MÓDULO 3 - Lesão de Tecidos Moles

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MÓDULO 2
MÓDULO 3
Formular um plano de tratamento fisioterapêutico para as lesões que mais acometem os tecidos moles
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DAS LESÕES DE TECIDOS MOLES
As lesões de partes moles contribuem para sequelas crônicas e agudas. Como aprendemos, os sintomas e sinais, como a perda total ou parcial da mobilidade articular e funcionalidade muscular, contribuem, não raramente, para a improdutividade no trabalho. Portanto, lesões dessa natureza são um problema de saúde pública.
A fisioterapia pode agir devolvendo mais precocemente a função articular e muscular nas lesões agudas, adaptando os portadores de lesões crônicas a uma nova realidade em suas ações profissionais e/ou em suas atividades de vida diária.
Neste módulo, aprenderemos mais sobre a abordagem da fisioterapia nas lesões já observadas nos módulos anteriores. Discutiremos sobre a avaliação, o diagnóstico funcional, a proposta e a conduta de tratamento fisioterapêutico, baseando-se nos sinais, sintomas e possíveis disfunções musculoesqueléticas gerais, experimentados por pacientes que sofrem lesões traumáticas de tecidos moles. Em algumas ocasiões, exemplos serão direcionados para as lesões características de específicas estruturas acometidas.
 Imagem de uma avaliação Fisioterapêutica.
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DAS LESÕES DE TECIDOS MOLES
É inquestionável o valor de uma avaliação direcionada para o possível transtorno que o paciente apresenta, observando sua principal queixa e principalmente o mecanismo de ação responsável pelo quadro clínico presente.
Atenção
É importante lembrar que uma atenta avaliação nos mostra detalhes importantes sobre o objetivo de tratamento e a conduta mais pertinente a ser utilizada. Portanto, na anamnese voltada para a história clínica atual, é possível identificar o mecanismo de lesão, o tempo e as limitações apresentadas pelo paciente no momento da entrevista.
As condições e a descrição do que ocorreu antes dos primeiros sintomas ou do que levou o paciente a procurar os serviços de saúde nos possibilitam avaliar, através de uma premissa do diagnóstico funcional, as possíveis limitações presentes e o prognóstico, ainda parcial, para a resolução do processo patológico.
Nos casos de lesões traumáticas, podemos ter uma ideia da parte mole lesada e da futura conduta a ser tomada a partir do relato de condições que envolveram o momento da lesão, tais como: quedas com a mão espalmada, traumas diretos em determinadas regiões articulares, movimentos súbitos, ou desiquilíbrios que forçaram a movimentos de rotação do tronco ou dos membros, em determinadas posições (rotação interna, adução, abdução, flexão extensão ou hiperextensão).
A intensidade da dor em determinado segmento corporal nos dá a possibilidade de antever o recurso terapêutico térmico ou elétrico a ser utilizado. Adiante, abordaremos alguns elementos importantes da avaliação clínica e funcional.
Inspeção
Em casos como entorse e luxação, a observação do local afetado em busca de sinais clínicos nos possibilita avaliar as condições ali presentes, que podem afetar a função e a realização de atividades específicas e de vida diária. O edema local, frequentemente presente, e o seu volume apresentado caracterizam a gravidade do quadro atual.
Edema e rubor na articulação do joelho.
Rubor no calcanhar, decorrente de quadro inflamatório.
Adicionalmente, rubor (vermelhidão) local sugere processo inflamatório agudo. Esse e outros fatores podem inviabilizar e/ou contraindicar alguns procedimentos fisioterapêuticos.
Exemplo
Dor intensa, ocorrida em movimentação espontânea ou em repouso, é uma contraindicação para a cinesioterapia ativo-resistida. Sinais como esses são muito frequentes em luxações, distúrbios ligamentares e distensões musculares. A ruborização local é comum também nas fascites plantares.
A observação de hipotrofia muscular da musculatura satélite (principal músculo ou principais músculos evolvidos no movimento do segmento afetado) à lesão sugere fraqueza muscular e a necessidade futura de fortalecimento muscular.
Palpação
A palpação visa à investigação de pontos dolorosos locais, como: inserções musculotendinosas, interlinhas articulares, ventre muscular, periósteo ósseo ou outras estruturas que podem apresentar hipersensibilidade álgica. A alteração da temperatura local (calor local) pode ser examinada para a confirmação de processo inflamatório agudo.
Contraturas espasmódicas, em razão de dor articular ou de lesão muscular, in situ, podem ser identificadas por meio da palpação do segmento acometido.
Tal conduta deve ser realizada em posição de total repouso do paciente, para evitar vieses de interpretação (reação de defesa do paciente, dor em razão dessa reação).
Na palpação, o fisioterapeuta deve averiguar a presença de tecidos frouxos ou qualquer sinal que indique alteração na anatomia normal do local avaliado, para relacioná-lo à lesão que está presente.
Mobilização articular
A mobilidade articular deve ser testada de forma passiva e ativa em posições contra a gravidade e naquelas que eliminem a gravidade, a fim de que sejam refutadas ou confirmadas suposições, antes pensadas na inspeção, de incapacidade funcional e/ou limitação na amplitude de movimento do paciente.
 Avaliação da mobilidade do joelho de forma passiva (a esquerda), e avaliação ativa da mobilidade do joelho. O fisioterapeuta observa a execução do movimento (a direita).
Exemplificando a necessidade do procedimento acima e o seu objetivo:
Uma amplitude limitada de movimento pode advir de um bloqueio articular, dor ou falta de força muscular. A abdução de ombro em luxações glenoumerais já reduzidas pode ocorrer por esses três motivos. Para selecionarmos a verdadeira causa do arco incompleto de movimento, testamos esse movimento com o paciente em decúbito dorsal de maneira passiva. Caso a amplitude de movimento seja total, eliminaremos a possibilidade de bloqueio articular por qualquer motivo.
Não raramente a dor ou a fraqueza muscular podem levar ao movimento articular incompleto sem que haja transtornos periarticulares ou intra-articulares que poderiam impedi-lo. Nas mesmas condições, poderíamos dar outro exemplo:
Nas distensões musculares de quadríceps, o que se imagina inicialmente é a limitação do movimento de extensão de joelho, por conta do quadro álgico ou em razão do deficit de força muscular. Porém, como o tempo de recuperação pode ter sido longo ou a procura do atendimento fisioterapêutico pode não ter sido imediata, a pouca movimentação ativa da articulação do joelho durante esse espaço de tempo pode se tornar bastante limitada, levando a transtornos periarticulares ou intra-articulares que limitariam a movimentação. Nesse caso, a extensão do joelho poderia ser por um bloqueio articular, fato que poderia ser confirmado com a mobilização passiva de flexão e extensão dessa articulação com o paciente em decúbito lateral.
Para determinar a amplitude de movimento, usamos o goniômetro a fim de registrar limitações ao movimento, caso haja, para avaliações futuras do rendimento da terapêutica aplicada.
 Mediada da amplitude articular usando um goniômetro.
Avaliação da força muscular, postura e marcha
Em razão das lesões traumáticas de tecidos moles serem algo incapacitantes, o período relacionado à imobilização articular (em casos de entorses e luxações), à necessidade de repouso pós-traumático ou a limitações dos movimentos causados pela dor leva à hipotrofia por desuso ou uso limitado. Portanto, a diminuição da força muscular se torna evidente.
Atenção
Os testes de força muscular visam identificar a fraqueza muscular dos músculos envolvidos na lesão com o objetivo de tratar as instabilidades articulares e musculares presentes.
A dor pode levar a posturas antálgicas que refletirão em alterações posturais e na marcha. Por sua vez, a premissa é verdadeira em relação à marcha claudicante por conta do quadro álgico apresentado. Analisando por esta ótica, a alteração da marcha pode levar a vícios posturais ou sobrecargas em outros segmentos e articulações.Dinamometria para avaliação da força.
Avaliação funcional
É uma parte importante no processo de reabilitação. A evolução do paciente depende precisamente desse processo avaliativo. É um dos pré-requisitos para o diagnóstico funcional. O comportamento motor, aqui avaliado, tomando como base a lesão instalada, dá ao fisioterapeuta a capacidade de estabelecer os objetivos de tratamento e as condutas a serem realizadas.
Exemplo
Em bursites da articulação do ombro, a hipotrofia muscular, a dor ao movimento e a consequente limitação da mobilidade da articulação glenoumeral levam à incapacidade de execução de algumas atividades de vida diária, como, por exemplo, tomar banho, apanhar objetos em determinadas alturas, dobrar roupas de cama e outras mais.
A disfunção identificada das limitações do paciente é um dado que servirá como base para a avaliação da melhora funcional dele. À medida que as limitações desaparecem, a confiança a respeito do plano de tratamento proposto aumenta e o progresso terapêutico se fundamenta.
 
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO FUNCIONAL
Esse é o momento de resgatar todas as observações e conclusões realizadas anteriormente para estabelecer o diagnóstico funcional. A priori, a análise do quadro, incluindo das etapas anteriores, já dará um alicerce importante para o diagnóstico. No entanto, a avaliação de exames complementares (principalmente os radiológicos) será de importância vital para a conclusão diagnóstica. Adicionalmente, podemos incluir nesse conjunto os testes específicos para a específica lesão ocorrida, com o intuito de confirmação e estabelecimento do grau de lesão, bem como o seu prognóstico.
PROPOSTA E CONDUTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS LESÕES DE TECIDOS MOLES
O plano de tratamento visa, quando possível, restabelecer totalmente as funções de antes da lesão. Podemos citar aqui alguns objetivos que estão incluídos no plano de tratamento das lesões em tecido moles:
Interrupção ou diminuição a níveis aceitáveis do quadro álgico
Aumento da força, potência e endurance da musculatura acometida
Restauração da amplitude total ou funcional do movimento articular
Como consequência, há a melhora da qualidade de vida, dos sinais e sintomas causados pela lesão. O quadro abaixo relaciona os objetivos do tratamento fisioterapêutico com as possíveis ferramentas utilizadas para o seu alcance. Algumas ferramentas, bem como suas aplicabilidades, serão discutidas adiante.
	Objetivos segundo a proposta de tratamento
	Ferramentas terapêuticas que podem ser utilizadas
	Alívio da dor
	Eletroterapia, termoterapia
	Melhora da amplitude de movimento
	Cinesioterapia passiva ou ativa (alongamento), manipulações: articulares, teciduais e técnicas de ganho de amplitude de movimento
	Melhora da força, potência e endurance muscular
	Cinesioterapia ativa, ativa-resistida
Quadro: Objetivos do tratamento fisioterapêutico e ferramentas utilizadas para o seu alcance.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
Clique nas setas para ver o conteúdo.
Eletroterapia para alívio da dor.
Movimentação passiva para melhora da amplitude de movimento.
Exercícios para força muscular.
CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS PARA O TRATAMENTO DAS LESÕES DE TECIDOS MOLES
É incontestavelmente sabido que as condutas fisioterapêuticas dependem do quadro clínico apresentado pelo paciente. Essa base conseguimos a partir de uma boa avaliação. Os elementos necessários para construirmos um bom plano de tratamento foram vistos nas seções Avalição fisioterapêutica das lesões de tecidos moles e Diagnóstico fisioterapêutico funcional. Quanto às lesões de tecidos moles, as principais propostas de tratamento podem ser vistas no quadro apresentando acima.
O tratamento da dor deve ser encarado como meta inicial.
A termoterapia tem sido usada nessas lesões com resultados promissores por ter efeitos principalmente na mudança da condução nervosa e nas propriedades mecânicas teciduais. Adicionalmente, os agentes térmicos alteram a propriedade viscoelástica do músculo, podendo facilitar o alongamento muscular e a analgesia local. Os agentes termoterapêuticos utilizados no tratamento das lesões de tecidos moles são:
Calor
Uso das compressas quentes
Crioterapia
Uso das panquecas de gelo
A eletroterapia também tem sido uma terapia utilizada frequentemente através do uso do ultrassom e da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS). A cinesioterapia será a ferramenta utilizada para melhorar a amplitude de movimento articular, a força, a resistência (endurance) e a potência muscular.
Alívio da dor
Crioterapia
Além do seu efeito analgésico, a crioterapia é normalmente usada como terapia pré-cinética (por causar analgesia, facilita algumas manobras cinesioterapêuticas). O tratamento com gelo também tem ação anti-inflamatória, na diminuição da velocidade de condução nervosa e na redução do ciclo espasmo-dor.
As propriedades mecânicas dos tecidos moles são significantemente influenciadas pela crioterapia. Os efeitos biológicos da crioterapia são: a redução da temperatura em vários tecidos, com consequente ação neuromuscular e indução do relaxamento. A partir desses efeitos, pode apresentar resultados satisfatórios em relação ao quadro álgico, e como pré-cinético, na melhora da amplitude de movimento articular.
Moderna forma de aplicação de crioterapia.
Compressas quentes
O calor apresenta efeitos sobre as propriedades viscoelásticas musculares e de outros tecidos compostos por colágeno. Tem sido descrito como sendo útil em situações em que se pretenda facilitar as manobras de alongamento muscular e melhorar a amplitude do movimento articular. Seus efeitos mais evidentes na literatura são a respeito de sua capacidade de aumentar as chances de se conseguir uma melhora no alongamento do músculo.
Compressa quente.
Uma breve explicação para esse efeito baseia-se na ação de altas temperaturas (obviamente, terapêuticas) sobre o encurtamento muscular e a viscoelasticidade muscular. O calor tem efeito positivo sobre essas duas características, diminuindo o encurtamento muscular e favorecendo uma maior viscoelasticidade do músculo.
Além desses principais efeitos, o calor tem ação analgésica e relaxante. Portanto, pode ser uma ferramenta a ser utilizada para diminuição da dor e para aumentar a amplitude de movimento.
Ultrassom
A aplicação terapêutica do ultrassom deve ser priorizada quando o quadro álgico não for muito intenso e/ou quando o local no segmento atingindo dificultar a aplicação das terapias já sugeridas. Alguns efeitos terapêuticos efetivos para os sinais e sintomas de lesões aos tecidos moles incluem:
Dor
Edema
Ineficiente amplitude de movimento
Os efeitos biológicos do ultrassom ainda são pouco divulgados na literatura, e suas evidências também são de difícil interpretação (BEKEROM et al., 2011). No entanto, a respeito desses efeitos, tem sido sugerido a sua capacidade de: 1 - regulação da proliferação e diferenciação celular; 2 - abertura dos canais de membrana celular. O efeito sobre a regeneração celular, contribuindo para a regeneração tecidual, pode ser atribuído ao primeiro efeito biológico citado.
Assim, podemos pensar que o ultrassom terapêutico tem efeito na reparação das lesões cartilaginosas, capsulares e ligamentares. A terapia também pode oferecer ação anti-inflamatória, mas a literatura apresenta resultados pouco animadores para seus efeitos analgésicos em quadro álgicos agudos (BEKEROM et al., 2011).
 
Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)
A estimulação elétrica nervosa transcutânea é a proposta terapêutica mais bem evidenciada na literatura para o tratamento da dor (JOSEPH, 2019). Acredita-se que as fibras nervosas aferentes reduzam a dor, ativando receptores opioides por meio de um inibidor endógeno. A aplicação local ativa as vias aferentes inicialmente e, logo depois, ocorre a informação dessa ativação para a medula espinhal, resultando em inibição das vias descendentes. Consequentemente, também ocorre o relaxamento muscular. A diminuição do edema e o aumento da amplitude do movimento articular também fazem partedos efeitos terapêuticos da TENS.
A estimulação elétrica transcutânea é a melhor terapia de escolha, em condições, onde existem dificuldades de acesso e acoplamento entre a superfície local lesada e a interface oferecida por outras formas de ferramentas terapêutica utilizadas para a analgesia.
Exemplo
Quando a dor está localizada na articulação do quadril, o emprego da crioterapia ou de compressas quentes pode ser ineficaz, por conta da dificuldade de envolvimento dessa articulação pela compressa quente ou pela panqueca de gelo. A TENS pode eficazmente resolver essa questão.
 Aplicação do tens com eletrodos de superfície.
Melhora da amplitude de movimento articular
As bursites, fascites, entorses e luxações cursam com o desenvolvimento de processos inflamatórios que culminam em bloqueios articulares ou periarticulares. Consequentemente, ocorrerá limitação, total ou parcial, dos movimentos. O alongamento passivo ou ativo (cinesioterapia passiva ou ativa), as técnicas de ganho de amplitude de movimento, e as manipulações articulares e/ou teciduais devem ser usados isoladamente ou em conjunto para prover a melhora da amplitude total de movimento.
Alongamento terapêutico
O alongamento deve ser utilizado sempre, quer para diminuir o encurtamento dos músculos antagonistas do movimento quer para facilitar a ação dos agonistas desse movimento. O tempo e a intensidade da terapia devem ser respeitados.
O fisioterapeuta dever realizar o alongamento do músculo, mantendo-o por um período de 15-30 segundos.
 Alongamento passivo, realizado pelo fisioterapeuta.
A intensidade deve estar de acordo com os limites do paciente. Lembramos que alongamentos musculares excessivos podem levar, como resposta, a um encurtamento de reflexo, e não a um relaxamento muscular. Quando o alongamento sugerido for o ativo, o paciente deve ser orientado a realizá-lo respeitando as mesmas condições de tempo e intensidade sugeridos acima.
Alongamento ativo ou autoalongamento, realizado pelo paciente.
Manipulações articulares, teciduais e técnicas de ganho de amplitude de movimento
A manipulação por meio de movimentos passivos articulares e/ou teciduais deve ser realizada quando na avaliação se notar problemas específicos. Normalmente, a movimentação articular é utilizada em casos em que o paciente apresente dor aguda, mas suportável, que esteja impedindo a realização do movimento amplo daquela articulação.
 Movimentação passiva da articulação coxofemoral.
Manipulação tecidual na articulação tarsiana.
A movimentação passiva auxilia a lubrificação e nutrição articular e, consequentemente, auxilia no alcance da amplitude total do movimento. A manipulação tecidual tem por finalidade liberar aderências teciduais (caso muito comum nas fascites) que possam estar impedindo a completa movimentação articular.
As técnicas de ganho de amplitude de movimento apresentam várias indicações. Neste conteúdo, discutiremos a sua utilização quando houver a necessidade de se mobilizar uma dada articulação que apresentar restrição intra-articular.
A técnica mais recentemente proposta para este fim é a chamada técnica de energia muscular com relaxamento pós-isometria (SALVADOR et al., 2005). Essa técnica consiste no alongamento do músculo até que o paciente relate um desconforto e, assim, essa posição seja determinada como um limite desse alongamento.
Em seguida, solicita-se que o paciente realize uma contração isométrica desse mesmo músculo por alguns segundos e que relaxe em seguida. Subsequentemente, o terapeuta realiza um novo alongamento até ser estabelecido um novo limite. Para compreender melhor essa técnica, observe a foto a seguir.
 Técnica de energia muscular.
O passo a passo do procedimento será explicado abaixo. Seu poder de abstração será muito importante neste momento!
swap_horiz Arraste para os lados.
Imagine que o paciente da foto acima esteja com limitações ao movimento de flexão do joelho.
Então, o fisioterapeuta flexiona o joelho do paciente, até que este sinta um desconforto no músculo quadríceps.
Nessa posição, o fisioterapeuta solicita que o paciente faça uma contração que é contida, nessa angulação de movimento, por suas mãos durante alguns segundos (contração isométrica neste momento).
Em seguida, o fisioterapeuta solicita que o paciente relaxe.
Para finalizar, o fisioterapeuta flexiona mais o joelho do paciente, para uma nova angulação e limite de flexão.
A explicação para se conseguir o aumento da amplitude de movimento de flexão do joelho descrita acima se baseia na teoria de que uma contração, após o alongamento do quadríceps, fará com que ocorra uma inibição reflexa deste músculo, tornando-o mais fácil de ser alongado.
Cinesioterapia
A cinesioterapia é a principal ferramenta terapêutica a ser utilizada na recuperação das lesões de tecidos moles. Lesões capsulares, ligamentares e meniscais, produzidas por entorses e luxações levam a desequilíbrios articulares e musculares, causando instabilidades por conta de deficit de força, potência e endurance muscular.
A cinesioterapia ativa e, principalmente, a resistida podem devolver o equilíbrio da musculatura esquelética, perdido após os transtornos lesivos instalados. As atividades profissionais, as envolvidas no lazer e, principalmente, as diárias necessitam de músculos potentes, fortes e com resistência para ser realizadas adequadamente.
Exemplo
Ao se dirigir a um ponto de ônibus, digamos que uns 100 metros de sua residência, o indivíduo precisa ter resistência muscular (endurance) para conseguir alcançar o seu objetivo. Ao se aproximar do ponto de ônibus, ele avista o coletivo já parado e precisa correr para não perder o ônibus e não se atrasar na chegada a seu destino (potência). Sabendo que a potência de um músculo é produzida por força e velocidade, sem a capacidade de conseguir deslocar o seu corpo para correr (força), ele não chegaria ao coletivo a tempo. Esse caso reflete que, para a realização das tarefas do dia a dia, existe a necessidade de que as três propriedades musculares acima citadas estejam em equilíbrio. Como são perdidas, devem ser trabalhadas.
 
Os exercícios de resistência progressiva (ERP), aqueles executados com percentuais de cargas estabelecidas, a partir da carga máxima previamente avaliada, devem ser executados para o ganho de força, resistência muscular e potência. Como base para a realização prática de um protocolo de ERP, visando ao ganho de força, pode-se seguir os passos destacados abaixo:
Primeiro, deve-se estabelecer a carga máxima de trabalho, usando o método de Delorme de 10RM. Nesse teste, o paciente deverá realizar exatamente 10 repetições com uma carga determinada pelo terapeuta, sem compensações, e total amplitude de movimento.
Em seguida, prescrever 3 séries de 10 repetições, realizando-as conforme indicado a seguir:
1a série, com 50%; 2a série, com 70%; 3a série com 100% da carga máxima de trabalho.
O estabelecimento da carga máxima de trabalho também pode ser alcançado por meio do teste de 1RM, seguindo o protocolo específico na utilização deste teste.