Anemias Hemoliticas

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As alterações laboratoriais indicativas de hemólise baseiam-se na 
demonstração de que, tanto a destruição, quanto a produção de 
eritrócitos estão aumentadas sem evidências de perda de sangue. 
Nesse contexto, a elevação das concentrações de BD e DHL, assim 
como a diminuição da haptoglobina, são indicativos de destruição 
eritrocitária. Por outro lado, a reticulose é consistente com o aumento 
da produção de eritrócitos que acompanha os quadros hemolíticos, o 
que pode ser confirmado pela observação de hiperplasia de séria 
vermelha na MO desses pacientes, nos poucos casos em que a coleta 
de mielograma se faz necessária. 
Determinadas alterações são peculiares aos casos de hemólise 
intravascular, como a presença de hemoglobina livre no plasma e 
hemossiderina na urina, além da redução da concentração de 
hemopexina e metalbumina. 
A destruição dos eritrócitos geralmente ocorre depois de uma 
sobrevida média de 120 dias, quando as células são removidas 
extravascularmente pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial 
(RE), sobretudo na medula óssea, mas também no fígado e no baço. 
Como os eritrócitos não têm núcleo, seu metabolismo deteriora-se à 
medida que as enzimas são degradadas e não são repostas, tornando-
os inviáveis. O catabolismo da heme dos eritrócitos libera ferro para 
recirculação via transferrina plasmática, principalmente para os 
eritroblastos da medula óssea, e protoporfìrina, que é transformada em 
bilirrubina. Esta circula para o fígado, onde é conjugada com 
glicuronídios, excretados no duodeno via bile e convertidos em 
estercobilinogênio e em estercobilina (excretados nas fezes). O 
estercobilinogênio e a estercobilina são parcialmente reabsorvidos e 
excretados na urina como urobilinogênio e urobilina. As cadeias de 
globina são quebradas em aminoácidos, que são reutilizados na 
síntese geral de proteínas no organismo. Haptoglobinas são proteínas 
presentes no plasma normal, capazes de ligar hemoglobina. O 
complexo hemoglobinahaptoglobina é removido pelo sistema RE. A 
hemólise intravascular (destruição de eritrócitos dentro dos vasos 
sanguíneos) desempenha um pequeno ou nenhum papel na destruição 
normal dos eritrócitos. 
Anemia hemolítica autoimune se refere a um grupo raro de distúrbios 
em que os glóbulos vermelhos são destruídos pelos glóbulos brancos. 
Anemias hemolíticas autoimunes (AHAis) são causadas por produção 
de anticorpos contra os eritrócitos do próprio organismo. São 
caracterizadas por teste direto de antiglobulina (DAT, ou teste de 
Coombs) positivo (ver Figura 30.5) e divididas em dois tipos, 
"quentes" e "frios" (Tabela 6.5), de acordo com o ótimo térmico dos 
anticorpos que reagem mais fortemente com os eritrócitos a 37ºC ou 
4ºC. 
Ela possui dois tipos principais: 
• Anemia hemolítica por anticorpos quentes: nesse tipo, os 
anticorpos se ligam aos glóbulos vermelhos em temperatura corporal 
normal e os destroem. Os eritrócitos são cobertos por imunoglobulina 
(lg) - em geral imunoglobulina G (lgG) - isolada ou com 
complemento, e por isso, são ingeridos pelos macrófagos do sistema 
RE, os quais têm receptores para o fragmento Fe da lg. Parte da 
membrana revestida por anticorpo é perdida, de modo que a célula se 
torna progressivamente mais esférica para manter o volume e, por fim, 
é prematuramente destruída, predominantemente no baço. Quando os 
eritrócitos são revestidos por lgG e complemento (C3d, o fragmento 
degradado de C3), a destruição é disseminada no sistema RE. A 
doença pode ocorrer em qualquer idade, em ambos os sexos e 
apresenta-se como anemia hemolítica de gravidade variável. O baço, 
em geral, está aumentado. A doença tende a regredir e a recidivar. 
Pode ocorrer de forma isolada ou em associação com outras doenças. 
Quando associada à púrpura trombocitopênica idiopática (PTl), uma 
condição autoimune similar que acomete as plaquetas, é chamada de 
síndrome de Evans. Quando secundária ao lúpus eritematoso 
sistêmico, os eritrócitos são revestidos por imunoglobulina e 
complemento. Os achados hematológicos e bioquímicos são típicos 
de anemia por hemólise extravascular, com esferocitose e 
policromatocitose proeminentes à microscopia da distensão 
sanguínea. O DAT (Coombs direto) é positivo como resultado da 
fixação de lgG, lgG e complemento ou lgA aos eritrócitos; em alguns 
casos, o anticorpo mostra especificidade dentro do sistema Rh. Tantos 
anticorpos livres no plasma (teste indireto de antiglobulina) como na 
superfície dos eritrócitos (teste direto de antiglobulina) são mais bem 
detectados a 37ºC. 
• Anemia hemolítica por anticorpos frios (doença de aglutininas 
frias): nesse tipo de distúrbio, os anticorpos se tornam mais ativos e 
atacam os glóbulos vermelhos somente em temperaturas muito abaixo 
da temperatura corporal normal. Nessas síndromes, o autoanticorpo 
IgM liga-se aos eritrócitos, principalmente na circulação periférica, 
em que a temperatura do sangue é mais baixa. O anticorpo pode ser 
monoclonal, como na síndrome idiopática de crioaglutininas e quando 
associado a distúrbios linfoproliferativos, ou pode ser uma resposta 
policlonal transiente, como depois de infecção (p. ex., mononucleose 
infecciosa ou pneumonia por Mycoplasma). Os anticorpos IgM ligam 
-se melhor aos eritrócitos a 4ºC e são muito eficientes na fixação de 
complemento, de modo que podem causar hemólise tanto extra como 
intravascular. Nos eritrócitos, o complemento só é detectado sozinho, 
pois os anticorpos IgM são excluídos das células ao fluírem pelas 
áreas mais quentes da circulação. E interessante que, em quase todas 
assíndromes de AHAI a frio, o anticorpo é dirigido contra o antígeno 
"I" da superfície dos eritrócitos; na mononucleose infecciosa, é anti-i. 
O paciente tem uma anemia hemolítica crônica agravada pelo frio e 
quase sempre associada à hemólise intravascular. Icterícia leve e 
esplenomegalia podem estar presentes. O paciente pode desenvolver 
acrocianose (pele arroxeada nas extremidades) na ponta do nariz, nas 
orelhas, nos dedos e nos artelhos, causada por aglutinação de 
eritrócitos nos pequenos vasos. Os achados laboratoriais são 
semelhantes aos da AHAI quente. Na distensão sanguínea, entretanto, 
a esferocitose é menos notada, há grosseira crioaglutinação dos 
eritrócitos e o DAT revela somente complemento (C3d) na superfície 
dos eritrócitos. Na maioria dos pacientes, a biópsia de medula óssea 
mostra nódulos de uma população monoclonal de linfócitos B. A 
morfologia e o imunofenótipo diferem do linfoma linfoplasmocí tico, 
que também costuma se associar a uma paraproteína IgM; a mutação 
MYD88, característica deste linfoma, está ausente. Embora a doença 
de crioaglutininas costume ser indolente, pode haver transformação 
em um linfoma agressivo. O tratamento consiste em manter o paciente 
aquecido. Agentes alquilantes, como clorambucil ou nucleosídios da 
purina (p. ex., fludarabina), podem ser usados, e o anti-CD20 
(rituximabe) pode mostrar-se eficaz. Esplenectomia não é indicada, 
salvo se houver grande esplenomegalia. Os corticosteroides são 
ineficazes. Nos casos "idiopáticos", sempre deve ser excluída a 
presença de um linfoma subjacente. Hemoglobinúria paroxística ao 
frio é uma síndrome rara de hemólise intravascular aguda após 
exposição ao frio. E causada pelo anticorpo de Donath-Landsteiner, 
um anticorpo IgG com especificidade para antígenos do grupo 
sanguíneo P, que se liga aos eritrócitos em baixa temperatura, mas 
provoca lise com complemento em temperatura mais alta. As 
infecções virais são causas predisponentes, e a doença, em geral, é 
autolimitada. O paciente tem uma anemia hemolítica crônica agravada 
pelo frio e quase sempre associada à hemólise intravascular. Pode 
haver icterícia leve e esplenomegalia. O paciente pode desenvolver 
acrocianose na ponta do nariz, orelhas, dedos e artelhos (causada por 
aglutinação de eritrócitos nos pequenos vasos). Achadoslaboratoriais 
ão semelhantes à Quente, porém com menor esferocitose. Nota-se 
grosseira aglutinação dos eritrócitos. DAT revela somente 
complemento (C3d) nos eritrócitos. A biópsia de medula óssea mostra 
nódulos de uma população monoclonal de linfócitos B. 
O Teste de Coombs Direto avalia diretamente os glóbulos vermelhos 
- células responsáveis por transportar e entregar oxigênio pelo corpo, 
bem como o recolher o gás carbônico nos órgãos - para verificar se há 
anticorpos ligados à hemácia e se são derivados do próprio sistema da 
pessoa ou de outras fontes (recebido a partir de uma transfusão, por 
exemplo). 
O Teste de Coombs Indireto, por outro lado, avalia o soro do sangue 
para identificar os anticorpos presentes. É mais utilizado em pré-natal 
de gestantes Rh negativo, triagem de anemias hemolíticas e provas 
prétransfusionais. 
São ditas hemolíticas as anemias resultantes de aumento do ritmo de 
destruição dos eritrócitos. Devido à hiperplasia eritropoética e à 
expansão anatômica da medula óssea, a destruição de eritrócitos pode 
aumentar muitas vezes antes que o paciente fique anêmico, situação 
definida como doença hemolítica compensada. A medula óssea 
normal do adulto, depois de expansão total, é capaz de produzir 
eritrócitos em ritmo até 6 a 8 vezes maior do que o normal, desde que 
seja "eficaz". Isso causa acentuada reticulocitose. Esta 
hiperregeneração reacional faz a anemia decorrente de hemólise só vir 
a ser notada quando a sobrevida eritrocitária for inferior a 30 dias. 
As anemias hereditárias resultam de defeitos "intrínsecos" dos 
eritrócitos, ao passo que as adquiridas geralmente resultam de uma 
alteração "extracorpuscular" ou "ambiental". A hemoglobinúria 
paroxística noturna (HPN) é uma exceção, porque, embora seja um 
distúrbio adquirido, os eritrócitos têm um defeito intrínseco. Como a 
HPN associa-se à hipoplasia da medula óssea. 
O paciente costuma ter palidez de mucosas, icterícia leve flutuante e 
esplenomegalia. Não há bilirrubina na urina, mas esta pode se tornar 
escura em conservação pelo excesso de urobilinogênio. Cálculos 
vesiculares de pigmento (bilirrubina) são uma complicação frequente, 
e alguns pacientes (em particular com anemia de células falciformes) 
têm úlceras em volta do tornozelo. Podem ocorrer crises aplásticas, 
geralmente precipitadas por infecção com parvovírus, que "desligam" 
a eritropoese, caracterizadas por intensificação súbita da anemia e por 
queda da contagem de reticulócitos. Raramente, uma crise aplástica 
pode decorrer de deficiência de folato; nesse caso, a medula mostra-
se megaloblástica. 
Há dois mecanismos de destruição de eritrócitos na anemia 
hemolítica. Pode haver excesso de remoção de eritrócitos por 
macrófagos do sistema RE (hemólise extravascular) ou destruição 
direta na circulação (hemólise intravascular). O mecanismo 
predominante depende da fisiopatologia envolvida. Na hemólise 
intravascular, é liberada hemoglobina, que rapidamente satura as 
haptoglobinas plasmáticas, e o excesso é filtrado pelos glomérulos. Se 
o ritmo de hemólise saturar a capacidade de reabsorção tubular renal, 
o excesso de hemoglobina livre é excretado na urina. O ferro liberado 
da hemoglobina nos túbulos renais é visto como hemossiderina no 
sedimento urinário. A metemalbumina também se forma no processo 
de hemólise intravascular. 
As principais características laboratoriais da hemólise intravascular 
são as seguintes: 
1. hemoglobinemia e hemoglobinúria; 
2. hemossiderinúria; 
3. metemalbuminemia (detectada por espectrofotometria). 
1. Fundamentos em hematologia. 6a.ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. 
Cap.6 (Anemias hemolíticas); 
2. Doenças que alteram os exames hematológicos. 2ª.ed. Rio de 
Janeiro: Atheneu, 2017. Cap.5 e 6. 
3. Supermaterial SanarFlix – Anemias Hemolíticas Imunes