APG 9 - Nódulos Tireoidianos

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Objetivos
 
OBJETIVO 1: Compreender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações 
clínicas e diagnóstico das neoplasias benignas e malignas da tireóide 
INTRODUÇÃO: 
Os nódulos tireoidianos são um achado clínico comum, consistem em um aumento do 
volume da tireoide devido ao crescimento excessivo do parênquima, podendo ter 
repercussão funcional ou não. Os nódulos podem variar quanto a forma, número, tamanho, consistência e 
malignidade. 
EPIDEMIOLOGIA: 
• Tem uma prevalência de 3-7% com base na população 
• 20-48% dos pacientes com nódulo palpável tem outros nódulos encontrados na USG 
• São mais comuns em mulheres, idosos, pessoas com deficiência de iodo e pacientes com histórico de 
exposição à radiação 
• A taxa de incidência anula é de 300 mil novos casos/ano nos EUA 
• A importância do manejo dos nódulos é descartar a possibilidade de câncer de tireoide, que ocorre em 
5-10% dos casos em adultos e em até 26% dos casos em crianças. 
• As causas mais frequentes são benignas, como cistos coloides e tireoidites (80% dos casos) além de 
neoplasias foliculares benignas (10-15%) e carcinoma (5-10%) 
• A maioria é solitário mas apenas 1% tem caráter neoplásico de fato 
ETIOLOGIA: 
As causas mais frequentes são benignas, como cistos coloides e tireoidites (80% dos casos) além de 
neoplasias foliculares benignas (10-15%) e carcinoma (5-10%) 
As neoplasias malignas podem ser divididas em carcinomas papilíferos, foliculares/células de Hirtle, medular 
e anaplásicos 
O mecanismo de formação de NT não é bem compreendido. Entre os fatores causais estudados, estão o 
hormônio tireoestimulante (TSH), fatores de crescimento e mutações como BRAF e Ras, porém a literatura 
atual ainda carece de evidências claras sobre o mecanismo fisiopatológico envolvido na formação da doença 
nodular da tireoide 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nódulos Tireoidianos 
Módulo I - Endocrinologia 
 
Algumas síndromes genéticas são fortemente associadas ao desenvolvimento de nódulos tireoidianos, sejam 
neoplásicos ou não. São elas: 
→ SÍNDROME DE COWDEN (PTEN HAMARTOMAS): mutações no gene phosphatase and tensin 
homologue deleted on chromosome 10 (PTEN), estão associadas a diversas manifestações dependendo do 
órgão acometido. A principal característica são o desenvolvimento de tumores Hamartomatosos. Dentre 
as manifestações, tem-se alterações dermatológicas, fibromas orais e queratose palmoplantar, além de 
possíveis tumores de mama e tireoide. Na tireoide, tem-se principalmente adenomas ou carcinomas. 
→ SÍNDROME DE CARNEY: é uma desordem endócrina múltipla e rara que pode gerar lesões pigmentadas 
na pele e nas mucosas, além de tumores endócrinos múltiplos. Está associada a mutações no gene da 
subunidade reguladora da proteína quinase A do tipo 1-alfa. 75% dos casos apresentam alterações 
tireoidianos, e o câncer de tireoide ocorre em 10% dos casos 
→ SÍNDROME DE PROGÉRIA: é uma síndrome genética rara, caracterizada pelo envelhecimento precoce 
em criança, podendo acelerar o envelhecimento em 7x mais rapidamente que o normal. Entre as 
complicações da síndrome, tem-se o câncer de tireoide ainda na infância. 
 
 
FATORES DE RISCO: 
• Sexo: mais comum em mulheres, porém o risco de malignidade é maior em homens 
• Idade: é mais comum em <20 anos e >70 anos, ou seja, crianças e idosos 
• Sintomas locais: nódulo de crescimento rápido, rouquidão, mudança da voz, disfagia; mas a maioria tende 
a evoluir sem sintomas. 
• Doenças associadas: há uma prevalência de nódulos tireoidianos e câncer de tireoide em pacientes 
portadores de doença de Graves, em comparação a população geral. Uma possível explicação seria o fato 
de que TSH e anticorpo antirreceptor de TSH (TRAb) têm efeitos mitogênicos e antiapoptóticos sobre as 
células foliculares tireoidianas 
• Histórico familiar, síndromes hereditárias como neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 (MEN-2), síndrome 
de Cowden, síndrome de Pendred, síndrome de Werner, polipose adenomatosa familiar, bem como 
radioterapia externa do pescoço durante a infância ou a adolescência 
 
FISIOPATOLOGIA: 
• Os tumores variam de adenomas benignos a carcinomas anaplásicos altamente agressivos 
• Os nódulos podem sem solitários (maior probabilidade de malignidade) ou múltiplos 
• Os nódulos podem ser divididos em adenomas ou carcinomas 
 
 
 
1. ADENOMAS: 
São neoplasias benignas, derivadas do epitélio folicular e geralmente são solitários. Embora a maioria não 
seja funcionante, alguns produzem hormônios tireoidianos causando tireotoxicose. Em geral não são 
precursores de carcinomas, no entanto alterações genéticas concomitantes aumentam a possibilidade. 
A patogenia se baseia em mutações na via de sinalização do receptor de TSH, que na maioria das vezes são 
somáticas ativadoras, ou seja, aumentam a função tireoidiana, estimulando a secreção de hormônios pelas 
células foliculares, independente da estimulação pelo TSH, resultando em hipertireoidismo sintomático, com 
nódulo “quente” visto em imagem. 
 
2. Carcinomas: 
São pequenos nódulos cancerosos sintomáticos, 
sendo que a maioria é derivada do epitélio folicular. 
Os principais subtipos são: 
• Carcinoma papilar (responsável por mais de 
85% dos casos). 
• Carcinoma folicular (5-15% dos casos). 
• Carcinoma anaplásico (indiferenciado) (<5% 
dos casos). 
• Carcinoma medular (5% dos casos). 
 
A patogenia se baseia em alterações genéticas 
associadas a duas vias oncogênicas que se situam 
posteriores aos receptores do fator de crescimento e 
RAS (via da proteína cinase ativada por mitógeno 
(MAP) e a via da fosfatidilinositol-3-cinase (PI-3K) 
/AKT. 
Em células normais essas vias são ativadas de maneira 
transitória pela ligação de fatores de crescimento ao 
receptor da tirosina cinase, resultando em transdução 
de sinal. Nos carcinomas as mutações de ganho de 
função nos componentes dessa vias levam a ativação constitutiva, mesmo na ausência de fatores de 
crescimento, resultando em alteração da expressão genética, proliferação celular e diferenciação celular, 
promovendo assim a carcinogênese. 
 
 
MANFIESTAÇÕES CLÍNICAS: 
→ Maioria são assintomáticos, podem ser diagnosticados pelo exame físico ou USG 
→ Após a descoberta, deve-se realizar exame físico com foco na tireoide e linfonodos cervicais 
→ São indicativos de neoplasia malignas a paralisia das pregas vocais, linfadenopatia cervical e fixação do 
nódulo no tecido circundante 
Achados clínicos que indicam grau de suspeita de carcinoma tireoidiano: 
SUSPEITA ALTA SUSPEITA MODERADA 
• Histórico familiar de carcinoma ou neoplasia 
endócrina múltipla 
• Idade entre <20 e >70 anos 
• Previa radioterapia de cabeça ou pescoço • Masculinos 
• Crescimento rápido, especialmente durante a 
terapia supressiva com L-tiroxina 
• Histórico de radioterapia de cabeça ou pescoço 
• Nódulo firme e endurecido • Nódulo >4cm 
• Nódulo fixo as estruturas próximas • Presença de sintomas compressivos 
• Paralisia das cordas vocais 
• Linfadenopatia satélite 
• Metástase à distância 
 
DIAGNÓSTICO: 
• Dosagem sérica de TSH: se estiverem abaixo do normal deve-se realizar cintilografia para investigar se o 
nódulo é hipo-hiperfuncionante; se TSH alto associa-se ao aumento do risco de malignidade 
• USG: A US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de 
aproximadamente 95%, superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia 
computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). Torna possível a visualização de nódulos não 
palpáveis 
• Cintilografia: O método consegue informar se os nódulos são tecidos que estão funcionando em excesso 
(no caso nódulos “quentes” ou hipercaptantes) ou tecido tireoidiano alterado/ pouco funcionante 
(nódulos “frios” ou hipocaptantes). 
• Punção aspirativa por agulha fina (PAAF): método mais acurado, devendo ser feito com auxílio de USG. A 
descrição é feita pelo método de betesda. 
• TC poremissão de pósitrons (PET-SCAN): este exame é cada vez mais utilizado para avaliação de 
pacientes com doenças malignas e não malignas. É importante ressaltar que a captação focal ao PET-SCAN 
aumenta o risco de malignidade em um nódulo afetado e, portanto, recomenda-se a avaliação clínica e a 
PAAF de nódulos com mais 1 
Referências: 
• VILAR, Lucio. Endocrinologia Clínica. Grupo GEN, 2020. 
• Robbins & Cotran - Patologia - Bases Patológicas das Doenças, 9ª ed., Elsevier/Medicina Nacionais, Rio de 
Janeiro, 2013. 
• Porto, Celmo, C. e Arnaldo Lemos Porto. Clínica Médica na Prática Diária. Disponível em: Minha 
Biblioteca, (2nd edição). Grupo GEN, 2022