APG 9 - NODULOS NA TIREOIDE

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Kamilla Galiza / 5º Período / APG 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
1. Compreender a etiopatogenia e os fatores de risco para 
o bócio e as neoplasias da tireoide 
2. Identificar as manifestações clínicas do bócio e as 
neoplasias da tireoide 
3. Discorrer sobre o diagnóstico, prevenção e as condutas 
terapêuticas do bócio e as neoplasias da tireoide 
 
Bócio 
Definição e Etiologia 
 O bócio é definido como qualquer aumento do volume 
tireoidiano, podendo ser classificado das seguintes maneiras: 
§ Difuso ou nodular; 
§ Atóxico / Simples (não há hiperfunção da tireoide) 
§ Tóxico / Hipertireoidismo (há hiperfunção da tireoide) 
§ Benigno ou maligno; 
§ Endêmico (quando afeta mais de 5% da população) 
§ Esporádico: pode ser provocado pela ingestão 
excessiva de substancias que interferem na síntese dos 
hormônios tireoidianos. 
O aumento no tamanho da tireoide normalmente é causado 
por deficiência de iodo ou inflamação da glândula tireoide. 
Nem todos os casos de aumento no tamanho da tireoide 
causam sintomas (como inchaço e tosse), mas raramente, os 
sintomas são aperto na garganta ou dificuldade para 
respirar. O bócio pode desenvolver-se como consequência 
de diversas alterações, como: 
§ Distúrbios no funcionamento da tireoide como 
hipertireoidismo ou hipotireoidismo; 
§ Uso de alguns medicamentos; 
§ Doenças autoimunes como a tireoidite autoimune; 
§ Infecções e tumor na tireoide; 
§ Deficiências em iodo, que fazem com que a glândula da 
tireoide seja forçada trabalhar mais para capturar o 
iodo necessário para a síntese dos hormônios 
tireoidianos. Este trabalho forçado feito por esta 
glândula leva ao seu aumento de tamanho e assim ao 
surgimento do bócio. Além disso, existem casos onde o 
bócio surge logo à nascença, sedo nestes casos é 
conhecido como bócio congênito. 
 
Fisiopatologia 
A deficiência dietética de iodo reduz a síntese de T3 e T4 e 
aumenta os níveis de TSH que por sua vez provoca a 
hipertrofia e a hiperplasia das células foliculares, resultando 
inicialmente em aumento difuso e simétrico da glândula 
(bócio difuso). Microscopicamente, as células tornam-se 
colunares e agrupadas e caso a demanda de hormônio 
 
 
reduzir ou a oferta de iodo aumentar os folículos podem 
tornar-se ricos em coloide (bócio coloide). 
 
Folículos grandes, médios, pequenos e microfolículos 
separados por septos fibrosos 
 
Com isso a síntese hormonal se eleva, levando o paciente na 
maioria dos casos a um estado eutireoidiano. Com o tempo, 
episódios recorrentes de hiperplasia e involução se 
combinam para produzir aumento mais irregular da tireoide, 
denominado bócio multinodular. Virtualmente todos os 
bócios difusos de longa duração se convertem em bócios 
multinodulares. 
 
Bócio multinodular tóxico ou síndrome de Plummer - uma 
minoria dos bócios multinodulares pode se manifestar com 
tireotoxicose secundária ao desenvolvimento de nódulos 
autônomos que produzem hormônio tireoidiano 
independentemente do estímulo do TSH. 
 
Os bócios multinodulares são glândulas multilobuladas, 
assimetricamente aumentadas, que podem atingir tamanho 
volumoso. A superfície de corte, nódulos irregulares 
contendo quantidades variáveis de coloide marrom e 
gelatinoso são evidentes. 
 
 
 
As lesões mais antigas exibem áreas de fibrose, hemorragia, 
calcificação e alteração cística. 
Nódulos na tireoide 
Definição: É uma lesão intratireoidiana que pode ser palpável 
ou detectada pelo ultrassom (USG). 
 
na tireoide 
 
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Etiologia 
Causas benignas: 
§ Tireoidites (Hashimoto) 
§ Bócio Coloide (aumento focal da tireoide) 
§ Cisto Coloide (conteúdo líquido sem presença de 
células, diferente de nódulo tireoidiano que tem 
conteúdo é sólido) 
§ Adenomas Foliculares – neoplasia benigna 
Neoplasias: 
§ Carcinoma Papilífero 
§ Carcinoma Folicular 
§ Carcinoma Medular (Cels C) 
§ Carcinoma Anaplásico (indiferenciado) 
§ Linfoma, sarcoma, metástase 
 
Tireoidite viral ou bacteriana não causam nódulos, pois são 
tireoidites subaguda e aguda respectivamente. Não há 
tempo para causar defeito no parênquima tireoidiano a 
ponto de causar nodulação. 
 
Fatores de risco 
Genes de suscetibilidade: cerca de 5 a 10% dos casos são 
considerados de natureza familiar. Os principais agentes 
relacionados são os proto-oncogenes, como o RET, Met, c-
erb-2, BRAF, Ras responsáveis pela proliferação celular 
descontrolada e genes supressores tumorais. 
Antecedentes de neoplasia tireoidiana: O câncer de tireoide 
anaplásico possui forte associação com o antecedente 
pessoal de neoplasia de tireoide bem diferenciada. 
Radiação: produz mutações em locais sensíveis. Esse efeito 
ocorre sobretudo quando a exposição se inicia desde a 
infância, período muito radiossensível da tireoide. Além disso. 
A exposição ao radioiodo leva a morte de células da glândula 
e pode causar insuficiência tireoidiana 
 
Obs: Essa associação entre o CA de tireoide e a radiação 
ocorre principalmente no tipo papilífero, mas pode ser 
encontrada em menor quantidade no tipo folicular. 
 
Níveis de lodo na dieta: o iodo é um elemento fundamental 
para produção dos hormônios tireoidianos. A deficiência de 
iodo = redução no nível de hormônios da tireoide = aumento 
da secreção de TSH (autorregulação) = fator de crescimento 
para as células do folículo tireoidiano. Sendo assim, a 
hipótese é de que o estímulo crônico às células da tiroide 
pelos níveis elevados de TSH, poderiam levar ao 
aparecimento, sobretudo do câncer do tipo folicular. Porém, 
apesar de alguns estudos evidenciarem uma redução do 
câncer da tireoide do tipo folicular em áreas com 
suplementação de iodo, houve um aumento na incidência de 
câncer do tipo papilar (aumento excessivo na captação de 
iodo secundária). 
Sexo feminino: acredita-se que exista um papel do 
estrogênio no aumento da incidência desse câncer. Estudos 
indicam que na tiroide existem receptores de estrogênio e 
essa molécula pode levar ao aumento da proliferação celular 
(ainda incerto) 
Aumento dos níveis do TSH: o hormônio TSH, através do 
receptor de TSH, estimula o crescimento e função das células 
tireoidianas. Diversos estudos demonstraram aumento da 
expressão dos receptores de TSH em cânceres tireoidianos 
bem diferenciados. Além disso, estima-se que exista um risco 
4x maior do desenvolvimento de malignidade nos nódulos 
tireoidianos expostos a altos níveis de TSH. 
Doença autoimune da tireoide: estudos indicam que 
pacientes com Tireoidite de Hashimoto tem risco de 50% de 
desenvolver linfoma de tireoide. 
 
Características – Nódulo Tireoidiano 
Quando estivermos diante de um nódulo da tireoide, 
devemos determinar duas características: 
 
§ Benigno (90-95%) x maligno 
§ Tóxico (hiperfuncionante = autônomo) x atóxico 
 
Os nódulos tireoidianos podem ganhar autonomia e 
começam a funcionar de forma independente do controle 
hormonal de feedback. 
 
Controle normal da produção hormonal tireoidiana: 
§ TRH (hipotálamo) estimula a hipófise a produzir TSH 
§ TSH estimula a tireoide a produzir hormônio tireoidiano 
(HT), principalmente o T4 
§ Quando há quantidade suficiente deT4, o TSH tem seus 
níveis reduzidos. 
 
O nódulo autônomo funciona independente do controle por 
feedback, mas, se ele produzir de forma autônoma grande 
quantidade de HT, a produção de TSH é suprimida. Como o 
nódulo não depende de TSH para produzir HT, não importa a 
redução de níveis de TSH, pois ele continuará produzindo HT. 
 
Todo nódulo autônomo é 100% das vezes benigno. Na 
maioria das vezes os nódulos não produzem quantidade 
importante de HT. O nódulo tireoidiano não leva a disfunção 
tireoidiana, ou seja, não causa hipotireoidismo. Porém, a 
causa mais comum de hipotireoidismo que é a Tireoidite 
de Hashimoto, pode levar ao surgimento de nódulos na 
tireoide, porém, nesse caso, não é o nódulo que causa 
hipotireoidismo, é o hipotireoidismo que causa nódulo. 
 
Patogênese 
A origem dos tumores malignos da tireoide ocorre pelo 
desequilíbrio entrea proliferação celular e a apoptose 
provocado por mutações. Essas mutações ocorrem em três 
tipos de genes: oncogenes (crescimento celular), genes 
supressores de tumor (restrição do crescimento) e genes de 
reparo de DNA. 
 
A principal alteração relacionada ao surgimento do 
carcinoma papilífero é a mutação no gene BRAF, presente em 
até 70% dos casos. A segunda causa mais comum na 
patogênese do carcinoma papilifero da tireoide é rearranjo 
RET/CP. Em relação ao carcinoma folicular (CF) observa-se 
mutações no gene RAS, além da expressão ou perda de 
outros genes. No carcinoma medular da tireoide, geralmente 
se relacionam a mutações germinativas do oncogene RET. 
Nos tumores anaplásicos as mutações BRAF e do RAS são 
encontradas em até 10% dos casos. 
 
Classificação histológica 
Carcinoma papilífero: é o principal tipo de tumor maligno da 
tireoide, representando cerca de 75 a 80% dos casos. Ele se 
 
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apresenta, na maioria das vezes em pessoas do sexo 
feminino de idade entre 20 a 40 anos. Geralmente é uma 
lesão sólida, de contornos irregulares, não encapsulada e 
com infiltração do parênquima glandular adjacente. Pode 
apresentar calcificações distróficas. Alteração cística e 
calcificações distróficas. 
 
É o tipo de neoplasias tireoidianas, que mais tem associação 
com a exposição a radiação, sobretudo na infância. Em 
termos histopatológicos, podem conter os chamados corpos 
psamomatosos que são calcificações laminadas 
concêntricas que podem ser encontradas em associação 
com células tumorais, dentro dos vasos linfáticos ou dentro 
do estroma tumoral. Os núcleos são tipicamente claros, com 
aspecto de vidro fosco, apresentando contornos irregulares, 
dobras da membrana nuclear e inclusões citoplasmáticas 
intranucleares. Essa neoplasia, quando avançada tem 
preferência por disseminação linfática, sendo comum a 
presença de linfonodos acometidos já no diagnostico. Apesar 
disso, dentre todos os tumores, esse apresenta um ótimo 
prognóstico, sendo infrequente a mortalidade associada. 
 
 
Carcinoma folicular: esse é o 2º tipo mais frequente de tumor 
maligno de tireoide, representando cerca de 10 a 15% dos 
casos. Geralmente acomete pessoas do sexo feminino e com 
mais de 50 anos. Em termos morfológicos, ele se apresenta 
como um tumor sólido, arredondado ou ovoide e 
encapsulado. Tem muita associação com áreas com 
deficiência de iodo, sendo a reposição de iodo, um fator 
protetor. 
 
Caracteriza-se por frequentemente se apresentar com 
invasão da capsula tireoidiana pelo tumor. Além disso, 
também é comum a invasão vascular, sendo por isso sua via 
de disseminação mais comum a hematogênica, com 
metástases preferencialmente para o pulmão e ossos. Tem 
bom prognostico, porém, existe um subtipo desse tumor, 
chamado de Tumor de Células de Hurthle, formado por 
células oxínticas, que acomete pessoas mais idosas, entre 60 
a 75 anos e possui um pior prognóstico. Nesse último caso, 
ocorre rápida invasão de estruturas vizinhas e pouco tempo 
de sobrevida após o diagnóstico. 
 
 
Carcinoma Medular: O carcinoma medular origina-se das 
células C da tireoide (produtoras de várias substâncias 
bioativas, entre elas, a calcitonina). Desde o início desse tipo 
de câncer ocorre uma hiperplasia das células C, que pode 
ocupar boa parte do espaço folicular e elevar os níveis de 
calcitonina no sangue. Por isso, o exame imuno-histoquímico 
positivo para calcitonina confirma 0 diagnóstico 
histopatológico desse tumor. Devido ao efeito da calcitonina. 
alguns pacientes podem apresentar diarreia, fator marcante 
no quadro clínico. Além disso, cerca de 20% dos carcinomas 
medulares de tireoide tem associação com as Neoplasias 
Endócrinas Múltiplas (NEM), um tipo de síndrome genética 
familiar. Por conta disso, é frequente a presença de câncer de 
tireoide com outros tipos de tumores, como o 
feocromocitoma, neuromas de mucosa ou até 
hiperparatireoidismo e alterações esqueléticas. Em geral, 
essa neoplasia localiza-se entre os terços superior e médio 
dos lobos tireoidianos, sendo, via de regra, multicêntricos. 
Metástases para linfonodos cervicais são frequentes e 
metástases à distância ocorrem mais comumente para o 
pulmão, seguido de fígado, osso e cérebro. 
 
 
 
Carcinoma Anaplásicas: Esses tumores são raros, mas 
altamente malignos compostos parcial ou totalmente por 
células indiferenciadas. Geralmente ocorre em pacientes 
mais idosos e em homens. Os tumores são grandes, 
infiltrativo, em geral tomam todo o parênquima glandular, 
invadem tecidos adjacentes e estruturas vizinhas 
frequentemente, apresentam áreas de necrose e 
hemorragia. As metástases à distância podem ocorrer em 
qualquer local. 
 
 
 
 
 
Quadro clínico 
Os tumores da tireoide são geralmente assintomáticos. sendo 
usualmente descoberto acidentalmente pelo próprio 
paciente ou pelo médico. Algumas vezes podem ser 
encontrados pela presença de nódulos metastáticos 
palpáveis no pescoço ou observados numa radiografia de 
tórax. No entanto, em alguns casos, podem se manifestar 
como disfagia ou disfonia devido ao efeito mecânico e 
infiltrativo do tumor. Ocasionalmente, pode ocorrer 
sangramento no interior do nódulo, causando aumento 
súbito de volume e dor local. Ademais, algumas vezes 
podem aparecer massas de crescimento gradativo 
 
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dolorosas ou não que podem estar e associadas a 
sintomas como disfagia, disfonia ou rouquidão. Usualmente 
os tumores da tireóide se apresentam como uma massa em 
um dos lobos tireoidianos e móveis à deglutição. Se houver 
invasão de estruturas adjacentes, os nódulos podem ser 
fixos à palpação. Por outro lado, taquicardia, sintomas de 
hipotireoidismo, história familiar de doença nodular benigna 
da tireoide ou tireoidites sugerem um processo benigno. 
 
Adenoma folicular: os adenomas foliculares crescem 
lentamente e podem permanecer assintomáticos por anos. 
10% dos adenomas podem desencadear hipertireoidismo 
clínico ou subclínico: outros 10% podem ser pré-tóxicos com 
uma função tireoidiana no limite da normalidade. 
Carcinoma do tipo Papilífero: geralmente tem sua 
disseminação por via linfática, portanto, nesses tipos de 
canceres pode ser encontrado, no momento do exame físico, 
a presença de linfonodos palpáveis. 
Carcinoma do tipo Folicular: apresenta-se por nódulo único 
na tireoide que crescem lentamente e podem permanecer 
assintomáticos por anos. A invasão de músculos ou da 
traqueia é típica dos tumores mais agressivos. Pode 
apresentar metástases a distância, principalmente para 
pulmão e ossos. 
Carcinoma do tipo Medular: apresentam um nódulo 
palpável, duro, localizado nos dois terços superiores da 
tireoide, onde estão as células parafoliculares. Além disso, a 
presença de metástases linfonodais estão presentes em 50% 
dos pacientes ao diagnostico. Outra manifestação que pode 
ocorrer nesse tipo de câncer é a diarreia aquosa. 
Carcinoma do tipo anaplásicos: por ser muito agressivo e 
invasivo, a maioria dos pacientes apresentam infiltração para 
músculos, traqueia, esôfago, nervo laríngeo recorrente e 
laringe. Por conta disso, o paciente geralmente se queixa de 
rouquidão, disfagia, paralisia da corda vocal, dor cervical e 
até dispneia quando ocorre metástase pulmonar. 
 
Diagnóstico 
Anamnese 
§ História de irradiação de cabeça e/ou pescoço (devido 
a uma outra neoplasia por exemplo) 
§ História familiar (carcinoma medular da tireoide, 
neoplasia endócrina múltiplo tipo 2, ou carcinoma 
papilífero). 
§ Idade 70 anos (extremos de idade tem maior chance de 
o nódulo ser um CA de tireoide) 
§ Sexo masculino (o sexo feminino tem mais chance de 
ter nódulos, mas o sexo masculino quando apresenta 
um nódulo, esse tem mais chance de ser maligno). 
§ Crescimento Nodular Rápido 
§ Palpação: aderente aos planos profundos, consistência 
dura, fixo. 
§ Adenopatia cervical (o principal CA de tireoide é o 
papilífero, que tem disseminação linfática e então 
alcança mais facilmente linfonodos)§ Disfonia persistente, disfagia ou dispneia. 
 
Exames laboratoriais 
Os testes de função tireoidiana não são de grande valia, pois 
os pacientes com nódulos tireóideos benignos e malignos, 
em sua maioria, são eutireoidianos. O nível de TSH sérico 
serve para identificar pacientes com hipotireoidismo ou 
tireotoxicose. TSH baixo, devido ao feedback negativo = 
glândula está produzindo muitos hormônios tireoidianos = 
nódulo benigno produtor de hormônios tireoidianos 
(adenoma tóxico). TSH normal = possibilidade de o nódulo ser 
maligno. 
 
A dosagem de calcitonina pode dar o diagnóstico e 
seguimento pós-operatório dos pacientes com carcinoma 
medular da tireoide. A tireoglobulina é uma glicoproteína 
produzida exclusivamente pelas células normais e 
neoplásicas, ainda diferenciadas, da tireoide. Portanto, essa 
molécula serve como um marcador tumoral para OS 
cânceres diferenciados (papilifero e folicular) 
 
Cintilografia: pode indicar muita atividade nodular ou difusa 
da glândula, levando do diagnóstico de adenoma tóxico e 
Doença de Graves, respectivamente. Por outro lado, se a 
cintilografia vier sem indícios de hiperatividade nodular, 
reforça a suspeita de malignidade. 
 
Ultrassonografia do pescoço: método simples, acessível e 
não-invasivo e ele oferece aspectos macroscópicos que 
permite suspeita de nódulos benignos ou malignos Ademais, 
apesar de ser sugestivo, não é um exame capaz de confirmar 
o diagnóstico de lesões malignas, apenas seleciona 
pacientes para biopsia 
 
Sinais ultrassonográficos 
Nódulo benigno Nódulo maligno 
Largura do nódulo > altura 
do nódulo 
Largura do nódulo < altura 
do nódulo 
Nódulo hiperecoico Nódulo hipoecoico 
Confinado à tireoide Invadindo estruturas 
vizinhas 
Calcificações grosseiras Presença de 
microcalcificações 
Hipervascularização 
periférica ou ausente 
Hipervascularização 
predominantemente 
cervical 
 
Punção aspirativa por agulha fina (PAAF): é o método 
padrão-ouro para o diagnóstico de neoplasias tireoidianas. 
Ela possui alta sensibilidade e especificidade especialmente 
para o carcinoma papilifero. O ponto mais importante é que 
o exame citológico realizado através da PAAF é capaz de dar 
o diagnóstico definitivo dos canceres papilíferos, medulares e 
anaplásicos, mas não do folicular. No caso do folicular é 
necessário a realização de tireoidectomia parcial para 
retirada de material para estudo anatomopatológico 
confirmação diagnóstica. Normalmente essa punção é 
classificada de acordo com o grau de suspeição 
(classificação de Bethesda). Diante dessa classificação, e em 
associação a outros fatores, é ou não indicado o tratamento. 
 
Tratamento 
No câncer tireoidiano, a principal forma de tratamento é a 
cirurgia. Além disso, outros tratamentos como iodo radioativo, 
radioterapia e quimioterapia também podem ser utilizados. 
 
Tireoidectomia total: a maioria das literaturas recomendam 
realização da tireoidectomia total em todos os tumores 
maiores que 2 a 4 centímetro (cm), em qualquer tipo 
 
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histológico. Além disso, esse procedimento também é feito 
em todos os canceres medulares, independente do tamanho. 
Ademais, muitos autores indicam tireoidectomia total nos 
canceres papilífero com tamanho superior a 1 a 2 cm e 
sempre que houver linfonodos acometidos pela extensão da 
doença. Independente do tipo histológico do tumor, é 
indicado retirada total da glândula quando há metástase 
linfonodal. 
 
Tireoidectomia parcial: é feito a lobectomia mais a 
istmectomia da glândula tireoide, deixando somente uma 
pequena quantidade de tecido. Ela é indicada em: 
 
§ Carcinomas papilíferos menores que 1 cm 
§ Tumores foliculares menores que 2 a 4 cm. 
 
Obs: apesar de o carcinoma folicular ter pior prognóstico que 
o papilifero, é indicada a sua retirada apenas em tamanhos 
maiores, já que, não podermos ter certeza da malignidade do 
tumor papilifero apenas com a PAAF, correndo o risco de 
retirar um nódulo benigno. Após tireoidectomia parcial nos 
nódulos foliculares, peça é mandada para patologia, em 
casos de malignidade comprovada, é feita uma 
reabordagem cirúrgica para retirada do restante da glândula 
que ficou. 
 
Por fim, na presença de fatores de risco para malignidade, 
como história familiar de carcinoma da tireoide e história de 
exposição à radiação ionizante, a tireoidectomia total deve 
ser considerada. 
 
Dissecção linfonodal: A dissecção dos linfonodos cervicais é 
feita em todos os tipos de câncer medular, pois há um alto 
grau de invasão ganglionar. Além disso, nos demais tipos de 
tumores, a dissecção ganglionar está indicada sempre que 
for diagnosticado acometimento metastático no pré-
operatório. 
 
Seguimento 
Após a ressecção total da tireoide deve-se iniciar a reposição 
de T4 (Levotiroxina), visto que, o paciente ficará 
impossibilitado de produzir hormônios tireoidianos. Nas 
tireoidectomias totais em que há evidencia de sobras de 
tecido, também pode ser empregado o iodo radioativo, já que 
ele tem a capacidade de destruir células tireoidianas 
remanescentes, incluindo metástases, funcionando como 
uma terapia adjuvante no câncer de tireoide Obs: O iodo 
radioativo nunca pode ser usado em gestantes, pelo risco de 
acometimento fetal. Deve-se solicitar a tireoglobulina a 
meses para acompanhamento. Se a tireoglobulina estiver 
alta, isso pode indicar restos de tecido, podendo nesses 
casos, ser novamente instituído o uso de iodo radioativo ou o 
uso de quimioterapia ou radioterapia. 
 
Prevenção 
A maioria dos pacientes com câncer de tireoide não tem 
fatores de risco conhecidos, de modo que não é possível 
prevenir todos os casos da doença. Exposição à radiação, 
especialmente na infância, é um fator de risco conhecido 
para o câncer de tireoide. Em função disso, os médicos não 
usam radioterapia para tratar doenças menos graves. Em 
geral, evitam qualquer exposição desnecessária aos raios X. 
Exames de sangue estão disponíveis para avaliar mutações 
em genes encontrados no carcinoma de tireoide medular 
hereditário. Por essa razão, a maior parte dos casos 
hereditários do câncer de tireoide medular pode ser 
prevenida ou tratada precocemente com a retirada da 
glândula tireoide. Sempre que a doença é diagnosticada 
numa família, os demais membros devem realizar exames 
para diagnosticar qualquer alteração genética. Em caso de 
histórico familiar de câncer de tireoide medular, é importante 
consultar um médico especializado em aconselhamento 
genético. 
 
Referencias 
ROSS, Douglas S. et al. Overview of thyroid nodule formation. U: 
UpToDate, Cooper DS [Internet] Waltham MA: UpToDate, 2017. 
 
VILAR, Lucio. Endocrinologia clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2013.