APG 10 -Neoplasias de Tireoide

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Neoplasias de Tireoide 
Os nódulos de tireoide são comuns, principalmente em mulheres, contudo o câncer de tireoide é uma 
condição extremamente rara. A glândula tireoide dá origem a uma variedade de neoplasias, variando 
desde adenomas circunscritos, benignos, até carcinomas muito agressivos. Nesse sentido, a grande maioria 
dos nódulos de tireoide são benignos. 
 -Adenomas- 
São neoplasias benignas derivadas do epitélio folicular, geralmente são solitários. Embora a maioria não 
seja funcional, o adenoma tóxico produz hormônios tireoidianos causando a tireotoxicose. 
 Patogenia 
A patogenia do adenoma tóxico está relacionada com a via de sinalização do receptor do TSH. Mutações 
ativadoras no gene que codifica o receptor do TSH permitem que as células foliculares secretem hormônio 
tireoidiano independente do estimulo do TSH (autonomia tireoidiana). Como consequência disso vai 
ocorrer um hipertireoidismo sintomático, com nódulo tireoidiano “quente”. 
 Morfologia 
O adenoma tireoidiano típico é uma lesão solitária, esférica, que comprime a tireoide adjacente. As células 
neoplásicas estão demarcadas por uma cápsula bem definida. Microscopicamente, as células estão 
dispostas em folículos que contém coloide, com um citoplasma eosinofílico brilhante. 
 Características Clínicas 
Manifesta-se como nódulos indolores, frequentemente descobertos ocasionalmente. 
Os nódulos maiores podem produzir sintomas locais, como dificuldade de deglutição. As pessoas com 
adenomas tóxicos manifestam sintomas de tireotoxicose. 
Os adenomas típicos surgem como nódulos frios, enquanto os adenomas tóxicos são mornos ou quentes. 
Nódulos de Tireoide 
A doença nodular da tireoide, que contempla nódulos solitários e bócio multinodular, é um problema clínico 
frequente com várias etiologias de maioria benigna, mais comum em mulheres, idosos e regiões com 
deficiência de iodo. 
 Etiologia 
As condições benignas que podem causar modularidades incluem: 
 Áreas focais ou tireoidite crônica; 
 Nódulos coloides ou hiperplásicos no interior de um bócio multinodular; 
 Cisto envolvendo o tecido tireóideo; 
 Agenesia de um dos lobos da tireoide com hipertrofia do outro lobo; 
 Adenomas benignos (folicular, células de Hurthle; 
 Hiperplasia pós cirurgia ou pós iodo radioativo. 
 
Os fatores de risco que predispõem doenças benignas e malignas incluem: 
 
 
 
 
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 Benigno Maligno 
 
História 
- História familiar de bócio 
benigno 
- Área geográfica de 
bócio endêmico 
- História de carcinoma medular da tireoide 
- Irradiação prévia de cabeça e pescoço 
- Crescimento recente de nódulo 
- Rouquidão, disfagia ou obstrução. 
 
Características 
Físicas 
- Mulher idosa 
- Nódulo macio 
- Bócio multinodular 
- Criança, adulto jovem, sexo masculino 
- Paralisia de pregas vocais, linfonodos firmes, 
metástases a distância 
- Nódulo solitário e firme, claramente diferente 
do restante da glândula (nódulo dominante). 
Fatores séricos Autoanticorpos 
tireóideos elevados 
Calcitonina sérica elevada 
Iodo 
radioativo 
Nódulo quente Nódulo frio 
Ecografia Cisto (simples) Sólido ou complexo 
Biópsia Aspecto benigno ao 
exame citológico 
Maligno ou sugestivo de malignidade 
Tratamento 
com 
levotiroxina 
 
Regressão 
 
Sem Regressão 
 
 Diagnóstico 
Quando se detecta um nódulo na tireoide é fundamental 
descartar a possibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o 
status funcional e anatômico da glândula. 
Exame Físico 
Exame detalhado do pescoço focando em algumas 
características do nódulo (tamanho, consistência, mobilidade e 
sensibilidade) e adenopatia cervical. 
Nota-se, nódulos > 4cm, endurecidos, fixos a planos adjacentes, 
presença de linfonodomegalia cervical e paralisia de corda vocal 
são alguns fatores que aumentam a probabilidade de 
malignidade de uma lesão. 
 Avaliação Laboratorial 
A dosagem desses hormônios pode ser útil para diagnóstico dos nódulos tóxicos acompanhados de 
hipertireoidismo clínico ou subclínico, ou seja, descarte de malignidade. 
A elevação da calcitonina sérica é o achado mais característico de câncer medular de tireoide. 
Anticorpos antitereoperoxidase (anti-TPO) altos confirmam o diagnóstico de Tireoidite de Hashimoto, mas 
não descartam a ocorrência de uma neoplasia tireoidiana. 
 Avaliação ultrassonográfica 
 
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É o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de até 95%. A US torna 
possível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos 
(volume, número) e diferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou 
mistos. 
Os nódulos podem ser classificados em quatro padrões ultrassonográficos, de acordo com seu risco de 
malignidade. 
Na tireoidite de Hashimoto podem ser encontradas presença de contornos irregulares com padrão 
ecotextural difusamente grosseiro e noduliforme, formações nodulares verdadeiras, sólidas hipo (imagem 
escura) e ou hiperecoicas (imagem clara). 
A presença de uma “cauda de cometa” indica benignidade para o nódulo. 
Representado pela seta. 
Os nódulos sólidos podem ser classificados como isoecoicos (com amplitude 
de ecos igual à do parênquima tireoidiano normal), hipoecoicos (com 
amplitude de ecos menor que o do parênquima tireoidiano normal) ou 
hiperecoicos (amplitude de ecos maior). 
Além da hipoecogenicidade ter maior risco de malignidade, outras características também refletem esse 
risco, como: microcalcificações, margens infiltrativas, irregulares ou microlobuladas, imagens vasculares 
intranodulares, presença de adenomegalia regional suspensa, fluxo sanguíneo intranodular aumentado ao 
Doppler colorido e aumento do diâmetro anteroposterior em relação ao transverso. 
Os padrões ultrassonográficos de benignidade foram: 
 Nódulo “espongiforme” ou em “favo de mel” representado por nódulos com várias áreas císticas 
difusamente espalhadas pelo parênquima nodular. 
 Cisto com grumos de coloide no interior 
 Nódulo com padrão de “pele de girafa”. 
 Nódulo hiperecoico. 
Classificação de acordo com as características ultrassonográficas 
Grau Características Frequencia de Malignidade 
Grau I (benigno) Cisto anecoico ou com pequenos 
grumos de coloide, de paredes lisas 
0% 
Grau II (benigno) Nódulo misto, predominantemente 
sólido ou líquido com padrão “favo 
de mel” – com várias líquidas 
dispesas em seu interior. Múltiplos 
nódulos isoecoicos ou hiperecoicos 
com ou sem calcificações grosseiras. 
3,6% 
Grau III (Indeterminado) Nódulo isoecoico único; cisto com 
tumoração parietal; nódulo 
hipoecoico. 
50% 
Grau IV (suspeito de maligidade) Nódulo sólido hipoecoico de 
contornos irregulares e com 
microcalcificações em seu interior. 
94,3% 
 Cintilografia 
 
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A cintilografia com radiodo demostra se os nódulos são hipocaptantes (frios), normocaptantes ou 
hipercaptantes (quentes). 
É um exame pouco específico, sendo indicado para patologia associada ao hipertireoidismo, para 
diagnosticar adenoma tóxico ou bócio multinodular tóxico. 
 Doppler Colorido 
A utilização do Doppler pulsado e colorido permite a identificação de fluxo sanguíneo de baixa velocidade 
em estruturas superficiais como a tireoide. O Doppler colorido e o de amplitude podem acrescentar 
informações adicionais às características texturais dos nódulos fornecidos pela ecografia bidimensional. 
Existe uma classificação para a vascularização dos nódulos tireoidianos, sendo dividida em: 
- Tipo I: sem vascularização 
- Tipo II: vascularização apenas periférica 
- Tipo III: periférica > central 
- Tipo IV: central > periférica 
- Tipo V: vascularização apenas central 
Os padrões IV e V com vascularização predominantementecentral, vasos calibrosos e de distribuição 
anárquica são suspeitos para malignidade. Os padrões com vascularização periférica indicam 
benignidade. 
 O Doppler colorido pode ainda auxiliar a Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) na definição do 
melhor local do nódulo a ser puncionado, evitando locais com vasos intranodulares mais calibrosos. 
 Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) 
Visa obter material citológico para o exame patológico, diferenciando lesão maligna de benigna. A PAAF 
divide os nódulos da tireoide em três grupos: 
- Nódulos de tireoide citologicamente benignos 
- Nódulos de tireoide citologicamente malignos 
- Nódulos de tireoide citologicamente indeterminados ou suspeitos 
 
Apresenta altas sensibilidades e especificidade no diagnóstico dos tumores malignos da tireoide, 
especialmente para o carcinoma papílifero. 
A PAAF tem como principal limitação diagnóstica a distinção das neoplasias foliculares e as de células de 
Hurthle quanto a sua natureza benigna ou maligna. 
 Tratamento 
 Tratamento Cirúrgico 
O tratamento cirúrgico é recomendado a pacientes com sintomas compressivos ou queixas estéticas. Para 
pacientes com nódulos benignos que acometem um único lobo e que tenha o outro lobo normal à US, 
recomenda-se lobectomia com istmectomia. No entanto, pacientes com nódulos múltiplos em ambos os 
lobos devem realizar a tireoidectomia total. 
Esclerose com injeção percutânea de etanol 
 
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É o tratamento de escolha para cistos anecoicos que causam sintomas compressivos ou queixas estéticas. 
Apenas a aspiração do liquido do cisto pode diminuir o seu volume, mas a taxa de recorrência é alta. 
Sendo assim, após a aspiração do conteúdo liquido injeta-se etanol lentamente. 
Terapia supressiva com levotiroxina 
Essa terapia pode reduzir o volume dos nódulos únicos benignos. Entretanto, é contraindicada para mulheres 
após a menopausa e pacientes com mais de 60 anos. 
Radioiodo 
Pode ser indicada para tratamento dos nódulos autônomos hiperfuncionantes ou para a redução de 
volume de bócio multinodular em pacientes com contraindicação para tratamento cirúrgico. 
 
Câncer de Tireoide 
É raro, mas dentre as neoplasias endócrinas malignas é o mais frequente, possui quadro clínico varável, indo 
de um crescimento lento e compatível com expectativa de vida normal para aquele com péssima evolução 
e que causa morte em semanas ou meses. 
Tem como origem 3 tipos diferentes de células: as foliculares, as parafoliculares e as de origem não 
tireoidiana. 
Os tumores diferenciados, que são a maioria dos tumores derivados das células foliculares, são subdivididos 
em 2 grupos, o carcinoma papílifero da tireoide (PTC) – mais de 85% dos casos- e o carcinoma folicular de 
tireoide (FTC) – 5-15% dos casos. 
Os tumores anaplásicos (indiferenciados) constituem menos de 2%. 
Os carcinomas medulares são derivados das células parafoliculares, produtoras de calcitonina, que podem 
ser esporádicos ou associados à neoplasia endócrina múltipla. 
 Patogenia 
Combinação de fatores genéticos e ambientais. 
 Fatores Genéticos 
As alterações foliculares nas três malignidades derivadas de células foliculares estão agrupadas ao longo 
de duas vias oncogênicas: a via da proteína quinase ativada pelo 
mitógeno (MAP) e a vida da fosfatidilinositol-3-quinase. 
Nas células normais, essas vias são transitoriamente ativadas pela 
vinculação de ligantes do fator de crescimento solúvel ao domínio 
extracelular do receptor das tirosinoquinases, o que resulta na 
autofosforilação do domínio citoplasmático do receptor, permitindo 
a transdução de sinal. 
Contudo, nos carcinomas tireoidianos as mutações com ganho de 
função ao longo de componentes dessas vias levam à ativação 
constitutiva mesmo na ausência de um ligante, promovendo assim a 
carcinogênese. 
Carcinomas papilíferos tireoidianos: a ativação da via da MAP. 
 
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Pode ocorrer através de dois mecanismos principais. O primeiro mecanismo envolve rearranjos do RET ou do 
NTRK1 (receptor I da tirosinoquinase neutrófica), ambos codificando tirosinoquinases do receptor 
transmembrana. 
O segundo mecanismo envolve ativação de mutações pontuais no BRAF, cujo produto é um componente 
sinalizador intermediário da via da MAP quinase. 
Carcinomas tireoidianos foliculares 
A maioria desses tumores são portadores de mutações na via sinalizadora PI-3K | AKT, resultando na 
ativação dessa via oncogênica. Além disso, inclui mutações pontuais com ganho de função do RAS e do 
PIK3CA, aqueles com amplificação do PIK3CA e aqueles com perda de função do PTEN, que é um gene 
supressor tumoral e regulador negativo dessa via. 
Carcinomas anaplásicos 
São tumores altamente agressivos e letais que surgem mais comumente por desdiferenciação de um 
carcinoma papílifero ou folicular bem diferenciado. As alterações moleculares podem ser as mesmas 
observadas nos tumores bem diferenciados, associado a outras situações genéticas comuns como: 
inativação do TP53 que se relacionam a agressividade desse tumor. 
Carcinomas medulares 
Neoplasias provenientes das células C parafoliculares que ocorrem na neoplasia endócrina múltipla do tipo 
2 e estão associadas a mutações na linhagem germinativa do proto-oncogene RET que levam à ativação 
constitutiva do receptor. 
 Fatores Ambientais 
O principal fator de risco predisponente ao câncer tireoidiano é a exposição à radiação ionizante, 
principalmente durantes os primeiros 20 anos de vida. 
A deficiência de iodo dietético está vinculada a maior frequência de carcinomas foliculares. 
 Carcinoma Papilífero de Tireoide 
Mais comum em indivíduos mais jovens (entre 30-40 anos), podendo acometer até crianças. 
Seu crescimento é lendo e apresenta baixo grau de malignidade, de modo que demora para se manifestar. 
Sua disseminação se dá por meio dos linfáticos intraglandulares, evoluindo do foco inicial para outras áreas 
da tireoide e para linfonodos capsulares e cervicais. 
Podem se manifestar como lesões solitárias ou multifocais no interior da tireoide, podendo ser bem 
circunscritas e mesmo encapsuladas ou infiltrativas com margens mal definidas. A lesões podem conter áreas 
de fibrose e calcificação, e frequentemente são císticas. 
Características Clínicas 
Como eles são tumores não funcionantes, eles vão se manifestar mais frequentemente como massa indolor 
no pescoço ou no interior da tireoide, ou como metástase linfonodal cervical. 
 Carcinoma Folicular de Tireoide 
Tem seu pico de incidência na quinta década de vida, sendo mais frequente em mulheres. 
É histologicamente caracterizado pela presença de pequenos folículos com pouco coloide, eles são 
diferenciados dos adenomas benignos pela presença e ou invasão de cápsula vascular. Quando apenas 
 
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a cápsula está envolvida denomina-se minimamente invasivo, quando houver invasão dos vasos sanguíneos 
os carcinomas são classificados como invasivos e apresentam potencial para disseminação metastática. 
Características Clínicas 
Se manifestam mais frequentemente como nódulos frios, podendo ser hiperfuncionantes em casos raros. Essas 
neoplasias tendem a metastatizar através do sangue para pulmões, ossos e fígado. 
 Carcinoma Anaplásico 
São tumores indiferenciados do epitélio folicular tireoidiano, são bastante agressivos com alta taxa de 
mortalidade. Tem taxa de incidência maior aos 65 anos, e um quarto dos pacientes com esse câncer 
apresentam história pregressa de carcinoma tireoidiano bem diferenciado. 
Se manifestam como massas volumosas que tipicamente crescem além da cápsula tireoidiana para as 
estruturas adjacentes do pescoço. As células são altamente anaplásicas podendo assumir os seguintes 
padrões histológicos: grandes células pleomórficas gigantes, células fusiformes com aspecto sarcomatoso, 
lesões mistas de células fusiformese gigantes. 
Características Clínicas 
Eles crescem com muita agressividade, tendo as metástases para locais distantes como manifestação 
comum, mas as maiores causas de óbito são devido ao crescimento agressivo local e ao comprometimento 
das estruturas vitais do pescoço. 
 Carcinoma Medular 
Esses tumores vão secretar calcitonina, podendo secretar outros hormônios peptídicos também como a 
somatostatina, a serotonina e o VIP. 
Podem surgir como nódulo solitário ou se manifestar como lesões múltiplas envolvendo os dois lobos da 
tireoide. A multicentricidade é comum nos casos familiais. 
As lesões maiores frequentemente contêm áreas de necrose e hemorragia, podendo se estender através da 
cápsula tireoidiana. Os depósitos amiloides, derivados de moléculas alteradas de calcitonina, estão 
presentes em muitos casos. 
Características Clínicas 
Nos casos esporádicos, se manifesta mais frequentemente como massa no pescoço, algumas vezes 
associada a efeitos compressivos, como disfagia ou rouquidão. Em alguns casos, as manifestações iniciais 
são provocadas pela secreção de um hormônio peptídico. 
 -Diagnóstico- 
É diagnosticado quase sempre pela presença de um nódulo da tireoide percebido à palpação durante 
o exame físico ou descoberto acidentalmente por meio da realização de US cervical. 
História clínica 
- História prévia de radioterapia na região anterior da cabeça e do pescoço 
- Presença de carcinoma papilífero em membros da família sugerindo hereditariedade. 
- Idade, uma vez que as lesões malignas são mais frequentes em <20 anos e após 60 anos de idade. 
- Mais comum no sexo feminino, porém homens têm mais chances de lesões malignas. 
 
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- Crescimento rápido do nódulo em semanas ou meses, dispneia, disfagia, tosse crônica ou alteração da 
voz, são sinais compressivos e invasivos do carcinoma de tireoide. 
Exame Físico 
Ao exame físico, os sinais semiológicos sugerem malignidade são: fixação do nódulo às estruturas 
subjacentes (traqueia e músculo), ausência de mobilidade à deglutição e presença de linfonodomegalia. 
A consistência endurecida pode ser sinal de malignidade, mas também se relaciona a cistos benignos 
calcificados. 
Exames Laboratoriais 
A dosagem de TSH e T4 estão normais na maioria dos casos. Se houver suspeita de nódulo autônomo ou 
áreas de autonomia em bócio diagnosticado previamente, essas dosagens podem estar alteradas. 
Dosagem de calcitonina basal pois seus valores elevados permitem diagnóstico e tratamento precoces do 
carcinoma medular. 
Ultrassonografia cervical 
A técnica propicia informações sobre a localização, quantidade, dimensão, ecogenicidade e 
vascularização dos nódulos. 
As características que apontam para malignidade são: nódulos malignos apresentam todo o contorno ou 
parte dele sem boa diferenciação com o parênquima tireoidiano adjacente; lesões sólidas apresentam 
maior probabilidade de malignidade quando comparadas a lesões císticas; carcinoma de tireoide 
normalmente é hipoecoicos; presença de calcificações; padrão de fluxo sanguíneo intranodular. 
Citologia Aspirativa com Agulha Fina (CAAF) 
Método seguro e eficiente para diagnóstico de carcinoma tireoidiano, pois possibilita a diferenciação entre 
carcinoma papilífero, medula e aplásico, além de outras doenças como a tireoidite de Hashimoto e o 
linfoma. Achados citopatológicos mais importantes na CAAF. 
 
 
 
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