Fisiopatologia da Febre Reumática

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Febre Reumática
Gabriel Ladeia
3° Período de Medicina
Epidemiologia da Febre Reumática-
A incidência da FR declinou muito no mundo ocidental nas últimas décadas,
isso se deve ao fato de uma combinação entre a melhoria das condições
socioeconômicas e rapidez no diagnóstico e tratamento da faringite estreptocócica e
a diminuição fortuita da virulência de muitas cepas de estreptococos do grupo A.
Contudo, muitos países em desenvolvimento e áreas economicamente carentes nos
EUA, a FR e a cardiopatia reumática são ainda problemas de saúde pública.
Fisiopatologia da Febre Reumática-
A febre reumática é uma doença inflamatória aguda multissistêmica, mediada
pelo sistema imunológico que ocorre após infecção por estreptococos B-hemolíticos
do grupo A (geralmente após uma faringite, mas, em raros casos, a infecção
acomete outra parte do corpo, como a pele). A cardiopatia reumática é a
manifestação cardíaca da febre reumática, a febre reumática está associada a
inflamações de todas partes do coração, mas a inflamação e cicatrização das valvas
produzem as características clínicas mais importantes.
A doença valvar manifesta-se na forma de estenose fibrótica deformante da
valva mitral, e a cardiopatia reumática é a única causa de estenose adquirida da
valva mitral.
A FR aguda é uma reação de hipersensibilidade classicamente atribuída a
anticorpos contra moléculas dos estreptococos do grupo A que também reagem de
modo cruzado com antígenos do hospedeiro.
Os anticorpos contra proteínas M de algumas cepas de estreptococos
ligam-se a proteínas do miocárdio e valvas cardíacas e causam lesão por meio da
ativação do sistema complemento e de células portadoras receptor para FC. O
atraso característico de 2-3 semanas até o início do sintomas após a infecção é
explicado como sendo o tempo necessário para produção da resposta imune. As
lesões fibróticas crônicas são a consequência previsível da cura e cicatrização
associadas à inflamação aguda.
A febre reumática aguda é caracterizada por focos inflamatórios isolados em
diferentes tecidos, no miocárdio chamado de nódulos de aschoff, são nódulos que
consistem em acúmulos de linfocitos (células T), plasmocitos dispersos e
macrófagos volumosos ativados denominados de células de anitschkow, que às
vezes pontilham as zonas de necrose fibrinóide. As células de anitschkow tem
citoplasma abundante e núcleos centrais com cromatina condensada que forma uma
fita ondulada e delgada. Durante a febre reumática aguda, os nódulos de aschoff
podem ser encontrados em qualquer uma camada do coração e também nas valvas.
A cardiopatia reumática crônica é caracterizada pela organização da
inflamação aguda e pela subsequente cicatrização. Os nódulos são substituídos por
cicatrizes fibrosas, em que as valvas ficam espessas e retardadas de modo
permanente. Classicamente a valva mitral exibe espessamento, fusão e
encurtamento das comissuras e fusão das cordas tendíneas, e dão origem às
estenoses “em boca de peixe”.
A consequência funcional mais importante é a estenose e regurgitação
valvares. A valva mitral sozinha é afetada em 70% dos casos, a mitral e aórtica é
comprometida em 25% dos casos, a valva tricúspide é afetada em menor frequência
e menor gravidade e a valva tronco pulmonar sempre escapa da lesão.
Na estenose mitral intensa, o átrio esquerdo dilata-se por conta da
sobrecarga de pressão, o que precipita a fibrilação atrial. A combinação da dilatação
e fibrilação é um substrato fertil para uma trombose e formação de trombos murais
grandes. A congestão venosa passiva de longa duração provoca alterações no
parênquima dos vasos pulmonares que são típicas da ICE. Com o tempo essas
alterações levam a hipertrofia e falência do ventrículo direito.
Características Clínicas-
Na FR aguda a principal manifestação clínica é a cardite e a artrite. Em todos
grupos etários, os sintomas normalmente começam 2-3 semanas após a infecção
estreptocócica e são anunciados por febre e poliartrite migratória (grande dor nas
articulações que durante alguns dias migram para outra articulação).
O diagnóstico da FR aguda é feito com base nas evidências sorológicas da
infecção estreptocócica prévia em combinação com dois ou mais dos chamados
critérios de jones: 1- cardite, 2- poliartrite migratória nas grandes articulações,
3- nódulos subcutâneos, 4- eritema marginado na pele e 5- coreia de
Sydenham, distúrbio neurológico caracterizado por movimentos rápidos
despropositados e involuntários. Critérios menores como, febre, artralgias,
alterações no ECG ou elevação dos reagentes da fase aguda também podem
auxiliar no diagnóstico.
Após crise inicial e elaboração de uma memória imunológica, as novas
infecções estreptocócicas tornam os pacientes mais vulneráveis à reativação da
doença.