Fundamentos de cirurgia

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1 Laís Flauzino | GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | 7°P MEDICINA 
Cirurgia 
1M1 – FUNDAMENTOS DE CIRURGIA GINECOLÓGICA 
MATERIAIS: 
• Pinças 
• Afastadores 
• Agulha 
 
Pinças: 
1. Kelly 
2. Kocher/Faure 
3. Haunstead ou mosquito 
4. Longuete 
5. Allis 
6. Pozzi 
 
 
Afastadores: 
1. Farabeuf 
2. Doyen 
3. Suprapúbica 
4. Maleável 
5. Balfour 
 
 
Fios: 
• Absorvível x Inabsorvível 
• Sintético x Orgânico 
• Monofilamentar x Multifilamentar 
• Espessura 2 > 1 > 0 > 2-0 > 3-0 
 
• Nylon – mono, sintético, inabsorvível 
• Seda/algodão – multi, orgânico, inabsorvível 
• Prolene (polipropileno) – mono, sintético, 
inabsorvível 
• Catgut – mono, orgânico, absorvível 
• Vicryl (ácido poliglicólico) – multi, sintético, 
absorvível. 
 
 
 
Agulhas: 
• Ponta 
• Abertura 
• Tamanho 
 
Cilíndrica, cortante e cortante invertida. É importante 
pq tem tecidos diferentes – a aponeurose por 
exemplo é um tecido duro, então usa-se a cortante; 
agora um tecido mais frágil o ideal é usar a cilíndrica 
para não rasgar o tecido. 
 
Aberturas – notas como quartos de círculo. Para fechar 
a pele o ideal é ¼, agora um ponto dentro da pelve 
estreito é mais fácil usar uma agulha mais curva. 
 
ANATOMIA CIRÚRGICA: 
• Parede abdominal inferior 
• Órgãos e ligamentos 
 
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• Vascularização 
 
Parede abdominal: 
 
O corte é mais lateral à incisão que a gente faz 
normalmente, mas mostra: pele, TCSC (tecido 
adiposo subcutâneo), músculos obliquo externo, 
obliquo interno e transverso, com suas fáscias, 
gordura pré peritoneal, peritoneo. 
 
A primeira coisa é abrir a barriga – fazer uma incisão 
na parede abdominal. Tudo a ser falado é 
considerando a parede abdominal da região 
hipogástrica – abaixo do umbigo. 
 
Músculos: reto, oblíquo externo, oblíquo interno, 
transverso. 
Aqui vemos esses músculos de frente, na lateral do 
abdome, e o reto com sua aponeurose no meio. 
Mostra também a composição da aponeurose do reto 
pelas fáscias dos músculos. 
Cada um desses músculos solta uma 
aponeurose/fascia branca e a junção da áscia do 
transverso, do oblíquo interno e do oblíquo externo 
formam a fáscia do reto abdominal no meio. Só que 
isso acontece em formas diferentes em alturas 
diferentes do abdome. 
 
 
Na porção inferior do abdome m. oblíquo interno 
funde com m. transverso e fáscias passam 
anteriormente ao m. reto. 
Acima da linha arqueada, se for abrir por exemplo na 
altura do umbigo encontra-se essas fáscias se 
juntando fazendo uma aponeurose na frente e outra 
atras do músculo reto. 
 
Aqui a diferença entre acima e abaixo da linha 
arqueada, como operamos no abdome inferior 
pegamos a aponeurose do reto toda anterior a ele. 
Abaixo dele fáscia transversalis, gordura pré 
peritoneal, peritoneo parietal. 
Abaixo da linha arqueada – onde corta para 
cesárea/histerectomia, essas três aponeuroses 
passam por cima do músculo reto abdominal então as 
camadas são: pele, tecido subcutâneo, aponeurose 
do músculo reto abdominal, músculo reto abdominal, 
fáscia transversalis, gordura pré-peritoneal, peritônio. 
 
Vascularização: 
 
Vasos epigástricos superficiais vs inferiores. 
À direita (da paciente) vemos o superficial, que as 
vezes lesamos e coagulamos no tecido subcutâneo, 
acima da aponeurose. Os inferiores, À esquerda, mais 
calibrosos, são encontrados sob o ventre do músculo 
reto quando fazemos incisões mais amplas (cerca de 
6-7cm da linha média) e geralmente são ligados. 
 
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Temos artérias principalmente vindas da femoral – 
ramos circunflexos que sobem para irrigar a pele da 
parede abdominal. A mais importante é a artéria 
epigástrica inferior – quando se faz um incisão um 
pouco mais lateralizada, pode lesar ela e ela é grande 
o suficiente para não conseguir queimar e tem que 
dar um ponto para liga-la. 
Os vasos correm longitudinalmente 
(cefalocaudalmente) e a incisão transversal pode 
lesionar um deles; isso é muito comum quando se fala 
de lesão nervosa. 
 
 
Nervos ileohipogástrico e ilioinguinal: parestesia em 
faces internas e anteriores das coxas. 
Nervos que são responsáveis pela sensibilidade da 
faixa anterior e medial das coxas – pct pode ficar 
muitos meses para recuperar a sensibilidade dessas 
regiões. 
 
Cavidade peritoneal: 
Útero e fundos de saco. 
 
Útero é o órgão central desse processo. Tem os óstios 
tubários. 
Colo, corpo (até os óstios tubários) e acima é o fundo. 
 
 
Falando da nossa víscera principal, o útero. 
Mencionar rapidamente sua composição em serosa, 
miométrio, endométrio; colo, corpo, cornos, fundo, 
etc. Mostrar naquela RM a relação com outras 
estruturas pélvicas, os fundos de saco peritoneais e 
em especial sua intima relação com a bexiga 
anteriormente. 
A parte preta é a cavidade abdominal, a gente forma 
os chamados fundos de sacos peritoneais – anterior 
(próximo a bexiga) e posterior. 
 
Suporte uterino: 
Ligamentos cardinais: 
• Paramétrio (transição corpo-colo) e paracolpo 
(transição colo-vagina) 
• Leque para parede pélvica posterolateral 
 
O útero é mantido no lugar por algumas estruturas de 
sustentação. 
 
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Ligamento cardinal – composto por paramétrio (ao 
lado do útero) e paracolpo (ao lado da vagina); são 
outra forma de falar sobre o ligamento cardinal. Se 
insere na região de transição corpo e colo do útero e 
faz um leque para a parede pélvica posterolateral. 
 
O principal ligamento é o cardinal – tem duas origens: 
paramétrio e paracolpo. Vai para a parede 
posterolateral. 
 
Uterossacros: 
• Origem na transição corpo-colo 
• Até espinhas ciáticas e sacrais 
 
Imagem laparoscópica. 
Esse ligamento é mais posterior. 
 
Redondos: 
• Principalmente músculo liso 
• Artéria de Sampson 
• Corpo anterolateral – canal inguinal – grandes 
lábios 
 
Não tem funçao importante de sustentação – é a 
orelha azul do útero, sai do útero, entra pelo canal 
inguinal e se insere no grande lábio. 
É o elemento mais anterior do anexo. 
 
Largo: 
• Tenda de peritônio anterior e posterior 
• Gordura areolar 
• Do redondo ao infundibulopélvico 
Não tem função de sustentação. 
Capa como se fosse asa. Na verdade é o peritônio. 
 
 
O ligamento largo é principalmente gorduroso e 
avascular, e por isso é uma boa porta de acesso ao 
retroperitoneo. Vascularização presente nas áreas dos 
mesos. Percebemos aqui que ele recobre toda a 
estrutura dos anexos. Dá pra entender também como 
ele é uma reflexão do peritônio parietal que recobre 
essas estruturas e depois “volta” posteriormente. 
 
 
Mais caótica essa figura, mas é ótima pra ver como o 
peritônio recobre a bexiga, forma o fundo de saco 
anterior, forma depois o ligamento largo recobrindo 
os anexos e volta pra formar posteriormente o 
peritoneo parietal. 
 
Anexos: 
• Tubas: intramural, ampola, istmo e infundíbulo 
• Ovários: presos ao útero por feixe fibroso curto 
(ligamento útero-ovariano) 
 
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Infundibulopélvio = suspensory ligament of the ovary 
 
Infundibulopélvico: 
• Feixe peritoniovascular 
• Leva a. e v. ovarianas 
• Origem no retroperitônio 
Ligamento útero-ovariano – liga o ovário. O ovário é 
ligado na parede pélvica por esse ligamento 
infundibulopélvico. Dele sai a artéria e a veia ovariana. 
 
O trajeto dos vasos ovarianos lado retroperitoneo até 
o ovário, a origem aórtica desses vasos. Na imagem 
de VLP vemos o infundibulopelvico trazendo os vasos 
do retroperitoneo para o anexo. 
 
 
• Vasos ilíacos: artérias sobre veias. Bifurcam-se em: 
• Ilíaca interna (hipogástrica), de onde saem vários 
ramos que irrigam os órgãos pélvicos: vagina, 
bexiga etc 
• Ilíaca externa: se torna femoral após ligamento 
inguinal, irriga períneo, pele e MMII. 
A aorta bifurca em vasos ilíacos comuns, esses vasos 
bifurcam em artéria ilíaca externa e artéria ilíaca 
interna.A externa desce para a perna (femoral – os 
vasos da parede abdominal derivam dela - 
circunflexas). As vísceras – útero, bexiga e etc são 
irrigados pelos ramos da artéria ilíaca interna – artéria 
hipogástrica. 
 
 
Outros ramos da aorta que são importantes para a 
vascularização da pelve. 
 
 
Focar no que importa: a externa originando a 
irrigação da perna (femoral) e aqueles vasos que 
passam na parede abdominal. A interna com divisão 
posterior mais somática e a anterior com ramos 
viscerais. 
 
 
A bifurcação da aorta, a bifurcação dos ilíacos com o 
ramo externo indo pra perna e finalmente a 
bifurcação da ilíaca interna, com seu ramo posterior 
 
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fazendo um leque para as vísceras e o posterior indo, 
bem, para estruturas somáticas posteriores. 
 
Irrigação do útero: 
• Artéria uterina – ramo da porção anterior da 
hipogástrica 
• Ramo ascendente e descendente – anastomose 
com vaginal e ovariana 
Essa rede de anastomose anastomosa a artéria uterina 
com a ovariana inclusive. 
Então é por isso que na hemorragia puerperal uma 
das coisas que se pode fazer para tentar conter o 
sangramento é ligar a artéria ilíaca interna 
(hipogástrica) e o útero não morre de isquemia pq ela 
tem outras origens. 
 
O útero é irrigado pelas artérias uterinas que vem da 
hipogástrica e se inserem ali na trnsição corpo-colo 
assim como os ligamentos cardinais e uterossacro. 
Dali ela se bifurca e aqui a gente vê as várias 
anastomoses que ela forma. Comentar que essas 
anastomoses são algumas das que permitem a 
ligadura das hipogástricas sem a perda do útero 
(ovarianas vem da aorta). 
 
INCISÕES TÍPICAS: 
• Longitudinal vs Transversa 
• Pfannestiel 
• Maylard 
 
Transversais: Mais estética, menos deiscência (menos 
tensão). 
Longitudinais: Mais rápidas e melhor campo 
As linhas de força da parede abdominal são latero-
laterais então fazer uma incisão longitudinal e depois 
costura, as linhas de força puxam para abrir essa 
incisão novamente. 
 
Incisão não é o lugar da pele que você vai cortar, é 
toda a técnica desde o primeiro corte na pele até estar 
dentro da cavidade peritoneal. Incisão é um processo. 
 
Pfannestiel: 
Transversal, concavidade para cima. 
Incisão pele e subcutâneo 
 
Incisa bainha do reto transversalmente 
Disseca reto abdominal de sua bainha 
 
Incisão cuidadosa no peritônio na linha mediana 
 
Faz um corte transversal, com concavidade para cima, 
entre as espinhas ilíacas anteriores, faz a incisão em 
pele e subcutâneo. Debaixo da pele e subcutâneo 
vem aponeurose e músculo. Então faz incisão na 
aponeurose mostrando o músculo reto por baixo, 
levanta a aponeurose com duas pinças e disseca a 
aponeurose do músculo (separar – pq são colados) 
para aumentar o campo. O músculo reto abdominal 
são dois músculos – um de cada lado e no meio deles 
há um espaço, então divulsiona para os lados e nesse 
espaço da de cara com peritônio. Abre o peritônio e 
entramos dentro da cavidade abdominal. 
 
Maylard: 
• Incisão até bainha do reto 
• Incisão na bainha do reto até aponeurose do 
oblíquo externo 
 
7 Laís Flauzino | GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | 7°P MEDICINA 
• Ligadura das epigástricas inferiores 
É um corte um pouco mais lateral, normalmente pega 
as artérias epigástricas inferiores e vão necessitar de 
serem ligadas. Ao invés de divulsionar o músculo reto, 
vamos transeccioná-lo – bisturi elétrico. Quando se faz 
isso, o músculo some devido a tensão e você não 
consegue mais juntá-los na linha média. 
É sempre uma escolha – só se faz isso se houver 
necessidade. Por exemplo: cirurgia oncológica. 
 
Transecção do musculo reto 
Abertura transversal do peritônio 
 
 
EXEMPLO: HISTERECTOMIA TOTAL 
ABDOMINAL. 
 
 
O objetivo é tirar o útero, ele está preso em alguns 
lugares: vagina, ligamentos cardinais uterossacros, 
ligamento redondo e ligamento útero=ovariano, 
ovário e ligamento infundibulopélvico. 
A primeira coisa é abrir a barriga – cortar pele, 
subcutâneo, aponeurose, dissecar aponeurose do 
músculo reto, empurrar o músculo para cada lado e 
abrir o peritônio. 
Ai pode ser em qualquer ordem: corta o ligamento 
rendondo, pinça, amarra etc. (pinçamento, secção e 
ligadura), ligamento largo, empurra a bexiga, ai vê os 
vasos, depois solta o anexo (deixa o ovário) cortando 
no ligamento uteroovariano, corta envolta da vagina, 
tira o útero, fecha a vagina e sai fechando por 
camadas – peritônio não precisa pq fecha sozinho.