Ficha de Avaliação MOXABUSTÃO

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FICHA DE ATENDIMENTO MOXABUSTÃO 
 Data: ___/___/____ 
Nome: ______________________________________________________________ Data nascimento: _____/_____/_____ Estado Civil: ________________________ Filhos: ______________________ Altura: __________________ Peso: _______ Tipo Sanguíneo:___ Endereço:__________________________________________ CEP: __________________ Cidade:_________________________ Estado:____ Fone Fixo: __________________Celular/WhatsApp:_______________________ E-mail: ____________________________________________________________ Profissão: ________________________________Escolaridade: ______________ Em caso de emergência contatar: ______________________________________ 
Motivo da Consulta
 Queixa Principal: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Histórico da doença atual: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Sente melhora Quando: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Sente Piora Quando: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Usa medicamentos para aliviar a queixa: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Fez outro tratamento: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Interrogatório
Sono
( ) Dorme bem ( ) Insônia ( ) Muito sono () Pouco sono ( ) Sonhos
Obs:______________________________________________________________________________________________________________________________________
Emoções
( ) Medo	( ) Preocupação/Pensamento excessivo ( ) Raiva/Irritabilidade 	( )Alegria	( ) Tristeza ( )
Obs: __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sede
( ) Sem sede 
( ) Pouca sede 
 ( ) Muita sede 
( ) Preferência por água gelada 
Obs:._____________________________________________________________________________________________________________________________________
Algum sintoma recente: 
( ) Gripe/Resfriado ( ) Cólica Menstrual ( ) Tontura ( ) Hemorroidas ( ) Dor de barriga/Diarreia ( ) Dor de cabeça ( ) Herpes ( ) Reumatismo ( ) Dor nas articulações ( ) Fadiga ( ) Palpitações ( ) Tremores ( ) Problemas na pele ( ) Dor de garganta ( ) Enjoo ( ) Flatulência/Gases ( ) Outro(s) ________________________________ 
Avaliação da Lingua: 
OBS: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
As declarações acima são expressões da verdade, não cabendo ao terapeuta responsabilidade alguma acerca de dados falsos ou declarações enganosas, isentando o profissional de quaisquer indenizações ou outros meios judiciais, provenientes de prejuízos causados pelas referidas declarações.
_________________________, _____/_____/_____
Local e Data
Interagente ou Responsável
Tratamento
 
SESSÃO /DATA	OBSERVAÇÃO