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www. ins tit uto el ev en .c om. br FICHA DE ATENDIMENTO AROMATERAPIA Data: ___/___/____ I – Dados Pessoais Nome: _____________________________________________________________________________ Data nascimento: _____/_____/_____ Estado Civil: _________________________ Filhos: ______________________ Altura: __________________ Peso: _____________________ Tipo Sanguíneo: ______________ PA: _____________ Endereço: _____________________________________________________________________________ CEP:__________________Cidade:__________________________________Estado:________ Telefone Fixo:________________________Celular/WhatsApp:_________________________ E-mail:__________________________ _______________________________ Profissão: ________________________________Escolaridade: _________________________ Em caso de emergência contatar: _________________________________________________ Como tomou conhecimento do nosso trabalho? _______________________________________ II – Motivo da Consulta Principais queixas (desde): Sintomas Físicos (frequência): www. ins tit uto el ev en .c om. br Quando melhora: Quando Piora: Medicação para tratar queixas: Tratamentos prévios: Outras observações: III – Estilo de Vida Alimentação (Quantidade e Frequência): Legumes/verduras/frutas( ) ______________________________________________________ Doces ( ) ___________________________________________________________________ Massas ( ) ___________________________________________________________________ Carnes ( ) ___________________________________________________________________ Frituras ( ) ___________________________________________________________________ Faz dieta ( ) __________________________________________________________________ Outros _______________________________________________________________________ Copos/dia: Água_____________ Bebidas Industrializadas____________ Bebidas Alcoólicas ___________ Alergia Alimentar: _____________________________________________________________ Fumo____________Drogas______________ Outro(s) Vício(s) _________________________ www. ins tit uto el ev en .c om. br Como é o seu sono? Pratica atividade física (periodicidade)? Lazer (o que faz no tempo livre)? Última vez que tirou férias: Leitura: Espiritualidade: Hobbies/Dons Artísticos: Convivência Familiar e Social (participa de grupos?). Como é o relacionamento com outras pessoas? www. ins tit uto el ev en .c om. br Gosta do que faz/estuda? Está satisfeito com o ambiente (de trabalho/estudo) e salário? Possui ambições/sonhos? IV – Histórico Médico Indique os sinais que percebe ATUALMENTE em seu corpo: ( ) Alergia ( ) Dificuldade Visual ( ) Dores musculares ( ) Dor no Peito ( ) Problemas Auditivos ( ) Inchaço/Edemas ( ) Dor no Estômago ( ) Zumbido no ouvido ( ) Câimbras ( ) Falta de Ar ( ) Gripe/Resfriado ( ) Cólica Menstrual ( ) Tontura ( ) Hemorroidas ( ) Dor de barriga/Diarreia ( ) Dor de cabeça ( ) Herpes ( ) Reumatismo ( ) Dor nas articulações ( ) Fadiga ( ) Palpitações ( ) Tremores ( ) Problemas na pele ( ) Dor de garganta ( ) Enjoo ( ) Flatulência/Gases ( ) Outro(s) ________________________________ Tem ou já teve: ( ) Câncer ( ) Enxaqueca ( ) Pressão Alta ( ) Hipotireoidismo ( ) Diabetes ( ) Vitiligo ( ) Pressão Baixa ( ) Hipertireoidismo ( ) Doenças Cardíacas ( ) Psoríase ( ) Desmaios ( ) Aneurisma www. ins tit uto el ev en .c om. br ( ) Gastrite/Úlceras ( ) Doença Mental ( ) Convulsões ( ) AVC ( ) Doenças Pulmonares ( ) Varizes ( ) Epilepsia ( ) Doença de Alzheimer ( ) Mal de Parkinson ( ) Lúpus ( ) Gota ( ) Fratura ( ) Doença Autoimune ( ) Cálculo Renal ( ) Candidíase ( ) Pneumonia ( ) Bronquite ( ) Sinusite ( ) Rinite ( ) Sangramentos Nasais ( ) Pneumonia ( ) Úlcera ( ) Refluxo ( ) Má Digestão ( ) Problemas na Bexiga ( ) Cistite ( ) Azia ( ) Hepatite ( ) Eczema ( ) Acne ( ) Urticária ( ) Dermatite ( ) Coceiras e Pruridos ( ) Queda Cabelo ( ) HPV ( ) Distrofia Muscular ( ) Lombalgia ( ) Fibromialgia ( ) Artrite ( ) Tendinite ( ) Paralisia de membros ( ) Bursite ( ) Catarata ( ) Glaucoma ( ) Menopausa ( ) Obesidade ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Falta de Apetite ( ) Insônia ( ) Bruxismo ( ) Prisão de Ventre ( ) Perda de Memória ( ) Desmaios ( ) TDAH ( ) Síndrome Asperger ( ) Autismo ( ) Depressão ( ) Ansiedade ( ) Burnout/Stress ( ) Síndrome do Pânico ( ) Fobias ( ) Síndrome Down ( ) Cistos Ovarianos ( ) Órgão Transplantado ( ) Hérnia de Disco ( ) Reumatismo ( ) Tumores ( ) Membro Amputado ( ) Usa Prótese ( ) Problemas nas Articulações ( ) Gestação de Risco ( ) Aborto ( ) Outro(s) _____________________________ www. ins tit uto el ev en .c om. br Faz tratamentos e toma medicamentos regularmente? Passou por cirurgias/internações? Sofreu acidente com traumas físicos/ferimentos? V - Emoções Indique os sinais que percebe ATUALMENTE em seu estado mental ou emocional: ( ) Cansaço Mental ( ) Fadiga ( ) Excesso de Sono ( ) Insônia ( ) Sono Agitado ( ) Desatenção ( ) Depressão ( ) Ansiedade ( ) Medos/Fobias ( ) Tristeza ( ) Solidão ( ) Apatia/Desânimo ( ) Vontade de chorar ( ) Angústia ( ) Desmotivação ( ) TPM ( ) Irritabilidade ( ) Raiva ( ) Stress ( ) Agressividade ( ) Esgotamento Emocional ( ) Aflição ( ) Roer as unhas ( ) Desesperança ( ) Compulsão ( ) Agitação ( ) Falta de Apetite ( ) Aperto no Peito ( ) Outros___________________________________________________________________ www. ins tit uto el ev en .c om. br Faz tratamento psicológico/psiquiátrico (psicoterapia, psicanálise, toma medicamentos)? O que espera do tratamento com óleos essenciais? As declarações acima são expressões da verdade, não cabendo ao terapeuta responsabilidade alguma acerca de dados falsos ou declarações enganosas, isentando o profissional de quaisquer indenizações ou outros meios judiciais, provenientes de prejuízos causados pelas referidas declarações. _________________________, _____/_____/_____ Local e Data ________________________________________________ Interagente ou Responsável www. ins tit uto el ev en .c om. br Consulta Nº. ________ – Data: ___/ ____/______ - Sinais não-verbais percebidos (manifestações corporais do interagente) Avaliação Olfativa 1) 2) 3) 4) 5) Mapa Corporal (sinais de inchaço, contratura, sensibilidade a dor, etc.)