Ficha+de+Anamnese+em+Aromaterapia

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FICHA DE ATENDIMENTO 
AROMATERAPIA 
Data: ___/___/____ 
I – Dados Pessoais 
Nome: 
_____________________________________________________________________________________
____ 
Data nascimento: _____/_____/_____ Estado Civil: _________________________ Filhos: 
______________________ 
Altura: __________________ Peso: _____________________ Tipo Sanguíneo: ______________ PA: 
_____________ 
Endereço: 
_____________________________________________________________________________________
_ 
CEP: __________________ Cidade: _________________________________________________ 
Estado: _________ 
Fone Fixo: ________________________________ Celular/WhatsApp: 
______________________________________ 
E-mail: 
_____________________________________________________________________________________
____ 
Profissão: ________________________________________ Escolaridade: 
___________________________________ 
Em caso de emergência contatar: 
___________________________________________________________________ 
Como tomou conhecimento do nosso trabalho? 
________________________________________________________ 
II – Motivo da Consulta 
Principais queixas (desde): 
 
 
 
 
 
Sintomas Físicos (frequência): 
 
 
 
Quando melhora: 
 
 
Quando Piora: 
 
 
Medicação para tratar queixas: 
 
 
 
Tratamentos prévios: 
 
 
 
Outras observações: 
 
III – Estilo de Vida 
Alimentação (Quantidade e Frequência): 
Legumes/verduras ( ) __________________ Frutas ( ) ____________________ Doces ( ) 
_________________ 
Massas ( ) __________________ Carnes ( ) _____________________ Frituras ( ) 
_______________________ 
Faz dieta ( ) ______________________ Outros _________________________________________ 
Copos/dia: 
Água ______________ Bebidas Industrializadas ____________________ Bebidas Alcoólicas 
____________________ 
Alergia Alimentar: 
________________________________________________________________________________ 
Fumo ____________ Drogas __________________ Outro(s) Vício(s) 
______________________________________ 
 
Como é o seu sono? 
 
 
 
 
Pratica atividade física (periodicidade)? 
 
 
 
 
 
Lazer (o que faz no tempo livre)? 
 
 
 
 
 
Última vez que tirou férias: 
 
 
 
 
 
Leitura: 
 
 
 
 
Espiritualidade: 
 
 
 
 
Hobbies/Dons Artísticos: 
 
 
 
 
 
 
Convivência Familiar e Social (participa de grupos?). Como é o relacionamento com outras 
pessoas? 
 
 
 
 
 
 
Gosta do que faz/estuda? Está satisfeito com o ambiente (de trabalho/estudo) e salário? 
 
 
 
 
 
 
Possui ambições/sonhos? 
 
 
 
IV – Histórico Médico 
Indique os sinais que percebe ATUALMENTE em seu corpo: 
( ) Alergia ( ) Dificuldade Visual ( ) Dores musculares 
( ) Dor no Peito ( ) Problemas Auditivos ( ) Inchaço/Edemas 
( ) Dor no Estômago ( ) Zumbido no ouvido ( ) Câimbras 
( ) Falta de Ar ( ) Gripe/Resfriado ( ) Cólica Menstrual 
( ) Tontura ( ) Hemorroidas ( ) Dor de barriga/Diarreia 
( ) Dor de cabeça ( ) Herpes ( ) Reumatismo 
( ) Dor nas articulações ( ) Fadiga ( ) Palpitações 
( ) Tremores ( ) Problemas na pele ( ) Dor de garganta 
( ) Enjoo ( ) Flatulência/Gases ( ) Outro(s) 
________________________________ 
 
Tem ou já teve: 
( ) Câncer ( ) Enxaqueca ( ) Pressão Alta ( ) Hipotireoidismo 
( ) Diabetes ( ) Vitiligo ( ) Pressão Baixa ( ) Hipertireoidismo 
( ) Doenças Cardíacas ( ) Psoríase ( ) Desmaios ( ) Aneurisma 
( ) Gastrite/Úlceras ( ) Doença Mental ( ) Convulsões ( ) AVC 
( ) Doenças Pulmonares ( ) Varizes ( ) Epilepsia ( ) Doença de Alzheimer 
( ) Mal de Parkinson ( ) Lúpus ( ) Gota ( ) Fratura 
( ) Doença Autoimune ( ) Cálculo Renal ( ) Candidíase ( ) Pneumonia 
( ) Bronquite ( ) Sinusite ( ) Rinite ( ) Sangramentos Nasais 
( ) Pneumonia ( ) Úlcera ( ) Refluxo ( ) Má Digestão 
( ) Problemas na Bexiga ( ) Cistite ( ) Azia ( ) Hepatite 
( ) Eczema ( ) Acne ( ) Urticária ( ) Dermatite 
( ) Coceiras e Pruridos ( ) Queda Cabelo ( ) HPV ( ) Distrofia Muscular 
( ) Lombalgia ( ) Fibromialgia ( ) Artrite ( ) Tendinite 
( ) Paralisia de membros ( ) Bursite ( ) Catarata ( ) Glaucoma 
( ) Menopausa ( ) Obesidade ( ) Anorexia ( ) Bulimia 
( ) Falta de Apetite ( ) Insônia ( ) Bruxismo ( ) Prisão de Ventre 
( ) Perda de Memória ( ) Desmaios ( ) TDAH ( ) Síndrome Asperger 
( ) Autismo ( ) Depressão ( ) Ansiedade ( ) Burnout/Stress 
( ) Síndrome do Pânico ( ) Fobias ( ) Síndrome Down ( ) Cistos Ovarianos 
( ) Órgão Transplantado ( ) Hérnia de Disco ( ) Reumatismo ( ) Tumores 
( ) Membro Amputado ( ) Usa Prótese ( ) Problemas nas Articulações 
( ) Gestação de Risco ( ) Aborto ( ) Outro(s) 
_____________________________ 
 
Faz tratamentos e toma medicamentos regularmente? 
 
Passou por cirurgias/internações? 
 
 
 
Sofreu acidente com traumas físicos/ferimentos? 
 
 
 
V - Emoções 
Indique os sinais que percebe ATUALMENTE em seu estado mental ou emocional: 
( ) Cansaço Mental ( ) Fadiga ( ) Excesso de Sono ( ) Insônia 
( ) Sono Agitado ( ) Desatenção ( ) Depressão ( ) 
Ansiedade 
( ) Medos/Fobias ( ) Tristeza ( ) Solidão ( ) Apatia/Desânimo 
( ) Vontade de chorar ( ) Angústia ( ) Desmotivação ( ) TPM 
( ) Irritabilidade ( ) Raiva ( ) Stress ( ) Agressividade 
( ) Esgotamento Emocional ( ) Aflição ( ) Roer as unhas ( ) Desesperança 
( ) Compulsão ( ) Agitação ( ) Falta de Apetite ( ) Aperto no Peito 
( ) Outros 
_____________________________________________________________________________________ 
 
Faz tratamento psicológico/psiquiátrico (psicoterapia, psicanálise, toma medicamentos)? 
 
 
O que espera do tratamento com óleos essenciais? 
 
 
 
 
As declarações acima são expressões da verdade, não cabendo ao terapeuta responsabilidade 
alguma acerca de dados falsos ou declarações enganosas, isentando o profissional de quaisquer 
indenizações ou outros meios judiciais, provenientes de prejuízos causados pelas referidas 
declarações. 
 
_________________________, _____/_____/_____ 
Local e Data 
 
 
________________________________________________ 
Interagente ou Responsável 
 
Paciente: 
_____________________________________________________________________________________
_ 
Consulta No. ________ – Data: ___/ ____/______ 
 
- Sinais não-verbais percebidos (manifestações corporais do interagente) 
 
 
 
 
 
Avaliação Olfativa 
 
1) 
 
 
 
2) 
 
 
 
3) 
 
 
 
4) 
 
 
 
5) 
 
 
 
Mapa Corporal (sinais de inchaço, contratura, sensibilidade a dor, etc.)