Insuficiência Cardíaca

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CLÍNICA MÉDICA
Insuficiência Cardíaca
FUNÇÕES DO CORAÇÃO
FUNÇÃO SISTÓLICA
- Bombear sangue (débito cardíaco = sangue é ejetado em uma sístole).
- Deve suprir demanda.
FUNÇÃO DIASTÓLICA
- Encher sem elevar as pressões de enchimento.
PRINCIPAIS CAUSAS
- Doença coronariana (IAM). 
- HAS.
Aumenta a demanda do coração aumenta RVP aumenta DC a longo prazo hipertrofia e IC. 
SISTÓLICA X DIASTÓLICA
	SISTÓLICA
	DIASTÓLICA
	MISTA
	IC FE Reduzida
	IC FE normal
	IC FE entre 40-49%
	Diminuição da força de contração (ejeção ruim/baixo débito) FE < 40%
	Diminuição do relaxamento (enchimento ruim/baixo débito) FE ≥ 50%
	Na prática, é tratada como IC FE normal. 
	Aumento das câmaras
	Câmaras normais ou diminuídas
	
	Aumento da silhueta cardíaca no RX
	Silhueta cardíaca normal no RX
	
	Presença de B3
	Presença de B4
	
ESQUERDA X DIREITA
	ESQUERDA
	DIREITA
	CONGESTIVA
	“Sofrimento pulmonar” congestão do pulmão (encharcamento pulmonar)
	“Sistema cheio” congestão do resto
	IC esquerda + IC direita
	Gera IC direita
	A principal causa de IC direita é IC esquerda
	
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- Critérios de Framingham.
	2 maiores ou 1 maior e 2 menores.
	MAIORES
	MENORES
	Dispneia paroxística noturna
	Edema maleolar bilateral
	Turgência jugular patológica
	Tosse noturna
	Estertoração pulmonar
	Dispneia aos esforços
	Cardiomegalia
	Hepatomegalia
	Edema agudo de pulmão (EAP)
	Derrame pleural
	B3
	Diminuição da capacidade vital
	Pressão venosa central > 16
	FC > 120 
	Refluxo hepatojugular
	
	Perda de > 4,5 kg com diurético
	
Considerar estertor bilateral.
Cardiomegalia – RX ou TC de tórax. 
	Refluxo hepatojugular = pressionar o fígado (hipocôndrio direito) com o paciente me decúbito a 45% e observar o aumento sustentando de pelo menos 4cm da veia jugular externa.
- OBS: o exame de imagem de escolha é o ecocardiograma com descrição da FE, aumento de câmaras e etc.
EXAMES LABORATORIAIS
BNP (PEPTÍDEO NATRIURÉTICO CEREBRAL) 
- Produzido pela distensão ventricular.
- Bom marcador de prognóstico.
- Na prática, é utilizado para avaliação da dispneia na sala de emergência consegue diferenciar causas cardíacas de causas pulmonares (asma, DPOC etc.).
- BNP/NT-pró-BNP ficam elevados na insuficiência cardíaca.
	Pode estar normal em obesos ou IC de FE normal.
- Elevado se:
	> 400 em < 50 anos.
	> 900 entre 50-75 anos.
	> 1800 em > 75 anos.
CLASSIFICAÇÃO DA IC
FUNCIONAL (NYHA) – SINTOMÁTICA 
I – SEM dispneia com atividades usuais.
II – Com dispneia com atividades usuais/habituais.
III – Dispneia com atividade leve.
IV – dispneia em repouso ou qualquer atividade (escovar os dentes, tomar banho.
EVOLUTIVA – GRAU DA DOENÇA 
A – Não tenho a doença, mas com fator de risco (HAS, DM, doença coronariana).
B – Doente, mas assintomático (achado de exame – ECO).
C – Sintomático a partir da quantificação dos sintomas é possível classificar pelo NYHA.
D – Refratário ao tratamento. 
Se o paciente tem HAS e você quer prevenir IC – na HAS é prevenção secundária e na IC primária.
Se tem infecção de corrente sanguínea deve investigar endocardite com eco transesofágico. 
TRATAMENTO IC FE REDUZIDA
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
- “Enche muito e joga pouco” aumento do volume congestão pulmonar.
- “Sai pouco sangue” baixo débito pouco volume renal diminuição da TGF ativação do SRAA aumento da RVP retenção de Na e H2O descarga adrenérgica/catecolamina pela suprarrenal RAA + noradrenalina causam remodelamento cardíaco.
	OBS: RAA + noradrenalina são cardiomiotóxicos diretos.
- Drogas que aumentam a sobrevida. 
	Padrão: IECA + betabloqueador.
DROGAS
BETA BLOQUEADOR
- Metoprolol, bisoprolol, carvedilol (não seletivo).
- Indicados para todos (mesmo se assintomático).
- Contraindicado: não iniciar em paciente agudamente descompensado.
- Se retirar, pode ocorrer descompensação por resposta adrenérgica. 
Controla FC (de 65 a 70 é o ideal). 
IECA
- Indicado para todos (mesmo se assintomático).
- Pode ser usado qualquer um.
- Contraindicação: K > 5,5, insuficiência renal, estenose bilateral da artéria renal.
Evita remodelamento cardíaco. 
ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA
- Espirinolactona.
- Indicação: NYHA II a IV (sintomático com IECA e betabloqueador) e se FE < 35%. 
- Contraindicado: K > 5 e insuficiência renal.
Diminui remodelamento cardíaco. 
HIDRALAZINA + NITRATO
- Indicação: alternativa a IECA e BRA-II ou sintomáticos com IECA + betabloqueador + antagonista de aldosterona, opção de hipercalemia ou insuficiência cardíaca.
- Hidralazina: faz dilatação arterial redução da RVP (redução da pós-carga).
- Nitrato: faz dilatação venosa redução da pré-carga.
BRA-II
- Indicação: intolerância a IECA (tosse ou angioedema).
- Contraindicação: K > 5,5, insuficiência renal, estenose bilateral da artéria renal.
IVABRADINA
- Aparente um “imitador” do betabloqueador.
- Ação: inibidor seletivo da corrente lf do nó sinoatrial. 
- Indicação: sintomático com IECA e betabloqueador + FC ≥ 70 e sinusal.
VALSARTAN + SACUBITRIL 
- Inibidor da neprilisina, que degrada vasodilatadores atua como vasodilatador.
- Ação: efeito vasodilatador.
- Indicação: substituir IECA nos pacientes que permanecem sintomáticos.
DOPAGLIFOZIMA
- Ação: inibidor SGLT2 elimina glicose na urina, levando água (diminui a volemia).
- Indicação: sintomático com IECA + betabloqueadores + antagonista aldosterona.
DROGAS SOMENTE SINTOMÁTICAS
DIURÉTICOS
- Preferencialmente furosemida (EV é muito mais eficiente).
- Pode associar furosemida + tiazídicos (hidroclorotiazida).
- Indicação: pacientes sintomáticos.
DIGITAL
- Digoxina.
- Indicação: casos refratários de internação.
- Benefício: melhora sintomática, diminuição de internação.
- Contraindicação: insuficiência diastólica pura, cardiomiopatia hipertrófica (betabloqueador é mais indicado nesses casos).
Melhora função sistólica.
- Perigoso intoxicação. 
FUNCIONAL (NYHA)
I – SEM dispneia com atividades usuais.
II – Com dispneia com atividades usuais/habituais.
III – Dispneia com atividade leve.
IV – dispneia em repouso ou qualquer atividade (escovar os dentes, tomar banho.
NYHA C
- I – IECA + betabloqueador.
- II a IV – IECA + betabloqueador + diurético + espirinolactona + hidralazina + nitrato + ivabradina + dapaglifozima + digital.
TRATAMENTO IC FE NORMAL
- Não há preocupação com o remodelamento.
- Objetivo é controlar os fatores que prejudicaram o relaxamento:
	Controlar PA.
	Controlar FC.
	Controlar coronariopatia.
	Controlar fibrilação atrial.
- Se tiver congestão:
	Administrar diurético.
No caso da IC FE normal não existe melhor anti-hipertensivo, todos são bons. 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA
	PERFUSÃO PERIFÉRICA
	CONGESTÃO
	
	Não
	Sim
	Adequada
	A
(Quente e seco)
	B
(Quente e úmido)
	Inadequada
	D ou L
(Frio e seco)
	C
(Quente e seco)
CONDUTAS
- A (quente e seco) – avaliar outras causas para os sintomas.
- B (quente e úmido) – diurético + vasodilatadores (mais comum). 
- C (frio e úmido) – ionotrópico (dobutamina) + vasodilatadores (se PAS > 90) pior prognóstico.
- D (frio e seco) – hidratação venosa. 
	Cuidado, se hidratar demais o paciente pode se tornar perfil C.