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Avaliação Físicofuncional Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª M.ª Elaine Ferrão Fernandes Revisão Textual: Prof.ª Esp. Adrielly Camila de Oliveira Rodrigues Vital Revisão Técnica: Prof.ª M.ª Marcia Regina Pinez Mendes Avaliação Respiratório Avaliação Respiratório • Conhecer as especificidades da avaliação do paciente com alterações respiratórias; • Compreender a anamnese e o exame físico do paciente com alterações respiratórias; • Analisar os dados obtidos na avaliação respiratória. OBJETIVOS DE APRENDIZADO • Avaliação Respiratória. UNIDADE Avaliação Respiratório Avaliação Respiratória A avaliação de um paciente compreende dados do paciente e dados da patologia dentro do contexto da vida deste paciente. Antes de começarmos a avaliação, devemos nos apresentar e explicar tudo que vamos realizar com o paciente e justificar nossas ações. Desta forma, começamos a constituir o vínculo terapeuta-paciente e tornamos o atendimento mais humanizado. Devemos tomar o cuidado de chamar o paciente pelo nome e nunca pelo leito e ou pela doença que o aflige no momento. O paciente deve ser ouvido, observado e avaliado com diferentes testes e exames. Os dados sobre o paciente vão além dos seus sintomas físicos e abrangem diferentes aspectos, como: psicológicos, socioambientais, vícios, hábitos, antecedentes pesso- ais, familiares e nutricionais (SARMENTO, 2016a). O grande objetivo de uma avaliação é obter dados sobre o paciente e a sua saúde, para elaborar os objetivos de tratamento e este propriamente dito. Reavaliações são necessárias ao longo do tratamento, para identificar mudanças no estado de saúde do paciente e realizar mudanças no tratamento frente às mudan- ças observadas. O paciente com alterações respiratórias requer cuidados e observações especí- ficas. A avaliação respiratória é muito ampla e se diferencia de acordo com o mo- mento em que se encontra o tratamento do paciente, ou seja, se ele se encontra em atendimento hospitalar ou ambulatorial. Vale a pena ressaltar que o fisioterapeuta necessita seguir os protocolos de assep- sia, o uso de equipamentos de proteção individual e acompanhar toda a evolução do paciente lendo o seu prontuário, bem como deixar registrados os dados da sua avaliação e do tratamento realizado. Iremos questionar, observar e avaliar características da estrutura e função do sis- tema respiratório e de outros sistemas, como o sistema cardíaco. Tipo de tosse, aus- culta pulmonar, sinais de fadiga, presença de vícios (fumo e álcool), características de moradia e exposição a grandes partículas, entre outros dados, são importantes na avaliação respiratória e iremos tratar disso a seguir. Anamnese do Paciente com Alterações Respiratórias Inicialmente iremos colher os dados pessoais: nome, idade, sexo, nacionalidade, estado civil, profissão/ocupação, número do registro no hospital, leito, diagnóstico, encaminhamento médico. Em continuidade questionaremos: queixa principal, os hábitos de vida (exercícios), vícios (fumo, alcoolismo), condições de moradia, sintomas, alergias, uso de medica- mentos e a descrição da história clínica do paciente (SARMENTO, 2016a). 8 9 Além da história clínica, devemos levantar a história familiar (HF), a história social (HS) e os antecedentes pessoais. Os sintomas deste paciente denotam o aumento do trabalho respiratório e, em alguns casos, de doença cardíaca. Vamos descrever cada sintoma do paciente respi- ratório que deve ser abordado. A dispneia (falta de ar) é um sintoma predominante e pode ser classificada de acordo com a sua gravidade em: • Dispneia aos grandes esforços: a falta de ar após a atividade física acima do habitual, como subir uma rua íngreme, jogar bola e andar de bicicleta; • Dispneia aos médios esforços: decorre de atividades habituais que antes eram realizadas sem dificuldade, como subir escadas ou arrumar a cama; • Dispneia aos pequenos esforços: aparece após atividades de rotina, como tomar banho ou vestir-se; • Dispneia de repouso: surge sem realizar nenhuma atividade (em repouso); • Ortopneia: dificuldade respiratória que melhora quando o paciente eleva o tórax em posição vertical (sentado ao leito); • Trepopneia: aparece em decúbito lateral, como acontece com o paciente com derrame pleural que se deita sobre o lado normal. • Dispneia paroxística noturna: surge à noite, quando o paciente dorme e esta o acorda. É sinal de sobrecarga cardíaca e acúmulo de sangue dos pulmões. A permanência na posição deitada favorece o retorno venoso e aumenta o volu- me sanguíneo circulante e, consequentemente, a sobrecarga cardíaca, pulmonar e assim surge a dispneia (SARMENTO, 2016b). As causas da dispneia podem ser divididas em: • Atmosféricas: quando a composição da atmosfera é pobre em O2 ou quando sua pressão parcial está menor; • Obstrutivas: quando as vias respiratórias, da faringe aos bronquíolos, sofrem, em diminuição do calibre, como em laringite, carcinoma brônquico, asma e bronquiolite; • Parenquimatosas: todas as afecções que podem reduzir a área de hematose de modo intenso, como as condensações; • Toracopulmonares: alterações capazes de modificar a dinâmica toracopulmo- nar, diminuindo a sua elasticidade e movimentação (fraturas de costelas, cifoes- coliose e mialgias intensas); • Diafragmáticas: o diafragma é o músculo respiratório e toda afecção que inter- ferir em seus movimentos pode causar dispneia (paralisias, hérnias); • Pleurais: a pleura parietal é dotada de inervação sensitiva e sua irritação pro- voca dor, esta aumenta com a inspiração. Nos grandes derrames a expansão pulmonar é diminuída, o que pode levar à dispneia; 9 UNIDADE Avaliação Respiratório • Cardíacas: surgem da má função cardíaca pela congestão pulmonar que desen- cadeia a dispneia; • Do sistema nervoso: alteração do ritmo respiratório por alteração do sistema nervoso (hipertensão craniana) e as chamadas dispneia suspirosa de origem psicogênica (SARMENTO, 2016b). A tosse é um reflexo de proteção desencadeado pela presença de secreção ou corpos estranhos nas vias aéreas (faringe, laringe, traqueia ou brônquios). Iremos observar se a tosse é produtiva ou seca. Quando produtiva verificamos a sua efetividade na eliminação de secreção. A intensidade e efetividade da tosse são importantes na avaliação fisioterapêutica. A gravidade da tosse pode ser um distúrbio ocasional ou problema contínuo e iremos classificá-la em: • Tosse produtiva; • Tosse seca; • Tosse alta (em tom de latido), pode significar doença laríngea ou traqueal; • Tosse recorrente depois de beber ou comer é um sintoma de aspiração; • Tosse produtiva crônica: tosse característica de bronquite crônica e bronquiectasia; • Tosse noturna é um sintoma importante de asma em crianças e adolescentes e em pacientes idosos ocorre nos casos de insuficiência cardíaca (SARMENTO, b). O sistema respiratório tem a importante função de proteger o ser humano do contato com microrganismos, bactérias e partículas existentes no ar, via sistema muco ciliar, que por sua vez tem funções importantes: • Barreira mecânica: o epitélio das vias aéreas com a ação ciliar associada a presença de muco captura partículas e busca eliminá-las; • Proteção química: o muco da via aérea tem propriedades antioxidantes; • Barreira biológica: ocorre pela interação com microrganismos e células infla- matórias, prevenindo, assim, sua aderência e migração através do epitélio. Desta forma devemos colher dados sobre o escarro, em um indivíduo normal o trato traqueobrônquico produz e elimina cerca de 100 ml de secreção diária. O escarro é caracterizado pelo excesso de secreção traqueobrônquica e nele pode conter muco, detritos celulares, micro-organismos, sangue e partículas estranhas. As suas caracterís- ticas auxiliam no diagnóstico e na identificação da gravidade da doença. Devemos obter dados sobre do escarro como: Cor, consistência e quantidade. • Cor: » Branca: muco normal; » Amarela: muco e inflamaçãocrônica; » Esverdeada: muco denso, substancias inflamatórias e infecção; 10 11 » Marrom: muco, substancias inflamatórias e fragmentos de parênquimas; » Rósea: muco e hemácias destruídas. • Consistência: » Fluida normal; » Semi–espessa; » Espessa. • Quantidade: » Pequena; » Média; » Grande. O mesmo pode ser classificado em: • Mucóide; • Mucopurulento; • Purulento. A hemoptise é a presença de sangue no escarro, podendo ser estrias sanguíneas no escarro até uma grande hemorragia. A hemorragia pode colocar em risco a vida do paciente e pode necessitar de embolização da artéria brônquica ou cirurgia e pode estar presente em carcinoma brônquico, tuberculose e bronquiectasia A dor é um sinal que deve ser investigado de forma minuciosa, por ser um indicativo de que algo não está bem. A dor torácica, geralmente se origina por inflamação mus- culoesquelética, pleural, traqueal ou dor cardíaca. A dor torácica deve ser localizada e devemos verificar a intensidade, duração, evolução e fatores de melhora e piora. Causas de dor torácica: • Parietais: as dores parietais possuem diferentes causas, inflamação localizada, distensão muscular por traumatismos ou por excesso de exercícios, fratura, me- tástase, espondiloartrose cervical, radiculite ou dorsalgia; • Pleurais: pneumotórax, derrame pleural, pneumonia ou infarto pulmonar são causas de dor pleural; • Pulmonares: traqueíte, traqueobronquite, carcinoma brônquico ou corpo estranho; • Cardíacas: angina de peito, infarto do miocárdio ou prolapso da valva mitral; • Pericárdicas: derrame pericárdico; • Vasculares: aneurisma dissecante da aorta, hipertensão pulmonar ou embolia pulmonar maciça; • Mediastínicas: tumores ou pneumomediastino; 11 UNIDADE Avaliação Respiratório • Digestivas: esofagite de refluxo, hérnia hiatal ou pancreatite; • Psicogênicas: tensão, fadiga, neurose de angústia ou hiperventilação (MACHADO, 2018). Nos anos 80, a fisioterapia respiratória passou a ter um grande crescimento e reconheci- mento. Os fisioterapeutas especialistas se organizaram e fundaram a Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratória (SOBRAFIR), que em 2006, por questões jurídicas, foi renome- ada para Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR). A associação organiza os eventos científicos, aplica provas de pro- ficiência aos especialistas, entre outras ações importantes. Visite o site e acompanhe suas ações: https://bit.ly/3g7ODSp Exame Físico Iremos avaliar o paciente de forma objetiva e realizar: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação, verificar os sinais vitais, a ausculta pulmonar e colher os dados da radiografia de tórax, tomografia, exames laboratoriais (gasometria arterial, hemo- grama, eletrólitos) e espirometria (MACHADO, 2018). A inspeção estática é realizada quando o paciente está em repouso e não estamos observando os movimentos respiratórios. Quando o paciente se encontra hospitalizado, o exame físico se inicia com a observação do paciente no leito e começamos avaliando o estado de consciência do paciente. A avaliação da consciência pode ser realizada por diferentes escalas especificas para cada caso: • Observamos o grau de consciência temporal, espacial e pessoal; • Fazemos uso da escala de Glasgow em pacientes em coma não farmacológico; • As escalas de Ramsay e de Rass são as mais utilizadas em pacientes em sedação e/ou agitação. O paciente com risco de rebaixamento do nível de consciência deve sempre ser avaliado neste item, pois encontra-se sob a iminência de aspiração (risco de pneumo- nia aspirativa) e retenção de secreção pulmonar. Após a avaliação do estado de consciência iremos verificar a presença ou não de suporte ventilatório. Devemos observar se o paciente está: • Respirando espontaneamente em ar ambiente; • Fazendo uso de suporte ventilatório com oxigênio suplementar (por cateter nasal ou máscara facial); • Ou em ventilação com suporte mecânico. 12 13 A ventilação com suporte mecânico pode ser: ventilação não invasiva e ventila- ção invasiva. Na ventilação com suporte mecânico devemos colher dados importantes como: • Interfase da ventilação (com máscara, tubo traqueal e traqueostomia); • Parâmetros ventilatórios; • Posicionamento da cânula na traqueia. Ainda devemos realizar a avaliação dos sinais vitais (já aprendidos na disciplina – Avaliação Físico-funcional I), através de monitores multiparamétricos antes, durante e depois da realização dos procedimentos fisioterapêuticos. Cabe aqui salientarmos que a cada aumento de 0,6°C na temperatura corporal, há cerca de 10% de aumento de consumo de O2 e na produção de CO2, o que acaba por produzir uma demanda excedente ao sistema cardiorrespiratório, aumentando a frequência cardíaca e respiratória (SARMENTO, 2016a). Igualmente a avaliação da pele nos traz dados importantes, é um órgão em perfeita sintonia com todo o organismo e reflete o estado de saúde do organismo. Obser- vamos coloração, hidratação e presença de cicatrizes em decorrência de drenagem torácica, toracotomias, entre outras causas. Na avaliação da pele investigamos as mudanças da sua coloração e associamos este resultado ao que está acontecendo com o organismo e, consequentemente, ao estado do paciente (SARMENTO, 2016a). Alterações da coloração da pele: • Palidez: deve ser investigada em toda a extensão da superfície cutânea, sem se esquecer das regiões palmares e plantares e pode ser generalizada quando observada em toda a extensão da pele, localizada e/ou segmentar; » A palidez generalizada indica diminuição das hemácias circulantes nas micro- circulações cutânea e subcutânea. Ocorre vasoconstrição, generalizada em consequência de estímulos neurogênicos ou hormonais e por redução real das hemácias ou mais especificamente das hemoglobinas, que são as responsáveis pela coloração rosada da pele; » A palidez localizada ou segmentar tem a isquemia como principal causa. • Cianose: significa cor azulada da pele e manifesta-se quando a hemoglobina reduzida alcança valores superiores a 5 g/100 mL no sangue. A cianose deve ser procurada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés e pode ser gene- ralizada ou localizada; » A cianose localizada ou segmentar deriva da obstrução de uma veia que drena uma região; » A generalizada possui diferentes mecanismos causais. Em casos de cianose tipo central, há diminuição excessiva da saturação arterial, hipoventilação pul- monar e obstrução da superfície respiratória pulmonar. 13 UNIDADE Avaliação Respiratório O sistema muscular também deve ser avaliado de forma comparativa (comparar um lado com o outro), a fim de que se possa observar alterações no trofismo dos diferentes grupos musculares (MACHADO, 2018). Na avaliação óssea procura-se identificar retrações, abaulamentos difusos ou localizados. As retrações podem ser em decorrência de tuberculose. Abaulamentos localizados podem ser em razão da presença de tumores, aneurisma e hipertrofia de ventrículo direito em crianças. Na avaliação de edema periférico o edema pode estar presente em pacientes com insuficiência cardíaca, em pacientes com baixo nível de albumina, com função linfática ou venosa reduzida, recebendo administração de altas doses de esteroides e mal posicionado no leito. O edema leve se limita à somente articulações e o edema grave pode atingir o corpo inteiro. As patologias respiratórias produzem alterações morfológicas nos tórax e a partir deste fato foi estabelecido diferentes tipos torácicos e devemos ficar igualmente aten- tos a este fato nas nossas avaliações. A classificação do tipo de tórax é baseada nos diâmetros, forma do tórax e se relaciona com os biótipos corpóreos. Os tipos de tórax são classificados em: • Tórax normal: mantém uma relação entre os diâmetros anteroposterior e late- rolateral de 1:2, ou seja, odiâmetro lateral é, normalmente, duas vezes maior do que o diâmetro anteroposterior e segue os biótipos corporais; » Normolíneo: são indivíduos com musculatura, panículo adiposo harmônico e ângulo infraesternal (Charpy) em torno de 90°. » Brevilíneo: são indivíduos com membros curtos, tórax alargado, estatura baixa, com pedículo adiposo espesso e ângulo infraesternal (Charpy) com mais de 90°. » Longilíneo: são indivíduos com tórax afilado e achatado, com os membros longos, a musculatura delgada, estatura alta e ângulo infraesternal (Charpy) com menos de 90°. • Tórax plano ou expiratório (chato): é um tórax longo e estreito, com a região anterior plana e com redução do diâmetro anteroposterior; • Tórax enfisematoso, globoso, inspiratório ou ectásico (barril): caracteriza- -se pelo seu arredondamento exagerado. É um tórax largo, curto, com os diâ- metros transversos e o esternovertebral aumentado. Esse tórax é encontrado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); • Tórax raquítico: apresenta o rosário raquítico (porque na união de cada costela com sua cartilagem forma-se uma saliência óssea), o sulco de Harrison e uma depressão horizontal que circunda a parte inferior do peito; • Tórax de pombo: em forma de quilha (pectus carinatum), as costelas se dis- põem retilíneas a partir de seus ângulos, determinando a proeminência do esterno, de modo que o peito se parece com o tórax das aves, ou com quilha dos navios. Encontra-se no raquitismo e em afecções crônicas das vias respiratórias; 14 15 • Tórax infundibuliforme (forma de rim): apresenta uma depressão no esterno, na região inferior, e na região epigástrica vizinha. Este tipo de tórax, que é habi- tualmente congênito, pode também ser adquirido (tórax de sapateiro); • Tórax piriforme: apresenta a região superior ao tórax. Até a quarta costela é muito arqueada anterior e lateralmente; os músculos respiratórios escalenos e os esternocleidomastóideos são muito desenvolvidos e se contraem visivelmente. O esterno se torna proeminente, assim como a extremidade esternal das claví- culas. Nos seus dois terços inferiores, o tórax é achatado e estreito; • Tórax em forma de batel (barco): é muito raro e caracteriza-se por uma depressão mediana da parte superior do tórax, chegando até a quinta costela. A depressão pode chegar a 5 cm de profundidade. Devemos ficar atentos na inspeção à presença de drenos torácicos. O dreno é indicado quando existe a necessidade de retirar sangue, pus, linfa e derrame neoplásico (MACHADO, 2018). Na sua presença é preciso tomar os seguintes cuidados: medir o débito, observar o aspecto do líquido drenado, verificar oscilação, não fixar o sistema na cama, não pinçar e não levantar o frasco. Assim que terminação a inspeção estática, começamos a inspeção dinâmica ao observarmos os movimentos respiratórios, ou seja, ao avaliarmos a frequência respi- ratória, o padrão respiratório e a presença de tiragens. A frequência respiratória normal em um adulto é de aproximadamente 12 a 20 respirações por minuto (rpm). As alterações na frequência respiratória são classificadas em: • Taquipneia: é o aumento da frequência respiratória maior que 20 rpm e pode ser vista em qualquer forma de doença respiratória, acidose metabólica e ansiedade; • Bradipneia: é definida por frequência respiratória menor que 10 rpm. Ocorre em decorrência da depressão do sistema nervoso central por uso de narcóticos ou trauma; • Apneia: é a ausência de respiração por mais de 15 segundos. O padrão respiratório é determinado pelo segmento do tronco que predomina durante os movimentos respiratórios. O padrão respiratório fisiológico é classificado em: • Respiração torácica ou costal: há predomínio da elevação do tórax sobre o abdome e é mais comum nas mulheres e nos indivíduos com biótipos longilíneos; • Respiração abdominal ou diafragmática: há predomínio da elevação do abdome em relação ao tórax durante o ato inspiratório. É observada nos homens em geral, principalmente nos brevilíneos e nas crianças; • Tipo misto toracoabdominal: ocorre quando as costelas e o diafragma par- ticipam igualmente da respiração. É o tipo mais comumente encontrado nos indivíduos adultos do sexo masculino. 15 UNIDADE Avaliação Respiratório O padrão respiratório patológico é classificado em: • Respiração paradoxal ou invertida: é observada quando há assincronismo entre o compartimento torácico e o abdominal, ou seja, enquanto um se eleva, o outro se retrai. Esta respiração é encontrada em pacientes com insuficiência respiratória aguda e que demonstram fadiga muscular; • Respiração de Cheyne-Stokes: é caracterizada por um período de apneia, seguido de inspirações gradativamente mais profundas até atingir a inspiração máxima e gradativamente passa para um decréscimo até atingir uma nova pau- sa. No período de apneia o nível de gás carbónico no sangue sobe e serve de estímulo aos centros respiratórios bulbares para desencadearem novas inspi- rações. Este padrão respiratório está presente em pacientes com insuficiência cardíaca, hipertensão intracraniana, acidentes vasculares encefálicos e trauma- tismos cranioencefálicos; • No ritmo de Biot, a respiração apresenta-se com duas fases: a primeira, de apneia, e a segunda, com movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude. Este padrão também está presente em pacien- tes com insuficiência cardíaca, hipertensão intracraniana, acidentes vasculares encefálicos e traumatismos cranioencefálicos; • Já a respiração de Kussmaul é uma respiração rápida, profunda e ruidosa, sendo a acidose a sua principal causa. Outra evidencia da existência de dificuldade na expansibilidade pulmonar é a pre- sença de tiragem que iremos descrever neste momento. As tiragens difusas ou localizadas, resultam do aumento da pressão negativa na cavidade pleural durante a inspiração no paciente com dificuldade na expansibilidade pulmonar. No paciente com tiragem observamos um afundamento em algumas regi- ões corporais no momento da inspiração. Classificação das tiragens: • Supraclavicular: afundamento na região acima da clavícula; • Infraclavicular: afundamento na região abaixo da clavícula; • Intercostal: afundamento na região intercostal; • Epigástrica ou diafragmática: afundamento na região epigástrica e ou diafrag- mática. A COVID-19 é uma doença infecciosa causada pelo SARS-CoV-2 (coronavírus) que compro- mete diferentes sistemas corporais, entre eles o trato respiratório. A fisioterapia respira- tória possui um papel fundamental em vários âmbitos, na assistência ao paciente grave (intubação, ventilação mecânica e mudanças de decúbito), nas condutas terapêuticas para remoção de secreção brônquica e na melhoria da função respiratória e na atenção primária. Veja a descrição do papel do fisioterapeuta na ASSOBRAFIR: https://bit.ly/3g7ODSp 16 17 Na sequência iremos realizar a palpação, que por sua vez permite examinar: a forma, o volume, a sensibilidade e a consistência das estruturas corporais e das lesões. Em outras palavras é utilizada para verificar a integridade de partes moles da parede torácica, a expansibilidade torácica, o tônus muscular e a presença de enfi- sema subcutâneo. Na avaliação muscular, emprega-se a inspeção e a palpação dos músculos que participam da respiração. Na inspeção, observe com o paciente em repouso o relevo dos músculos. A palpação é feita com objetivo de verificar a troficidade e a tonicidade. No enfisema subcutâneo, deve-se observar o ar nos tecidos subcutâneos do tórax, do pescoço e da face. Ao realizarmos a palpação da pele na presença de enfisema subcutâneo sentimos crepitação. Isso ocorre quando há pneumotórax ou pneumo- mediastino e o ar escapa para o tecido subcutâneo. • Expansibilidade torácica: a expansibilidade torácica pode ser avaliada por inspeção, entretanto, a palpação é mais precisa e pode ser feita também com cirtometria que será abordada na disciplina“Laboratório de Avaliação Físico-Funcional II”. Juntamente à nossa avaliação iremos realizar a ausculta pulmonar que é de suma im- portância para avaliação e para o atendimento do paciente com alterações respiratórias. Ausculta pulmonar é um método de avaliação que permite melhor análise do funcionamento pulmonar. A ausculta do sistema respiratório evidencia sons distintos de acordo com a região auscultada e a presença de alterações, podemosauscultar: o ruído laringotraqueal, o murmúrio vesicular e os ruídos adventícios. Ao auscultar a laringe e a traqueia tem-se um ruído de grande intensidade forma- do por vibrações de alta frequência. Isso surge na fase expiratória e é chamado de ruído laringotraqueal. No tórax tem-se um ruído de menor intensidade na fase inspiratória relacionado à passagem de ar pelas porções periféricas do tecido pulmonar, denominado mur- múrio vesicular. Em situações restritivas e obstrutivas, diminuem a expansibilidade do parênquima pulmonar e, consequentemente, o murmúrio vesicular se encontrará diminuído e, em contrapartida, na normalidade o murmúrio vesicular aumenta. Os ruídos adventícios são anormais e se originam na árvore brônquica, nas vias aéreas distais ou no espaço pleural (SARMENTO, 2016a). Os ruídos adventícios são classificados em: • Cornagem: representa o estreitamento das vias aéreas superiores. É de grande intensidade sonora, podendo ser audível; • Ronco: é o som que surge com o aumento da resistência nos brônquios de grosso calibre na presença de excesso de secreção; • Sibilos: são ruídos contínuos, bastante agudos, podendo ser localizados ou generalizados. São de maior intensidade na fase expiratória, por causa da difi- 17 UNIDADE Avaliação Respiratório culdade que o ar encontra para sair das vias aéreas estreitadas. Revela aumento da resistência à passagem do fluxo de ar; • Estertores crepitantes: são ruídos finos, de mesmo timbre e intensidade, presen- tes apenas na fase inspiratória. São produzidos pelo deslocamento das paredes dos alvéolos, indicam alteração alveolar, presente na pneumonia, embolia pul- monar e na fase inicial do edema agudo de pulmão; • Estertores subcrepitantes: são ruídos grossos, que se assemelham ao rompi- mento de bolhas. São encontrados no fim da inspiração e no começo da expira- ção, surgem do choque entre o fluxo de ar e as secreções líquidas nos brônquios. Podem ser finos, médios e grossos, de acordo com o diâmetro do brônquio onde são gerados. Para treinar a ausculta pulmonar, a Universidade Federal de Ouro Preto disponibiliza em seu site de semiologia os sons da ausculta pulmonar normal e também os sons anormais. Disponível em: https://bit.ly/3jI976F E por fim iremos introduzir o estudo do exame radiológico (será abordado com maior profundida na disciplina Fisioterapia respiratória), o exame radiológico e as imagens das estruturas internas do tórax são importantes para a identificação de anormalidades do coração, do parênquima pulmonar, da pleura, da parede torácica, do diafragma, do mediastino e do hilo (MACHADO, 2018). As radiografias do tórax auxiliam o diagnóstico de pneumonia, tumor de pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica, colapso pulmonar (atelectasia) e presença de ar (pneumotórax) ou líquido (derrame pleural) no espaço pleural. Devemos seguir um roteiro predeterminado e sequencial: • Partes moles: mamas, região cervical, supraescapular, tecido subcutâneo, ab- dome superior; • Esqueleto torácico: clavículas, ombros, costelas posteriores e anteriores, om- bro, corpos vertebrais e esterno; • Diafragma e seios costofrênicos e cardiofrênicos; • Coração e mediastino; • Pulmões: traqueia, parênquima pulmonar, hilos pulmonares e pleura. Devemos analisar os dados radiográficos observando fatores que podem causar aumento da transparência pulmonar, como: • Erro de técnica; • Redução da espessura das partes moles; • Pneumotórax; • Hiperinsuflação pulmonar (asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, bo- lhas, enfisema). 18 19 São sinais de hiperinsuflação: mais que 10 arcos costais visíveis acima do diafragma; aumento da transparência pulmonar (diminuição do leito vascular); aplanamento do diafragma; aumento do diâmetro anteroposterior do tórax; coração em gota; aumento dos espaços intercostais; bolhas parenquimatosas (SARMENTO, 2016b). Fatores que podem diminuir a transparência pulmonar: » Infiltrados (alveolares e intersticiais); » Atelectasias; » Nódulos e massas; » Opacidades pleurais (derrame pleural, espessamento pleural, calcificações pleurais, massas). • Sinais de atelectasias pulmonares: » Deslocamento das cissuras em direção à lesão; » Desvio do mediastino para o lado da lesão; » Elevação do hemidiafragma. • Reduções dos espaços intercostais: » Hiperinsuflação compensatória do parênquima normal. • Sinais de infiltrado intersticial pulmonar: » Reticular; » Nodular; » Reticulonodular. Bem, agora que chegamos ao final da avaliação do paciente respiratório podemos dizer que é complexo e importante esse tópico na formação de um fisioterapeuta. Bons estudos e façam a diferença na nossa profissão. Importante! O fisioterapeuta sempre deve acompanhar o Ministério da Saúde, observando a orienta- ção sobre as políticas públicas adotadas na avaliação e tratamento de diferentes patolo- gias nas diversas fases da vida. O Ministério da Saúde, junto com outros ministérios, instituições de pesquisa, ONGs, en- tidades médicas e associações de portadores de doenças crônicas, elaborou o plano de ações estratégicas para o enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DNCT). As DNCT incluem as doenças pulmonares obstrutivas crônicas e atingem muitos brasileiros, principalmente as populações vulneráveis. Acompanhe sempre os planos de ação do Ministério da Saúde. A seguir temos o link para o plano atual de ação no manejo das DCNT: https://bit.ly/3jMGO75 19 UNIDADE Avaliação Respiratório Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Livros Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas Ler o capítulo 4 do livro: SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. 4. ed. São Paulo: Manole, 2016. Avaliação respiratória, capacidade funcional e comorbidade em indivíduos com hipertensão arterial RUAS, G.; Couto, V. F.; PEGORARI, M. S.; OHARA, D. G.; JAMAMI, L. K.; JAMAMI, M. Avaliação respiratória, capacidade funcional e comorbidade em indivíduos com hipertensão arterial. Saúde Coletiva, vol. 10, núm. 59, 2013, pp. 31-36 Editorial Bolina São Paulo, Brasil. Leitura Avaliação da força respiratória muscular de crianças segundo a classificação do índice de massa corporal SCHIVINSKI, C. C. S.; ROSA, G. J. Avaliação da força respiratória muscular de crianças segundo a classificação do índice de massa corporal. Revista Paulista de Pediatria, 2014. https://bit.ly/2CNYBdz Avaliação das pressões respiratórias máximas em pacientes renais crônicos nos momentos pré e pós-hemodiálise ROCHA, C. B. J.; ARAÚJO, S. Avaliação das pressões respiratórias máximas em pacientes renais crônicos nos momentos pré e pós-hemodiálise. J. Bras. Nefrol. vol.32 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2010. https://bit.ly/39xDesM 20 21 Referências MACHADO, M. G. R. Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e reabi- litação. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. SARMENTO, G. J. V. Fisioterapia respiratória de A a Z. São Paulo: Manole, 2016a. _______. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. 4. ed. São Paulo: Manole, 2016b. 21
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