Resumo - Propedêutica do Sistema Respiratório I

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Sistema respiratório - parte i 
ANATOMIA 
As infecções da via respiratória são nomeadas de acor-
do com a topografia delas dentro da árvore respiratória. 
O trato respiratório é divido em superior e inferior, 
sendo a glote a divisora. Isso significa que todas as in-
fecções de via aérea superior são acima da glote e in-
fecções de via aérea inferior são infraglóticas. 
O ângulo de Louis é uma estrutura importante tanto na 
pneumologia, quanto na cardiologia. Ele é formado pela 
junção do corpo do esterno com o manúbrio. Lateral-
mente a ele, localiza-se o 2º arco costal, que é impor-
tante para guiar a contagem dos outros arcos, sendo 
relevante na ausculta cardíaca. 
Abaixo do ângulo de Louis e da 2ª costela, está o se-
gundo espaço intercostal.
Na altura do ângulo de Louis (2º espaço intercostal) e 
altura de T5 é encontrada a carina da traqueia. É o 
ponto onde a traqueia termina e se bifurca nos brôn-
quios fontes. Existe uma diferença de posicionamento 
anatômico, entre o brônquio fonte esquerdo e o direito, 
como já vimos. 
Brônquio Fonte Direito
É mais curto, possui maior diâmetro e é verticalizado. 
Essa anatomia faz com que a aspiração em pacientes na 
posição supina ocorra com maior facilidade para o lado 
D do que para o E. 
A aspiração é a entrada de qualquer conteúdo não aé-
reo na via respiratória e pode causar pneumonias e 
pneumonia. 
Em pacientes que nano estão na posição supina e sim, 
deitados, essa predileção de aspiração ao brônquio direi-
to se perde e não há tanta relevância. 
Continuando com os pulmões, eles são revestidos por 
uma estrutura serosa dupla e lisa, chamada pleura. 
São duas pleuras para cada pulmão. Uma pleura visceral 
e uma pleura parietal. 
A pleura visceral está em contato íntimo com o pulmão e 
não possui inervação, já a pleura parietal está em con-
tato com a caixa torácica e é inervada, portanto, algum 
estímulo dentro do parênquima pulmonar para que cause 
dor no paciente deve se estender até a pleura visceral, 
atravessar a cavidade pleural e chegar à pleura parietal 
- por isso até o paciente sentir dor, há bastante tempo 
do início do problema e a pleura parietal é a mais dis-
tante dele.
Além disso, as pleuras são cavidades em potencial, elas 
possuem um pequeno espaço virtual chamado de cavida-
de pleural. Esse espaço, em condições normais, é ocupa-
do por uma mínima quantidade de líquido para reduzir o 
atrito e promover o deslizamento devido a mobilidade 
dos pulmões. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Referenciais Anatômicos 
Para nos localizarmos na caixa torácica, dividimos ela 
em referenciais para promover melhor definição das to-
pografias. 
Utilizamos linhas verticais (média, hemiclavicular e axi-
lar anterior) e dividimos a prega axilar em 3: linha axi-
lar anterior, posterior e média. 
Na região posterior do tórax também utilizamos as li-
nhas verticais para referenciar a topografia. Pelo ângulo 
da escápula passa a linha escapular, pelos processos 
transversos da coluna vertebral passa a linha paraver-
tebral e pelos processos espinhosos passa a linha média 
espinhal ou posterior. 
54 - Linha Axilar Anterior 
55 - Linha Axilar Média 
56 - Linha Axilar Posterior 
57 - Linha Escapular 
58 - Linha Paravertebral 
59 - Linha Média Espinhal ou Posterior 
Voltando à anatomia pulmonar, devemos ter a compreen-
são de que os pulmões se movem de acordo com o ciclo 
respiratório e isso ocorre devido o aumento da pressão 
negativa intra-torácica, causando distensão e ‘colaba-
mento’ do pulmão. 
Quando mencionamos ‘pressão negativa’, queremos men-
cionar o ‘vácuo’ que há nesse local, ou seja, o ar é pu-
xado para dentro do local onde há essa pressão negati-
va. 
A contração do diafragma com o rebaixamento da sua 
porção central, inervada pelo nervo frênico - originado 
nas raízes cervicais C3, C4 e C5 -, faz com que na con-
tração do diafragma a sua retificação puxe o tórax para 
baixo e distenda o pulmão, aumentando a pressão nega-
tiva intrapulmonar devido a entrada do ar proveniente 
das vias aéreas superiores. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Fisiologia da Respiração 
A respiração acontecer por um estímulo gerado no ner-
vo frênico, que emerge das raízes C3, C4 e C5 e que 
passa pela frente do hilo pulmonar e inversa o diafrag-
ma. 
O diafragma é o músculo que separa o tórax do abdome 
e a sua contração, que se da em sua porção lateral, faz 
com que ocorra o rebaixamento da sua estrutura quando 
performa contração. Esse rebaixamento aumenta a pres-
são negativa dentro do tórax e é como se ele puxasse a 
base do pulmão, que é quase totalmente fixada nele, 
para baixo e faz com que o ar das vias aéreas superio-
res entre. 
O centro respiratório é localizado no bulbo e mediante 
estimulação do nervo frênico, contração do diafragma, e 
redução da pressão intratorácica faz com que seja pos-
sível a respiração. 
Para auxiliar o diafragma, temos músculos acessórios da 
respiração que são secundários em pacientes que não 
possuem doenças pulmonares, mas muito importantes 
para pacientes com pneumopatias já estabelecidas, como 
enfisema e bronquite crônica. 
Em pneumopatas severos, há uma tendência anatômica 
da inversão dos músculos acessórios da respiração, onde 
o paciente vai sempre em busca da posição sentada 
apoiando os cotovelos para ter uma facilidade maior por 
meio da inversão da origem e da inserção dos músculos 
respiratórios, favorecendo todo o movimento de melhora 
de ‘alça de balde’ intratorácica - imagem abaixo.
Essa amplitude do movimento de ‘alça de balde’ aumenta 
a pressão negativa intratorácica o que favorece a respi-
ração nesses pacientes. 
Além disso, outra característica fisiológica, é que a ins-
piração estimulada pelo circuito neurológico citado é um 
processo ativo, ou seja, é um comando que faz toda a 
inspiração. Já a expiração, é um processo passivo. 
Caso os pulmões não estejam bem fixados em todas as 
estruturas torácicas as quais ele possui relação e que 
garante a ele um semicolabamento, pode ocorrer um 
colabamento total, como no penumotórax.
 
 
Relação V/Q 
A respiração em si só tem uma relação importante fisio-
logicamente ativa se ela for acompanhada da perfusão. 
Perfusão → capacidade do sangue de penetrar e trafe-
gar dentro de um determinado local. 
Sempre em toda área de ventilação deve haver uma 
superfície de perfusão também e essa relação ventila-
ção (V) e perfusão (Q) é o que garante a respiração e 
oxigenação adequada dos tecidos. 
Há a entrada, de um lado, da hemoglobina (Hb) ricamen-
te dotada de gás carbônico e, do outro lado, a Hb vem 
presa no oxigênio para realizar o metabolismo tecidual. 
Dentro do alvéolo respiratório ocorre a entrada de oxi-
gênio e saída de gás carbônico que foi deixado no início 
do processo pela hemoglobina. Resumindo, a hemoglobina 
aferente do alvéolo é dotada de CO₂ e a eferente de O₂. 
Além disso, a velocidade com que a hemoglobina passa 
pelo alvéolo é muito importante. O CO₂ é muito mais di-
fuso que o O₂ e esse aumento da difusão de CO₂ faz 
com que, se a Hb passe muito devagar pela aérea respi-
ratória, solte o CO₂ e demore muito para se ligar ao O₂, 
pegando, novamente, o CO₂ do outro lado. Isso explica o 
porque paciente em choque em UTI é do tipo hipoxêmi-
co. 
Lembrando que as bases do alvéolo possuem mais perfu-
são e ventilação do que os ápices. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Músculos Inspiração - primários: músculos in-
tercostais e músculo diafragma. 
Músculos inspiração Forçada - Acessórios: 
esternocleidomastoideo, serráteis anteriores 
e escalenos.
Espaço Morto 
É uma parte do corpo em que não há passagem de capi-
lares para fazer a perfusão dos gases. 
O espaço morto pode ser patológico ou fisiológico/
anatômico. 
Nariz, traqueia e brônquios fonte são espaços mortos 
fisiológicos/anatômicos, pois o oxigênio passa mas ne-
nhuma troca gasosa ocorre, já que parar ocorrer ne-
cessita da presença de um capilar alveolar. 
Existemos espaços mortos patológicos, como ocorre no 
tromboembolismo pulmonar (TEP). Nesse processo pato-
lógico, um coagulo impede o fluxo da Hb. O sangue en-
tra e sai mas nano tem trafego da perfusão acompa-
nhando a ventilação. há uma ventilação com perfusão 
inadequada. 
Shunt 
É uma área persuadida mas não ventilada. 
Em algumas infecções respiratórias que forma uma ‘ro-
lha’ de catarro na entrada do alvéolo, vai ter a perfusão 
mantida mas não ocorre ventilação. 
Essa condição patológica, em que ocorre o fechando de 
uma via respiratório ou uma área perfundida mas não 
ventilada é chamado de atelectasia. 
Anamnese Dirigida 
Na anamnese dirigida há a possibilidade de entender 
algumas pistas que podem ajudar na formulação de de-
terminados diagnósticos. 
Pneumonias de Repetição em Mesma Topografia 
Não é comum que uma pessoa possua pneumonia sempre 
na mesma topografia pulmonar. Em crianças, pensamen-
tos em corpo estranho. Esse corpo estranho interrompe 
o fluxo aéreo fazendo com que a parte distal da obstru-
ção não corra ar ao parênquima pulmonar e não há uma 
limpeza/assepsia distal do muco em produção.
Portanto, o muco, não é renovado e aquela região se 
torna um meio de cultura para bactérias que causam 
pneumonias de repetição em mas topografia. 
Além disso, pode ocorrer uma condição chamada bron-
quiectasia, caracterizada por dilatação brônquica irre-
versível. 
Já, em adultos, quando a pneumonia de repetição em 
mesma topografia ocorre pensamos em neoplasias, aspi-
rações e bronquiectasia. 
Adolescente Longilíneo 
Os pacientes adolescentes longilíneos, por causa inde-
terminada, estão mais propensos a enfisemas autoimu-
nes que podem gerar pneumotórax espontâneos. 
O paciente refere que estava fazendo suas atividades 
diárias e do nada teve uma crise de dispneia intensa, 
sem explicação e com dor súbita no tórax. 
Essas. Características são presentes em uma ruptura de 
bolha enfisematosa e consequente pneumotórax espon-
tâneo. 
BCP extensa em Recém-Nascidos 
A fístula traqueoesofágica é perigosa, porque permite 
que os alimentos engolidos e a saliva percorram a fístu-
la até os pulmões, o que causa tosse, sufocamento, difi-
culdade em respirar e, possivelmente, pneumonia por 
aspiração (em decorrência da inalação de alimentos ou 
saliva). Os alimentos ou líquidos nos pulmões podem afe-
tar a oxigenação do sangue, causando uma tonalidade 
azulada da pele (cianose).
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Pergunta: Por que o paciente em UIT respira 
normal, mas está totalmente mau perfundido e 
cianótico nas extremidades? 
Resposta: Porque no estado de choque de um 
paciente de UTI, onde a perfusão dos órgãos 
não é mantida em pressão aceitável, o choque 
representado no pulmão determina a entrada 
de uma Hb dotada de CO₂, trafegando a uma 
velocidade mínima e muito lenta no alvéolo, 
onde ela solta o CO₂ e deveria rapidamente se 
ligar ao O₂ e sair, mas o tráfego lento faz com 
que ela se ligue ao CO₂ novamente e o O₂ den-
tro do capilar perca sua função de troca.
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/casa/dist%C3%BArbios-pulmonares-e-das-vias-respirat%C3%B3rias/pneumonia/pneumonia-por-aspira%C3%A7%C3%A3o-e-pneumonite-qu%C3%ADmica
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/casa/dist%C3%BArbios-pulmonares-e-das-vias-respirat%C3%B3rias/pneumonia/pneumonia-por-aspira%C3%A7%C3%A3o-e-pneumonite-qu%C3%ADmica
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/casa/dist%C3%BArbios-pulmonares-e-das-vias-respirat%C3%B3rias/sintomas-de-dist%C3%BArbios-pulmonares/cianose
Presença de Ruído Hidroaéreo (RHA) no Tórax 
RHA é o barulho da peristalse intestinais ou seja, nós 
não esperamos no tórax a presença desse ruído ao me-
nos que exista uma hérnia no diafragma. 
Essa hérnia é ocasionada por conta de um orifício no 
diafragma, que devido a pressão negativa ‘puxa’ uma 
uma alça para dentro do tórax. 
Pacientes Imunodeficientes - HIV, neoplasias, diabe-
tes 
Em pacientes com esse quadro clínico, devemos sempre 
pensar na possibilidade de tuberculose. 
Prematuridade 
Os pulmões só produzem o surfactante, substância que 
permite que os pulmões permaneçam abertos, quando 
estão amadurecidos e isso acontecem entre a 34ª e 37ª 
semana. 
Quando o RN é prematuro, ele possui uma grande chan-
ce de desenvolver a Síndrome da Membrana Hialina ou 
da Angústia Respiratória, onde os pulmões não perma-
necem aberto devido a falta de tensão superficial for-
necida pelo surfactante. 
Relação de Determinados Germes com Pneumonia 
É importante lembrar da predominância de determinadas 
bactérias e germes em grupos específicos. 
Criança → estafilococos. 
Etilista → anaeróbios 
Adultos → estreptococos 
Sexo e Cor 
Homens são mais propensos a neoplasias, principalmente 
câncer de pulmão, do que as mulheres. 
Mulheres possuem muito mais fibrose (colagenose) e do-
enças reumatológicas que podem causar fibrose pulmo-
nar. 
Brancos possuem mais doenças reumáticas do que ne-
gros.
Por último, os negros tendem a ter mais tubérculos e 
sarcoidose do que os brancos. 
Profissão 
Algumas profissões, devido exposição laboral, geram do-
enças específicas, como: 
Garimpeiros → silicose 
Criador de Pássaros → psitacose e histoplasmose 
Pedreiro e demolidor → asbestose
Cabeleireiro → fibrose pulmonar (spray)
História Pessoal - HP
A história pregressa de várias pneumonias no passado 
favorece uma presença de fibrose pulmonar como se-
quela das mesmas. 
O histórico de traumas e lesões no diafragma ou lesão 
contusa direta do pulmão, favorece diagnóstico de 
pneumotórax, hemotórax, hérnias diafragmáticas, embo-
lia gordurosa e fratura de ossos longos. 
Pacientes que possuem perda de consciência pós-trau-
ma, epistaxes ou grande sangramento em extração den-
tária, devemos considerar a manifestação de germes 
anaeróbicos. 
A tuberculose possui predominância de ocorrer na parte 
alta do pulmão, porém, paciente tuberculoso com altera-
ção morfológica na base do pulmão pode ser diabético. 
Em pacientes imunossuprimidos, devemos considerar a 
possibilidade de germes oportunistas. 
Pacientes que realizaram mastectomia no passado deve-
mos lembrar que o tumor de mama possui predileção 
para metástase pulmonar. 
Etilistas possuem maior chances de Klebsiella. 
Pacientes que utilizam frequentemente aparelhos nebu-
lizadores, podem contrair pseudomonas. 
Usuário de heroína possui as chances de edema pulmo-
nar muito aumentadas. 
Existem diversas condições sistêmicas em que lembram 
doenças torácicas, por isso, é necessário saber a relação 
de determinadas patologias e suas manifestações torá-
cicas. 
As alterações pulmonares podem ser reflexo de uma 
outra anormalidade sistêmica e não, obrigatoriamente, a 
origem dos problemas. 
Tilose 
Na tilose ocorre o aumento das 5 camadas do epitélio 
escamoso, como apresentado na imagem. 
Ocorre uma descamação na palma da mão e planta do 
pé. Essa patologia favorece o diagnóstico de surgimento 
do câncer epidermoide de pulmão, que é um subtipo de 
câncer pulmonar. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Baqueteamento Digital 
É uma dilatação extrema dos capilares digitais da mão, 
na qual o dedo assume o formato de uma baqueta de 
tambor. 
Pode ser algo fisiológico, a qual as pessoas nascem as-
sim, quanto reflexão de tumores de pulmão. 
Osteoartropatia Hipertrófica 
A alteração, apresentada na cintilografia óssea, é uma 
osteoartropatia hipertrófica que é o processo acelerado 
da matriz óssea por conta de um estímulo. 
A atividade dos osteoblastos e osteoclastos é muito ace-
lerada,. 
Essa patologia pode ser reflexo de tumor de pulmão 
oculto, que é chamado de Síndrome Paraneoplásica - 
doenças causadas por um tumor sem que seja sua ex-
tensão direta, ou seja, ausência de células tumorais no 
local onde está ocorrendo a manifestação. 
O paciente refere dor óssea. 
Síndrome da VCS 
Síndrome da veia cava superior é um grupo de sintomas 
causados pelo bloqueio parcial da veia cava superior, 
uma veia grande que transporta o sangue da cabeça,pescoço, peito e braços para o coração. Na maioria dos 
casos, a síndrome é causada pelo câncer.
 
Sinais e Sintomas 
É importante saber alguns sinais e sintomas do sistema 
respiratório, pois eles são indicativos bem característicos 
de patologias específicas. 
→ Dor Torácica Pulmonar 
A dor de origem torácica somente se manifestará quan-
do o parênquima pulmonar ficar doente, ultrapassar a 
pleura visceral e chegar à pleura parietal. Portanto, para 
que um processo pneumônico gere dor, ele tem que se 
estender além do pulmão. Já que somente na estrutura 
invertida (pleura parietal) que ocorrerá estímulo de dor. 
A dor torácica mais relevante é a de origem cardíaca. 
Ela reflete uma urgência em que, na maioria das vezes, 
o tempo não permite ter dúvidas. 
Porém, temos algumas dores torácicas que não são de 
origem cardíaca. 
Pleurite ou Pleurisia 
Ocorre uma irritação da pleura na qual manifesta uma 
dor que nano se irradia. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
É aguda, forte e bem localizada com grande caracterís-
tica de ser ventilatória-dependente, fazendo com que o 
paciente busque por uma posição antalgica (deita-se 
sobre a dor) para diminuir a expansibilidade da caixa 
torácica. 
Ela é presente nas pneumonias, IAM e nas contusões. 
Pneumotórax Espontâneo Benigno 
Característico do paciente longilíneo, adolescente com 
dor súbita e intensa associada a dispneia, sem outra 
fator além de características ectoscópicas - história 
pobre em maiores detalhes. 
Pneumonia e Infartos Pulmonares 
A dor presente é a dor de uma pleurite, como dito ante-
riormente. 
Laringotraqueíte 
É uma inflamação da laringe e traqueia. 
É mais rara em adultos e mais presente em crianças. 
Os pacientes ilustram a dor com a palma da mão espal-
mada sobre o peito. 
→ Tosse 
A tosse é um movimento mecânico expulsivo de vias res-
piratório e pode ocorrer devido a uma causa mecânica, 
térmica ou química. 
Mecânica: obstrução por corpo estranho. 
Inflamatória: tuberculose e pneumonia. 
Térmica: aspiração de calor ou frio causando o fecha-
mento das vias distais e a tosse tenta fazer a reabertu-
ra e a excreção de todo o surfactante presente na luz 
do alvéolo. 
Química: estimulas ou drogas que agem inflamando o 
pulmão. Ex.: doença do refluxo gastroesofágico que em 
algumas situações acaba provocando tosse por entrada 
de suco gástrico na árvore respiratória alta. 
Tosse rouca: comum em laringite crônica e tabagistas. 
Tosse bitonal: presente em paralisia de uma das cordas 
vocais.
Avaliar 
Na presença de tosse é importante compreender a 
frequência, a intensidade, momento do dia que acontece 
- ‘tossidores’ noturnos podem ser sinusite ou doença do 
refluxo, tosse matutina/madrugada pode ser bronquio-
espamos, asma ou hipersensibilidade pulmonar -, produ-
tiva ou seca. 
A tosse pode ser reflexo de consequências que não es-
tão na via respiratória diretamente. Pode ser, por exem-
plo, resultado de uma doença do refluxo, sinusite ou de 
drogas inibidores de ECA. 
→ Expectoração 
Por meio do conteúdo da expectoração é possível ter 
uma dica de qual doença o paciente pode apresentar. 
Excreção de Edema Agudo de Pulmão: rosada e bem 
aeradas. Ocorre pela ruptura dos capilares pulmonares, 
onde o muco sai tingido pelo sangue. 
Tosse Asmática: excreção perolada, em clara de ovo. 
Tosse de Bronquite Crônica: tosse purulenta com secre-
ção amarelo-esverdeada, sendo o pneumococo e hemófi-
lo, as duas bactérias mais frequentemente associadas. 
Possui grande quantidade de expectoração do muco pela 
manhã. 
→ Hemoptise 
É a eliminação de sangue, após tosse, proveniente das 
vias respiratória. 
A causa mais comum é bronquiectasia. 
A primeira conduta é saber diferenciar de hematêmese, 
que é o sangue proveniente do sistema digestivo, geral-
mente vem com vômito e sem tosse.
- Hemoptise Não gera choque 
- Volume expectorada não é o principal risco para que o 
paciente faça uma insuficiência respiratória, mas sim o 
tamponamento da traqueia por coágulo. 
Pacientes com Hemoptise: tabagistas com tumor, jovens 
com tuberculose, crianças com processos pneumônicos 
por corpo estranho, sendo esses grande candidatos a 
broncoscopia. 
→ Dispneia 
Sintoma bastante importante para avaliar pacientes de 
doença respiratória. 
Alguns tipos de dispneia merecem atenção: 
- Atmosférica: os pacientes com DPOC severa vão ter 
sempre menor dispneia se estiverem ao nível do mar. 
- Obstrutiva: causada por respiração dificultada por 
respiração. Pode ocorrer na difteria (não é comum), 
tumor de via respiratória, inflamação (p.ex.,laringite), 
alteração da estrutura pulmonar (p.ex., tuberculose), 
pneumonia, linfoma, leucemia ou crescimento de tire-
oide (bócio). 
- Parenquimatoso: alteração estrutural nos pulmões 
decorrente de trauma ou osteogênese imperfeita - 
ossos de vidro -, que pode causar alterações na caixa 
torácica e parênquima do pulmão causando dispneia. 
- Diafragmática: lesão do nervo frênico de origem 
traumática ou cirúrgica ou desnervação do frênico 
por um tumor que cresceu no hilo pulmonar permitin-
do ventilação em somente um dos lados do pulmão. 
- Pleural: irritação da pleura por contusão ou inflama-
ção que se estende a pleura fazendo com que não 
consiga ocorrer expansibilidade da caixa torácica. 
- Tecidual: devido a cansaços físicos extremos. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Take note 
A ilustração da dor com a mão em punho fe-
chado remete a dores de origem cardíaca. 
Já a mão espalmada, remete a dor de origem 
pulmonar. 
Porém, não são gestos patognomônico para que 
seja um diagnóstico definitivo. 
- Neurológicas: doenças neurológicas, como neuropatias 
e compressão de vértebras. 
- Cardíaca: causa por doença pulmonar congestiva. 
→ Consolidação 
É um dos assuntos mais importares na compreensão de 
doenças pulmonar. 
Consolidação é o termo utilizada para designar a ocupa-
ção do pulmão por conteúdo que não o ar, podendo ser 
sangue, secreção, tumores ou qualquer outro. 
Exame Físico 
Exame Geral - Aspectos Relacionados 
São alterações de exame geral que podem ter reper-
cussão pulmonar. 
→ Baqueteamento Digital - CLUBBING 
Cyanotic heart disease - doença cardíaca cianótica
Lung disease - CA de pulmão, bronquiectasia, fibrose
Uc/Crohn’s disease - Colite ulcerativa e Doença de Crohn
Biliary cirrhosis - Cirrose biliar 
Birth defect - Mal formação (não patológico)
Infective endocarditis - Endocardite infecciosa 
Neoplasm - Neoplasias (Linfoma de Hodgkins)
Gi malabsorption - Má absorção do TGI
A investigação do baqueteamento digital tem início pelo 
tórax, mas se não houver alterações no tórax não é 
possível afirmar que não há patologias. Portanto, deve-
se migrar para o abdome, já que o paciente pode apre-
sentar uma das alterações citadas acima. 
Lembrando que DPOC NÃO causa baqueteamento digital. 
O paciente que apresenta baqueteamento digital recente 
e está dispneico do que era e possui diagnóstico de enfi-
sema/bronquite crônica por tabagismo, não pode-se 
afirmar que é devido a DPOC que ele piorou. É mais 
provável que seja um CA de câncer do que DPOC.
→ Eritema Malar 
É um sinal característico do lúpus. 
Os pacientes portadores de lúpus e de doenças reuma-
tológica possuem mais chances de ter fibrose pulmonar. 
Portanto, a relação do lúpus e pulmão é a fibrose pul-
monar. 
→ Eritema Nodoso 
Pacientes que possuem eritema nodoso pelo corpo pos-
suem mais chances de ter doenças pulmonares. 
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→ Paracoccidioidomicose 
A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica causada 
pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis. 
A doença é adquirida através da inalação de propágulos 
do fungo. Nas áreas endêmicas, a infecção primária 
ocorre durante a infância e envolve o sistema imunológi-
co. A forma crônica do adulto mais frequente é de dis-
seminação multifocal, com envolvimento dos pulmões, 
linfonodos, pele e mucosas. Essa forma temevolução 
crônica com diagnóstico tardio. Tosse, dispneia e perda 
de peso associada a lesões cutâneas e das mucosas são 
evidentes e constituem as queixas principais da doença. 
A radiografia simples de tórax apresenta infiltrado reti-
culonodular difuso mais evidente nos lobos superiores. 
→ Granulomatose de Wegener 
É uma doença reumatológica caracterizada por um ‘na-
riz em sela’.
→ Turgência Jugular 
A turgência jugular pode ser característica de uma in-
suficiência cardíaca direita ou de DPOC. Algumas pistas 
ajudam a saber se essa turgência ocorre por uma difi-
culdade de ação do coração D ou por doença pulmonar 
obstrutiva crônica. 
O paciente com DPOC possui grande dificuldade de jo-
gar o ar para fora. A estrutura pulmonar do paciente 
faz com que esse movimento expiratório, que deveria 
ser passivo, necessite de um complemento. Eles inspira-
ção com facilidade e realizar uma expiração forçada. É 
uma respiração em assobio. 
A força que ele faz para expirar, caracterizando uma 
fase expiratória mais longa, mantém uma pressão expi-
ratória positiva (PEP) mais alta. Essa força aumenta a 
pressão intratorácica e aumenta a dificuldade do sangue 
atravessar o tórax para chegar ao átrio direito. Portan-
to, o coração não consegue receber o sangue da cabeça 
e causa uma turgência jugular. 
Quando a turgência ocorrer devido uma insuficiência do 
coração D, será uma turgência relacionada com o decú-
bito. Já em casos de DPOC, será relacionada pela piora 
da expiração. 
 
 
→ Síndrome de Horner 
Miose, ptose e enoftalmia. 
 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
→ Adenomegalia Supraclavicular 
Outra alteração relacionada com o CA e característico 
de tumores de pulmão já em estágios incuráveis. 
 
→ Tiragem 
Movimento de retração da musculatura durante a inspi-
ração, pela excessiva necessidade de negativas a pres-
são torácica. 
Ocorre quando paciente inspira com tanta força e pres-
são negativa que os espaços intercostais e subtotais por 
aquela pressão negativa gera um vácuo puxando os 
músculos para dentro. 
É uma deformidade de caixa torácica causada por inspi-
ração profunda. Denota insuficiência respiratória grave. 
A tiragem pode ser subcostal quando relacionada a par-
te final da costela ou intercostal quando esta relaciona-
da aos espaços intercostais. 
Observação: jamais pedir para um paciente nessas 
condições inspirar profundamente. Isso é um erro pro-
pedêutico e deverá ser verificado apenas em uma venti-
lação espontânea. 
 
Inspeção 
Na inspeção do tórax já foi visto diversos fenômenos 
que podem ser identificados. 
→ Brevelíneo, longelíneo e normolíneo 
As características propedêuticas da fisionomia dos paci-
entes podem ajudar com determinados diagnósticos. 
Os pacientes longelíneos possuem maior chance de 
pneumotórax espontâneo. 
→ Cianose 
Já discutimos sobre esse ponto e sua avaliação, 
→ Cicatrizes 
Avaliação de cicatrizes para supor submissão de proces-
sos cirúrgicos. 
→ Lesões de Pele 
Esse achado no corpo do paciente pode ser uma facilita-
ção para entrada de bactérias, especialmente estafiloco-
cos causando pneumonia. 
→ Sinal de Lemos Torres 
É o contrário da tiragem. 
Ocorre o abaulamento dos espaços intercostais durante 
a expiração indicando grande derrame pleural. 
O abaulamento não é visto na inspiração, pois a pressão 
do tórax é negativa na inspiração, e com a expiração a 
pressão aumenta, deixando mais evidente. 
É menos frequente do que a tiragem. 
→ Batimento de Asa Nasal 
Ocorre quando a inspiração é tão forte que causa uma 
modificação da asa nasal. Insuficiência respiratória.
→ Musculatura Acessória 
 Como na tiragem, é característico para insuficiência 
respiratória. 
→ Postura do DPOC 
Quando o paciente buscar levantar os braços para facili-
tar a respiração - alça de balde. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
→ Formato do Tórax 
O formato do tórax do paciente deve sempre constar 
nos registros de exame de propedêutica. 
- Adulto normal: tórax mais amplo do que profundo. Ele 
é maior na parte lateral do que na ântero-posterior. 
- Em tonel: característico de DPOC. Os diâmetros co-
meçam a se tornar parecidos e pode haver um au-
mento do ântero-posterior. O tórax fica mais arre-
dondado. 
- Tórax instável: condição patológico onde um arco cos-
tal sofre uma fratura no mínimo em 2 pontos diferen-
tes da sua extensão. 
- Tórax em funil (Peito Escavado): é decorrente de al-
terações fisiológicas e anatômicas em que tem a par-
te do esterno mais internalizada. 
- Tórax em Quilha (Peito de Pombo): a parede torácica 
possui um afunilamento em direção ao esterno, fican-
do mais para ‘fora’ do que o normal. Não é patológico. 
- Cifoescoliose torácica: uma curvatura que está relaci-
onada com uma piora do padrão respiratório em situ-
ação extrema. É patológico e indicado para cirurgia. 
 
→ Ritmos Respiratórios 
Devemos saber as representações gráficas característi-
cas de cada tipo e ritmo respiratório.
- Linha para cima: inspiração 
- Linha para baixo: expiração 
- Linha reta: apneia 
Respiração Suspirosa 
Movimento respiratório interrompido por suspiros. Puxa 
e solta o ar mais forte no meio do ciclo. Não significa 
NADA. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Dispneia 
Percepção a falta de ar e determinada no gráfico por 
meio de aumento da incursão respiratória ou frequência 
respiratória. 
Taquipneia 
É o aumento do número de respirações, ultrapassando 
21,22,23 ciclos respiratórios. 
Respiração de Cheyne-Stokes 
É causado por doenças vasculares cerebrais. 
É um padrão respiratório visível. 
O paciente faz uma politaquipneia seguida de uma hi-
popneia e uma tendência a bradipneia que termina em 
momento de apneia e o ciclo se repete.
Respiração de Biot
É um rítmico monárquico com períodos de poli, taqui, 
bradi, hipo e apneia. Isso significa que não há uma regra 
ou padrão respiratório. 
Está relacionado com grave sofrimento cerebral. 
Respiração de Kussmaul 
É característico dos estados de acidose metabólica. O 
paciente realizar inspirações profundas, ilhas de pausa, 
expirações curtas e ilhas de pausa novamente. 
É uma técnica efetiva para eliminar os ácidos pela res-
piração. 
Pacientes em acidose metabólica eliminar CO₂ do corpo, 
ou seja, alcalinizar o pH sanguíneo. 
Em tentativas de suicídio por ácido acetilsalicílico podem 
assumir a respiração de Kussmaul que vem associada a 
outro achado, além da sudorese, que é a hemorragia por 
inibição plaquetária.
→ Tipos Respiratórios 
- Torácico: predomina na posição sentada.
- Abdominal: predomina na posição deitada; Sinal de 
Hoover/ Respiração em Serrote: deslocamento do 
abdome para frente enquanto o tórax se desloca 
para baixo. 
Palpação 
→ Expansibilidade 
Primeiro teste realizado. Serve para avaliar amplitude 
do movimento respiratório por meio da prega que for-
mamos na pele do paciente na porção posterior do tó-
rax. 
Coloca-se as mãos espalmadas na linha média do tórax 
posterior e faz-se uma prega com os dedos. Então, 
pede-se para que o paciente inspire profundamente en-
quanto as mãos estão posicionadas na base, no meio e 
no ápice do tórax, verificando a amplitude do movimento 
da prega formada. 
Através dessa palpação é possível evidenciar enfisema 
subctâneo, áreas de ausência de sudorese (síndrome de 
Horner), áreas de palpação de linfonodo e áreas de dor, 
em alopatias, ou anestesia, comum na hanseníase. 
 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
→ Frêmito Tóraco-vocal 
Segundo teste realizado. 
O frêmito tóraco-vocal é a maneira de palpar a vibra-
ção causada pela emissão de impulso sonoro, que sai da 
laringe, passa pelo pescoço, atravessa o parênquima 
pulmonar, a pleura, a cavidade pleural, a pleura parietal, 
os arcos costais e chega até as mãos do examinador. 
Tudo o que dificultar o trajeto do som a chegar nas 
mãos pode modificar a percepção do FTV e tudo que 
favorecer o trajeto, aumento o estímulo sonoro,aumen-
tando o FTV. 
Consolidação → melhora o FTV. Sons se propagam me-
lhor em meios sólidos. 
O FTV normal é uma vibração sentina na mão, após pe-
dir ao paciente para pronunciar o número ’33’.
Derrame pleural → funciona como barreira e terá uma 
transmissão sonora diminuída. Mesmo que seja uma par-
te mais sólida, ele afastará o centro do tórax, a unida-
de produtora da vibração, da mão do examinador. 
Lembrando que deve ser feito a interpretação por meio 
da comparação dos mesmos pontos bilateralmente utili-
zando a mesma mão. 
O padrão de palpação é ápice, meio e base. 
Percussão 
Também é uma técnica que utiliza da comparação sime-
tricamente e bilateral do espaço intercostal. 
O som normal é chamado de som claro pulmonar que é 
um fenômeno obtido através da percussão, não da aus-
culta. 
Pode haver macicez/submacicez ou áreas de timpa-
nismo. 
Timpanimsmo → é descrito em quadros de pneumotórax 
e no espaço de Traube, quando não há aumento do fíga-
do e está normal. Quando o fígado é aumentado dizendo 
que o espaço de traube está ocupado (possui maciez).
Macicez/Submacicez → é decorrente de quadros de 
derrame pleural. 
Ausculta 
É a etapa mais importante utilizada para realizar alte-
rações parenquimatosas patológicas no pulmão do paci-
ente. 
Para realizar essa técnica devemos estar em ambiente 
silencioso, o paciente deve: estar sentado, respirar pela 
boca de forma pausada e profunda. O examinador faz 
comparações bilaterais e simétricas semelhantes na 
identificação do FTV. Solicitar que o paciente tussa pode 
ajudar. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Take note 
Líquidos e sólidos → hiposonoridade ou sub-
macicez. 
Gases → hipersonaridade ou timpanismo.
Cornagem → respiração ruidosa audível a distância, 
causada por obstrução do fluxo de ar. 
→ Sons Normais 
Normalmente é auscultado sons pulmonares diferentes 
em topografias diferentes do tórax. 
Deve-se saber todos os sons, pois quando houver substi-
tuição de sons vesiculares por traqueais, bronquial e 
broncovesicular, no pulmão, devemos pensar em consoli-
dação. 
- Som traqueal: é o som com inspiração e expiração 
parecida. É um som alto. 
- Som bronquial: é auscultado quando colocado o este-
toscópio sobre o manúbrio esternal, um pouco abaixo 
da traqueia. Possui característica de uma fase expira-
tória bem mais grosseira. 
- Som broncovesicular: é auscultado nos 2 primeiros 
espaços intercostais, na região anterior e, entre as 
escápulas, na região posterior. Possui tempo expirató-
rio e inspiratório bem parecido. 
- Murmúrio vesicular: som comum da ausculta pulmonar 
que tem um tempo expiratório mais curto. A inspira-
ção é bem pronunciada e a expiração, rápida.
→ Ruídos Adventícios - Sons Anormais 
Os ruídos adventícios são sons não fisiológico e que são 
determinantes de causas patológica. 
- Sibilo: ‘chiado de gato’ que ocorre na fase expirató-
ria, predominantemente, mas em casos mais graves 
pode ocorrer na inspiratória. O sibilo tende a come-
çar ao final da expiração e quanto mais grave, mais 
inicial ele é no ciclo,. Ele é o fechamento subtotal do 
alvéolo - abre-se na inspiração e fecha parcialmente 
na expiração, quando fecha mais do que deve, ocorre 
o sibilo. 
- Estertores: são sons de características genéricas. Se-
melhante a ‘um cabelinho raspando na frente da ore-
lha’ como um farfalhar. Sua identificação está relaci-
onada no diagnóstico de edema agudo de pulmão e 
pneumonia. Finos ou crepitantes: meso-teleinspiratóri-
os, agudos e curtos. Não se modificam com a tosse 
(intersticiais); causados pela abertura da via respira-
tória antes colabada por agente patológico. Ex: ICC, 
fibrose pulmonar. Grossos ou bolhosos: proto-inspira-
tórios e holoexpiratórios. Graves e longos. Modificam-
se com a tosse (luminais) . Abertura e fechamentos 
da via respiratória comprimida por secreção viscosa e 
espessa. Ex: infecções respiratórias 
- Roncos: são sons da bronquite com uma secreção es-
pessa, grossa e vibrante na luz da árvore respirató-
ria. 
- Estridor: é uma semi-obstrução de via respiratória 
grande - laringe e traqueia. Mais intenso na expira-
ção. 
- Atrito pleural: irregular, descontínuo e mais acentua-
do na inspiração. Raspagem que ocorre entre as duas 
pleuras. Intenso na inspiração. Som grosseiro e rude. 
A raspagem de pleuras pode gerar inflamação e, con-
sequentemente, derrame pleural - o som some repen-
tinamente e o paciente evolui com piora da dispneia. 
→ Sons Vocais 
Quando auscultamos a parte posterior do tórax do paci-
ente enquanto ele fala algo, em condições normais, não 
é possível entender - abafado e não nítido. Porém, 
quando o paciente desenvolve processo consolidativo ha-
verá uma maior transmissão do som e será possível en-
tender o que o paciente fala. 
- Broncofonia: indicativo de melhora na transmissão do 
som, mas ainda não é nítido. 
- Egofonia: é um tipo de broncofonia (ressonância vocal 
aumentada) de som anasalado e metálico, comparado 
ao balido de uma cabra. Pode ser observado na aus-
culta pulmonar de pacientes com consolidação pulmo-
nar e na parte superior da região de derrame pleural.
- Pectorilóquia Fônica: o som fica nítido, sendo emitido 
com o tom de voz normal, indicando consolidação. 
- Pectorilóquia Áfona: som emitido é nítido mas com 
voz sussurrada. Consolidação ainda mais significativa. 
 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
+
 A
G
U
D
O
 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Exame Físico Normal 
Inspeção 
Estática → tórax em forma normal, sem alte-
rações de partes moles e ósseas, sem abaula-
mentos e retrações. 
Dinâmica → FR:16RPM, ritmo regular, sincrô-
nico com movimentos abdominais. Expansibili-
dade preservada e simétrica. 
Ausência de retrações. 
Palpação 
Sensibilidade conservada, ausência de contra-
tura ou atrofia muscular, ausência de enfise-
ma subcutâneo e calos ósseos. 
Expansibilidade conservada e simétrica. 
FTV normodistribuídos. 
Ausência de frêmitos brônquicos e pleural. 
Percussão 
Som claro pulmonar presente e simétrico. 
Submacicez hepática à partir do 5º EICD. 
Ausculta 
MV presente, normodistribuído. Ausência de 
ruídos adventícios e ausculta da voz normal.