Sangramento Uterino Anormal

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Thais Alves Fagundes
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA)
Todos os tipos de sangramento originados do útero. Incidência varia com a faixa etária e com o método diagnóstico utilizado, mas estima-se que 1:3 mulheres apresentem SUA. Sendo mais comum na adolescência e perimenopausa.
CICLO menstrual normal
· Duração média do ciclo menstrual normal: 21-35 dias.
· Duração média do fluxo menstrual: 2 a 7 dias.
· Volume médio do fluxo menstrual: perda sanguínea entre 30-80 ml. 
TERMINOLOGIA PARA MENSTRUAÇÃO ANORMAL
Polimenorreia: ciclos com intervalos menores do que 21 dias.
Oligomenorreia: ciclos com intervalos maiores do que 35 dias.
Menorragia: sangramento de intervalos regulares, com duração prolongada (> 7 dias) e/ou fluxo aumentado (volume > 80mL).
Hipermenorreia: sangramento de intervalos regulares, com duração normal (2-8 dias) e fluxo aumentado (volume > 80mL).
Hipomenorreia: sangramento de intervalos regulares, com duração reduzida (< 3 dias) e/ou fluxo diminuído (volume < 30mL).
Metrorragia: sangramento com duração prolongada, de intervalos irregulares. Ocorre fora do período menstrual.
Spotting: sangramento leve, mancha de sangue.
ETIOLOGIA
Causas estruturais (PALM): pólipo, adenomiose, leiomioma, mialgias.
Causas não estruturais (COEIN): coagulopatias, ovulatória, endometrial, iatrogênica, não classificada.
· Patologia pélvica: miomas, adenomiose, endometriose, pólipos endometriais, câncer endometrial, DIP, DIU, trauma.
· Distúrbios sistêmicos: hipotireoidismo (menorragia), hipertireoidismo (oligomenorreia ou amenorreia), LES, coagulopatias/distúrbios plaquetários (doença de von Willebrand, leucemia, PTI), hepatopatia, hiperprolactinemia, SOP.
· Gestação e complicações: aborto, doença trofoblástica, mola, placenta prévia, gravidez ectópica.
· Hemorragia uterina disfuncional
	Adolescência:
Anovulação (disfuncional)
Doenças hematológicas
Gravidez e complicações
Hormônios exógenos
Doenças sistêmica
Infecções (cervicite)
Estresse psicológico ou físico
Tumores
	Idade reprodutiva
Gravidez e complicações (principal) 
Hemorragia uterina disfuncional 
ISTs
Patologia pélvica
Doenças sistêmicas 
Tumores 
DIU
Abuso sexual
	Perimenopausa:
Anovulação (disfuncional)
Neoplasias de colo, ovário e endométrio
Patologia pélvica: pólipo, adenomiose
	
	
	Pós-menopausa: 
Terapia de reposição hormonal 
Patologia pélvica: endometrite, pólipo
Vaginite atrófica 
Neoplasias de colo, ovário e endométrio
	SANGRAMENTO UTERINO NÃO ESTRUTURAL	
Origem exclusivamente da ação hormonal irregular sobre o endométrio, associado a anormalidades disfuncionais no eixo hipotálamo-hipófise-ovário, na ausência de doenças orgânicas ou alterações anatômicas (diagnóstico de exclusão). Causa mais comum de SUA. Mulheres nos extremos do menacme (ciclos anovulatórios ocorrem com maior frequência). Pode ocorrer em pacientes que ovulam e não ovulam.
Alterações no ciclo menstrual podem provocar sangramentos endometriais por:
Privação absoluta de estrogênio: queda súbita de estrogênio.
Privação relativa de estrogênio: nível de estrogênio mantido por longo período sem oposição da progesterona.
Privação absoluta da progesterona: queda súbita da progesterona, com endométrio previamente estimulado pelo estrogênio.
Estímulo contínuo da progesterona nível de progesterona mais alto que de estrogênio, com atrofia endometrial.
SUD anovulatório (80%):
Idade: 20% adolescentes, 30% no período de 20 a 40 anos e 50% na faixa de 40 a 50 anos. 
Puberdade: anovulação pela imaturidade do cérebro-hipotálamo-hipófise-ovário, quando as concentrações do FSH são insuficientes para induzir um folículo secundário ao estágio maduro, capaz de aumentar a síntese do estradiol em quantidade e duração suficiente para desencadear o pico ovulatório do LH. 
Menacme: anovulação por mecanismo de feedback irregular, que frequentemente induz ao ovário policístico. 
Climatério: anovulação por diminuição dos folículos ovarianos, produção de estrogênios, sem produção de progesterona.
Fisiopatologia:
· Como não há ovulação, não há produção de progesterona (endométrio proliferativo persiste).
· Níveis constantes de estrogênio estimulando o crescimento do endométrio.
· Ausência dos efeitos limitantes da progesterona sobre a proliferação (induzida pelo estrogênio) e descamação.
· Mantém endométrio proliferativo, sem a descamação periódica pela progesterona.
· Endométrio cresce além dos limites do fornecimento de sangue pela vascularização normal.
· Tecido endometrial rompe e se descola do útero sem um padrão típico, de forma irregular e dessincronizado.
Estimulação crônica e com baixos níveis de estrogênio: sangramento reduzido em volume e com intervalos prolongados.
Estimulação crônica e com altos níveis de estrogênio: sangramento aumentado em volume e com intervalos menores.
Privação de estrogênio: com frequência nos extremos da vida reprodutiva. Em mulheres mais próximas à menopausa, a duração média do ciclo fica reduzida, muito por alteração no recrutamento folicular, resultando em fase proliferativa mais curta. Folículos ovarianos secretam menos estradiol e a flutuação em seus níveis pode levar à proliferação endometrial insuficiente. Ocorre descamação irregular e esse sangramento pode ser leve e curto ou irregular. Com o tempo, a fase lútea também encurta, e, finalmente, a ovulação para, chegando à menopausa.
SUD ovulatório (15%):
Idade: mulheres em idade reprodutiva.
Fisiopatologia:
· Resulta predominantemente de dilatação vascular.
· Alterações na estrutura vascular do endométrio: menor tônus vascular, com consequente maior velocidade de perda sanguínea causada por vasodilatação.
· Prostaglandinas promovem essa vasodilatação: concentração de prostaglandinas vasodilatadoras.
	DIAGNÓSTICO	
Objetivo: excluir gravidez ou de câncer (b-hCG) e identificar a doença subjacente
Histórico completo dos ciclos menstruais: idade da menarca, dada da última menstruação e método usado no controle da natalidade, período de sangramento, volume de fluxo e sintomas associados). 
Exame físico: confirmar a localização do sangramento, se houver sangramento ativo. Caso não haja, solicitar urina rotina e pesquisa de sangue oculto nas fezes. Exame do colo uterino: cervicite causa sangramento inesperado (spotting) ou pós-coito. Exame citológico: cânceres do colo uterino e de endométrio podem causar sangramento anormal.
Avaliação laboratorial: hemograma (anemia), gonadotrofina coriônica humana b (b-hCG), testes hematológicos, função renal, função hepática, função tireoidiana, coagulograma (sangramento volumoso e história familiar de coagulopatias).
Ultrassonografia transvaginal (UTV): primeira etapa. Determinação confiável se a lesão é difusa ou focal e se está localizada em endométrio ou miométrio. 
Biópsia de endométrio: identifica infecção ou lesões neoplásicas como hiperplasia ou câncer de endométrio. Indicações: suspeita de malignidade, alteração no US, sangramento refratário ao tratamento clínico, mulheres > 45 anos, pós-menopausa.
Histeroscopia: detecta lesões intracavitárias (leiomiomas e pólipos), não detectados na UTV ou na biópsia e permite realizar biópsia dirigida de áreas específicas do endométrio.
	TRATAMENTO	
SANGRAMENTO AGUDO
Repercussão hemodinâmica: estabilização hemodinâmica, reposição hidroeletrolítica, avaliar hemotransfusão.
Tratamento medicamentoso:
· Estrogênio endovenoso de alta dose (2,5mg, VO, 6/6h) até a diminuição significativa do sangramento
· Progestagênio oral de alta dose (medroxiprosgesterona VO a partir do 20º dia de uso do estrogênio)
· Ácido Tranexâmico EV ou oral
· Manutenção: contraceptivo oral combinado de média dose (por 21 dias, intervalo 7 dias, por 3 ciclos).
Tratamento cirúrgico: ausência de resposta ao tratamento clínico. 
· Ablação endometrial: remoção ou destruição do endométrio levando à amenorreia. Opção menos invasiva. Indicada se houver contraindicação para histerectomia. Não indicada para pacientes com risco alto de câncer de endométrio. 
· Histerectomia: considerada o tratamento definitivo do SUD. Extremamente eficaz, poréminvasivo. Pode cursar com complicações pós-operatórias graves. 
SANGRAMENTO CRÔNICO
· História e exame físico 
· Teste de gravidez 
· Ultrassonografia
Causa estrutural: biópsia se pós-menopausa, ≥ 45 anos, risco elevado de CA de endométrio
· Pólipo: polipectomia
· Adenomiose e Leiomioma 
· Tratamento medicamentoso 
· Miomectomia 
· Embolização de artéria uterina 
· Histerectomia
· Malignidade: tratamento específico
Causa não estrutural: provas de coagulação, prolactina, tireoide, hormônios sexuais, biópsia de endométrio
· Coagulopatia
· Endométrio 
· Iatrogênica 
· Não classificado
· SIU-LNG: tratamento de primeira linha. Mantém a fertilidade. Eficácia semelhante à da histerectomia.
· Contraceptivos orais combinados: atrofia endometrial.
· Progestagênio oral ou de depósito 
· Ácido tranexâmico oral: desejo de engravidar. Inibem os ativadores do plasminogênio com redução da plasmina, com bloqueio da fibrinólise (quebra da fibrina), impedindo o sangramento.
· Anti-Inflamatórios não-esteroides: desejo de engravidar. Bloqueio da COX e inibição da produção de prostaglandinas endometriais. Utilizado no período menstrual.
· Ablação endometrial 
· Histerectomia
· Diagnóstico e tratamento de condições subjacentes (hipotireoidismo, anemia).
OBS.: no uso contínuo de anticoncepcional combinado, pode haver spotting devido à atrofia endometrial, ocorrendo sangramento dos vasos superficiais.