Doença Inflamatória Pélvica

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Thais Alves Fagundes 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) 
Ascensão de patógenos da cérvice e da cavidade vaginal pelo trato genital superior feminino (endométrio, trompas, ovário e 
peritônio), produzindo quadro infeccioso com grau variado de sintomas (endometrite, miometrite, salpingite, ooforite, abscesso 
tubo-ovariano e peritonite pélvica), podendo cursar com infertilidade, propensão à gravidez tubária e dor pélvica crônica. Não se 
incluem aqui as infecções adquiridas pós-aborto e pós-parto. 
EPIDEMIOLOGIA Complicação mais comum e grave das ISTs. Acomete principalmente mulher em idade fértil (15-39 anos), 
nuligesta, com maior incidência entre os 18 e 32 anos. 
 
Fatores de risco: duchas, múltiplos parceiros sexuais, nível socioeconômico baixo, parceiros sexuais 
recentes, outras infecções sexualmente transmissíveis, história prévia de DIP, não usar preservativo ou 
método de barreira, teste endocervical positivo para Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis, 
vaginose bacteriana, imunodeficiência, uso de DIU (logo após inserção). 
 
Fator protetor: anticoncepcional, associado a muco cervical mais espesso. 
 
ETIOLOGIA 
PATOGENIA 
Via de infecção: ascendente. Penetração e multiplicação de microrganismos da vagina e da porção 
externa do colo uterino no endométrio, nas trompas, nos ovários, no peritônio e nas estruturas 
contíguas, fora do ciclo gravídico-puerperal. 
 
Microrganismos: Neisseria gonorrhoeae e Clamydia trachomatis. 
Afinidade pelo epitélio do canal cervical, alta prevalência e poder destrutivo da mucosa tubouterina. 
Pode permanecer assintomática ou apresentar área de ectopia cervical edemaciada e com hiperemia. 
 
Infecção polimicrobiana: 
• Neisseria ou Chlamydia modificam o ambiente tecidual no início da infecção. 
• Diminuindo as barreiras fisiológicas e produzindo lesão tecidual. 
• Facilitando a progressão de outras bactérias, o que leva a uma infecção polimicrobiana. 
 
Quadros no período perimenstrual e pós-menstrual: relacionado ao muco cervical, colo entreaberto, 
sucção do conteúdo vaginal promovida pela contratilidade uterina (menstruação retrógrada), alteração 
do pH vaginal (alcalinização pelo sangue). 
 
Muco cervical: 
Fase estrogênica: colo entreaberto, muco fluido, menos celularizado. Propício à ascensão de bactérias. 
Fase progestogênica (2ª metade do ciclo): muco compacto e mais celularizado (leucócitos). 
 
Gradiente de pH: barreira à penetração de bactérias. Cavidade vaginal é um ambiente ácido e canal 
cervical é mais alcalino. Menstruação alcaliniza o pH vaginal, facilitando a ascensão de bactérias. 
 
OBS.1: Neisseria adere a espermatozoides e a Trichomonas vaginalis para ascender o trato genital. 
OBS.2: instrumentação do colo e da cavidade uterina em procedimentos (inserção de DIU, exames de 
imagem com injeção de contraste) pode promover ascensão de bactérias no trato genital superior. 
 
QUADRO CLÍNICO Sinais e sintomas dependem de um conjunto de fatores e do local acometido. 
À medida que o processo infeccioso sobe no trato genital, mais intensos tornam-se os sintomas. 
• Leucorreia / corrimento vaginal mucopurulento 
• Dor pélvica aguda, que piora à palpação do hipogástrio e/ou das fossas ilíaca, ao toque vaginal 
e a mobilização lateral do colo uterino (96%). 
• Febre nos casos mais avançados (30%). 
• Menos comumente ocorrem náuseas, vômitos, disúria, dispareunia e sangramento. 
 
Cervicite: discreta hiperemia ou secreção cervical mucopurulenta, dor no hipogástrio. 
Endometrite: discreto dolorimento no hipogástrio e sangramento escasso, extemporâneo (12%). 
Trompas: dor intensa, súbita, persistente, após uma menstruação, que alivia em posição antálgica e 
piora com o toque vaginal e com mobilização lateral do colo uterino. Ao toque vaginal, massa de limites 
maldefinidos, dolorosa à palpação, em uma das fossas ilíacas. 
Peritônio: hipersensibilidade à palpação do hipogástrio, rigidez da parede abdominal, sinal de Blumberg. 
Thais Alves Fagundes 
FISIOPATOLOGIA Fisiopatologia da DIP analisada de forma segmentar, desde a infecção no colo uterino pelos agentes 
primários até a instalação da infecção nas tubas uterinas, podendo atingir ovários e peritônio pélvico. 
 
• Início do processo (estádio 0 / pré-DIP): 
Agentes implicados nas cervicites (principalmente clamídia) instalados no colo uterino. 
o Infecção superior ainda não foi instalada, mas há chance no de 20% a 30%. 
o Importância de identificar essa fase, possibilidade de tratamento e prevenção da DIP. 
 
• Após esse estádio: 
Ascensão desses agentes e passagem pelo endométrio. 
Na menstruação ou após, ocorre alcalinização do muco cervical facilitando esse processo. 
o Ocasionando endometrite, habitualmente fugaz. 
▪ Possibilidade de sangramento discreto além da menstruação. 
 
• Microrganismos do ambiente vaginal ascendem através da cervicite, via canalicular, instalando-
se na tuba uterina. Ocasionando reação tecidual, se inicia a formação de conteúdo purulento. 
 
• Conteúdo purulento pode desprender e, através das fímbrias, derramar no peritônio pélvico, 
ocasionando pelviperitonite. 
o Acúmulo no fundo de saco de Douglas. 
▪ Desencadeia dispareunia e dor ao toque vaginal. 
 
• Nesse tempo, alças intestinais e epíplon tendem a bloquear o processo purulento, formando o 
denominado “complexo tubo-ovariano”. À medida que aumenta a viscosidade desse conteúdo, 
pode ocorrer a fusão das fimbrias tubárias, provocando aprisionamento de pus dentro das 
tubas, denominado de piossalpinge. 
 
• Com esse conteúdo aprisionado, ocorrem diminuição dos níveis de oxigênio e aumento 
gradativo na proliferação dos anaeróbios em detrimento dos aeróbios. Esse conteúdo 
purulento pode se propagar para os ovários, constituindo o abscesso tubo-ovariano (ATO). 
 
• ATO pode posteriormente ser esterilizado e formar uma massa multicística com conteúdo 
citrino estéril, denominado de hidrossalpinge, como forma de sequela do processo infeccioso e 
inflamatório. 
 
• Conteúdo do ATO pode aumentar a tensão intra-abscesso e se romper, ocasionando quadro 
grave com grande derramamento de pus no peritônio, choque séptico e até levar a óbito (raro). 
 
• Dor: 
o Desencadeada a partir da entrada dos agentes na cavidade uterina. 
o Tornando-se maior quando o conteúdo purulento contamina a cavidade pélvica. 
o Na fusão das fímbrias, poderá ocorrer relativa diminuição da sensação dolorosa. 
o Dor se torna máxima quando há ruptura do ATO. 
 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
EXAMES CLÍNICO E 
COMPLEMENTARES 
Exame clínico: 
• Exame bimanual, com mobilização do colo e palpação dos anexos 
• Exame abdominal 
• Exame especular vaginal (inspeção do colo de útero e corrimento mucopurulento cervical) 
 
Laboratoriais: 
• Hemograma: leucocitose 
• PCR e VHS aumentadas 
• Exame bacterioscópico para vaginose bacteriana 
• Detecção de clamídia, gonococo e micoplasma por biologia molecular/PCR (melhor método) 
• Exame direto de material de endocérvice e coloração pelo gram (para gonococo) 
• Cultura de material de endocérvice com antibiograma (para gonococo) 
• Dosagem de beta-hCG (descartar gestação ectópica) 
• Urina rotina e urocultura (descartar infecção urinária) 
• Sorologia para outras ISTs 
 
Exames de imagem: 
• Ultrassonografia transvaginal e pélvica: diagnóstico de complicações da DIP (abscesso tubo-
ovariano, cistos ovarianos e torção de ovário). Principal achado ultrassonográfico é a presença 
de uma fina camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem a presença de líquido na pelve. 
• Videolaparoscopia: confirma diagnóstico. Coleta de secreções peritubáricas e de líquido 
peritonial, para cultura e antibiograma. 
 
DIAGNÓSTICO Diagnóstico: 3 critérios maiores + 1 critério menor OU 1 critério elaborado 
 
Critérios maiores: 
• Dor no hipogástrio 
• Dor à palpação de anexos 
• Dor à mobilização do colo uterino 
 
Critérios menores: 
• Temperatura axilar > 37,5°C ou oral > 38,3°C 
• Conteúdo vaginal ousecreção endocervical anormal 
• Massa pélvica 
• Mais de dez leucócitos no exame direto de material de endocérvice 
• Leucocitose em sangue periférico 
• Velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C-reativa (PCR) aumentadas 
• Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasmas 
 
Critérios elaborados: 
• Evidência histopatológica de endometrite 
• Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas ao US, TC ou RM 
• Laparoscopia com evidência de DIP 
 
Thais Alves Fagundes 
DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
Outros quadros inflamatórios pélvicos: apendicite, gravidez tubária/ectópica, infecção urinária, torção 
de cisto ovariano, endometriose, litíase ureteral, hemorragia de corpo lúteo, dor por aderências pélvicas. 
• Apendicite: inicia com desconforto periumbilical e posteriormente na FID ou hipogástrio. 
Vômitos e náuseas no início do processo (na DIP tardios). 
• Gravidez tubária: dosagem de β-hCG sanguíneo 
 
ESTADIAMENTO Estágio I: salpingite aguda sem peritonite. 
• Tratamento ambulatorial. 
Estágio II: salpingite aguda com peritonite. 
• Tratamento hospitalar. 
Estágio III: salpingite aguda com sinais de oclusão tubária ou formação de abscesso tubo-ovariano (US). 
• Tratamento hospitalar. 
Estágio IV: abscesso tubo-ovariano roto, com secreção purulenta na cavidade pélvica (US). 
• Tratamento cirúrgico, com lavagem da cavidade pélvica, remoção do abscesso roto e 
desbridamento das estruturas necróticas, preservando o máximo possível de tecido ovariano. 
• Sem resposta satisfatória à terapia antimicrobiana. 
• Intensificam-se sinais de peritonite (febre persistente, prostração, hipotensão, taquicardia e 
iminência de choque séptico). 
 
TRATAMENTO Antibioticoterapia: 
1) Antibioticoterapia de amplo espectro (infecção polimicrobiana). 
2) Tratamento imediato evita complicações tardias (infertilidade, gravidez ectópica, dor pélvica crônica). 
3) Analgésicos e anti-inflamatórios. 
4) Em caso de desidratação, hidratação venosa está indicada. 
5) Associação de antibióticos, visando cobrir Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, anaeróbios, 
vaginose bacteriana, bactérias Gram-negativas, bactérias facultativas e estreptococos. 
6) Não é recomendado o tratamento empírico com quinolonas (resistência de N. gonorrhoeae ao 
ciprofloxacino). 
 
Tratamento ambulatorial: reavaliação em 72h. 
Indicações: quadro clínico leve e exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite. 
Regimes terapêuticos: 
• Primeira opção: 
o Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única + 
o Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2xdia, por 14 dias + 
o Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2xdia, por 14 dias 
• Segunda opção: 
o Cefotaxima 500mg, IM, dose única + 
o Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, VO, 2xdia, por 14 dias + 
o Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2xdia, por 14 dias 
 
Tratamento hospitalar: reavaliação diária. Ultrassonografia diárias são desejáveis nos casos graves. 
Indicações: 
• Abcesso tubo-ovariano 
• Gestação 
• Ausência de resposta clínica após 72h do início do tratamento com antibioticoterapia oral. 
• Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial. 
• Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre. 
• Dificuldade em exclusão de emergência cirúrgica (ex.: apendicite, gravidez ectópica) 
 
Regimes terapêuticos: 
• Primeira opção: 
o Ceftriaxona 1g, IV, 1x/dia, por 14 dias + 
o Doxiciclina 100mg, VO, 12/12 horas, durante 14 dias 
o Metronidazol 400mg, IV, de 12/12h 
• Segunda opção: 
o Clindamicina 900mg, IV, 8/8 horas, durante 14 dias + 
o Gentamicina, IV ou IM: 3-5mg/kg, 1x/dia, durante 14 dias 
• Terceira opção: 
o Ampicillina/sulbactam 3g, IV, 6/6 horas, durante 14 dias + 
o Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas, durante 14 dias 
 
Thais Alves Fagundes 
Seguimento: 
1) Uso parenteral deverá ser suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas. Continuação terapêutica 
antimicrobiana por via oral deve se estender até 14 dias. 
2) Melhora clínica deverá ocorrer em três dias de tratamento antimicrobiano. 
3) Cura é baseada no desaparecimento dos sinais e sintomas. 
 
Observações: 
1) Orientar abstinência sexual até o fim do tratamento. 
2) Dispositivo intrauterino (DIU) não deverá ser retirado. Caso exista indicação, a remoção deve ser 
realizada somente após as duas primeiras doses do esquema terapêutico. 
3) Parcerias sexuais dos dois meses anteriores ao diagnóstico, sintomáticas ou não, devem ser tratadas 
empiricamente para Neisseria gonohrroeae e Chlamydia trachomatis (ceftriaxona 500mg, IM, dose única 
+ Azitromicina 1g, VO, dose única). 
 
Tratamento cirúrgico: laparoscopia 
Indicações: falha do tratamento clínico; presença de massa pélvica (abcesso) que aumenta, apesar do 
tratamento clínico; suspeita de rotura de abcesso tubo-ovariano; abcesso tubo-ovariano >10cm. 
 
COMPLICAÇÕES Inflamação da cápsula hepática 
Abscesso tubo-ovariano 
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis 
Choque séptico (abcesso se rompe e o conteúdo extravasa para o peritônio, causando choque séptico) 
Infertilidade (tubas obstruídas) 
Gestação ectópica 
Dor pélvica crônica (> 6 meses) 
DIP recorrente