GUIA EM SEXUALIDADE E DIVERSIDADE DE GÊNERO

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) 
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Índices para catálogo sistemático: 
1. Identidade de gênero: Sociologia 305.42 
 
Aline Graziele Benitez - Bibliotecária - CRB-1/3129 
 
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Agradecimentos
Este livro foi idealizado pela Liga de Estudos em Ginecologia e Obstetrícia - LEGO
em parceria com a Dra. Raquel Autran Coelho pensando em aproximar profissionais e
acadêmicos do universo da sexualidade e cuidado em saúde. É com imensa felicidade
que a agradecemos por acreditar em nossas ideias, nos guiar e nos orientar não somente
em Ginecologia e Obstetrícia, mas também em docência, e esperamos que esta obra
ultrapasse os muros da Universidade como ela bem nos ensinou. Agradecemos também
a Dra. Débora Britto pela dedicação, sensibilidade, luta e por compartilhar conosco sua
expertise em sexualidade, chegaremos mais longe pelos seus ensinamentos e sua
presença. Expressamos também nossa gratidão à Dra Andreisa Paiva por abraçar nosso
projeto e se dedicar para que ele cresça ainda mais todos os dias, sua orientação é uma
dádiva. Ao Dr Edson Lucena, co-orientador da LEGO, nosso agradecimento por sempre
acreditar em nosso potencial. Aos demais médicos, colaboradores e alunos, somos gratos
pelo empenho, pelas inúmeras pesquisas e pela disponibilidade, sem vocês nada disso
seria possível. Nossa gratidão também à Universidade Federal do Ceará - UFC por se
tornar nosso segundo lar e nos oferecer a oportunidade de viver a Extensão em seu real
significado e também à Maternidade Escola Assis Chateaubriand - MEAC não apenas por
sediar nossas reuniões, mas também pela riqueza de conhecimento e construção
vivenciada pelos seus corredores, por formar médicos mais humanos e dedicados e por
manter suas portas sempre abertas para nós.
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Sumário
Capítulo 1
ABORDAGEM AMPLA DA SEXUALIDADE
1. SEXUALIDADE 7
2. SEXO 7
3. ORIENTAÇÃO SEXUAL 8
4. IDENTIDADE DE GÊNERO 8
5. EDUCAÇÃO SEXUAL 9
6. ABORDAGEM DA SEXUALIDADE NA CONSULTA MÉDICA 9
Capítulo 2
SEXUALIDADE EM POPULAÇÕES VULNERÁVEIS
1. ADOLESCENTES 12
2. USUÁRIAS DE DROGA 16
3. MULHERES PRIVADAS DE LIBERDADE 16
4. MULHERES COM HIV E AIDS 17
Capítulo 3
PRÁTICAS SEXUAIS: UMA ORIENTAÇÃO PARA A DIVERSIDADE
1. INTRODUÇÃO 19
2. MASTURBAÇÃO 20
3. SEXO VAGINAL 20
4. SEXO ANAL 22
5. SEXO ORAL 23
6. CONCLUSÃO 24
Capítulo 4
ISTs: UMA ABORDAGEM VOLTADA AO ACONSELHAMENTO
1. IMPORTÂNCIA 26
2. ABORDAGEM 27
3. PREVENÇÃO 28
Capítulo 5
VIOLÊNCIA SEXUAL
1. INTRODUÇÃO 31
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2. TIPOS DE VIOLÊNCIA 32
2.1. VIOLÊNCIA SEXUAL POR CONTATO 32
2.2. VIOLÊNCIA SEXUAL POR NÃO CONTATO 32
3. ATENÇÃO À VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL 32
3.1.DEVERES PROFISSIONAIS MEDIANTE ATENDIMENTO À VÍTIMA DE ESTUPRO 32
3.2. ACOLHIMENTO 33
3.3. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (AE) 33
3.4. PROFILAXIA CONTRA IST 34
3.5. ABORTAMENTO 34
4. SEXOLOGIA FORENSE 35
5. CONTINUIDADE DO CUIDADO 36
Capítulo 6
DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
1. INTRODUÇÃO 37
2. CICLO SEXUAL 37
3. DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS 38
3.1. DESEJO SEXUAL HIPOATIVO 38
3.2. DESEJO SEXUAL HIPERATIVO 39
3.3. AVERSÃO SEXUAL 39
3.4. TRANSTORNO DE EXCITAÇÃO 39
3.5. ANORGASMIA 40
3.6. DISPAREUNIA 40
3.7. VAGINISMO 41
Capítulo 7
ABORDAGEM ÀS DISFUNÇÕES SEXUAIS MASCULINAS
1. INTRODUÇÃO 42
2. FISIOLOGIA SEXUAL MASCULINA 42
3. ABORDAGEM 43
4. DISFUNÇÕES SEXUAIS MASCULINAS 44
4.1. DISFUNÇÃO ERÉTIL 44
4.2. EJACULAÇÃO PRECOCE 45
4.3. ANORGASMIA E ORGASMO RETARDADO 45
4.4. TRANSTORNO DO DESEJO SEXUAL HIPOATIVO 46
4.5. DEFICIÊNCIA DE TESTOSTERONA (DT) OU HIPOGONADISMO 46
Capítulo 8
PARAFILIAS E TRANSTORNOS PARAFÍLICOS
1. INTRODUÇÃO 48
2. TRANSTORNOS PARAFÍLICOS 48
3. EPIDEMIOLOGIA 51
4. ETIOLOGIA E TRATAMENTO 51
5. CONCLUSÃO 51
6
Capítulo 9
SAÚDE DA POPULAÇÃO TRANSGÊNERO
1. INTRODUÇÃO 52
2. DEFINIÇÃO DE TERMOS 52
3. NOME SOCIAL 55
4. ASSISTÊNCIA EM SAÚDE 56
7
Capítulo 1
Abordagem ampla da
sexualidade
Alícia Mourão Vieira
Amanda Camelo Paulino
Raquel Autran Coelho
1. SEXUALIDADE
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a sexualidade é uma energia que
nos motiva a encontrar amor, contato, ternura e intimidade e que se integra no modo como
sentimos, movemos, tocamos e somos tocados. É ser sensual e, ao mesmo tempo, ser
sexual. Ela influencia pensamentos, sentimentos, ações e interações e, por isso, influencia
também a nossa saúde física e mental. A sexualidade torna-se então uma das dimensões
do ser humano que abrange uma complexidade que perpassa gênero,
identidade/orientação/preferência sexual, erotismo, envolvimento emocional, fantasias,
desejos, crenças, valores e atitudes.
A fase do desenvolvimento humano em que há o despertar do desejo sexual é a
puberdade. No entanto, a sexualidade não aparece na fase da adolescência, ela está
presente em nossa vida desde o nascimento, sendo uma consequência das nossas
vivências. Muitas ações influenciam o modo como a sexualidade é vivenciada em nosso
desenvolvimento: se somos homens ou mulheres, se temos ou não um corpo físico íntegro,
se passamos ou não por doenças crônicas e graves, se tivemos ou não condições de
receber afeto e cuidados na infância, se pudemos crescer em um ambiente não violento e
agressivo, se vivemos ou não relações de amizade e amor satisfatórias, se vivenciamos ou
não uma educação sexual repressora e conservadora na família, se fomos ou não bem
informados sobre sexualidade e suas condições adversas.
2. SEXO
O sexo é uma palavra que pode ser facilmente usada para distinguir um homem de
uma mulher, ou seja, sexo masculino e sexo feminino. No entanto, tal palavra também pode
ser usada quando se trata de órgãos sexuais ou da prática de atividades sexuais.
Para fins didáticos:
● Sexo biológico: se um indivíduo nasce com pênis e testículos, é do sexo
biológico masculino; se nasce com útero, ovários e vagina, é do sexo biológico
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feminino. Uma pessoa com distúrbio de diferenciação sexual (DDS) pode ter
órgãos genitais/reprodutores (internos e/ou externos) masculinos e femininos,
em simultâneo.
● Relação sexual: ato sexual entre duas pessoas, transa, tesão e prazer.
Também pode ser definido como prática que dá satisfação a ambos os
parceiros, que não prejudica ninguém, que não se associa a fatores de
ansiedade e que não restringe a expansão da personalidade.
3. ORIENTAÇÃO SEXUAL
A orientação sexual diz respeito ao que cada pessoa pensa e sente sobre sua
afetividade e sexualidade e por quem se sente atraída afetiva e sexualmente. Uma pessoa é
considerada heterossexual quando se sente atraída por pessoas de um gênero diferente do
seu; homossexual quando se sente atraída por pessoas do mesmo gênero; bissexual
quando se sente atraída por pessoas de dois gêneros diferentes; pansexual quando se
sente atraída por pessoas de diversos gêneros; e assexual quando não se sente atraída por
nenhum gênero específico.
Observações:
● Gay: designação popular dada a homens homossexuais
● Lésbica: designação popular dada a mulheres homossexuais
4. IDENTIDADE DE GÊNERO
O gênero se refere às características socialmente construídas de mulheres e homens
- como normas, papéis e relações existentes entre eles. Enquanto a maioria das pessoas
nasce biologicamente homem ou mulher, a elas são ensinados comportamentos apropriados
para homens e mulheres (normas de gênero) - incluindo como eles devem interagir com
outros do mesmo sexo e do sexo oposto dentro de famílias, comunidades e locais de
trabalho (relações de gênero), bem como as funções ou responsabilidades que devem
assumir na sociedade (papéis de gênero). (OPAS, 2015)
Quando um pessoa se entende pertencente a um gênero que se adequa ao seu sexo
ao nascer, diz-se que é uma pessoa cisgênero. Quando seu gênero está em discordância do
seu sexo ao nascer, diz-se que é uma pessoa transgênero ou transexual. Quando uma
pessoa intersexo se identifica com o mesmo sexo que lhe foi designado ao nascer, diz-se
que é uma pessoa ipsogênero.
Esse binarismo homem-mulher é pautado pela heteronormatividade da sociedade,
masjá foi identificada a existência de pelo menos 90 gêneros não-binários.
As identidades dos sujeitos vão se produzindo ao longo da vida, num processo de
reprodução de outras já estabelecidas ou de repulsão. O indivíduo se apropria dos
comportamentos de sexo e gênero a ele estabelecidos e os ressignifica interiormente,
aceitando ou rejeitando-os (REIS et al, 2016). Complementar à identidade, existe a
expressão de gênero, que é a tradução do conjunto de condutas, atitudes e performances
sociais e culturais de cada categoria de gênero. Portanto, a identidade de gênero se
caracteriza na concepção individual de sou homem, sou mulher ou sou um gênero à parte
dessas opções; enquanto que a expressão de gênero é a representação física – incorporada
– dessa identificação.
https://orientando.org/o-que-e-intersexo/
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5. EDUCAÇÃO SEXUAL
A educação sexual é tema importante, que consta nos Parâmetros Curriculares
Nacionais (PCNs). Consiste no direito de toda pessoa de receber informações sobre o
corpo, a sexualidade e o relacionamento sexual, assim como de expressar sentimentos,
rever tabus, refletir e debater valores sobre tudo que está ligado ao sexo. Portanto, o papel
da educação sexual formal na escola ultrapassa o ensino de conteúdos de biologia e
fisiologia da sexualidade.
A sexualidade existe no indivíduo independentemente da existência de uma disciplina
de educação sexual. Todavia, nesse contexto, o educador é responsável por formar,
informar, debater, investigar, promover e refletir sobre vários temas, bem como possibilitar a
ampliação do conhecimento do aluno a respeito das diferenças culturais e valores existentes
nos vários grupos sociais (NOGUEIRA et al, 2016).
6. ABORDAGEM DA SEXUALIDADE NA CONSULTA MÉDICA
A consulta ginecológica é um capítulo especial na semiologia médica, por vários
aspectos particulares. Em primeiro lugar, durante a consulta são abordados assuntos
relacionados à sexualidade e à intimidade mais profunda da mulher. Exige-se do médico
uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente à vontade e tendo o
cuidado de não permitir que a situação de fragilidade em que a paciente geralmente se
encontra a impeça de expor seus receios, suas restrições e suas dúvidas.
Normalmente, os profissionais da saúde têm dificuldade em abordar o tema
sexualidade dos seus pacientes, e isso pode ser devido ao fato de se sentirem
desconfortáveis em fazer a abordagem sexual, ou por desconhecimento do assunto e de
suas técnicas de investigação ou por não ser uma questão de risco letal. Entretanto, embora
as dificuldades sexuais não sejam fatais, elas alteram significativamente a qualidade de vida
dos pacientes.
Ao indagar sobre a sexualidade da paciente, é necessário despir-se de preconceitos
prévios e usar uma linguagem abrangente, que passe confiança e dê liberdade para falar
sobre sua orientação sexual, parceria(s), práticas sexuais. Esse diálogo é importante para
que o médico possa orientar sobre riscos, saúde e disfunções e abra espaço para ela fazer
perguntas que talvez não fizesse em uma abordagem mais ‘’tradicional’’.
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Consult� par� � dive�sidad�
Perguntar como a paciente gostaria de ser chamada
Substituir “parceiro” ou “companheiro” por “parceria”.
Ao indagar sobre a sexarca e/ou práticas sexuais, não perguntar apenas por
práticas penetrativas, mas também sexo oral, anal, carícias.
Aproveitar o contexto para falar sobre o risco de contrair ISTs por meio das
práticas sexuais.
Lembrar de perguntar qual a percepção da paciente sobre sua sexualidade, se
tem satisfação sexual, se já teve orgasmo.
Identificar fatores de vulnerabilidade, como sintomas depressivos/ansiosos,
convivência familiar, ocupação
Em geral, a grande maioria da abordagem entre pacientes e médicos sobre
sexualidade diz respeito a disfunções sexuais. Para o diagnóstico, a queixa da paciente,
aliada à presença de alguns elementos de anamnese e história sexual, é fundamental.
Deve-se considerar indispensável a presença de sintomas por no mínimo 6 meses e
investigar as condições da parceria. É importante também distinguir disfunções primárias ou
adquiridas, bem como disfunções generalizadas ou situacionais. Muitos questionários de
qualidade de vida são utilizados para avaliação da função sexual feminina, sendo os
questionários autoaplicáveis aceitos como a melhor forma de avaliação da resposta sexual,
pois avaliam aspectos subjetivos da sexualidade e apresentam altos graus de confiabilidade
e validade.
Recomenda-se iniciar a análise do problema como uma anamnese comum a qualquer
condição médica: Identificação: nome, procedência, profissão, escolaridade, estado civil,
idade, religião (se tiver), filhos. Esses itens avaliam as condições a que são submetidas no
trabalho, na comunidade onde vivem, o grau de instrução - e se há desnível com relação a
parceria -, parceria estável ou não, assim como se são submetidos a crenças religiosas mais
castradoras. Feita a identificação pessoal, seguem-se as questões para identificação,
qualificação e quantificação do problema, até a formulação precisa do diagnóstico e o
tratamento subsequente.
No exame físico, deve-se descartar patologias clínicas que possam afetar o ciclo de
resposta sexual. A avaliação ginecológica é necessária para descartar vulvovaginites,
doenças do assoalho pélvico e diagnosticar condições que só são detectadas ao exame
físico, como dispareunia e vaginismo.
As mulheres com queixas persistentes ou dificuldades relacionadas ao
comportamento sexual podem ser encaminhadas para serviços especializados, por
referenciamento na rede SUS (Sistema Único de Saúde). O atendimento deve incluir
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aconselhamento para infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), psicoeducação para
prevenção de recidivas e de novos casos, atenção às mulheres vítimas de violência sexual,
assim como atuação em rede de atenção multidisciplinar às mulheres com disfunções
sexuais.
REFERÊNCIAS
1. MENDES, E. R. A Importância da Sexualidade. Minas Gerais.
2. MAIA, A. C. B. Sexualidade e educação sexual. São Paulo, 2014.
3. VILLAR, M. S.; HOUAISS, A. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Editora Objetiva, 2009.
4. FIGUEIRÓ, M. N. D. Educação sexual: como ensinar no espaço da escola. Revista Linhas,
Florianópolis, v. 7,n.1,p. 1-21 2006. Disponível
em:<http://www.periodicos.udesc.br/index.php/linhas/article/view/1323/1132>. Acesso em: 03 de agosto
de 2019.
5. FIGUEIRÓ, M.N. D. O professor como educador sexual: Interligando formação e atuação profissional.
In: RIBEIRO, P. R. M. Sexualidade e educação: aproximações necessárias. São Paulo: Arte e Ciência,
2004. p. 115-151.
6. Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Folha informativa - Gênero. Agosto, 2015. Disponível
em:
<paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5668:folha-informativa-genero&Itemid=
820>. Acesso em: 03 de agosto de 2019.
7. REIS, N.; PINHO, R. Gêneros não-binários, identidades, expressões e educação. Revista Reflexão e
Ação, Santa Cruz do Sul, v. 24, n. 1, p. 7-25, Jan./Abr. 2016.
8. Orientando - um espaço de aprendizagem. Disponível em:
<https://orientando.org/listas/lista-de-generos/>. Acesso em: 04 de agosto de 2019.
9. NOGUEIRA, N. S.; ZOCCA, A. R.; MUZZETI, L. R.; RIBEIRO, P. R. M. Educação sexual no contexto
escolar: as estratégias utilizadas em sala de aula pelos educadores. São Paulo. Março, 2016.
10. Protocolo Clínico – Avaliação da Sexualidade (MEAC). Agosto, 2018.Disponível em
<http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1106177/PRO.MED-GIN.040+-+ABORDAGEM+SEXU
ALIDADE.pdf/0b77f3cf-9b4a-4b05-859c-3a0e5e661db0> Acesso em: 05 de agosto de 2019.
11. Rotinas em Ginecologia - Fernando Freitas et al. - 6ª edição - Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 23, p.
341-352.
12. Serviço de Sexologia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Junho, 2016. Disponível em:
<http://www2.ebserh.gov.br/web/meac-ufc/noticias/-/asset_publisher/JYdUOrTtibKl/content/id/1210748/
2016-06-gerencia-de-atencao-a-saude-estrutura-servico-de-sexologia>. Acesso em: 05 de agosto de
2019.
13. Os Prazeres do Sexo- Alex Comfort.- 3ra edição - Martins Fontes, 1998.
http://www.periodicos.udesc.br/index.php/linhas/article/view/1323/1132
https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5668:folha-informativa-genero&Itemid=820
https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5668:folha-informativa-genero&Itemid=820
https://orientando.org/listas/lista-de-generos/
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Capítulo 2
Sexualidade em
populações vulneráveis
Ana Talya Soares Torres
Karla Samilly Lima Alves
Raquel Autran Coelho
1. ADOLESCENTES
Os adolescentes enfrentam certa vulnerabilidade no que tange à saúde reprodutiva e
sexual. Dados revelam que, mundialmente, 11% de todos os nascimentos e 14% das mortes
maternas encontram-se entre mulheres de 10 a 19 anos, com 95% desses nascimentos
sendo notificados em países em desenvolvimento (Organização Mundial de Saúde, 2011).
Uma educação abrangente em sexualidade para os jovens deve resgatar a
perspectiva de gênero e direitos sexuais, de modo a potencializar os conceitos de autonomia
e empoderamento, especialmente junto às meninas e aos outros jovens marginalizados,
propagando a ideia de igualdade de gênero. Construir uma educação em sexualidade que
aborde o jovem de forma integral - respaldando suas individualidades biológicas, culturais e
de gênero - e que conduza o indivíduo a refletir e enxergar a si e ao outro como membros
iguais na sociedade fortalecerá a ideia de que ele é capaz de proteger sua própria saúde e a
saúde da parceria e ser um membro ativo nas pautas da comunidade.
A exemplo disso, o Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA) junto à
Organização Mundial de Saúde (OMS) especifica os seguintes elementos para educação
abrangente sobre sexualidade:
1. Uma base em valores e direitos humanos de todos os indivíduos como um
componente central, não um complemento;
2. Informações minuciosas e cientificamente precisas sobre direitos humanos, normas
de gênero e poder nos relacionamentos (incluindo consentimento e tomada de
decisões, coerção sexual, parceria íntima, violência baseada em gênero e violência
sexual); o corpo, a puberdade e a reprodução; relacionamentos, comunicação e
tomada de decisão; e saúde sexual (incluindo infecções sexualmente transmissíveis
(ISTs)/HIV e AIDS, gravidez indesejada, preservativos e contracepção, e como
acessar serviços de saúde e outros serviços de apoio);
3. Um foco de gênero (normas de gênero e igualdade de gênero) como um tópico
autônomo e também infundido em outros tópicos da educação abrangente em
sexualidade; além disso, esse conteúdo de gênero se encaixa nos esforços para
manter as meninas na escola e promover um ambiente de aprendizado igualitário;
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4. Um ambiente de aprendizagem seguro e saudável;
5. Abordagens eficazes de ensino que sejam participativas, que ajudem os alunos a
personalizarem as informações e que fortaleçam suas habilidades em comunicação e
tomada de decisões e no pensamento crítico;
6. Defesa da juventude e engajamento cívico na elaboração de programas e na
capacitação de alunos para além do currículo, como agentes em suas próprias vidas
e líderes em suas comunidades;
7. Adequação cultural, adaptada conforme necessário para subpopulações distintas.
Uma abordagem voltada ao gênero e ao empoderamento gera resultados em esferas,
como casamento precoce, coerção sexual, violência entre parcerias íntimas, bullying
homofóbico, tráfico sexual e encorajamento à denúncia da violência, seja ela doméstica ou
não.
Torna-se importante destacar que, ao repassar informações ao adolescente, o
formador deve evitar comportamento punitivo mediante a gravidez ou as ISTs, pois tal
postura, muitas vezes divulgada pelas mídias e redes sociais, atrapalha a autonomia do
jovem e utiliza a estratégia inválida da abstinência do ato sexual, tornando secundário o
enfrentamento às questões de gênero e saúde sexual e reprodutiva. Ademais, as mudanças
hormonais na puberdade constituem uma força natural de impulsos sexuais, e não são
inibidas por proibições ou conselhos de postergação da iniciação sexual.
Alguns dos mais importantes dilemas da implementação de políticas públicas que
visem à educação sexual dos adolescentes são o currículo escolar e a formação do
professor nesse eixo de abordagem. Nesse sentido, ainda que, na teoria, a valorização do
pensamento crítico dos alunos seja instituída, persiste a ausência de estrutura para a
efetivação dessa abordagem, refletindo-se em aulas extensas, cujo aprendizado torna-se
cada vez mais mecânico, inclusive quando se trata de prevenção do HIV e de educação
sexual. Os esforços para uma abordagem dinâmica, tanto da parte do educador, quanto da
estrutura curricular, devem persistir a fim de que esses alunos possam desenvolver
autonomia e pensamento crítico acerca de seus direitos sexuais e reprodutivos.
A Educação Sexual é um instrumento efetivo na prevenção da iniciação sexual
precoce e comportamentos sexuais de risco, sendo aconselhada a sua instituição desde o
5° e o 6° ano escolar. A OMS considera iniciação sexual precoce a ocorrência de relações
sexuais pênis-vagina antes dos 15 anos e recomenda a postergação da sexarca para os 16
anos, pois meninas que iniciam a vida sexual antes desse período tendem a não utilizar
métodos contraceptivos apropriadamente e usam menos preservativos nas relações
posteriores. Tal condição afeta o desenvolvimento psíquico, educacional, social e emocional
dessas adolescentes, que passam a ter maior chance de gravidez na adolescência,
contaminação por ISTs, lesão precursora de câncer de colo uterino, depressão, ceder a
coerção sexual de parceiros e desenvolver comportamentos de risco (uso abusivo de álcool
e drogas ilícitas e ter múltiplas parcerias).
Uma problemática vigente é o alcance dos adolescentes marginalizados. Nesse
sentido, destacam-se os adolescentes em situação de rua, fora da escola, envolvidos com a
prostituição infantil, toxicodependentes, juventude soropositiva e adolescentes com
dificuldade de aprendizagem. Para essas categorias, os planos de ação em educação
sexual são de difícil construção, pois são sujeitos que não estão no contexto escolar e, em
geral, não participam ativamente da comunidade. Assim, faz-se necessário maiores
investimentos para com esse público, dado que a vulnerabilidade é ainda maior entre eles.
Portanto, é de suma importância que se possa investir no protagonismo juvenil por
meio de encontros, grupos focais, atividades culturais, psicodrama e debates, em que os
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adolescentes se sintam livres para esclarecer dúvidas e apontar sugestões às problemáticas
da saúde sexual e reprodutiva. O aprendizado nas escolas, seja em forma de palestras ou
atividades com trocas educativas, participativas e reflexivas, é substancial. Não menos
importante, o treinamento de profissionais de saúde para abordagens com parcerias em
universidades, prefeituras e demais instituições sociais (Igrejas, projetos comunitários e
socioeducativos) torna-se fundamental para a promoção de saúde entre os adolescentes
marginalizados que não têm acesso às atividades escolares.
A ação médica na vida do adolescente também é de extrema importância para o
desenvolvimento sexual saudável. O atendimento ao adolescente, tanto no consultório de
saúde da família, quanto no atendimento ginecológico, ainda é pautado por vários receios
por parte do paciente, especialmente quando se trata dos aspectos da vida sexual, pois, na
maioria das vezes, este estará acompanhado por um responsável que não tem
conhecimento sobre o desenvolvimento sexual dele. Assim, agir com empatia diante da
preocupação do cuidador e do paciente, tornando o ambiente acolhedor para ambos, é de
suma importância. Ouvir com atenção a queixa que, na maioria das vezes, será relatada
inicialmente pelo responsável é um instrumento acolhedor na consulta. Contudo, na vigência
da inibição do adolescente, fazer perguntas como “você faz questão da presença da sua
mãe?” desperta a autonomia do adolescente e é um modo sutil para tornar a consulta mais
confortável.
Um dos problemascomumente enfrentados pelo adolescente que apresenta
comportamento sexual de risco é a vivência de violência física, psicológica e sexual atrelada
à negligência dos pais ou responsáveis. Por isso, uma boa anamnese, que conduza o
paciente a revelar possíveis inquietações nesse sentido, poderá direcionar o profissional a
intervir e orientar sobre saúde sexual com mais empatia. A ética médica respalda que o
sigilo será estabelecido quando, na condição relatada, o adolescente tenha capacidade de
conduzir os meios para solucionar seu problema e quando a não revelação não ocasione
danos a ele ou a terceiros.
Para tanto, as ações preventivas devem se pautar na interação direta com essa
parcela da população, por meio de conversas, convite a palestras e apresentação dos
serviços. Essa atuação objetiva minimizar os fatores de risco, facilitando o acesso a
informação acerca das doenças, gravidez indesejada e formas de contaminação, e
maximizar os fatores de proteção, orientando quanto ao uso do serviço de saúde,
distribuição gratuita de camisinhas e serviços ambulatoriais do SUS especializados para
promoção de métodos contraceptivos de longa duração (LARCs) para grupos especiais.
Quanto ao planejamento da contracepção para os adolescentes, estudos evidenciam
que as taxas de continuidade e satisfação com o método são maiores quando a decisão é
do paciente. Por isso, o médico deverá apresentar os riscos e os benefícios de todos os
métodos ofertados a essa população para que, após um adequado aconselhamento, eles
desenvolvam autonomia em sua decisão. Dentre os métodos disponíveis, destacam-se:
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● Progestagênios
Class� Açã�
Progestagênio Isolado Minipílulas (noretisterona,
levonorgestrel e linestrenol).
Atuam sobre o muco
cervical.
Pílula de progestagênio (desogestrel)
Bloqueio gonadotrófico
Acetato de medroxiprogesterona
injetável (AMPd)
Implante de etonogestrel
Pílulas combinadas Desogestrel + etinilestradiol,
Levonogestrel + etinilestradiol,
Noretisterona + etinilestradiol
● Dispositivos Intrauterinos
Tip�� Açã�
DIU com cobre Cobre apresenta ação espermicida.
DIU com progesterona Altera a secreção do colo uterino, impedindo e dificultando a
passagem do espermatozoide.
● Preservativo peniano e vaginal: é um método de barreira que deve ser estimulado
sempre em concomitância com os demais métodos, a fim de prevenir ISTs.
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2. USUÁRIAS DE DROGAS
O uso abusivo de álcool e outras drogas configura um grande problema de saúde
pública. Além dos efeitos diretos da substância sob a saúde dos usuários, o
compartilhamento de injetáveis e a redução na inibição da libido podem predispor essa
população à infecção pelo vírus HIV e outras ISTs, seja por contaminação de agulhas ou por
comportamentos sexuais de risco, tais como a multiplicidade de parcerias e a negligência
quanto ao uso de preservativos.
O Ministério da Saúde, na Portaria nº 1.028/2005, em seu artigo 4º, estabelece como
ação de informação, educação e aconselhamento o desestímulo ao compartilhamento de
instrumentos utilizados para consumo de produtos, substâncias ou drogas que causem
dependência; a prevenção de infecções pelo HIV, hepatites, endocardites e similares; as
orientações para a prática do sexo seguro e a divulgação de serviços públicos nas áreas de
assistência social e de saúde.
Nesse sentido, as ações dos serviços de saúde para usuários de álcool e drogas
devem se voltar à interação com esses, compreendendo os estigmas sociais que essa
população carrega sobre si e minimizando as barreiras ao serviço de saúde. Deve-se,
portanto, esclarecer que, não obstante a dependência química e suas consequências, esse
público deve desfrutar seguramente de seus direitos assegurados pela Constituição Federal.
3. MULHERES PRIVADAS DE LIBERDADE
O Brasil tem atualmente uma das maiores populações carcerárias femininas do
mundo. Em junho de 2016, 42.355 mulheres viviam privadas de liberdade, colocando o país
em terceiro lugar no ranking mundial de população prisional feminina (INFOPEN 2018).
Essas mulheres são majoritariamente jovens (68% têm menos de 34 anos), negras (62%) e
com baixa escolaridade (65% não chegaram a concluir o ensino fundamental).
No que diz respeito a mulheres em situação de cárcere, um dos grandes desafios
para o cuidado com sua saúde sexual é o respeito dos direitos humanos universais dentro
das penitenciárias. Embora o número de detentas venha crescendo nos últimos anos, a
infraestrutura prisional continua a mesma. Em 2016, a taxa de ocupação do sistema chegou
a mais de 156% (INFOPEN, 2018). A realidade das mulheres detentas no Brasil envolve a
superlotação de unidades prisionais e condições precárias de higiene, o que se configura
como uma grande barreira para a integridade da saúde dessas mulheres, dando caminho
para a propagação de doenças infecciosas, algo prevalente dentre a população carcerária
(COELHO, 2009).
Nesse contexto, a promoção de saúde dentre a população carcerária feminina deve
se adaptar às condições em que as detentas estão inseridas, bem como ao seu perfil de
conhecimento acerca da prevenção de ISTs/AIDS. A assistência a essas mulheres deve,
portanto, ser focada em três eixos:
1. O acesso ao conhecimento acerca da propagação de ISTs/AIDS e das devidas
medidas de prevenção;
2. O fornecimento amplo de preservativos vaginais e penianos dentro da
penitenciária;
3. O acesso a assistência profissional e serviços de saúde dentro do contexto no qual
estão inseridas.
17
Por último, é necessário que o profissional de saúde assuma uma posição livre de
juízos e preconceitos, visando a diminuir os estigmas que, muitas vezes, as próprias
mulheres reclusas têm contra si mesmas.
4. MULHERES COM HIV E AIDS
A infecção por HIV da mulher brasileira é atualmente muito ligada ao contexto
socioeconômico em que ela se insere. Primeiramente, é importante destacar a desigualdade
entre gêneros no contexto de práticas sexuais: quando se trata de relações heterossexuais,
o poder dentro dessas práticas recai quase que exclusivamente sobre o homem, de modo
que a mulher tem pouca abertura para negociação sexual, o que resulta numa maior
probabilidade do não uso de preservativos e, consequentemente, de exposição ao HIV e a
AIDS.
Com a evolução no tratamento de HIV e AIDS no Brasil nos últimos anos, a vida das
mulheres portadoras do vírus passou a abranger novas realidades. Hoje, muitas mulheres
HIV-positivo almejam ter filhos e formar uma família. Portanto, é imprescindível que seus
direitos reprodutivos e sexuais sejam garantidos.
Não existem muitos estudos no país que tracem o perfil das mulheres que vivem com
HIV atualmente. No entanto, é preciso que a educação sexual e reprodutiva fornecida a esse
grupo seja centrada no empoderamento da mulher no contexto das relações sexuais, tanto
visando a prevenção de transmissão do vírus, quanto de infecção por outras ISTs. Desse
modo, é fundamental que elas tenham conhecimento sobre a importância do uso adequado
de preservativos em todas as relações sexuais. É necessário também que as mulheres
tenham acesso às informações acerca da assistência reprodutiva e dos cuidados
necessários diante de uma eventual gestação.
Novamente, vale destacar a posição livre de juízos que deve ser assumida pelo
profissional de saúde no acompanhamento dessas pacientes, por se tratar de mais um
grupo estigmatizado que merece atenção e cuidado.
REFERÊNCIAS
1. Necessidades específicas para o atendimento de pacientes adolescentes. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. 35p. (Série Orientações e
Recomendações FEBRASGO, no. 5/Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção/Comissão
Nacional Especializada em Ginecologia Infanto Puerperal/Comissão Nacional Especializada em
Sexologia).
2. SOPHEAB, Heng; CHHEA, Chhorvann; TUOT, Sovannary; MUIR, Jonathan A. Prevalência de HIV,
comportamentos de risco relacionados e correlatos da infecção por HIV entre pessoas que usam
drogas no Camboja. BMC infectious diseases, v. 18, n.562,2013. Doi: 10.1186/ s12879-018-3472-3.
Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30424727. Acesso em: 20 jul.2019.
3. KHUAT, Thu Hong; DO, Thu Trang; NGUYEN, Van Anh T.; VU, Xuan Thai; NGUYEN, Phuong Thao T.;
TRAN, Kien; HO, Manh Tung; NGUYEN, Hong Kong T.; VUONG, Thu Trang; LA, Viet Phuong;
VUOUNG, Quan Hoang. The Dark Side of Female HIV Patient Care: Sexual and Reproductive Health
Risks in Pre- and Post-Clinical Treatments.Journal of clinical medicine, v. 7, n.402, 2018. Doi:
10.3390/jcm7110402. Disponível em: http://www.mdpi.com/journal/jcm. Acesso em: 15 de julho.
4. ZACHEK, Christine M.; COELHO, Lara E.; DOMINGUES, Rosa M. S. M.; CLARK, Jesse L.; DE BONI,
Raquel B.; LUZ, Paula M.; FRIEDMAN, Ruth K.; ANDRADE, Ângela C. Vasconcelos; VELOSO,
Valdilea G.; LAKE, Jordan E. GRINSZTEJN, Beatriz. The Intersection of HIV, Social Vulnerability, and
Reproductive Health: Analysis of Women Living with HIV in Rio de Janeiro, Brazil from 1996 to 2016.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30424727
http://www.mdpi.com/journal/jcm
18
AIDS and Beahavior, v.23, n.6, pp 1541-1551, 2019. Doi: 10.1007/s10461-019-02395-x. Disponível em:
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10461-019-02395-x#citeas. Acesso em: 15 de julho.
5. FLANAGAN, Kelly F.; CUNNINGHAM, Shayna D.; LEWIS, Jessica B.; TOBIN, Jonathan N.; ICKOVICS,
Jeannette R. Factors associated with pregnant adolescents’ access to sexual and reproductive health
services in New York City. Sexual & Reproductive Healthcare, v.19, n. 50-55, 2019. Doi:
10.1016/j.srhc.2018.12.003.Disponível em:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877575617303099?via%3Dihub. Acesso em: 14 de
julho.
6. HABERLAND, Nicole; ROGOW, Deborah. Sexuality Education: Emerging Trends in Evidence and
Practice. Journal of Adolescent Health, v.56, n.15-21, 2015. Doi: 10.1016/j.jadohealth.2014.08.013.
Disponível em: https://www.jahonline.org/article/S1054-139X(14)00345-0/fulltext. Acesso em: 14 de
julho.
7. DENNO, Donna M. Denno; HOOPES, Andrea J.; CHANDRA-MOULI, Venkatraman. Effective
Strategies to Provide Adolescent Sexual and Reproductive Health Services and to Increase Demand
and Community Support. Journal of Adolescent Health, v.56, n.22-51, 2015. Doi:
10.1016/j.jadohealth.2014.09.012. Disponível em:
https://www.jahonline.org/article/S1054-139X(14)00424-8/fulltext. Acesso em: 14 de julho.
8. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas
e Estratégicas.Guia Estratégico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao
consumo de álcool e outras drogas: Guia AD. Brasília, DF,2015.
9. BARBOSA, Regina HS. AIDS e saúde reprodutiva: novos desafios. Questões da saúde reprodutiva.
Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1999.
10. DEPARTAMENTO PENITENCIÁRIO NACIONAL; Levantamento Nacional de Informações
Penitenciárias – Infopen Mulheres, 2ª edição; 2018. Brasília, 2018.
11. GIORDANI, Annecy T.; BUENO, Sônia. Direitos humanos de mulheres detentas em situaçäo de
vulnerabilidade às DST-AIDS. DST j. bras. doenças sex. transm, v. 14, n. 2, p. 12-15, 2002.
12. AYRES, José Ricardo De Carvalho Mesquita et al. Vulnerability, human rights, and comprehensive
health care needs of young people living with HIV/AIDS. American Journal of Public Health, v. 96, n. 6,
p. 1001-1006, 2006.
13.SANTOS, Naila JS et al. Contextos de vulnerabilidade para o HIV entre mulheres brasileiras. Cadernos
de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2009.
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10461-019-02395-x#citeas
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877575617303099?via%3Dihub
https://www.jahonline.org/article/S1054-139X(14)00345-0/fulltext
https://www.jahonline.org/article/S1054-139X(14)00424-8/fulltext
19
Capítulo 3
Práticas Sexuais:
uma orientação para a
diversidade
Alícia Mourão Vieira
Amanda Madureira Silva
Débora Fernandes Britto
1. INTRODUÇÃO
A sexualidade humana é um fenômeno complexo influenciado por fatores
biopsicossociais, tais como crenças familiares, sociais e religiosas, envelhecimento, estado
de saúde, experiência pessoal e status socioeconômico (AMIDU et al, 2010). Segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), a saúde sexual é considerada um indicador de
qualidade de vida, pois leva em conta o respeito à sexualidade e às relações sexuais, bem
como a possibilidade de se ter experiências sexuais prazerosas e seguras, livre de coerção,
discriminação e violência. Portanto, sua importância deve ser reconhecida pelos
profissionais de saúde (RUFINO et al, 2017).
A educação repressiva em relação à vivência da sexualidade e às práticas sexuais
podem cursar com limitação no repertório sexual, podendo originar inadequações sexuais
tanto intra quanto interpessoais. Um exemplo disso é a masturbação, que é estimulada
desde cedo no universo masculino e reprimida no feminino. Essa cultura naturaliza modelos
de como praticar sexo e sentir ou não prazer e, como consequência, por exemplo, muitas
pessoas acreditam que o orgasmo feminino é obtido facilmente com o estímulo do pênis na
vagina² e ficam restritas ao ideal heteroprocriativo e aos papéis sexuais e de gênero
(ANDRÊO et al, 2016).
Sob o marco sociocultural, a heterossexualidade atua como um regime normativo que
enxerga os corpos em identidades de gênero fixas e reduzidas ao binário feminino e
masculino, limitando nossos corpos, sexos, gêneros e desejos a um eu, um indivíduo, uma
identidade. Esse modo de organização social e de vida promoveu a invisibilidade e a
inviabilidade de outras formas de sexualidades, desejos e práticas sexuais, dando assim
legitimação para as desigualdades entre sexos e gêneros, denunciando seu caráter sexista
(ANDRÊO et al, 2016).
Reconhecer as diferentes manifestações da sexualidade humana é crucial para
desenvolver estratégias de cuidado e prevenção de Infecções Sexualmente Transmissíveis
(IST) que abranjam a sua pluralidade. Esse reconhecimento também é essencial para a
realização de estudos e pesquisas voltados para as necessidades de saúde dessa
população (Ministério da Saúde, 2013). Nesse contexto, a Política Nacional de Saúde
Integral de LGBT deu maior visibilidade à comunidade, abrindo espaço com outros setores
da saúde para o diálogo e a construção de ações intra e intersetoriais. No entanto, ainda há
20
escassez de materiais de apoio que orientem a população LGBTQ+ para uma prática de
sexo seguro, respeitando as diversidades do indivíduo e do coletivo (Ministério da Saúde,
2013).
2. MASTURBAÇÃO
A masturbação é uma expressão normal da sexualidade que proporciona a
descoberta e a familiarização com o próprio corpo (BRÁS et al, 2012), além de ser um
processo de iniciação e desenvolvimento sexual que serve como uma forma de chegar ao
autoconhecimento da sua capacidade de resposta sexual. Ademais, a masturbação pode
preparar o adulto para a interação com sua parceria e servir como alívio da tensão sexual
(RUFINO et al, 2017).
O orgasmo é o clímax de prazer, o qual culmina com descarga de tensão sexual,
acompanhada de contração rítmica dos músculos do períneo e dos órgãos reprodutores.
Pode ser alcançado de diversas formas, por meio da estimulação sexual. No aparelho
reprodutor masculino, geralmente, acompanha-se de ejaculação (MASTERS WH &
JOHNSON, 1966).
3. SEXO VAGINAL
Vagina é o canal muscular que se inicia no óstio da vagina e termina no colo uterino e
que compõe o aparelho reprodutor feminino. No entanto, há homens que também possuem
vagina. Os indivíduos transgêneros são aqueles cuja identidade de gênero não está de
acordo com seu sexo biológico. Portanto, compreender que a sexualidade não estará
sempre associada aos padrões heteronormativos idealizados e compulsórios (Ministério da
Saúde, 2015) é fundamental para desenvolver estratégias de orientação para práticas
sexuais mais seguras que abranjam a diversidade.
O clitóris é a estrutura anatômica mais importante para o orgasmo, que pode ser
atingido pela masturbação, sexo oral, sexo anal, masturbação pela parceria ou durante a
relação sexual pênis-vagina, bem como pelo uso de vibradores.
Asmulheres lésbicas e bissexuais constituem um grupo heterogêneo em relação às
práticas e trajetórias sexuais. Todavia, algumas pesquisas destacam que as mulheres que
têm prática sexual com mulher e homem demonstraram mais comportamentos de risco que
as mulheres que informaram prática sexual exclusiva com mulher ou exclusiva com homem
(RUFINO et al, 2017).
O sexo vaginal entre mulheres pode envolver a penetração digital, com objetos e até
mesmo pênis (no caso de mulheres trans).
21
Mit�� sobr� � penetraçã� vagina�
Você não é realmente lésbica, se gosta de ser penetrada.
Mãos e dedos são bons para as preliminares, mas, sem um pênis, não é sexo.
Se eu gosto de penetração, eu deveria ir atrás de homens.
Mulheres que usam straps ou dildos querem ser homem.
Se você gosta de ser penetrada, você é passiva.
Mulheres que gostam de penetração são bi ou heterossexuais.
Tradução livre e adaptado de NEWMAN, Felice. The whole lesbian sex book: A Passionate Guide For All Of Us. San
Francisco: Cleis Press Inc, [1999 ou 2004]. 451 p. ISBN 978-1-57344527-6.
Segundo o estudo SWASH, da Universidade de Sydney, a prática de sexo
envolvendo mãos e genitais é a mais comum entre as mulheres que fazem sexo com
mulheres. A maioria delas também praticava sexo oral, e 64% utilizavam algum brinquedo
sexual. A prática de sexo anal foi menos comum (MOONEY-SOMERS et al, 2017).
No sexo entre mulheres, assume-se que há um menor risco de contrair ISTs quando
comparado a mulheres heterosexuais. No entanto, tricomoníase, herpes genital e verrugas
genitais foram diagnosticadas em mulheres sem histórico sexual com homens. Além disso, a
vaginose bacteriana é mais frequentemente diagnosticada em mulheres lésbicas do que em
mulheres heterossexuais. Essa patologia é uma condição que predispõe ao aparecimento
de ISTs. Portanto, mesmo com um menor risco, as mulheres que fazem sexo com mulheres
devem se proteger contra as ISTs (FISH, 2007).
Cerca de 63% das mulheres que fazem sexo com mulher não usam métodos de
barreira nos brinquedos sexuais, e 88% também não os utilizam para penetração digital. Na
literatura, não há dados suficientes sobre a eficácia e prevalência do preservativo feminino
nas relações sexuais entre mulheres. Além de poucas mulheres saberem como utilizar e
onde encontrar a camisinha vaginal, as outras opções de preservativo são pouco atrativas, o
que contribui para uma baixa adesão do uso de métodos de barreira. Estes não devem ser
utilizados apenas durante o sexo oral, no contato pele-pele ou na penetração digital, mas
também em todos objetos compartilhados. Todos esses cuidados devem ser redobrados
quando há sexo no período menstrual e em parceria soropositiva (RUFINO et al, 2017).
22
Penetraçã� vagina� segur�
Mantenha as unhas curtas, limpas e não-afiadas.
Use luvas de vinil ou latex.
Use lubrificante a base de água.
Ponha uma nova luva sempre que trocar de atividade ou parceria.
Não compartilhe objetos sem limpá-los antes.
Use preservativo nos objetos e sempre troque de preservativo quando mudar de
atividade ou parceria.
Não permita que bactérias do ânus entrem na vagina.
4. SEXO ANAL
A prática de sexo anal não se resume apenas a penetração com o pênis, mas
também com dildos, vibradores, dedos e estimulação oro-anal. Quanto à penetração digital,
a utilização de luvas é importante para se proteger de bactérias da flora intestinal, como a E.
coli, que podem infectar caso haja fissuras ou cortes nas mãos.
Durante o sexo anal, é importante não utilizar saliva para lubrificação, pois a
gonorreia anorretal pode ser transmitida dessa maneira. Por isso, é indicado o uso de
lubrificantes à base de água. A gonorreia também pode ser transmitida por meio da relação
peniano-anal, assim como a clamídia, que tem maior taxa de transmissão durante essa
prática (CHOW EP, 2019)
A penetração anal também carrega um risco aumentado de outras ISTs, como HIV,
sífilis, hepatites e herpes. Por essa prática ser mais comum no sexo entre homens, gays têm
um risco 50% maior de contrair essas doenças (SANTOS, 2020). Por isso, é essencial o uso
de preservativo peniano para a proteção contra ISTs (NEWMAN, 2004).
A prática de sexo oro-anal pode transmitir hepatite A, herpes anal, verrugas anais,
parasitas e, mais raramente, HIV. Portanto, a proteção é indispensável em qualquer
variedade de prática sexual, seja o uso de preservativo no pênis e nos objetos, como
também de luvas em penetração digital e dental dam (barreira dental utilizada como
proteção no sexo oral-vaginal) para sexo oro-anal.
23
Penetraçã� ana� segur�
Mantenha as unhas curtas, limpas e não-afiadas.
Use luvas de vinil ou látex em penetração digital e preservativo em penetração
peniana.
Use bastante lubrificante a base de água.
Ponha uma nova luva ou um novo preservativo sempre que trocar de atividade ou
parceria.
Não compartilhe objetos sem limpá-los com água e sabão, mesmo que se use
preservativo.
Use preservativo nos objetos e sempre troque de preservativo quando mudar de
atividade ou parceria.
Não permita que bactérias do ânus entrem na vagina
5. SEXO ORAL
Sexo oral consiste no contato dos lábios e da língua na vulva/vagina ou no pênis da
parceria. Essa prática não está isenta da transmissão de ISTs, logo também necessita de
proteção, seja na vulva ou no pênis.
Entre as lésbicas que praticam sexo oral, 88% não usam método de barreira
(RUFINO et al, 2017). No entanto, pode haver transmissão de HPV e herpes durante essa
prática, devido ao contato boca/vulva, pele adjacente e fluidos. Além disso, apesar do baixo
risco de contrair HIV por meio do sexo oral, quando há contato com sangue, seja da
menstruação ou microlesões, há um aumento do risco de contágio não só de HIV, como
também das hepatites B e C.
Na última década, houve um aumento dos casos extragenitais de gonorreia entre os
homens que fazem sexo com homens. A gonorreia orofaríngea pode ser transmitida tanto
pelo beijo quanto no sexo oral desprotegido, portanto é fundamental o uso do preservativo
durante toda a prática (CHOW EP, 2019).
As camisinhas peniana e vaginal são as formas mais conhecidas de proteção contra
ISTs e devem ser utilizadas durante toda a prática do sexo oral, com o intuito de criar uma
barreira entre a pele e a boca, evitando assim o contato direto e a troca de fluidos.
24
Sex� ora� segur�
Use dental dams, plástico filme, luvas cortadas ou camisinha como barreiras de
proteção para o sexo oral.
Ponha um pouco de lubrificante a base de água no lado genital da barreira.
Sempre que trocar de prática oral pela anal, você deve trocar de preservative.
Se você tiver alergia a látex, use luva de vinil ou plástico filme de PVC.
Não permita que bactérias do ânus passem para a vagina.
Use preservativos não-lubrificados em objetos e sempre troque de preservativo ao
trocar de atividade ou parceria
6. CONCLUSÃO
A disseminação da informação sobre sexo seguro é o caminho para proteger as
minorias das ISTs (SANTOS, 2020). Para que sejam desenvolvidas políticas públicas
inclusivas, é necessário que haja mais pesquisas envolvendo comportamento e práticas
sexuais entre a população LGBTQ+. A orientação sobre o atendimento a essa comunidade
deve fazer parte da grade curricular de todos os profissionais da saúde, garantindo assim
seu direito a um acompanhamento digno, de qualidade e com respeito à diversidade.
REFERÊNCIAS
1. Amidu, N., W. K. Owiredu, E. Woode, O. Addai-Mensah, L. Quaye, A. Alhassan and E. A. Tagoe (2010).
“Incidence of sexual dysfunction: a prospective survey in Ghanaian females.” Reprod Biol Endocrinol 8: 106.
2. RUFINO, Andréa; MADEIRO, Alberto. Cuidados à Saúde de Mulheres Lésbicas e Bissexuais. Tópicos em
Saúde Sexual, Brasil, p. 112-124, 1 jul. 2017. Disponível em:
https://sogirgs.org.br/area-do-associado/topicos-de-saude-sexual.pdf. Acesso em: 12 maio 2020.
3. ANDRÊO, Caio; SIQUEIRA PERES, Wiliam; MASAO PERES TOKUDA, André; LEMOS DE SOUZA,
Leonardo. Homofobia na construção das masculinidades hegemônicas: queerizando as hierarquias entre
gêneros. Estudose Pesquisas em Psicologia, Rio de Janeiro, ano 2016, v. 16, n. 1, p. 46-67, 1 jul. 2020.
ISSN 1808-4281
4. Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais / Ministério da
Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa.
Brasília : 1. ed., 1. reimp. Ministério da Saúde, 2013. 32 p. : il.ISBN 978-85-334-144-5
5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à
Gestão Participativa. Mulheres lésbicas e bissexuais: direitos, saúde e participação social / Ministério da
Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa. –
Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 32 p. : il. ISBN 978-85-334-2055-7
6. BRÁS, Manuel Alberto Morais; ANES, Eugénia Maria Garcia Jorge; MOURA , Sandra Cristina Mendo;
GERALDES, Maria de Fátima Pereira. Masturbação, uma expressão normal da sexualidade na
adolescência, a óptica dos enfermeiros dos CSP. International Journal of Developmental and Educational
Psychology, INFAD : Revista de Psicología, Portugal, ano 2012, v. 1, n. 1, p. 591-598, 15 mar. 2012.
https://sogirgs.org.br/area-do-associado/topicos-de-saude-sexual.pdf
25
7. Masters WH, & Johnson, V. E. . Human sexual response. Boston: Little, Brown;1966
8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à
Gestão Participativa. Transexualidade e travestilidade na saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão
Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio à Gestão Participativa. – Brasília : Ministério da Saúde,
2015. 194 p. : il. ISBN 978-85-334-2319-0
9. MOONEY-SOMERS, Julie; DEACON, Rachel; KLINNER, Christiane; RICHTERS, Juliet; PARKHILL, Nicolas.
Women in contact with the Sydney gay and lesbian community:: Report of the Sydney Women and Sexual
Health (SWASH) Survey 2006, 2008, 2010, 2012, 2014, 2016. Sydney: ACON & Sydney Health Ethics,
2017.
10. JULIE, Fish. Briefings for health and social care staff. In: JULIE, Fish. Briefings for health and social care
staff. United Kingdom: COI for the Department of Health, 1 jan. 2007. Disponível em:
http://www.schools-out.org.uk/furthertools/Docs2008/DH_078348.pdf?IdcService=GET_FILE&dID=148228&
Rendition=Web. Acesso em: 18 jun. 2020.
11. NEWMAN, Felice. The whole lesbian sex book: A Passionate Guide For All Of Us. San Francisco: Cleis
Press Inc, [1999 ou 2004]. 451 p. ISBN 978-1-57344527-6.
12. Chow EP, Fairley CK. The role of saliva in gonorrhoea and chlamydia transmission to extragenital sites
among men who have sex with men: new insights into transmission. J Int AIDS Soc. 2019;22 Suppl 6(Suppl
Suppl 6):e25354. doi:10.1002/jia2.25354
13.SANTOS, Luís Miguel dos. Promoting Safer Sexual Behaviours by Employing Social Cognitive Theory
Among Gay University Students: A Pilot Study of A Peer Modelling Programme. Int J Environ Res Public
Health, [S. l.], ano 2020, v. 17, n. 1804, p. 1-14, 10 maio 2020. DOI 10.3390/ijerph17051804. Disponível
em:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7084672/pdf/ijerph-17-01804.pdf. Acesso em: 19 jun.
2020.
26
Capítulo 4
ISTs:
uma abordagem voltada
ao aconselhamento
Lígia Cunha de Oliveira Amaral
Liz Rodrigues Picanço
Milena Maria Sizino Diógenes
Muse Santiago de Oliveira
1. IMPORTÂNCIA
O aconselhamento acerca das infecções sexualmente transmissíveis (IST) não se
limita apenas a dar conselhos. O profissional de saúde responsável por essa função deve
estar capacitado para estabelecer um diálogo baseado na confiança, provendo informação e
apoio emocional, auxiliando na avaliação do indivíduo com relação aos seus próprios riscos
e proporcionando uma tomada de decisão para adoção de medidas preventivas na busca
por uma melhor qualidade de vida e no enfrentamento de seus problemas relativos às IST.
As ISTs configuram um dos problemas de saúde de maior relevância no Brasil, em
decorrência do elevado número de indivíduos acometidos anualmente, sendo a maior
incidência registrada na população jovem. Diante dessa perspectiva, o aconselhamento
representa uma estratégia de fundamental importância no combate às IST, tendo em vista o
baixo custo de sua aplicação e o seu potencial de efetividade, em conjunto com os insumos
preventivos disponíveis, como os preservativos e os recursos de profilaxia pós-exposição
(PEP). Se realizado de forma adequada, sendo fundamentado na informação, na avaliação
dos riscos e no apoio aos usuários, o aconselhamento pode auxiliar na concreta redução da
cadeia de transmissão dessas infecções, possibilitando uma melhor prevenção de agravos e
promoção da saúde.
Não somente importante para a produção e análise de informações, a epidemiologia
possibilita a elaboração de protocolos e procedimentos a serem implementados pelo sistema
de saúde, a fim de intervir efetivamente e alterar o atual quadro de vulnerabilidade da
população, reduzindo a elevada incidência e prevalência de ISTs no país. Segundo dados do
Ministério da Saúde, a população entre 25 e 39 anos representa o grupo mais suscetível a
contrair as enfermidades transmitidas por meio de relações sexuais.
Ainda segundo o mesmo órgão, foram notificados 87.593 casos de sífilis adquirida,
37.436 em gestantes e 20.474 congênitas. Já os episódios de Hepatite C somavam mais de
7 mil casos em 2003, incidência de 4 por 100 mil habitantes. Em 2016 foram 6,5 casos por
100 mil habitantes. Com relação à AIDS, o índice de contágio dobrou entre jovens de 15 a
27
19 anos, passando de 2,8 casos por 100 mil habitantes para 5,8 na última década. Na
população entre 20 e 24 anos, chegou a 21,8 casos por 100 mil habitantes. Estima-se que
cerca de 112 mil brasileiros possuem o vírus, mas não sabem.
O aconselhamento, que deve ser realizado por um profissional devidamente
habilitado, pode ser desenvolvido de diversas formas, pois, além de consultas individuais,
pode ser estendido a grupos e rodas de conversa. Durante o aconselhamento, deve ser feita
uma correta orientação sobre o uso de métodos contraceptivos, com destaque para o
preservativo, assim como sobre a melhor forma de proceder em caso de diagnóstico de IST,
devendo-se ressaltar que deve ser ofertado o teste para HIV. Os grupos de maior risco,
como travestis, profissionais do sexo e pessoas em situação de rua, sofrem também forte
estigmatização e exclusão dos serviços, sendo importante a promoção e a ampliação do
acesso dessas pessoas ao aconselhamento. As unidades básicas de saúde constituem um
local adequado para que ocorra esse serviço, principalmente devido ao vínculo
profissional-usuário propiciado pela continuidade do cuidado.
2. ABORDAGEM
Identificar o risco de uma pessoa contrair uma IST exige a realização de uma
avaliação adequada. Para isso, somente hipóteses e inferências sobre o risco de IST não
são suficientes. É essencial conhecer o tema para dialogar corretamente e diminuir o
estigma relacionado às práticas sexuais e às IST. Dessa forma, é importante haver uma
relação de confiança entre o profissional de saúde e o paciente para assegurar a qualidade
do atendimento, a adesão ao tratamento e a permanência no serviço.
Entender o passado sexual do paciente é necessário para uma abordagem centrada
na pessoa como um todo, não focando apenas na doença localizada. Dentro dessa
abordagem, é importante identificar os fatores de risco associados à saúde sexual,
avaliando e buscando intervir no momento adequado e orientando sobre mudanças de
comportamentos de risco. Sobre a abordagem ao tema, alguns pacientes irão se sentir
confortáveis com perguntas diretas. Entretanto, é mais adequado avançar no assunto de
maneira gradual, para ganhar a confiança do paciente e normalizar o diálogo sobre questões
sexuais.
Muitos profissionais não abordam isso na consulta, desconsiderando o possível
desejo do paciente de externar seus medos e conflitos relacionados à sexualidade. Assim, é
interessante que o profissional de saúde mantenha uma rotina de perguntas a serem
abordadasem todas as consultas, pois além de dar a oportunidade de existir um momento
para conversar sobre o assunto, ainda auxilia a diminuir o preconceito e estigma que
envolvem o tema.
Nesse contexto, a atividade do profissional de saúde está pautada em três tarefas
básicas: fornecer informações, avaliar riscos e dar suporte emocional ao usuário. Porém,
isso deve ser realizado por profissionais de saúde bem treinados. Do contrário, questões
que aumentam o distanciamento entre população e o acesso à informação podem ser
acentuadas. A maior dificuldade enfrentada pelos profissionais que trabalham em serviços
de ISTs é sobre como essa intervenção pode ser efetivada, dadas as limitações logísticas e
de recursos práticos.
Após a realização de toda a história clínica, prossegue-se com o exame físico, onde
poderá ser coletado o material biológico para exames laboratoriais. Sempre que disponíveis,
os seguintes exames devem ser solicitados: gonorreia, clamídia, sífilis, HIV, hepatite B e
hepatite C. Diante de uma história e um exame físico sugestivo, não é necessário esperar
28
até o recebimento do resultado dos exames para que se inicie o plano terapêutico, que
também envolve o tratamento de parcerias e estratégias de prevenção de infecção.
3. PREVENÇÃO
Para que a sexualidade seja vivida de maneira integral e plena são necessárias
medidas que garantam a vida sexual saudável dos indivíduos. Com esse intuito, há medidas
de prevenção primárias e secundárias, que objetivam, respectivamente, diminuir a incidência
das infecções e os danos causados por ela.
Algumas informações devem ser levadas em consideração para o uso adequado do
preservativo:
1. Ter atenção com a integridade da embalagem e o prazo de validade.
2. Armazenar em local sem calor.
3. Retirar o ar de dentro do preservativo, no caso do preservativo peniano.
4. Usar apenas lubrificantes à base de água, já que os oleosos podem prejudicar o
látex.
5. Não deve ser reutilizado em nenhuma hipótese.
Além do uso de preservativos, outras medidas devem ser tomadas. Dentre elas, a
imunização:
1. HPV: é uma vacina quadrivalente, que previne os tipos 6, 11, 16 e 18, composto por
duas doses e tem um intervalo de seis meses entre elas. Seu público alvo são
meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos.
2. HBV (Hepatite B): indicada para todas as faixas etárias e é administrada em três
doses, com intervalo de 30 dias até a segunda e de 180 dias entre a primeira e a
terceira dose.
3. HAV (Hepatite A): Apesar de a principal forma de transmissão ser a via oral-fecal, a
transmissão sexual é possível. No Brasil, é indicada para crianças de 15 meses a
cinco anos incompletos, além de população de risco.
Outra forma de prevenção - esta exclusivamente relacionada a transmissão de HIV -
é o uso da profilaxia pré-exposição (PrEP). A PrEP é prioritária para profissionais do sexo,
pessoas com parcerias sorodiscordantes para HIV, uso repetido de PEP, recorrência de IST
e relação sexual desprotegida nos últimos seis meses.
Além disso, a realização de exames para IST oferecidos pelo SUS, como os testes
para HIV, Sífilis e Hepatites B e C, constitui uma forma de prevenção secundária, uma vez
que o diagnóstico precoce permite a redução de danos e quebra a cadeia de transmissão.
Para que isso ocorra, é necessário que as orientações para tratamento sejam cumpridas e
que as parcerias sexuais do indivíduo diagnosticado também sejam tratadas.
Por fim, é válido falar sobre o conceito de Prevenção Combinada que tem como marcos
legais as intervenções biomédica, comportamental e estrutural. Essas ações são centradas
nos indivíduos e em seus grupos sociais, conforme especificado na Figura 1.
29
Figura 1. Mandala de Prevenção Combinada
Fonte: Ministério da Saúde
REFERÊNCIAS
1. BARBOSA, Thiago Luis de Andrade; GOMES, Ludmila Mourão Xavier; HOLZMANN, Ana Paula
Ferreira; DE PAULA, Alfredo Maurício Batista; HAIKAL, Desirée Sant Ana. Aconselhamento em
doenças sexualmente transmissíveis na atenção primária: percepção e prática profissional. Acta
Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 28, n. 6, p. 531-538, 6 out. 2015. DOI
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500089. Disponível em:
https://www.scielo.br/pdf/ape/v28n6/1982-0194-ape-28-06-0531.pdf. Acesso em: 24 jul. 2020.
2. http://www.saude.df.gov.br/wpconteudo/uploads/2018/05/BOLETIM_AIDS_IST_2018.pdf (pag não
encontrada)
3. NÚMERO de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) aumenta. In: Número de Infecções
Sexualmente Transmissíveis (IST) aumenta. Rio de Janeiro, 27 jul. 2018. Disponível em:
https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/565-numero-de-infeccoes. Acesso em: 24 jul. 2020.
http://www.saude.df.gov.br/wpconteudo/uploads/2018/05/BOLETIM_AIDS_IST_2018.pdf
30
4. Ministério da Saúde (BR). Manual de aconselhamento em DST/HIV/Aids para a atenção básica
[Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 200- [citado 2019 dez 20]. Disponível em: Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_simplificado.pdf
5. SFAIR, Sara Caram; BITTAR, Marisa; LOPES, Roseli Esquerdo. Educação sexual para adolescentes e
jovens: mapeando proposições oficiais. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 24, n. 2, p. 620-632, 10 out.
2014. DOI https://doi.org/10.1590/S0104-12902015000200018. Disponível em:
https://www.scielosp.org/article/sausoc/2015.v24n2/620-632. Acesso em: 24 jul. 2020
6. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção
e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de Risco à Infecção pelo HIV.
Brasília : Ministério da Saúde, 2017.
7. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância, Prevenção e
Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PEP) de Risco à Infecção pelo HIV, IST
e hepatites virais. Brasília : Ministério da Saúde, 2017.
8. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de
Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST).
Brasília : Ministério da Saúde, 2019.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_simplificado.pdf
31
Capítulo 5
Violência Sexual
Alícia Mourão Vieira
Letícia Queiroz Medeiros
Muse Santiago de Oliveira
1. INTRODUÇÃO
Violência sexual é um fenômeno mundial que não atinge gênero, classe social, idade
ou etnia específicos. Sabe-se, no entanto, que as principais vítimas são mulheres
adolescentes e jovens. Tal realidade é uma manifestação cruel da violência de gênero, com
repercussão na saúde física e mental das vítimas, a curto e longo prazo.
Entre as consequências físicas imediatas estão infecções do trato reprodutivo,
infecções sexualmente transmissíveis (IST) e gravidez. Em longo prazo, as vítimas podem
desenvolver distúrbios ginecológicos e sexuais. Mulheres com história de violência sexual
têm maior vulnerabilidade para sintomas psiquiátricos, principalmente depressão, pânico,
somatização, tentativa de suicídio, abuso e dependência de substâncias psicoativas
(FACURI et al., 2013).
A violência sexual demorou bastante tempo para ser pauta de discussão nos setores
de saúde. Só em 2002, o termo “causas externas” foi substituído por “violência e saúde”, na
Classificação Internacional de Doenças e Agravos (CID) da Organização Mundial de Saúde
(OMS). No Brasil, somente em 2013 que foi criada a Lei nº 12.845, a qual garante o
atendimento obrigatório e imediato no Sistema Único de Saúde (SUS) a vítimas de violência
sexual, ou seja, todos os hospitais da rede pública são obrigados a oferecer, amparo
médico, psicológico e social imediato, assim como atendimento emergencial, integral e
multidisciplinar. Deverão ofertar também diagnóstico e tratamento das lesões físicas no
aparelho genital e nas demaisáreas afetadas; profilaxia da gravidez; profilaxia das ISTs;
testes rápidos para HIV e Sífilis, dentre outros (BRASIL, 2013).
Nesse contexto de falta de políticas públicas, surge no país o Projeto Superando
Barreiras, um serviço destinado ao atendimento de vítimas de violência sexual. Na
Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), o projeto vem funcionando desde de
2015, garantindo atendimento integral e multiprofissional a mulheres e crianças em situação
de violência sexual aguda, crônica ou gravidez decorrente de estupro, com o objetivo de
evitar o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT).
32
2. TIPOS DE VIOLÊNCIA
2.1. VIOLÊNCIA SEXUAL POR CONTATO
São os atos físicos que incluem carícias nos órgãos genitais, tentativas de relações
sexuais, masturbação, sexo oral, penetração vaginal e anal
● Importunação sexual: é definida em termos legais como a prática de ato libidinoso
contra alguém sem a sua anuência “com o objetivo de satisfazer a própria lascívia ou
a de terceiro”. A exemplo de beijo roubado ou forçado, passar a mão, “encoxar” ou
ejacular em pessoas em transporte públicos e fazer cantadas invasivas (BRITO,
2018).
● Estupro: é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como todo ato sexual
ou tentativa para obter ato sexual, investidas ou comentários sexuais indesejáveis
contra a sexualidade de uma pessoa usando coerção (FACURI et al., 2013). O
Código Penal Brasileiro, no artigo 213 da Lei n° 12.015 de 2009, define estupro como
o ato de constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção
carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso.
➔ Estupro de vulnerável: De acordo com o art. 217-A, caput, do Código Penal
Brasileiro, ocorre o estupro de vulnerável na hipótese da prática de conjunção
carnal ou ato libidinoso diverso contra menores de 14 anos. Nesse contexto, o
consentimento da vítima não invalida o crime, mesmo que haja envolvimento
amoroso ou experiências prévias por parte do menor de 14 anos.
2.2. VIOLÊNCIA SEXUAL POR NÃO CONTATO
São as práticas sexuais que não envolvem contato físico.
● Assédio sexual: é um crime caracterizado pela relação de trabalho e, segundo o
artigo 216 A do Código Penal, se define por: "Constranger alguém com intuito de
levar vantagem ou favorecimento sexual, prevalecendo-se o agente de sua forma de
superior hierárquico, ou ascendência inerentes a exercício de emprego, cargo ou
função”.
● Abuso sexual verbal: prática de falar sobre conteúdos sexuais sem que a outra
pessoa tenha permitido ou esteja se sentindo confortável.
● Exibicionismo: ato de se masturbar ou mostrar órgãos genitais para uma pessoa sem
o consentimento desta.
● Voyeurismo: é caracterizado como a prática de olhar para atos ou órgãos sexuais de
uma pessoa (sem seu consentimento), obtendo prazer com tal gesto.
3. ATENÇÃO À VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL
3.1.DEVERES PROFISSIONAIS MEDIANTE ATENDIMENTO À VÍTIMA DE ESTUPRO
Sigilo:
O sigilo do profissional da saúde é fundamental para o respeito ao paciente e para
sua proteção. É proibido revelar informações confidenciais obtidas em consulta e exames. É
importante a compreensão de que o sigilo poderá ser quebrado quando o conhecimento
obtido pelo profissional colocar em risco a vida do paciente ou de outras pessoas.
33
Não Repetição de Informação:
É importante levar em consideração que as informações fornecidas pela vítima de
violência sexual tem forte impacto sobre sua vida e saúde. Nos momentos de conversas, os
profissionais devem evitar fazer perguntas já respondidas anteriormente ou já fornecidas no
prontuário do paciente.
3.2. ACOLHIMENTO
O atendimento à vítima deve ser privativo, ético e sigiloso. A vítima, ao chegar ao
serviço para sua primeira consulta, poderá ser acolhida por enfermeiros, assistentes sociais,
psicólogos ou qualquer outro técnico capacitado para lidar com tal situação.
No primeiro momento, é importante que o profissional escolha um ambiente
reservado para o atendimento e observe se a paciente está acompanhada por alguém que
possa a coibir. Sabe-se que muitos relatos de violência sexual acontecem dentro de casa,
podendo ser o acompanhante um potencial agressor, realidade que, caso confirmada, traria
um grande empecilho para o desenvolver do processo de acolhimento e atendimento à
vítima.
Durante o primeiro contato com a paciente, deve-se registrar todos os detalhes em
prontuários, para evitar que a vítima precise repetir a mesma informação diversas vezes
para profissionais distintos.
3.3. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (AE)
Está indicada para todas as mulheres que não estejam na menopausa e/ou
adolescentes que já apresentem sinais de puberdade e tenham sofrido violência sexual por
meio de contato certo ou duvidoso com sêmen, independente do período do ciclo menstrual
em que se encontrem. Deve ser administrada o mais precocemente possível, dentro das 72h
após a violência, e pode ser administrada na Unidade de Atenção Primária à Saúde, caso
essa seja a porta de entrada da vítima ao serviço de saúde. Estudos também verificaram
efeitos da AE até cinco dias do contato sexual desprotegido, embora com taxa
significativamente menor de proteção. Seu emprego, portanto, não deve ser limitado aos
três primeiros dias da violência sexual.
Métodos utilizados para a Anticoncepção de Emergência
● Primeira escolha: Levonorgestrel, administrado via oral, nas doses de 0,75mg ou
1,5mg, com posologia de 02 comprimidos (dose única) ou 01 comprimido (dose
única), respectivamente.
● Segunda escolha: Anticoncepcionais orais hormonais combinados, administrados via
oral, nas doses de 0,05mg de etinil-estradiol + 0,25mg de levonorgestrel com
posologia de 02 comprimidos de 12/12h (total de 04 comprimidos) ou 0,03mg de
etinil-estradiol + 0,15mg de levonorgestrel com posologia de 04 comprimidos de
12/12h (total de 08 comprimidos)
34
3.4. PROFILAXIA CONTRA IST
Considerando a ampla gama de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), a
profilaxia pós-violência sexual contempla os agravos mais prevalentes de repercussão
clínica relevante e está indicada em situações de exposição com risco de transmissão,
mesmo não sendo observadas lesões.
ISTs virais:
● HIV: O esquema é Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir, por 28 dias. A profilaxia
para HIV pós-violência sexual é recomendada quando o estupro ocorreu em menos
de 72 horas, sem uso de preservativo, via anal e/ou vaginal, com ejaculação, e sua
administração pode ser avaliada nos casos de penetração oral com ejaculação. Não é
recomendada quando há penetração oral sem ejaculação, uso de preservativo
durante toda agressão sexual, agressor sabidamente HIV negativo, abuso sexual
sofrido há mais de 72 horas e abuso crônico pelo mesmo agressor.
● Hepatites virais: A imunoprofilaxia contra a hepatite B deve ser considerada nos
casos em que haja suspeita ou confirmação de exposição da vítima ao sêmen,
sangue ou outros fluidos corpóreos do agressor. O início da profilaxia também está
indicado nos casos de dúvida, desconhecimento do estado vacinal ou esquema
vacinal incompleto e não deve estar condicionada a coleta e análise de exames. A
primeira dose da vacina contra hepatite B deve ser administrada na ocasião do
atendimento e as doses posteriores realizadas nas unidades de atenção primária à
saúde, após análise dos exames de primeira consulta. A imunoglobulina (IGHAHB)
poderá ser administrada em até, no máximo, 14 dias após a violência sexual, mas
recomenda-se aplicação nas primeiras 48 horas após a violência nos casos de não
imunização, esquema vacinal desconhecido ou incompleto das vítimas. A gestação
não contraindica a imunização com vacina ou soro, em qualquer idade gestacional.
ISTs não virais:
As profilaxias para ISTs não virais podem ser realizadas em qualquer época após a
exposição.
● Sífilis: Penicilina G benzatina, intramuscular, 2,4 milhões UI (1,2 milhão UI em cada
glúteo).
● Gonorreia: Ceftriaxona 500mg, intramuscular, 1 ampola em dose única.
● Infecção por Clamídia: Azitromicina 500mg, via oral, 2 comprimidosem dose única
(dose total 1g).
● Tricomoníase: Secnidazol 1g, via oral, 2 comprimidos em dose única (dose total 2g)
3.5. ABORTAMENTO
A mulher vítima de violência sexual que tem como uma das consequências a gravidez
tem direito ao abortamento legal e seguro. Segundo o artigo 218 do Código Penal, não se
pune o médico que realizou a interrupção de uma gravidez resultante de estupro, desde que
consentida pela gestante ou pelo seu representante legal.
O Código Penal não exige qualquer documento para a prática do abortamento
sentimental, a não ser o consentimento da mulher. Assim, a mulher que sofre violência
sexual não tem o dever legal de noticiar o fato à polícia. Deve-se orientá-la a tomar as
35
providências policiais e judiciais cabíveis, mas, caso ela não o faça, não lhe pode ser
negado o abortamento. O Código Penal afirma que a palavra da mulher que busca os
serviços de saúde afirmando ter sofrido violência deve ter credibilidade, devendo ser
recebida como presunção de veracidade. O objetivo do serviço de saúde é garantir o direito
à saúde. Seus procedimentos não devem ser confundidos com os procedimentos
reservados à Polícia ou à Justiça. É imprescindível o consentimento por escrito da mulher
para a realização do abortamento em caso de violência sexual, que deve ser anexado ao
prontuário médico.
Para a interrupção da gravidez até 12 semanas de idade gestacional (IG), o método
de escolha é a aspiração a vácuo intra-uterina (AMIU). Após essa IG, o método utilizado é a
curetagem, após indução do aborto com prostaglandina e eliminação do concepto.
O Código de Ética Médica assegura ao médico o direito de se recusar a prestar seus
serviços quando estes contrariem os ditames de sua consciência. No entanto, deve o
médico obrigatoriamente prestar seus serviços sempre que ocorram pelo menos uma das
seguintes situações: ausência de outro médico, caso de urgência/emergência ou quando
sua recusa possa trazer danos à saúde da paciente.
4. SEXOLOGIA FORENSE
As perícias sexológicas deverão ser realizadas somente mediante requisição escrita,
por parte de autoridade competente, em que conste o tipo de exame a ser realizado, o órgão
solicitante e o registro da ocorrência. As solicitações de exames podem ser emitidas pelas
seguintes autoridades: delegado de Polícia, promotor de Justiça, juiz de Direito ou
autoridade militar presidindo inquérito.
Conforme Resolução CFM n° 1635/2002, é vedado ao médico realizar exame de
corpo de delito no interior dos prédios e/ou dependências de delegacias, seccionais ou
sucursais de Polícia, unidades militares, casas de detenção e presídios, pois os exames de
sexologia forense demandam uma estrutura adequada para a sua realização.
O exame de sexologia forense deve ser obrigatoriamente realizado com a presença
de um atendente auxiliar na sala, preferencialmente do gênero feminino. Antes do exame, a
pericianda deve ser pesada e medida, verificada sua idade, seu estado nutricional e
constituição física, bem como se há alguma deficiência física ou mental. Qualquer sinal de
violência efetiva deve ser registrado no laudo.
A anamnese deve ser detalhada e cuidadosa, evitando-se fazer perguntas
desnecessárias. Recomenda-se a leitura da ocorrência policial. O exame sexológico se dá
por etapas:
● Boca: avaliar equimose em palato, lesões labiais.
● Mamas: marcas sugestivas de sucção, mordidas, secreção espermática.
● Vulva: pilificação, lesão, presença de pelos do agressor (coletar).
● Hímen: descrever orla, entalhe, rotura recente ou antiga e horário da localização
(mostrador do relógio). O tempo de cicatrização himenal varia de acordo com
diversos fatores (assepsia, repouso do órgão, estado geral de saúde, espessura da
membrana, número de roturas), com média de 20 dias para sua totalidade.
O laudo é então concluído após o exame sexológico. Deve-se constar o histórico, que
é a narração do periciando, não tendo qualquer interferência do médico-legista; a descrição
dos achados encontrados no exame (o perito não deve tecer comentários ou conclusões,
apenas descrever o que está vendo, como localização, características e dimensões das
36
lesões); e a discussão, onde o perito pode tecer comentários acerca dos achados descritos
e afirmar ou negar o nexo de causalidade entre os achados e o histórico, podendo ainda
levantar hipóteses, se a lesão foi produzida antes ou na data do histórico, se uma lesão foi
produzida em vida ou pós-morte etc.
5. CONTINUIDADE DO CUIDADO
A pessoa agredida sexualmente, após ser atendida em situação emergencial no
hospital, deverá ser encaminhada para continuidade do cuidado em uma Unidade de
Atenção Primária à Saúde ou outro serviço da rede de atenção à saúde conforme a
necessidade apresentada, que ofereça atenção integral e multiprofissional. Neste contexto,
é importante a longitudinalidade e integralidade do cuidado individual, a focalização na
família e a orientação comunitária.
As equipes possuem espaço para a identificação dos casos de violência pela
abrangência de ações na Unidade de Atenção Primária à Saúde/Saúde da Família, no
domicílio e na comunidade, ou seja, pelo envolvimento dos profissionais com as ações de
saúde individual e coletiva desenvolvidas no território.
REFERÊNCIAS
1. Facuri, C.O.; Fernandes, A. M. S.; Oliveira, K. D.; Andrade, T. S.; Azevedo, R. C. S. Violência sexual:
estudo descritivo sobre as vítimas e o atendimento em um serviço universitário de referência no Estado
de São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, maio de 2013.
2. Catão, E. Manual de Sexologia Forense e atendimento às mulheres, crianças e adolescentes vítimas
de violência. Rio de Janeiro, abril de 2019.
3. Código Penal Brasileiro. Lei nº 12.845 de 01 de agosto de 2013. Dispõe sobre o atendimento
obrigatório e integral de pessoas em situação de violência sexual. [cited 2014 Jan. 15]. Disponível em:
<www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/ lei/l12845.html>
4. Brito, D. Nova lei de importunação sexual pune assédio na rua. Brasília, 29 de setembro de 2018.
Disponível em
<agenciabrasil.ebc.com.br/direitos-humanos/noticia/2018-09/nova-lei-de-importunacao-sexual-pune-as
sedio-na-rua> Acesso em: 19 de agosto de 2019
5. Santos, G. Crime de Estupro de Vulnerável, disponivel em:
<https://geovanisantos.jusbrasil.com.br/noticias/241413858/crime-de-estupro-de-vulneravel>
6. Tipologia do Abuso sexual. Disponível em
<https://www.direitosdacrianca.gov.br/midiateca/publicacoes/abuso-sexual>
7. Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual Contra Mulheres e
Adolescentes. Norma técnica. Ministério da Saúde, 3ª edição atualizada e ampliada, 1ª reimpressão.
Brasília-DF, 2012
http://agenciabrasil.ebc.com.br/direitos-humanos/noticia/2018-09/nova-lei-de-importunacao-sexual-pune-assedio-na-rua
http://agenciabrasil.ebc.com.br/direitos-humanos/noticia/2018-09/nova-lei-de-importunacao-sexual-pune-assedio-na-rua
37
Capítulo 6
Disfunções Sexuais
Femininas
Claudênia Costa Praciano
Natália Ribeiro dos Santos
Raquel Autran Coelho
1. INTRODUÇÃO
O ser humano é um ser social e, dentre tantos aspectos constituintes da
complexidade da existência humana, há um fator de extrema importância, a sexualidade. A
expressão da sexualidade humana permeia as dimensões biológicas, psicológicas e sociais
da vida do indivíduo e, portanto, perturbações desses elementos podem causar anomalias
no desempenho e na satisfação sexual, podendo ser enquadrado como disfunção sexual.
Vale ressaltar que há diversos entraves para a resolução dessa problemática,
principalmente quando acomete as mulheres. Dentre eles, vale elencar a inibição da
paciente em falar sobre o assunto com o profissional de saúde e a inabilidade de alguns
ginecologistas em abordar os aspectos sexuais da mulher.
Além disso, para que haja melhor compreensão acerca das disfunções sexuais,
faz-se necessário o conhecimento sobre o ciclo sexual.
2. CICLO SEXUAL
Dentre tantos modelos de explicação do ciclo sexual, foi proposto por Rosemary
Basson um ciclo sexual denominado Modelo Circular