IST - Gonorreia

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IST- GONORREIA
GONORREIA
INTRODUÇÃO
A gonorreia é causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae (um diplococo Gram-negativo). 
Transmissão: Quase que exclusiva através de contato sexual ou perinatal.
Período de Incubação: 4 a 7 dias no homem e variável na mulher
Fisiopatologia: Infecta tipicamente o epitélio da uretra, a cérvice, o reto, a faringe ou conjuntiva, provocando irritação e eliminação de secreção purulenta. Pode se propagar pela via hematogênica, por contiguidade ou carregada pelo espermatozoide.
A disseminação para pele e articulações não é comum e causa lesões cutâneas, febre e poliartrite migratória, ou artrite séptica pauciarticular. 
Diagnóstico: Feito por microscopia, cultura ou NAAT. 
Vários esquemas de antibióticos orais ou parenterais podem ser usados, mas a resistência farmacológica é um problema crescente.
Transmissão 
N. gonorrhoeae é um diplococo gram-negativo que ocorre em seres humanos e quase sempre é transmitida por meio de contato sexual. Infecções uretrais e endocervicais são muito comuns, mas a infecção também ocorre na faringe ou no reto, após relação oral ou anal, e conjuntivite pode decorrer da inflamação nos olhos.
Após um episódio de relação vaginal, a probabilidade de transmissão de mulheres para homens é de aproximadamente 20%, mas pode ser mais alta de homens para mulheres.
Recém-nascidos podem adquirir infecção conjuntival durante a passagem pelo canal do parto, e crianças podem adquirir gonorreia como resultado de abuso sexual.
Em 10 a 20% das mulheres, a infecção ascende via endométrio para as tubas uterinas (salpingite) e para o peritônio pélvico, causando doença inflamatória pélvica (DIP). Clamídia ou organismos entéricos também podem ser as causas. Gonorreia endocervical geralmente é acompanhada por infecção da uretra, dos ductos de Skene e das glândulas de Bartholin. Em uma pequena fração de homens, a uretrite ascendente progride para epididimite unilateral.
Infecção gonocócica disseminada (IGD) por via hematogênica ocorre em < 1% dos casos, predominantemente em mulheres. IGD geralmente afeta a pele, as bainhas tendíneas e as articulações. Pericardite, endocardite, meningite e peri-hepatite raramente ocorrem.
Infecção concomitante por Chlamydia trachomatis ocorre em 15 a 25% dos homens heterossexuais e em 35 a 50% das mulheres.
SINTOMAS
Aproximadamente 10 a 20% das mulheres infectadas e alguns homens infectados são assintomáticos. Cerca de 25% dos homens apresentam sintomas mínimos.
Gonorreia no Homem
Consiste em um dos tipos mais frequentes de uretrite masculina do qual o sintoma mais precoce é uma sensação de prurido na fossa navicular que vai se estendendo para toda a uretra. 
Após 1 a 3 dias, o doente já se queixa de ardência miccional (disúria), seguida por corrimento, inicialmente mucoide que, com o tempo, vai se tornando, mais abundante e purulento. Em alguns pacientes, pode haver febre e outras manifestações de infecção aguda sistêmica. Se não houver tratamento, ou se esse for tardio ou inadequado, o processo se propaga ao restante da uretra, com o aparecimento de polaciúria e sensação de peso no períneo; raramente observa-se hematúria no final da micção.
Gonorreia na Mulher
Embora a infecção seja assintomática na maioria dos casos, quando a infecção é aparente, manifesta-se sob a forma de cervicite que, se não for tratada corretamente, resulta em serias complicações. Uma cervicite gonocócica prolongada, sem tratamento adequado, pode se estender ao endométrio e as trompas, causando doença inflamatória pélvica (DIP). Esterilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica são as principais sequelas dessas infecções. Em razão disso, é importante, como rotina, avaliação criteriosa de riscos mediante realização da anamnese e sinais clínicos observáveis ao exame ginecológico. Alguns sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disúria, são frequentes na presença de cervicite mucopurulenta. O colo uterino pode ficar edemaciado, sangrando facilmente ao toque da espátula. Verifica-se presença de muco/pus no orifício externo do colo. Os recém-nascidos de mães doentes ou portadoras de infecção desta etiologia na cérvice uterina podem apresentar conjuntivite gonocócica devido à contaminação no canal de parto.
Uretrite masculina tem um período de incubação de 2 a 14 dias. O início geralmente é caracterizado por leve desconforto na uretra, seguido por sensibilidade peniana grave e dor, disúria e secreção purulenta. Frequência e urgência urinárias podem se desenvolver como disseminação da doença para a parte posterior da uretra. Exame revela uma eliminação de secreção uretral purulenta amarelo-esverdeada e meato possivelmente inflamado.
Epididimite geralmente causa dor escrotal unilateral, sensibilidade e edema. Raramente, homens desenvolvem abscessos das glândulas de Tyson e Littre, abscessos periuretrais ou infecção das glândulas de Cowper, da próstata e das vesículas seminais.
Cervicite com frequência tem um período de incubação de > 10 dias. Os sintomas variam de leves a intensos e incluem disúria, polaciúria e secreção vaginal. Durante o exame pélvico, os médicos podem notar uma secreção purulenta ou mucopurulenta e a cérvice pode estar vermelha e sangrar facilmente ao toque do espéculo. Uretrite pode ocorrer simultaneamente; pus pode ser eliminado pela uretra quando realizada pressão contra a sínfise púbica, ou pelos ductos de Skene ou pelas glândulas de Bartholin. Raramente, infecções em meninas em fase pré-púbere, que sofreram abuso sexual, provocam disúria, corrimento vaginal purulento, irritação vulvar, eritema e edema.
Doença inflamatória pélvica ocorre em 10 a 20% das mulheres infectadas. Pode incluir salpingite, peritonite pélvica e abscessos pélvicos e produzir desconforto abdominal inferior, tipicamente bilateral, dispareunia e evidente sensibilidade à palpação do abdome, dos anexos e da cérvice.
A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é uma peri-hepatite gonocócica (ou por clamídia) que ocorre predominantemente em mulheres e produz dor abdominal no hipocôndrio direito, febre, náuseas e vômitos, na maioria das vezes semelhante a doença hepática ou biliar.
Gonorreia retal geralmente é assintomática. Ocorre principalmente em homens que praticam sexo anal receptivo, mas também pode ocorrer em mulheres que praticam sexo anal. Os sintoma incluem prurido retal, secreção purulenta anal, sangramento e constipação intestinal — todos os quais com gravidade variada. Proctoscopia pode mostrar eritema ou exsudato mucopurulento na parede retal.
Faringite gonocócica na maioria das vezes não é sintomática, mas pode provocar faringite. N. gonorrhoeae deve ser diferenciado de N. meningitidis e de outros organismos estritamente relacionados que, muitas vezes, estão presentes na garganta sem causar sintomas ou danos.
A infecção gonocócica disseminada (IGD ou síndrome artrite-dermatite) reflete bacteremia e apresenta-se caracteristicamente com febre, mal-estar, poliartralgia migratória e lesões cutâneas. Muitos pacientes desenvolvem tenossinovite, com frequência nos tendões flexores do punho ou no tendão do calcâneo. As lesões cutâneas são pequenas e um pouco dolorosas, com uma base hiperêmica; podem ser papulares, pustulares, ou vesiculares e tipicamente ocorrem nas extremidades distais. Gonorreia genital, a fonte habitual de infecção disseminada, pode ser assintomática. IGD pode mimetizar outros doenças que causam febre, lesões cutâneas e poliartrite (p. ex., pródromo de infecção por hepatite B, ou meningococcemia); algumas dessas outras doenças (p. ex., artrite reativa ) também podem causar sintomas genitais.
Artrite gonocócica séptica é a forma mais localizada de IGD e resulta em artrite séptica com efusão, geralmente 1 ou 2 articulações estão envolvidas, em especial os joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos. Alguns pacientes apresentam ou têm história de lesões cutâneas da IGD. Muitas vezes, o início é agudo, com febre, dor intensa e limitação de movimentos, mas pode ocorrer sem sintomas constitucionais. Articulações infectadas ficam edemaciadase a pele pode estar quente e hiperemiada.
Diagnóstico 
Essencialmente clinico, podendo contar com a complementação laboratorial com a cultura e pesquisa da bactéria na secreção purulenta.
Esse último é feito pela coloração de Gram ou pelos métodos de cultivo. No exame bacterioscópico dos esfregaços, devem ser observados diplococos gram-negativos, arranjados aos pares. 
Thayer-Martin é o meio especifico para a cultura. Podem-se utilizar também métodos de amplificação de ácidos nucleicos, como a ligase chain reaction, mas tem custos mais elevados, quando comparados com o gram e a cultura
Tratamento
O tratamento da gonorreia é simples e disponibilizado pela rede pública.
A combinação de antibióticos é a melhor escolha terapêutica.
Para infecção não complicada: dose única de ceftriaxona mais azitromicina
IGD com artrite, esquema de longa duração de antibióticos parenterais:
· Tratamento concomitante de infecção por clamídia.
· Tratamento dos parceiros sexuais
A infecção gonocócica não complicada da uretra, cérvice, reto e faringe é tratada com o seguinte:
· Preferível: ceftriaxona dose única de 250 mg IM junto com azitromicina 1 g por via oral
· Alternativa: dose única de cefixima 400 mg por via oral mais azitromicina 1 g por via oral
Em pacientes com alergia à azitromicina ou que vomitam imediatamente o fármaco, doxiciclina, 100 mg por via oral duas vezes/dia por 7 dias, é uma alternativa à azitromicina como um segundo antimicrobiano.
Pacientes que são alérgicos a cefalosporinas, são tratados com um dos seguintes:
· Gemifloxacino 320 mg por via oral mais azitromicina 2 g por via oral
· Gentamicina 240 mg IM mais azitromicina 2 g por via oral 1 vez
Monoterapia e esquemas orais anteriores de fluoroquinolonas (p. ex., ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino) ou cefixima não são mais recomendados por causa do aumento de resistência medicamentosa. Só recomenda-se teste da cura para pacientes tratados com um esquema alternativo para infecções faríngeas.
IGD com artrite gonocócica é inicialmente tratada com antibióticos IM ou IV (p. ex., ceftriaxona, 1 g, IM ou IV, a cada 24 h; ceftizoxima, 1 g, IV, a cada 8 h; cefotaxima, 1 g, IV, a cada 8 h), continuados por 24 a 48 horas assim que os sintomas regredirem, e seguidos de terapia oral por 4 a 7 dias. Também pode-se administrar uma dose de azitromicina, 1 g (1 ). A terapia contra clamídia também é administrada de modo rotineiro.
A artrite gonocócica purulenta geralmente requer drenagem recorrente de líquido sinovial com artrocentese repetida ou de modo artroscópico. No início, a articulação é imobilizada em uma posição funcional. Devem ser iniciados exercícios passivos com extensão de movimentos assim que os pacientes conseguirem tolerá-los. Quando a dor diminuir, exercícios mais ativos, com alongamento, movimentos ativos de extensão e fortalecimento do músculo, devem ser iniciados. Mais de 95% dos pacientes tratados com artrite gonocócica recuperam completamente a função da articulação. Como acúmulos estéreis (derrames) das articulações podem se desenvolver e persistir por períodos prolongados, um anti-inflamatório pode ser benéfico.
Culturas pós-tratamento são desnecessárias se a resposta sintomática for adequada. Mas para pacientes com sintomas > 7 dias, as espécimes devem ser obtidas, culturas devem ser feitas e testadas para sensibilidade a antimicrobianos.
Todos os pacientes com gonorreia devem se privar de atividade sexual até que o tratamento seja concluído.
Dicas e conselhos
	Por causa da crescente resistência a fármacos, especialistas não mais recomendam monoterapia para infecção gonocócica.
Parceiros sexuais
Todos os parceiros sexuais que tiveram contato sexual com o paciente nos últimos 60 dias devem ser testados quanto a gonorreia e outras doenças sexualmente transmissíveis e tratados caso os resultados sejam positivos. Os parceiros sexuais com contatos nas últimas 2 semanas devem receber tratamento presuntivo para gonorreia (tratamento epidemiológico).
Terapia acelerada do parceiro (EPT, expedited partner therapy) significa dar aos pacientes uma prescrição ou fármacos para serem entregues a seus parceiros. A EPT pode aumentar a adesão dos parceiros e reduzir a falha terapêutica por reinfecção. Pode ser mais adequado para os parceiros de mulheres com gonorreia ou infecção por clamídia. Entretanto, é preferível uma consulta com um profissional de saúde para apurar história de alergia a fármacos e para triar outras doenças sexualmente transmissíveis.