Vias Aéreas e Pulmões

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Vias Aéreas e Pulmões
1) Descrever a localização dos sacos pleurais na cavidade torácica e as características de suas fixação; descrever a posição do hilo pulmonar no saco pleural;
2) Descrever as características macro e microscópicas das vias respiratórias torácicas, diferenciando a porção condutora da porção respiratória: traqueia, brônquios principais (1ª ordem), brônquios lobares (2ª ordem), brônquios segmentares (3ª ordem); bronquíolos e alvéolos;
3) Descrever as características macroscópicas dos pulmões (posição, formato, lobos, fissuras, hilo, faces);
4) Descrever a aparência normal dos pulmões, hilos, recessos, brônquios e traquéia na radiografia de tórax em várias incidências;
5) Descrever as possíveis alterações na radiografia de tórax que indicam lesões de vias aéreas e pulmões; descrever o sinal de silhueta (significado, utilidade);
6) Conceituar pigmentação patológica exógena e endógena;
7) Definir antracose pulmonar e descrever tanto sua fisiopatologia quanto as alterações macroscópicas e microscópicas do parênquima pulmonar.
Pulmões:Descrever a localização dos sacos pleurais na cavidade torácica e as características de suas fixação; descrever a posição do hilo pulmonar no saco pleural;
 Os pulmões são órgãos cônicos pareados na cavidade torácica. Eles são separados um do outro pelo coração e por outras estruturas do mediastino, que dividem a cavidade torácica em duas câmaras anatomicamente distintas. Como resultado, se um traumatismo provocar o colapso de um pulmão, o outro pode permanecer expandido. Cada pulmão é fechado e protegido por uma túnica serosa de camada dupla chamada pleura. A camada superficial, chamada de pleura parietal, reveste a parede da cavidade torácica; a camada profunda, a pleura visceral, recobre os pulmões propriamente ditos. Entre a pleura visceral e a pleura parietal há um pequeno espaço, a cavidade pleural, que contém um pequeno volume de líquido lubrificante que é secretado pelas membranas. Este líquido pleural reduz o atrito entre as membranas, o que lhes possibilita deslizar facilmente uma sobre a outra durante a respiração. O líquido pleural também faz com que as duas membranas adiram uma à outra, assim como uma película de água faz com que duas lâminas microscópicas de vidro fiquem juntas, um fenômeno chamado de tensão superficial. Cavidades pleurais separadas circundam os pulmões esquerdo e direito. A inflamação da membrana pleural, chamada de pleurisia ou pleurite, pode em seus estágios iniciais causar dor decorrente do atrito entre as camadas parietal e visceral da pleura. Se a inflamação persistir, o líquido em excesso se acumula no espaço pleural, em uma condição conhecida como derrame pleural.
A pleura parietal reveste a cavidade torácica, e a pleura visceral recobre os pulmões.
 
Os pulmões se estendem desde o diafragma até a região discretamente superior às clavículas e encontra-se contra as costelas anterior e posteriormente. A larga parte inferior do pulmão, a base, é côncava e se encaixa sobre a zona convexa do diafragma. A parte superior estreita do pulmão é o ápice. A superfície do pulmão apoiada sobre as costelas, a face costal, coincide com a curvatura arredondada das costelas. A face mediastinal (medial) de cada pulmão contém uma região, o hilo do pulmão, por meio da qual os brônquios, os vasos sanguíneos pulmonares, os vasos linfáticos e os nervos entram e saem. Estas estruturas são mantidas unidas pela pleura e tecido conjuntivo e constituem a raiz do pulmão. Medialmente, o pulmão esquerdo também contém uma concavidade, a incisura cardíaca, em que o vértice do coração se encontra. Em razão do espaço ocupado pelo coração, o pulmão esquerdo é aproximadamente 10% menor do que o pulmão direito. Embora o pulmão direito seja mais espesso e mais largo, é também um pouco mais curto do que o pulmão esquerdo, porque o diafragma é maior no lado direito, acomodando o fígado que se encontra inferiormente a ele.
 Os pulmões preenchem quase todo o tórax. O ápice dos pulmões encontra-se superiormente ao terço médio das clavículas, e esta é a única área em que ele pode ser palpado. As faces anterior, lateral e posterior dos pulmões se apoiam sobre as costelas. A base dos pulmões se estende da 6ª cartilagem costal anteriormente ao processo espinhoso da vértebra T X posteriormente. A pleura se estende de aproximadamente 5 cm abaixo da base, da 6ª cartilagem costal anteriormente à costela XII posteriormente. Assim, os pulmões não preenchem completamente a cavidade pleural nesta área. A remoção do excesso de líquido na cavidade pleural pode ser feita sem lesionar o tecido pulmonar por meio da inserção de uma agulha anteriormente através do 7º espaço intercostal, em um procedimento chamado de toracocentese. A agulha é passada ao longo da margem superior da costela inferior para evitar danos aos nervos intercostais e vasos sanguíneos. Inferiormente ao 7º espaço intercostal há o perigo de penetrar o diafragma.
Porção CondutoraDescrever as características macro e microscópicas das vias respiratórias torácicas, diferenciando a porção condutora da porção respiratória: traqueia, brônquios principais (1ª ordem), brônquios lobares (2ª ordem), brônquios segmentares (3ª ordem); bronquíolos e alvéolos;
 A porção condutora compreende a cavidade nasal, faringe, laringe, traquéia, brônquios e bronquíolos propriamente dito e bronquíolos terminais. Sendo assim, é uma porção composta por regiões intrapulmonares e extrapulmonares. Sua função é umedecer, filtrar e aquecer o ar.
Porção Respiratória
 A porção respiratória, local onde efetivamente ocorrem as trocas gasosas, é constituída somente por estruturas intrapulmonares: bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolares e a unidade morfofuncional desse sistema, os alvéolos.
 Tem início com os ramos dos bronquíolos terminais, denominados bronquíolos respiratórios. Os bronquíolos respiratórios conduzem aos ductos alveolares, que por sua vez terminam em regiões expandidas denominadas sacos alveolares, sendo cada saco alveolar composto por um determinado numero de alvéolo.
Detalhando Micro e Macroscopicamente “Condutora”:
 Grande parte da túnica mucosa da porção condutora é revestida por epitélio pseudoestratificado ciliado com muitas células caliciformes, sendo esse revestimento chamado de epitélio respiratório. Dependendo da região considerada, porém, outros tipos de epitélio podem ser observados. Após o epitélio segue-se a lâmina própria-submucosa (tecido conjuntivo) que apresenta glândulas exócrinas (tubuloacinosas seromucosas), a túnica muscular (músculo liso ou estriado esquelético em algumas regiões), que em algumas regiões pode ainda apresentar tecido ósseo ou cartilagem hialina. Por fim, observa-se a túnica adventícia ou serosa, dependendo da região observada. Atenção, o nome epitélio respiratório se refere ao fato desse epitélio pseudoestratificado ser característico (mas não exclusivo!) do sistema respiratório e não que tenha qualquer função respiratória. A porção condutora tem por função servir de passagem ou conduto para levar o ar inspirado para o interior do organismo até o local de trocas gasosas (alvéolos) e depois o ar expirado ao exterior do corpo. 
 Além disso, a porção condutora purifica (remove partículas e substâncias químicas em suspensão no ar inspirado e também pode conter anticorpos), aquece e umidifica o ar, contribuindo para a proteção do organismo contra as impurezas (materiais sólidos, microrganismos, etc.) e o atrito da passagem do ar. Essa porção do sistema respiratório também é importante para a vocalização e olfação dos animais.
1) Fossas Nasais:
 As fossas nasais são as cavidades (divididas em 2 pelo septo nasal de cartilagem hialina) de entrada e saída do ar e podem ser divididas diferentes regiões: vestíbulo, área respiratória e área olfatória. O vestíbulo é a porção mais anterior e dilatada das fossas nasais. Possui mucosa constituída de epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado (similarao da epiderme, visto que é uma continuação da pele do focinho) e sua lâmina própria_submucosa origina-se do tecido conjuntivo da derme. Possui pelos (vibrissas), que combinados com a secreção das glândulas sebáceas e sudoríparas existentes,formam uma barreira contra a entrada de partículas grosseiras presentes no ar inspirado, promovendo uma limpeza inicial do ar que adentra o organismo. A área respiratória compreende a maior porção das fossas nasais. Sua mucosa é revestida por epitélio respiratório e a lâmina própria-submucosa contém glândulas exócrinas mistas (serosas e mucosas) e células caliciformes. 
 O muco produzido por ambas – glândulas e células caliciformes - atua como uma barreira protetoraque captura microrganismos e partículas inertes, os quais farão sua remoção por meio de batimento ciliar do epitélio respiratório. Ainda na área respiratória, a superfície da parede lateral de cada cavidade nasal possui expansões ósseas (conchas ou cornetos) cuja lâmina própria é altamente vascularizada aquecendo, e umedecendo o ar que por ali passa. A área olfatória localiza-se região superior das fossas nasais. 
 É revestida por epitélio respiratório (similar ao respiratório, porém com células olfatórias e sem células caliciformes), responsáveis pela sensibilidade olfatória. Este epitélio é composto pelas células de sustentação com microvilos, células basais (células_tronco do epitélio respiratório) e células olfatórias (neurônios com dendritos dilatados e ciliados, porém imóveis, constituindo os quimiorreceptores excitáveis por substâncias odoríferas). 
 Sua lâmina própria, além de altamente vascularizada, possui glândulas exócrinas serosas (glândulas de Bowman), que auxiliarão na limpeza dos cílios das células olfatórias, facilitando o acesso de novas substâncias odoríferas.
2) Faringe - A faringe é dividida em duas regiões, separadas pelo palato mole: a nasofaringe, a primeira porção, posterior à cavidade nasal, revestida por epitélio respiratório; e a orofaringe, posterior à cavidade oral revestida por epitélio estratificado pavimentoso, dado o constante atrito com o alimento. Sob a nasofaringe á ainda a tonsila nasofaríngea, cujas células do tecido linfoide atuam no reconhecimento dos antígenos inalados e resposta imunológica.
3) Laringe - Localizado entre a faringe à traqueia, suas paredes possuem estruturas cartilaginosas (hialina) irregulares, unidas entre si por tecido conjuntivo fibroelástico, que manterão o lúmen da laringe sempre aberto, garantindo a livre passagem do ar. Além disso, a laringe está envolvida no processo de vocalização. Sua mucosa forma dois pares de pregas, onde, o primeiro par constitui as falsas pregas (cordas) vocais, possuindo lâmina própria frouxa e glandular; e o segundo par, as pregas (cordas) vocais verdadeiras, possuindo um eixo de tecido conjuntivo altamente elástico, seguidos pelos músculos da laringe. A epiglote, localizada na parte superior da laringe, é constituída de cartilagem fibroelástica revestida pela mucosa e é importante para fechar a passagem da faringe para a laringe durante a deglutição para impedir a entrada de alimento (sólido ou líquido) do sistema digestório para o respiratório, uma vez que há comunicação entre os dois sistemas. Quando não há deglutição, a epiglote fica aberta com o ar continuamente fluindo da faringe para a laringe durante a respiração. Em relação ao revestimento, com exceção da região da epiglote e pregas vocais verdadeiras (revestidos por epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado, visto que o epitélio está sujeito a atritos e desgaste), as demais regiões são revestidas por epitélio respiratório. A lâmina própria-submucosa é rica em fibras elásticas e contém, com exceção das pregas vocais verdadeiras, glândulas mistas (serosas e mucosas) e fragmentos de cartilagem hialina e músculos (estriado esquelético).
 A traqueia é um órgão tubular cuja mucosa é revestida por epitélio respiratório, e consiste em uma extensão da laringe que se ramifica até os brônquios extrapulmonares. Sua lâmina própria-submucosa é composta por tecido conjuntivo frouxo, rico em fibras elásticas e glândulas exócrinas mistas (seromucosas), cuja secreção (das glândulas e das células caliciformes), forma uma barreira de muco que captura partículas inaladas. No lugar de uma túnica muscular propriamente dita apresenta anéis incompletos (forma de C com a abertura voltada para a parte dorsal onde está o esôfago) de cartilagem hialina com extremidades fibroelásticas e feixes de músculo liso (músculo traqueal) que unem as porções abertas das peças cartilaginosas, impedindo excessiva distensão do lúmen, que pode ser regulada pelos feixes musculares. Externamente, a traqueia é revestida por um tecido conjuntivo frouxo, constituindo a túnica adventícia.
4) Árvore Brônquica:
 A árvore brônquica consiste na bifurcação da traqueia em brônquios primários principais ou extrapulmonares, que, no interior dos pulmões, ramificam-se novamente em brônquios secundários para cada lóbulo pulmonar - sendo três no pulmão direito e dois no esquerdo -, e estes brônquios, por sua vez, ramificam-se em brônquios terciários (ou segmentares). Os brônquios continuam se ramificando sucessivamente e ficando com diâmetro cada vez menor (como galhos de uma árvore; daí o nome árvore brônquica) e a estrutura também vai se tornando progressivamente mais simples. Na mucosa dos brônquios o epitélio dos ramos maiores é o respiratório ciliado e com células caliciformes e nos ramos menores, colunar simples, também ciliado e com células caliciformes. Nestas bifurcações, pode haver formação de nódulos linfáticos, devido ao acúmulo de células de defesa na lâmina própria-submucosa. Além disso, na lâmina própria submucosa há glândulas seromucosas, pequenos fragmentos de cartilagem hialina e poucas fibras de músculo liso. Além do transporte de ar, a árvore brônquica é vascularizada, aquecendo a ar transportado, além de umidificá-lo por meio da secreção serosa das glândulas e limpá-lo através do muco e dos cílios. 
 Essas bifurcações continuarão ramificando-se, dando origem aos bronquíolos (terminais), os quais passam a ter um epitélio cúbico simples, não têm mais cartilagens e as glândulas exócrinas da lâmina própria submucosa, mas passam a ter feixes de músculo liso até constituírem uma camada bem definida e desenvolvida. Em alguns casos, os bronquíolos apresentam pequenas interrupções na continuidade de suas paredes onde aparecem alvéolos, denotando o surgimento do bronquíolo respiratório, ou seja, o início da porção respiratória, onde já podem ocorrer as trocas gasosas e não apenas a condução do ar.
 Na margem superior da vértebra T V, a traqueia se divide em um brônquio principal direito, que vai para o pulmão direito, e um brônquio principal esquerdo, que vai para o pulmão esquerdo. O brônquio principal direito é mais vertical, mais curto e mais largo do que o esquerdo. Como resultado, um objeto aspirado tem maior probabilidade de entrar e se alojar no brônquio principal direito do que no esquerdo. Tal como a traqueia, os brônquios principais contêm anéis incompletos de cartilagem e são revestidos por epitélio colunar pseudoestratificado ciliado.
A árvore bronquial é composta por vias respiratórias macroscópicas que começam na traquéia e continuam até os bronquíolos terminais.
No ponto em que a traquéia se divide em brônquios principais direito e esquerdo, uma crista interna chamada de carina é formada por uma projeção posterior e um pouco inferior da última cartilagem traqueal. A túnica mucosa da carina é uma das áreas mais sensíveis de toda a laringe e traquéia para desencadear um reflexo da tosse. O alargamento e distorção da carina é um sinal grave, pois geralmente indica um carcinoma dos linfonodos ao redor da região onde a traqueia se divide.
Ao entrar nos pulmões, o brônquio principal se divide formando brônquios menores – os brônquios lobares, uma para cada lobo do pulmão. (O pulmão direito tem três lobos, o pulmão esquerdo temdois.) Os brônquios lobares continuam ramificando-se, formando brônquios ainda menores, chamados brônquios segmentares, que irrigam segmentos broncopulmonares específicos dentro dos lobos. Os brônquios segmentares então se dividem em bronquíolos. Os bronquíolos também se ramificam repetidamente e o menor dos ramos ramifica-se em tubos ainda menores chamados bronquíolos terminais. Estes bronquíolos contêm  células exócrinas bronquiolares, células colunares não ciliadas intercaladas entre as células epiteliais. As células exócrinas bronquiolares podem proteger contra os efeitos nocivos de toxinas inaladas e substâncias cancerígenas, produzem surfactante (discutido em breve) e funcionam como célulastronco (células estaminais), que dão origem a várias células do epitélio. Os bronquíolos terminais representam o fim da zona de condução do sistema respiratório. Esta extensa ramificação da traquéia até os bronquíolos terminais se assemelha a uma árvore invertida e é comumente chamada árvore bronquial.
À medida que a ramificação se torna mais extensa na árvore bronquial, várias mudanças estruturais podem ser observadas.
1. A túnica mucosa na árvore bronquial muda de epitélio colunar pseudoestratificado ciliado nos brônquios principais, brônquios lobares e brônquios segmentares para epitélio colunar simples ciliado com algumas células caliciformes nos bronquíolos maiores, para principalmente epitélio cúbico simples ciliado sem células caliciformes nos bronquíolos menores, para principalmente epitélio cúbico simples não ciliado nos bronquíolos terminais. Recorde-se que o epitélio ciliado da membrana respiratória remove as partículas inaladas de duas maneiras. O muco produzido pelas células caliciformes retém as partículas, e os cílios movem o muco e as partículas retidas para a faringe para serem removidos. Em regiões com epitélio cúbico simples não ciliado, as partículas inaladas são removidas por macrófagos.
2. As lâminas de cartilagem gradualmente substituem os anéis incompletos de cartilagem nos brônquios principais e por fim desaparecem nos bronquíolos distais.
3. À medida que a quantidade de cartilagem diminui, a quantidade de músculo liso aumenta. O músculo liso circunda o lúmen em faixas espiraladas e ajuda a manter a permeabilidade. No entanto, como não há cartilagem de suporte, espasmos musculares podem fechar as vias respiratórias. Isto é o que acontece durante uma crise de asma brônquica, uma situação potencialmente fatal.
Durante o exercício, a atividade na parte simpática da divisão autônoma do sistema nervoso (SNA) aumenta e a medula da glândula suprarrenal libera os hormônios epinefrina e norepinefrina; estes dois eventos causam o relaxamento do músculo liso nos bronquíolos, que dilata as vias respiratórias. Como o ar chega aos alvéolos mais rapidamente, a ventilação pulmonar melhora. A parte parassimpática do SNA e os mediadores de reações alérgicas, como a histamina, têm efeito oposto, causando contração do músculo liso brônquico, o que resulta em constrição dos brônquios distais.
Detalhando Micro e Macroscopicamente “Respiratória”:
A porção respiratória é aquela em que podem ocorrer as trocas gasosas, sendo constituídos por bronquíolos respiratórios, dutos alveolares, sacos alveolares e alvéolos. Todas essas estruturas apresentam alvéolos que são os locais de trocas gasosas que serão descritos adiante.
1) Bronquíolos Respiratórios:
 Assim como a árvore brônquica, os bronquíolos são originados a partir de ramificações. Neste caso, a ramificação dos brônquios terciários resultará nos bronquíolos primários, os quais originarão os bronquíolos terminais, e destes os bronquíolos respiratórios. Nos bronquíolos respiratórios, o epitélio é cúbico simples ciliado ou não, interrompido por células pavimentosas, que correspondem aos alvéolos e permitem as trocas gasosas.
2) Ductos Alveolares:
 À medida que a árvore respiratória se prolonga, a continuação dos bronquíolos respiratórios dá origem aos ductos alveolares, que se estenderão até os sacos alveolares. Estes ductos são revestidos por epitélio pavimentoso simples com células extremamente delgadas, constituídos por alvéolos, os quais são crescentes em número à medida que se aproxima dos sacos alveolares. Nas bordas dos alvéolos que constituem os ductos alveolares, a lâmina própria apresenta pequenos feixes de músculo liso, que quando visto em cortes histológicos, serão facilmente vistos entre alvéolos adjacentes. Estes feixes de músculo liso, porém, não estão presentes nos ductos mais distais. Dando suporte aos dutos e alvéolos, há uma matriz extracelular rica em fibras elásticas e reticulares que, funcionalmente, são importantes para a distensão e contração durante a respiração, no caso das fibras elásticas; e de suporte, pelas fibras reticulares, para os finos capilares sanguíneos interalveolares e parede dos alvéolos, impedindo a distensão excessiva.
3) Sacos Alveolares e Alvéolos:
 Dando sequência ao ducto alveolar, teremos conjuntos de alvéolos (sacos alveolares) ou alvéolos individuais. Encontrados nos bronquíolos, ductos e sacos alveolares, os alvéolos são diminutas bolsas delimitadas por epitélio pavimentoso simples, constituídos por pneumócitos tipo I, e são os responsáveis pela aparência esponjosa do parênquima pulmonar. O epitélio entre dois alvéolos adjacentes é apoiado em tecido conjuntivo com pequenos capilares, formando um septo interalveolar. Este septo consiste em duas camadas de pneumócitos tipo I separadas por tecido conjuntivo contendo fibras reticulares e elásticas, substância fundamental amorfa, células do conjuntivo e rede de capilares sanguíneos, sendo esta a rede capilar mais rica do organismo.
 Calcula-se que os pulmões (estimativa em humanos) contenham cerca de 300 milhões de alvéolos, o que aumenta consideravelmente a superfície de troca gasosa (70-80 m²), ocupando um espaço relativamente pequeno da caixa torácica em relação à superfície. A troca de O2 do ar alveolar para o sangue capilar dá-se por difusão, onde o oxigênio no ar atravessa o pneumócito I, a membrana basal subjacente e depois a célula endotelial da parede do capilar, enquanto o CO2 difunde-se do mesmo modo em sentido contrário. Assim, os gases atravessam duas células pavimentosas extremamente estreitas com pouquíssimo citoplasma (penumócito I do alvéolo e endotélio do capilar) e uma finíssima membrana basal entre as células, permitindo que a troca seja bastante rápida entre os ambientes (ar alveolar e sangue). Nos alvéolos existem ainda poros em sua parede para acelerar a passagem do ar e preenchimento dos pulmões para as trocas gasosas. Nos alvéolos existem ainda os pneumócitos tipo II são células epiteliais mais volumosas, ovaladas, menos numerosas que os pneumócitos tipo I. Essas células são responsáveis pela produção da substância surfactante, essencial na diminuição da tensão superficial alveolar, de forma a evitar que os alvéolos colabem (se fechem) com a saída do ar, devido à umidade ali presente, diminuindo dessa forma o esforço para a respiração (inspiração e expiração). Também são observados macrófagos (células fagocitárias do sistema imune) para remoção de eventuais materiais ou microrganismos que tenham alcançado os alvéolos.
 Os pulmões são então constituídos de alvéolos (individuais, em sacos alveolares, em dutos alveolares e nos bronquíolos respiratórios) envolvidos por uma extensa rede de capilares recobrindo os alvéolos para a rápida realização das trocas gasosas. Além disso, há em seu interior as ramificações de diferentes tamanhos de brônquios e bronquíolos (árvore brônquica) e nódulos linfáticos (agrupamentos de células do tecido linfoide como parte do sistema de defesa imunitária). Sua parede externa, de forma similar ao coração, também é recoberta de uma dupla serosa (mais interna folheto ou pleura visceral e mais externa folheto ou pleura parietal com pequena quantidade de líquido lubrificante entre elas), chamada pleura. A pleura forma uma espécie de bolsa que permite o contínuo movimento dos pulmões nointerior da caixa torácica, reduzindo o atrito durante os movimentos respiratórios.
Os sacos alveolares consistem em dois ou mais alvéolos que compartilham uma abertura comum.
 Em torno da circunferência dos ductos alveolares estão diversos alvéolos e sacos alveolares. Um alvéolo é uma evaginação em formato de taça revestida por epitélio escamoso simples e apoiada por uma membrana basal fina e elástica; um saco alveolar é constituído por dois ou mais alvéolos que compartilham uma abertura comum. As paredes dos alvéolos são formadas por dois tipos de células epiteliais alveolares. As células alveolares do tipo I (epiteliais escamosas pulmonares), mais numerosas, são células epiteliais escamosas simples que formam um revestimento quase contínuo da parede alveolar. As células alveolares do tipo II, também chamadas células septais, existem em menor número e são encontradas entre as células alveolares do tipo I. As finas células alveolares do tipo I são os principais locais de trocas gasosas. As células alveolares do tipo II, células epiteliais arredondadas ou cúbicas com superfícies livres contendo microvilosidades, secretam líquido alveolar, o que mantém úmida a superfície entre as células e o ar. Incluído no líquido alveolar está o surfactante, uma complexa mistura de fosfolipídios e lipoproteínas. O surfactante reduz a tensão superficial do líquido alveolar, o que diminui a tendência de colabamento dos alvéolos e, assim, mantém a sua perviedade a (descrita mais adiante).
 Associados à parede alveolar estão os macrófagos alveolares, que removem partículas finas de poeira e outros detritos dos espaços alveolares. Também são encontrados fibroblastos, que produzem fibras reticulares e elásticas. Subjacente à camada de células alveolares do tipo I está uma membrana basal elástica. Na face externa dos alvéolos, as arteríolas e vênulas do lóbulo se dispersam em uma rede de capilares sanguíneos que consistem em uma camada única de células endoteliais e membrana basal. A troca de O2 e CO2 entre os alvéolos nos pulmões e o sangue se dá por difusão através das paredes alveolares e capilares, que juntos formam a membrana respiratória. Estendendo-se do alvéolo ao plasma sanguíneo, a membrana respiratória é composta por quatro camadas:
A troca de gases respiratórios ocorre por difusão através da membrana respiratória.
Lobos, fissuras, lóbulos - Uma ou duas fissuras dividem cada pulmão em lobos. Ambos os pulmões têm uma fissura oblíqua, que se estende inferior e anteriormente; o pulmão direito tem também uma fissura, a fissura horizontal do pulmão direito. A fissura oblíqua no pulmão esquerdo separa o lobo superior do lobo inferior. No pulmão direito, a parte superior da fissura oblíqua separa o lobo superior do lobo inferior; a parte inferior da fissura oblíqua separa o lobo inferior do lobo médio, que é limitado superiormente pela fissura horizontal.
 Cada lobo recebe seu próprio brônquio lobar. Assim, o brônquio principal direito dá origem a três brônquios lobares chamados brônquios lobares superior, médio e inferior; o brônquio principal esquerdo dá origem aos brônquios lobares superior e inferior. No pulmão, os brônquios lobares dão origem aos brônquios segmentares, que são constantes tanto em origem quanto em distribuição – existem 10 brônquios segmentares em cada pulmão. O segmento de tecido pulmonar que cada brônquio segmentar supre é chamado segmento broncopulmonar. As doenças brônquicas e pulmonares (como os tumores ou abscessos) que estão localizados em um segmento broncopulmonar podem ser removidas cirurgicamente sem perturbar gravemente o tecido pulmonar circundante.
 Cada segmento broncopulmonar dos pulmões tem muitos pequenos compartimentos, chamados lóbulos; cada lóbulo é envolvido por tecido conjuntivo elástico e contém um vaso linfático, uma arteríola, uma vênula e uma ramificação de um bronquíolo terminal. Os bronquíolos terminais subdividem-se em ramos microscópicos chamados bronquíolos respiratórios. Eles também têm alvéolos (descritos adiante) ramificando-se de suas paredes. Os alvéolos participam das trocas gasosas; portanto, os bronquíolos respiratórios iniciam a zona respiratória do sistema respiratório. Conforme os bronquíolos respiratórios penetram mais profundamente nos pulmões, o revestimento epitelial passa de cúbico simples para escamoso simples. Os bronquíolos respiratórios por sua vez se subdividem em vários (2 a 11) ductos alveolares, que consistem em epitélio escamoso simples. As vias respiratórias da traqueia aos ductos alveolares contêm aproximadamente 25 ordens de ramificação; a ramificação da traqueia em brônquios primários é chamada de ramificação de primeira ordem; aquela dos brônquios principais em brônquios lobares é chamada ramificação de segunda ordem, e assim por diante até os ductos alveolares.
A fissura oblíqua divide o pulmão esquerdo em dois lobos. As fissuras oblíqua e horizontal dividem o pulmão direito em três lobos.Descrever as características macroscópicas dos pulmões (posição, formato, lobos, fissuras, hilo, faces);
Posição anatômica e relações - Os pulmões estão em ambos os lados do mediastino, dentro da cavidade torácica. Cada pulmão é cercado por uma cavidade pleural, formada pela pleura visceral e parietal. Eles são suspensos do mediastino pela raiz do pulmão – uma coleção de estruturas que entram e saem dos pulmões. As superfícies mediais de ambos os pulmões estão próximas de várias estruturas mediastinais:
Estrutura pulmonar - Os pulmões são aproximadamente em forma de cone, com ápice, base, três superfícies e três bordas. O pulmão esquerdo é um pouco menor que o direito – isso ocorre devido à presença do coração.
Cada pulmão consiste em:
· Ápice – A extremidade superior sem corte do pulmão. Ele se projeta para cima, acima do nível da 1ª costela e na base do pescoço.
· Base – A superfície inferior do pulmão, que fica no m. diafragma.
· Lobos (dois – lado esquerdo ou três – lado direito) – São separados por fissuras no pulmão.
· Superfícies / Faces (três) – Correspondem à área do tórax que elas enfrentam. São denominados costal, mediastinal e diafragmático.
· Bordas / Margens (três) – As bordas dos pulmões, denominadas bordas anterior, inferior e posterior.
Superfícies / Faces - Existem três superfícies pulmonares, cada uma correspondendo a uma área do tórax:
· A superfície mediastinal do pulmão está voltada para o aspecto lateral do mediastino médio. O hilo pulmonar (onde as estruturas entram e saem do pulmão) está localizado nessa superfície.
· A base do pulmão é formada pela superfície diafragmática. Ele repousa sobre a cúpula do diafragma e tem uma forma côncava. Essa concavidade é mais profunda no pulmão direito, devido à posição mais alta do domo direito sobre o fígado.
· A superfície costal é lisa e convexa. Enfrenta a superfície interna da parede torácica. Está relacionada à pleura costal, que a separa das costelas e dos músculos intercostais mais internos.
Bordas / Margens
· A borda anterior do pulmão é formada pela convergência das superfícies mediastinal e costal. No pulmão esquerdo, a borda anterior é marcada por um entalhe profundo, criado pelo ápice do coração, conhecido como o entalhe cardíaco.
· A borda inferior separa a base do pulmão das superfícies costal e mediastinal.
· A borda posterior é lisa e arredondada (em contraste com as bordas anterior e inferior, que são nítidas). É formada pelas superfícies costal e mediastinal que se encontram posteriormente.
Raiz e Hilo - A raiz do pulmão é uma coleção de estruturas que suspendem o pulmão do mediastino. Cada raiz contém um brônquio, artéria pulmonar, duas veias pulmonares, vasos brônquicos, plexo pulmonar dos nervos e vasos linfáticos. Todas essas estruturas entram ou saem do pulmão através do hilo – uma área em forma de cunha em sua superfície mediastinal.
Lobos - Os pulmões direito e esquerdo não têm uma estrutura lobular idêntica.
O pulmão direito tem três lobos; superior, médio e inferior. 
Os lobos são divididos um do outro por duas fissuras:
· Fissuraoblíqua – Corre da borda inferior do pulmão em uma direção súpero-posterior, até encontrar a borda posterior do pulmão.
· Fissura horizontal – Corre horizontalmente a partir do esterno, no nível da quarta costela, para encontrar a fissura oblíqua.
 O pulmão esquerdo contém lobos superiores e inferiores, os quais são separados por uma fissura oblíqua semelhante. A margem anterior do pulmão esquerdo tem uma incisura cardíaca profunda, uma impressão deixada pelo desvio do ápice do coração para o lado esquerdo.
 Essa impressão situa-se principalmente na face ântero-inferior do lobo superior e costuma moldar a parte mais inferior e anterior do lobo superior. Transformando-a em um processo estreito e linguiforme, a língula, que se estende abaixo da incisura cardíaca e desliza para dentro e para fora do recesso costomediastinal durante a inspiração e a expiração.
Segmentos - Cada um dos lobos pulmonares está dividido em partes menores chamadas de segmentos broncopulmonares. Os três lobos do pulmão direito dão origem a 10 (dez) segmentos broncopulmonares, dos quais:
· 03 estão situados no lobo superior: Segmento apical (S1), segmento posterior (S2) e segmento anterior (S3).
· 02 estão situados no lobo médio: Segmento lateral (S4), segmento medial (S5).
· 05 estão situados no lobo inferior: Segmento apical ou superior (S6), segmento basilar medial (S7), segmento basilar anterior (S8), segmento basilar lateral (S9), segmento basilar posterior (S10).
Os dois lobos do pulmão esquerdo dão origem a 8 a 10 (nove) dependendo da associação dos segmentos broncopulmonares.
Destes segmentos:
· 04 estão localizados no lobo superior: Segmento ápico-posterior (S1+S2), segmento anterior (S3), segmento lingular superior (S4), segmento lingular inferior (S5).
· 04 estão localizados no lobo inferior: Segmento apical ou superior (S6), segmento basilar anterior e basilar medial (S7 + S8), segmento basilar lateral (S9), segmento basilar posterior (S10).
Descrever a aparência normal dos pulmões, hilos, recessos, brônquios e traquéia na radiografia de tórax em várias incidências;
 A radiografia simples do tórax é um dos exames radiológicos mais utilizados na prática médica. Seu baixo custo, aliado à facilidade de realização e grande disponibilidade, fazem com que este método seja muito freqüente em serviços ambulatoriais, enfermarias hospitalares e centros de terapia intensiva. Apesar de ser um exame comum, não é raro nos depararmos com radiografias de tórax realizadas com técnica inadequada ou com incidências insuficientes. O objetivo desta revisão é abordar as incidências empregadas, além dos aspectos técnicos e da sistematização da análise da radiografia simples do tórax.
Póstero-anterior (PA): Esta é a incidência mais utilizada na radiografia simples do tórax. Como os raios X são divergentes, para que as estruturas não sofram uma magnificação excessiva, é necessária uma distância mínima para a sua realização, da ordem de 1,50 m. A distância ideal é de 1,80 m (figura 1). Os feixes de raios X entram posteriormente, pelas costas do paciente, e a porção anterior do tórax encontrase em contato com o filme radiológico. Esta posição, demonstrada na figura 2, é realizada por dois motivos: evita a magnificação do coração, que, por ser anterior, fica perto do filme; possibilita o posicionamento dos ombros de tal forma que a escápula fique fora do filme.
Ântero-posterior (AP): Esta incidência é realizada com a porção posterior do tórax em contato com o filme; o feixe de raios X entra anteriormente. Contudo, como o coração encontra-se longe do filme, ele é magnificado, dificultando a análise do seu tamanho e também dos segmentos pulmonares adjacentes (medial do lobo médio e língula). Realiza-se esta incidência, portanto, apenas em casos especiais, quando o paciente não consegue ficar na Figura 2. Posicionamento adequado do paciente para a radiografia de tórax em PA. As escápulas ficam fora do campo, o feixe de raios X entra posteriormente e a porção anterior do tórax fica em contato com o filme radiológico. Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 1 4 posição ortostática: crianças pequenas e pacientes debilitados ou acamados. A figura 4 demonstra uma radiografia de tórax em AP.
Perfil: A incidência em perfil deve ser sempre solicitada e realizada, juntamente com a PA. Auxilia bastante na localização e caracterização de lesões. Rotineiramente realiza-se o perfil esquerdo, ou seja, com o lado esquerdo em contato com o filme e com entrada do feixe pela direita (figura 5), para não magnificar o coração. O perfil direito é realizado em casos excepcionais, para avaliação de lesões à direita.
Motivadores Radiográficos:
Na verdade, não há uma “receita de bolo” para a avaliação da radiografia. Cada um tem a sua forma de avaliar o exame, mas uma sistematização deve sempre ser adotada. A sugestão para avaliação é a seguinte:
1. Partes moles: avaliação das mamas, região cervical, supra-escapular, tecido subcutâneo, abdome superior. 
2. Ossos: coluna, clavículas, costelas, ombros, esterno. 
3. Coração: morfologia e dimensões. 
4. Aorta e artérias pulmonares: verificação de anomalias congênitas e aneurismas. 
5. Mediastino: alargamentos, pneumomediastino, massas. 
6. Hilos: estudo comparativo da morfologia e dimensões. 
7. Parênquima pulmonar: nódulos, massas, consolidações, cavidades. 
8. Pleura: espessamentos, pneumotórax, derrame pleural. 
9. Diafragma: altura, morfologia, estudo comparativo. 
10. Seios costofrênicos: verificar se estão livres; em casos duvidosos realizar decúbito lateral.
Tórax PatológicoDescrever as possíveis alterações na radiografia de tórax que indicam lesões de vias aéreas e pulmões; descrever o sinal de silhueta (significado, utilidade);
Acúmulo anormal de pigmentos ou a sua diminuição também são indicativos de que a célula sofreu agressões. Uma pigmentação anormal é mais um sinal de perda da homeostase e da morfostase celular, portanto, é patológica. A pigmentação patológica pode ser exógena, cujos pigmentos são de origem externa ao organismo, ou endógena, formada a partir de pigmentos naturais do corpo.Conceituar pigmentação patológica exógena e endógena;
A e B – Pigmentos Exógenos; B e C – Pigmentos Endógenos
Esses distúrbios decorrem de:
· Hipopigmentação
· Hiperpigmentação
· Localização anormal
Exógenas
Pigmentação exógena pode ser dividida nos seguintes tipo:
· Antracose: pigmentação por sais de carbono. Comum sua passagem pelas vias aéreas, chegando aos alvéolos pulmonares e ao linfonodos regionais por intermédio da fagocitose do pigmento. A antracose em si não gera grandes problemas, mas sua evolução pode originar disfunções pulmonares graves, principalmente em profissionais que constantemente entram em contato com a poeira de carvão. Cor: varia do amarelo-escuro ao negro.
· Siderose: pigmentação por óxido de ferro. Cor: ferrugem.
· Argiria: pigmentação por sais de prata. Geralmente é oriunda por contaminação sistêmica por medicação, manifestando-se principalmente na pele e na mucosa bucal. Cor: acinzentada a azul-escuro e enegrecida se a prata sofrer redução.
· Bismuto: Atualmente é rara de ser vista, sendo comum na terapia para sífilis. Cor: enegrecida. 
· Tatuagem: feita por sais de enxofre, mercúrio, ferro e outros corantes. A fagocitose, feita por macrófagos, desses pigmentos pode provocar a transferência destes para linfonodos regionais. Cor: varia conforme o tipo de pigmento presente. 
· Saturnismo: contaminação por sais de chumbo. Cor: azulada ou negra, dependendo da profundidade do tecido onde se encontra. Na gengiva, a contaminação por sais de chumbo ou bismuto produz uma coloração negra denominada de LINHA DE BURTON. 
· Tatuagem por Amálgama: áreas de coloração azulada na mucosa bucal decorrente da introdução de partículas de amálgama na mucosa; essa introdução pode ser devida a lesão na mucosa no local da restauração no momento de inclusão do amálgama na cavidade. 
É importante ressaltar que a patologia das pigmentações centra-se no fato deque estão presentes não somente cores diferentes no local, mas também, e principalmente, substâncias estranhas aos tecidos, provocando as chamadas reações inflamatórias. Os agentes pigmentadores exógenos, assim, constituem, antes de mais nada, fatores de agressão, ao contrário dos agentes pigmentadores endógenos, naturais no organismo, cuja presença indica que o tecido está sofrendo algum tipo de agressão não necessariamente provocado pelo pigmento.
Endógenas
Pigmentação exógena pode ser dividida nos seguintes tipo:
Pigmentação endógena pode ser dividida em dois grupos: grupo dos pigmentos hemáticos ou hemoglobinógenos, oriundos da lise da hemoglobina, e grupo dos pigmentos melânicos, originados da melanina.
Pigmentos hemáticos ou hemoglobinógenos - Esses pigmentos se originam da hemoglobina, proteína composta por quatro cadeias polipeptídicas e quatro grupos heme com ferro no estado ferroso (Fe++). Sua porção protéica é chamada de globina, consistindo de duas cadeias alfa e duas betas (as cadeias alfa têm forma helicoidal). A lise dessa estrutura origina os pigmentos denominados de hemossiderina e bilirrubina.
· Hemossiderina: resultado da polimerização do grupo heme da hemoglobina, a hemossiderina é uma espécie de armazenagem do íon ferro cristalizado. Este se acumula nas células, principalmente do retículo endotelial. É originada da lise de hemácias, de dieta rica em ferro ou da hemocromatose idiopática (alteração da concentração da hemoglobina nos eritrócitos). Sua cor é amarelo-acastanhado. 
Hemossiderina: observada em lesão em mucosa jugal. A grande concentração de hemácias lisadas promove o aparecimento desse pigmento no local.
· Porfirinas: pigmento originado semelhantemente à hemossiderina, sendo encontrado mais na urina em pequena quantidade. Quando há grande produção deste, pode ocasionar doenças denominadas de "porfirias". 
· Bilirrubina: é o produto da lise do anel pirrólico, sem a presença de ferro. Conjugada ao ácido glucurônico pelo hepatócito, a bilirrubina torna-se mais difusível, não se concentrando nas células que fagocitam hemáceas, o que provoca um aumento generalizado desse pigmento, denominado de icterícia. Tem sua origem nos casos de lise hemática, de doença hepatocítica ou de obstrução das vias biliares. Acredita-se, hoje, que a bilirrubina seja originada da hematoidina, pigmento que se cristaliza próximo às hemácias rompidas. 
· Hematoidina: pigmento de coloração mais amarelada que a hemossiderina, apresentando granulação sob a forma de cristais bem nítidos. Também não possui ferro, semelhantemente à bilirrubina. Forma-se em locais com pouco oxigênio.
Hematoidina em cápsula fibrosa de Baço. Observa-se um pigmento mais amarelado, originando cristais com núcleo central bem nítido, diferentemente da Hemossiderina.
 Esses pigmentos são naturalmente encontrados no organismo. Heterotopias ou heterometrias envolvidas com a produção deles, entretanto, indicam que há alguma alteração no metabolismo das hemácias ou dos hepatócitos, respectivamente para a hemossiderina e bilirrubina. 
Pigmentos melânicos - Produzida por melanoblastos, a melanina tem cor castanho-enegrecida, sendo responsável pela coloração das mucosas, pele, globo ocular, retina, neurônios etc. O processo de síntese da melanina é controlado por hormônios, principalmente da hipófise e da supra-renal, e pelos hormônios sexuais. Casos de alterações nessas glândulas podem acarretar em aumentos generalizados da melanina. Exposições aos raios ultra-violeta também provocam esses efeitos. Os aumentos localizados da melanina podem se manifestar sob as seguintes formas: 
· Nevus celulares: localização heterotópica dos melanoblastos (camada basal da epiderme). Os nevus podem ser planos (ditos juncionais) ou elevados (dérmicos ou intradérmicos). 
· Melanomas: manchas escuras, de natureza cancerosa. Há o aumento da quantidade de melanócitos, os quais encontram-se totalmente alterados, originando esse tumor maligno. Em geral, os melanomas são destituídos de pigmentação melânica devido à natureza pouco diferenciada do melanócito. 
· Efélides ou Sardas: hiperpigmentação na membrana basal causada por melanoblastos. 
· Mancha mongólica: mancha clara, principalmente na região do dorso e sacral.
Como diminuição localizada da pigmentação melânica tem-se: 
· Vitiligo: comum nas mãos; causada pela diminuição da quantidade de melanócitos produtores de pigmento na epiderme, manifestando-se clinicamente como manchas apigmentadas.  
· Albinismo: forma recessiva e autossômica; localizada principalmente na região do crânio; os melanócitos encontram-se em número normal, mas não produzem pigmento.
 A antracose pulmonar é um tipo de pneumoconiose caracterizada por lesões no pulmão causadas pela inalação constante de pequenas partículas de carvão ou de poeira que acabam por se alojar ao longo do sistema respiratório, principalmente nos pulmões. Geralmente as pessoas com antracose pulmonar não apresentam sinais ou sintomas, passando despercebida na maioria das vezes. No entanto, quando a exposição passa a ser excessiva, pode haver fibrose pulmonar, o que pode resultar em insuficiência respiratória. Definir antracose pulmonar e descrever tanto sua fisiopatologia quanto as alterações macroscópicas e microscópicas do parênquima pulmonar.
 Pneumoconiose que se desenvolve com a exposição prolongada ao tecido pulmonar de pó de carvão. Para a lesão pulmonar causada pela inalação de pó carbonáceo (karbokoniozam) são antracose, grafitoz e pneumoconiose partículas. O seu número antracose é a doença profissional mais comum. Desenvolve entre os trabalhadores responsáveis pela mineração de carvão e com uma grande experiência de produção. Dependendo das condições de trabalho e a duração da exposição à poeira de carvão, antracose prevalência entre os mineiros é de 12 a 50%. Progressão antracose pode causar graves danos de pulmão e o desenvolvimento de insuficiência cardio-respiratória, perda da capacidade de trabalho, o que explica a sua importância médica e social das doenças e pneumologia ocupacional.
 Minúsculas partículas de pó de carvão entra no organismo por inalação. Uma certa parte deles é depositado sobre as membranas mucosas da nasofaringe, traqueia e os brônquios, e através do movimento dos cílios do epitélio ciliado e muco produzido é removido do lado de fora. Na exposição concentração elevada e as partículas de poeira intensivos penetrar nas vias aéreas inferiores, que se encontram no lúmen dos alvéolos, macrófagos alveolares e células epiteliais. Com partículas de carvão choque linfáticos podem ser transferidos para o Regional (brônquica, traqueal, bifurcação) e outras glândulas linfáticas. Quando antracose superfície do pulmão adquire um aspecto manchado e cinza-escuro característico. A irritação constante do pó de carvão brônquios faz com que o desenvolvimento de bronquite crônica, catarro, e a deposição de massas de carvão no tecido intersticial - pneumonia intersticial descamativa com o resultado subsequente na cirrose dos pulmões, enfisema e fibrose cística.
Com base no quadro clínico e radiológico do desenvolvimento da pneumoconiose no carvão mineiros estão três etapas.
· Em Estágio I: sintomas podem estar ausentes ou estar presente durante o esforço físico e fadiga dor no peito, tosse, falta de ar. De acordo com o raio-X dos pulmões em meio definido sombras pequenos diâmetros focais de 1 a 3-5 mm; raízes pulmonares são estendidos; desenho pulmonar é deformada.
· Para Fase II: antracose típico de dispneia em repouso, o crescimento da fraqueza geral, tosse e torakalgii preservação. alterações radiográficas incluem o aumento do número e tamanho das pequenas sombras focais expressaram enfisema, espessamento pleural.
· Fase III: Antracose prossegue com sinais acentuados de angústia respiratória. Com fibrose maciça progressiva pode ocorrer melanoftiz - tosse com expectoração negra devido ao avanço cavidades fibróticas no trato respiratório. As complicações graves são a hipertensão arterial pulmonarformas progressivas Antracose com insuficiência ventricular direita. A luz de raios-X são determinados pelo apagão enorme indivíduo até 5-10 cm em um fundo de múltiplas formações focais pequenas e o fenómeno do "favo de mel". Por vezes, no meio da cavidade grandes sombras antrakoticheskie visível.
Microscopicamente
 A antracose pulmonar deve-se à inalação de micropartículas de carbono presentes no ar poluído, as quais são fagocitadas pelos macrófagos, sendo observadas como pigmento negro no citoplasma. Os pulmões normais têm tonalidade rosada, uniforme. Com a inspiração de ar poluído, com o tempo, os pulmões vão ficando acinzentados e com múltiplas manchas negras, as quais representam os agregados de macrófagos com o pigmento. Abaixo são mostradas fotomicrografias de pulmões com outras alterações patológicas principais, onde foi também observada antracose, em várias áreas do corte histopatológico.
Pneumonia lobar, pleurite. antracose. observe os agregados de macrófagos com pigmento negro, antracótico (micropartículas de carbono), no citoplasma, associados com infiltrado inflamatório linfocitário, congestão e o edema. h&e. médio aumento.
Pneumonia lobar. pleurite. antracose. detalhe dos macrófagos com pigmento negro, antracótico, no citoplasma. note o edema, a congestão vascular e o infiltrado inflamatório linfocitário e histiocitário associados. h&e. grande aumento.
Pulmão. carcinoma ductal mamário metastático. antracose. observe massas de células epiteliais neoplásicas ocupando os espaços aéreos. no centro há septo com infiltrado inflamatório linfocitário. note os macrófagos com pigmento enegrecido, antracótico. h&e, médio aumento.