Anatomia do Globo Ocular

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Vitória Monteiro - Oftalmologia
Oftalmologia
Anatomia
→ Globo ocular: tem em média 24mm
Classificação
● Túnica externa ou fibrosa: córnea limbo e
esclera (linha azul)
● Túnica média (úvea): íris, corpo ciliar e coroide
(linha vermelha)
● Túnica interna: retina (linha amarela)
Túnica externa (fibrosa)
● Córnea→ função principal de proteção do
globo ocular
● É transparente e avascular mas muito inervada
(mais inervada do organismo)
Camadas da córnea
● Endotélio: tem função de retirar o excesso de
água da córnea (através da bomba de Na e K)
garantindo que a córnea seja transparente e
sem edema
Córnea
● Situada na túnica externa
● Tecido transparente e avascular
● Situação: polo anterior (⅙) - primeira estrutura
de proteção
● Funções: proteção e óptica
● Ricamente inervado pelo N. trigêmio
○ ramo oftálmico
● Lesões da córnea: dor, fotofobia,
lacrimejamento e turvação visual
● Inflamação da córnea→ ceratite
○ se ultrapassa epitélio da córnea→
cicatriz e pode ser necessário
transplante de córnea
Conjuntiva
● Membrana mucosa e transparente
● Dividia em conjuntiva bulbar (globo ocular) e
palpebral (pálpebra)
● Abaixo da conjuntiva “parte branca do olho” -
esclera
● Entre esclera e córnea: limbo - células tronco do
olho importantes pra cicatrização e nutrição
periférica da córnea
○ como a córnea é avascular ela precisa
de nutrição do limbo, oxigênio e humor
aquoso
Limbo Esclera
● Conjuntivite
● Quemose - edema da conjuntiva
○ Causada pp por alergia
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● Pterígio
○ degeneração da conjuntiva que pode
atingir a córnea, principal fator de risco
é radiação solar
Túnica média
Íris
● Porção anterior da úvea
● Orifício central: pupila (entra luz)
● Função: controla a luz penetrante e dá
coloração ao olho
2 músculos importantes
● Esfíncter: inervação parassimpática
○ Miose→ contrai a pupila
● Dilatador: inervação simpática
○ Midríase→ dilata pupila
Entre córnea e íris→ câmara anterior
● Espaço transparente mas pode conter sangue
(hifema) ou pus (hipópio)→ patologias
Cristalino
● Localizado atrás da íris
● Lente biconvexa
● Ausência de vasos e nervos
● Zônula: ligamentos suspensores
● Função: acomodação = focalização dos raios
luminosos sobre a retina
→ Catarata:
opacificação do
cristalino
→ Principal
motivo: senil
Zônulas - prendem cristalino aos processos ciliares
● Ruptura→ subluxação
● Deslocamento do cristalino
● Causa principal: sd de marfan
Processos ciliares
● Posição intermediária da úvea
● Função: acomodação e produção de humor
aquoso (epitélio)
● Acomodação: músculo ciliar
● Inervação parassimpática
Humor aquoso
● Líquido claro produzido no epitélio do corpo
ciliar
● Circulação: vai da câmara posterior para a
anterior (onde é drenado)
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● Drenagem: canal de Schlemm ou trabeculado
● Funções: nutrição cristalino e córnea, remoção
de metabólitos e manutenção da pressão ocular
→ Glaucoma: desequilíbrio entre produção e drenagem
do humor aquoso
Acomodação do cristalino
● Focar a uma distância próxima: contração do
músculo ciliar, zônula relaxa e cristalino
aumenta dm anteroposterior, aumentando
capacidade de foco
○ perde ao longo dos anos
Coróide
● Porção posterior da úvea
● Função: nutrição da retina
Humor vítreo
● Gel claro e avascular:⅔ volume olho
● Composição: água (99%), colágeno e ácido
hialurônico
● Membrana externa: hialóide anterior e
posterior - fixação do humor vítreo
● Função: manter a forma do olho e a
transparência
● Liquefação do gel e descolamento geram
moscas volantes - pode ocorrer pequena
ruptura da retina
○ exame de fundo de olho
Túnica interna
Retina
● Parte mais interna
● Faz transdução: chega impulso luminoso e é
transformado em impulso nervoso até o
cérebro pela retina
● Porção sensorial fotorreceptora
● Situação:⅔ posteriores
● Porção não neural: epitélio pigmentado
● Porção neural: fotorreceptores, células
bipolares (1ª ordem) e células ganglionares (2ª
ordem)
● Tem 10 camadas
→Mácula: visão nítida, central
● Lesões na mácula diminuem visão
○ ex: toxoplasmose congênita
Retina tem 2 fotorreceptores
Nervo óptico
● Composto por fibras ganglionares do olho
● 5-6 cm de comprimento
● Dividido em 4 partes: porção intraocular (1mm),
orbital (25mm), intracanalicular (10mm),
intracraniana (16mm)
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● Só da pra ver a parte intraocular no exame de
fundo de olho
Estruturas acessórias do olho
Órbita
● Cavidade em forma de pirâmide formada por 7
ossos: frontal, maxilar, lacrimal, palatino,
zigomático, esfenóide e etmóide
● Inervação sensitiva
○ nervo trigêmeo (ramo oftálmico e
maxilar)
● Irrigação: artéria oftálmica e maxilar (ramos das
aa carótida interna e externa)
● Drenagem: veia oftálmica e infraorbital
○ ramos das veia jugulares interna e
externa
Principais forames
→ Consequência do rápido aumento de volume
orbitário atrás do olho: Proptose - inflamação dentro da
órbita, causa mais comum é Doença de Graves
Sinais e sintomas da inflamação da órbita
MM extra oculares
● 4 retos e 2 oblíquos
● Controlam movimentos oculares
● Embainhados por fáscias contínuas com o
revestimento ocular (cápsula de Tenon) junto às
inserções
● Todos os mm tem inserção no tendão anular
comum (Zinn) - no ápice orbitário
○ Exceto - Oblíquo inferior tem inserção
na parte anterior da órbita
● Reto medial é o mais próximo à córnea
● Estrabismo
○ Para dentro: esotropia ou estrabismo
convergente
○ Para fora: exotropia ou estrabismo
convergente
■ correção cirúrgica
● Inervação
○ 3º par: oculomotor: retos superior,
inferior e medial + oblíquo inferior
○ 4º par (troclear): oblíquo superior
○ 6º par (abducente) : reto lateral
Ex: pessoa que sofreu acidente com TCE apresenta
diplopia só quando olha para lado esquerdo, o que
aconteceu?→ falta abdução do olho esquerdo, reto
lateral, portanto paralisia ou paresia de abdução do
olho esquerdo por lesão do nervo abducente
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Pálpebras
● Pedras móveis de tecido
● Pele mais fina do corpo
● Funções
○ proteção ocular
○ distribui uniformemente lágrima
○ drena lágrima
● Dividida em 2 partes
○ Lamela anterior e posterior
■ anterior: pele, m orbicular e
cílios
■ posterior: tarso e conjuntiva
● Celulite: geralmente por estafilo
2 tipos
● Pré septal
○ não necessária internação
● Orbital: ultrapassa septo
○ mais grave
○ precisa ser internado
○ pode causar meningite
→ Pede pro paciente movimentar os olhos, se ele
consegue geralmente é pré septal
MM palpebrais
Síndrome de Horner
● Lesão da via simpática
○ tumor de pancoast
○ trauma
○ dissecção carótida interna
● Achados: miose, ptose, anidrose e pseudo
enoftalmia
Paralisia facial
● Não consegue fechar os olhos adequadamente
● Prejudica função de renovação dos olhos
● Cicatrizes na córnea
Glândulas palpebrais
● Zeiss: sebáceas
● Meibomius: sebáceas
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○ quando inflama: hordéolo ou terçol
○ se não resolver: calázio (granuloma
remanescente), quando não tem sinal
inflamatório
● Moll: sudoríparas
Aparelho lacrimal
● Auxilia lágrima aos pontos lacrimais
● Drenada pelo canalículo→ Passa pelo saco
lacrimal, ducto nasolacrimal e termina meato
nasal inferior do nariz
Dacriocistite
● Estenose saco lacrimal
Dacrioadenite
● Inflamação glândulas lacrimais
Semiologia ocular
● Movimentos oculares
○ a 1 metro do paciente
Reflexo pupilares
● Direto
○ incide luz diretamente sobre o olho
● Indireto
○ olho contralateral
○ reflexo fotomotor e consensual
Equipamento para o exame oftalmológico
● Tabela de Snellen
● 20/20
Equipamento para exame oftalmológico
● Biomicroscopia de segmento anterior e
posterior
● Lâmpada de fenda
● Lentes
○ gonioscopia
● Tonômetro - pressão < 20/22
Erros de refração
Refração
● Raio de luz incide na córnea, passa pelo
cristalino e muda a direção
● Medida do estado óptico do olho em seu valor
absoluto
● Quantidade dióptrica total - poder de
convergência do olho (foco)
● Córnea tem poder de refringência: 42 dioptrias
● Cristalino: 20dioptrias
○ total = 60 dioptrias
Dioptria
● Medida do poder de refração da lente
● Quanto maior o número de dioptrias, maior o
desvio da luz
● N (nº de dioptrias) = 1/ F (distância focal em
metros)
Erros de refração
● Miopia, astigmatismo e hipermetropia
● Alterações de acomodação (presbiopia)
● Motilidade ocular
● Principais queixas relacionadas à consulta
oftalmológica
● Fatores envolvidos
○ idade
○ profissão
○ perfil psicológico
○ doenças associadas
○ hereditariedade
Sinais e sintomas
Astenopia: sintomas inespecíficos relacionados ao
cansaço visual
● Baixa acuidade visual
● Sensação de peso nos olhos
● Cansaço após esforço visual
● Dores de cabeça
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● Ardência ocular, lacrimejamento, desconfortos
inespecíficos
● Visão dupla, baixo contraste
Tabela de Snellen
● em pés
● 20/20 = normal
● 20/40 = pessoa só enxergou a 20 pés o que ela
deveria ter lido a 40 pés→ 20/40 = 0,5
Emetropia
● Ausência do erro refrativo
● Não tem acomodação (aumenta poder de
convergência) - cristalino aumenta dm
anteroposterior
Ametropia
● Tem algum erro refrativo
● Miopia, hipermetropia, astigmatismo
Correção da hipermetropia
● Na hipermetropia o foco está atrás da retina,
porque o olho é pequeno ou a córnea é plana
● Convergir/ trazer mais pra frente
○ lentes convergentes
● Às vezes ele consegue acomodar sem lente,
dependendo da idade e do grau
● Idade é fator importante
Correção da miopia
● O foco está antes da retina porque olho é muito
grande ou córnea é muito curva
● Enxerga bem de perto e mal de longe
● Acomoda pouco
● Lentes divergentes e jogar foco pra trás
Astigmatismo
● Estado refrativo do olho em que os raios de luz
não alcançam nenhum ponto focal
● Mais comum - corneano→ córnea é mais curta
que os meridianos
● Tratamento: lentes cilíndricas em determinado
eixo
Análise subjetiva
● O paciente fala qual lente está melhor
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Em crianças→ retinoscopio
● Joga várias lentes no olho procurando a
neutralização desse reflexo
● Uso de reflexo luminoso para medida objetiva
do grau
● Ideal para crianças e pacientes pouco
colaborativos
● Mede miopia, hipermetropia e astigmatismo
Presbiopia
● Diminuição do poder de acomodação pela
idade pois o cristalina fica mais rígido
● Lente endurecida e com a idade incapaz de
mudar de forma
Prescrição médica
● Grau esférico (miopia e hipermetropia)→ grau
negativo ou positivo
○ graus positivos para hipermetropia
○ graus negativos para miopia
● Grau cilíndrico (astigmatismo)→ grau negativo
(sempre no BR)
○ cilindro negativo
○ sempre demanda o eixo
● Adição (presbiopia)→ grau positivo (óculos
bifocais ou multifocais)
● Distância naso-pupilar
● Grau para longe e para perto
Corrigir erros refrativos
● óculos
● lentes de contato
● cx refrativa de laser na córnea
● lentes intra-oculares
Ambliopia
● Déficit visual secundário à não estimulação
● Importante estimulação até os 7 anos de idade
● Olho normal mas que enxerga menos pois não
foi estimulado no paciente quando ainda era
criança
● Causas
○ estrabismo
○ privação
○ ametropia
○ anisometropia
TTO
● Oclusão com tampão
Doenças da córnea
Anatomia
● Transparente
● Avascular
● Dm vertical: 9-11
● Dm horizontal: 11-12
● Formato asférico
○ face posterior mais curva
○ paralelo apenas nos 4 mm centrais
○ aumento da espessura e aplanamento
na periferia
● Poder refrativo de 40-44 dioptrias
Histologia
● Epitélio escamoso estratificado não
queratinizado
● Membrana de Bowman: acelular com fibras
colágenas
● Estroma: 90% espessura, fibras colágenas
organizadas, poucos ceratócitos
● Membrana de Descemet: membrana basal
produzida pelo endotélio
● Endotélio: camada única de células,
manutenção da transparência e espessura
Doenças da córnea
● Ceratites, ectasias e distrofias
Ceratites infecciosas
● Fatores de risco
○ uso de lentes de contato, trauma,
doenças de
superfície,imunossupressão, DM
● dX: Clinico, bacterioscopia, cultura
● Etiologia: bacteriana, fúngica, herpética,
acanthamoeba
Ceratite bacteriana
● Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes
● TTO
○ colírio atb amplo espectro (quinolonas)
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○ colírio atb fortificado: aminoglicosídeo
+ cefalosporina
○ Doxiciclina: anti colagenolítico
○ transplante terapêutico
Ceratite fúngica
● Leveduras (candida), filamentosos (fusarium,
aspergillus)
● TTO
○ Candida - anfotericina B
○ Filamentosos - natamicina
○ Oral - cetoconazol/ fluconazol
○ Lavagem de câmara - injeção intra
estromal
○ Evolução ruim em⅓ dos casos:
transplante terapêutico
Ceratite herpética
● HSV 1 e 2
● Afeta qualquer região do olho
● Blefaroconjuntivite - replicação viral, forma
primária
● Ceratite epitelial - replicação viral, lesão
dendritiforme
● Estromal imune - reação imunológica
● Estromal necrotizante - imune + replicação
● Endotelite - imune
● Ceratouveíte - imune + replicação
TTO
● Replicação - aciclovir terapêutico
● Mista: aciclovir terapêutico + corticoide
● Imune: corticoide + aciclovir profilático
Ceratite por Acanthamoeba
● Protozoário de vida livre, solo água
● Mal uso de lentes de contato
● Ceratite de evolução lenta, tto dificil e longo
● Dor desproporcional aos achados clínicos
● TTO
○ Amebicidas (até 4 semanas):
propamidina
○ Cisticidas: biguanidas e clorexidina,
menos tóxicos
Ceratite marginal
● Reação de hipersensibilidade contra exotoxinas
estafilocócicas
● Infiltrados periféricos inflamatórios
● TTO
○ Blefarite - higiene ciliar, pomada
associada
○ CTC tópico
Ceratite ulcerativa periférica
● Úlcera de mooren
○ idiopática, ulceração estromal periférica
circunferencial
○ 2 formas:
■ idosos- unilateral, boa resposta
ao tto
■ jovens - bilateral, muito
doloroso, responde mal ao tto
○ TTO: CTC, lubrificante, doxiciclina,
ressecção conjuntival
● PUK
○ Moore associada a uma doença auto
imune sistêmica
● Degeneração marginal de terrien
○ bilateral e assintomática
○ tto menos agressivo, cx se afinamento
amplo ou perfuração
Ectasias
● Ceratocone
● Degeneração marginal pelúcida
● Ceratoglobo
Ceratocone
● Alterações mecânicas da córnea
● Afinamento e protrusão progressivas
● Progressão mais acentuada na infância e
adolescência
● Bilateral e assimétrica
● Alterações topográficas
● Alto astigmatismo irregular e assimétrico
TTO
● Óculos
● LC
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● CROSSLINKING
○ cx que aumenta estabilidade e
resistência da córnea e aumenta
resistência à ceratocone
● Anel intraestromal
● Transplante de córnea
Degeneração marginal pelúcida
● Afinamento corneano envolvendo tipicamente a
córnea inferior
● Entre 40 e 50 anos , progressiva e bilateral
● Topografia em garra de caranguejo
● TTO = ceratocone
Ceratoglobo
● Condição congênita
● Extremamente rara
● Córnea inteira anormalmente fina
● Topografia com aumento generalizado da
curvatura
● TTO: LC escleral, proteção, TX grande dm
Distrofias
● Grupo heterogêneo de doenças não
inflamatórias, geneticamente determinadas
● Restritas à córnea
● Bilaterais e simétricas
● Tem progressão lenta e não relacionada a
fatores ambientas ou sistêmicos
● Acúmulo anormal de depósitos insolúveis de
diferentes substâncias em diferentes camadas
da córnea
Sinais e sintomas
● Erosões recorrentes
● Perda visual
● Ambliopia
● Fotofobia
● Sensação de corpo estranho
● Dor
● Preocupações estéticas
TTO
● Lubrificantes
● Lente terapêutica
● PTK
● Hipertônicos
● TTO definitivo→ TX de córnea
→Meesman: membrana basal epitelial,
MAP-DOT-FINGERPRINT, erosões recorrentes
→ Granular: depósitos hialinos
→Macular: depósito de proteoglicanos
→ Lattice: depósito amilóide
→ FUCHS: perda acelerada de células endoteliais
→ CHED: perda congênita
Catarata
● Maior causa de cegueira reversível
● Maioria tem relação com a idade→ sênil
● Indicação cx depende do paciente
Cristalino
● Lente transparente que quando fica “Branca” é
a catarata
● 4ª semana→ sulco óptico
● invaginação do neuroectoderma→ calice
óptico
● Invaginação da ectoderma superficial→
vesícula cristaliniana● Cristalino→ origem do ectoderma superficial
● Células migram pro anterior preenchendo a
vesícula cristaliniana e formam as suturas
embrionárias
Anatomia
● Lente biconvexa de 21 dioptrias
● Cápsula
○ anterior: 13 microns
○ posterior: 14 microns
● Peso: 250 mg no adulto
Fisiologia
● Tecido que precisa funcionar como uma lente
● Não tem vaso sanguíneo→ precisa ser
transparente
○ fibras anucleadas→ não tem cromatina
→ não tem pigmento
○ avascular/sem inervação
○ organização das fibras
● Nutrição→ vem do humor aquosos
○ crescimento → células epiteliais
Biomicroscopia
● Posição
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● Morfologia
● Textura
Acomodação
● 2 lentes no olho→ córnea e cristalino
● movimento do cristalina podem aumentar
poder dióptrico para enxergar de perto
○ Dioptria = 1/ foco
● Contração do mm ciliar→ relaxa fibra da zônula
→ aumenta espessura do cristalino→ aumenta
dioptria
● Nunca para de crescer→ vai ficando mais rigido
→ dificuldade para ver de perto
Classificação
1. Nuclear ou senil
2. Cortical
3. Mista
4. Subcapsular posterior
a. geralmente pode aparecer em jovem
por predisposição genética por usar
corticoide oral
5. Madura (branca ou rubra)
6. Hipermadura→ duras
7. Morganiana→ hipermadura que se liquefaz
8. Traumática
a. forma desenho de pétala
9. Árvore de natal
a. mais comum em DM
AFECÇÕES CONGÊNITAS
● Sd de alport
○ nefrite hematúria
○ surdez neuro-sensorial catarata
congênita
● Sd de marfan
○ catarata congênita/ subluxação
● Microesferofacia
● Colobomas
● Catarata→ relação com rubéola congênita e
outras infecções
● Subluxações
TTO
● Só cx resolve
● Facoemulsificação com implante de lente
intraocular
● “caneta que vibra”
● quebra e aspira o cristalino
● “FACO + LIO”