Anatomia e Fisiologia da Pleura

Prévia do material em texto

Júlia Demuner - MED UVV XXIX 
 Pleuras - Kierszenbaum cap.13, Guyton cap.39, Cecil cap.99. 
 Histologia 
 À medida que os pulmões se desenvolvem, adquirem uma camada de pleura visceral derivada da 
 mesoderme esplâncnica, já a parede corporal torácica, se torna revestida por uma camada de pleura parietal 
 derivada da mesoderme somática. 
 Anatomia Morfofuncional 
 Um filme líquido muito fino entre as camadas visceral e parietal permite o deslizamento suave de uma 
 camada contra a outra. O líquido pleural é um ultrafiltrado do sangue que extravasa dos vasos que irrigam 
 as pleuras, principalmente dos vasos que irrigam a parietal, pelo fato de serem sistêmicos e apresentarem 
 maior pressão. 
 Os vasos sanguíneos destinados à pleura visceral se originam dos vasos sanguíneos pulmonares e 
 brônquicos , já o suprimento vascular para a pleura parietal é derivado dos vasos sanguíneos 
 sistêmicos . Ramos de nervos frênicos e intercostais são encontrados na pleura parietal , ao passo que a 
 pleura visceral recebe ramos dos nervos vagos e simpáticos que suprem os brônquios. 
 Visceral 
 A camada visceral é revestida por um epitélio simples pavimentoso, 
 denominado mesotélio, e está fortemente aderida ao pulmão , sendo 
 responsável por selar a sua superfície e evitar o vazamento de ar 
 para o interior da cavidade torácica. 
 Parietal 
 A camada parietal também é revestida por mesotélio, porém, é mais 
 espessa e reveste a superfície interna da cavidade torácica . A 
 pleura parietal divide-se em três compartimentos (ou telas): 
 mesotelial , constituído por células mesoteliais e membrana basal, a 
 submesotelial , formado por tecido conjuntivo submesotelial, lâmina 
 elástica externa, vasos sanguíneos e linfáticos e a lâmina elástica 
 interna e submesotelial do tecido adiposo, representado por tecido 
 adiposo e músculo esquelético. 
 Cavidade Pleural 
 Como o pressão alveolar tem uma valor em torno de 0 mmHg (com relação a atmosfera), o valor negativo 
 de pressão intrapleural facilita o fluxo de saída de ar dos alvéolos e, consequentemente, a expansão 
 dos pulmões durante a inspiração (ar se desloca da maior para a menor pressão). No entanto, caso haja um 
 acúmulo de ar nesta cavidade, a pressão intrapleural passa a ser positiva e o gradiente de pressão deixa de 
 existir, assim, o ar tende sair da cavidade e colapsar os pulmões (empurrar), 
 ! A negativação excessiva da pressão intrapleural favorece a formação de derrame. 
 Líquido Pleural 
 Quando os pulmões se expandem e se contraem, durante a respiração normal, eles deslizam para frente e 
 para trás, dentro da cavidade pleural e, para facilitar esse deslizamento , existe uma fina camada de 
 líquido mucóide entre as pleuras parietal e visceral. Este líquido é claro incolor, com baixa concentração de 
 proteínas (<1,5 g/dL) e cerca de 1.500 células/uL, com predomínio de monócitos, pequeno número de 
 linfócitos, macrófagos e células mesoteliais, mas sem hemácias. 
 A pleura, assim como o revestimento de outras cavidades serosas (peritônio e pericárdio), é uma estrutura 
 Júlia Demuner - MED UVV XXIX 
 de grande permeabilidade, desse modo, o líquido presente na cavidade pleural deriva do plasma 
 sanguíneo por transudação através da parede dos capilares. A membrana pleural é membrana serosa, 
 porosa e mesenquimal, da qual transudam, continuamente, pequenas quantidades de líquido 
 intersticial para o espaço pleural . Esses líquidos carreiam proteínas teciduais , dando ao líquido pleural 
 sua aparência mucóide, que é o fator que permite o fácil deslizamento dos pulmões em movimento. 
 A quantidade total de líquido em cada cavidade pleural normalmente é pequena, de somente alguns 
 mililitros (0,26 ml/kg). Sempre que essa quantidade de líquido aumenta e começa a fluir para a cavidade 
 pleural, o excesso de líquido é bombeado para fora pelos vasos linfáticos , que se abrem diretamente da 
 cavidade pleural para o mediastino, a superfície superior do diafragma e as superfícies laterais da 
 pleura parietal. Portanto, o espaço pleural é considerado espaço potencial, porque normalmente é tão 
 estreito que de modo óbvio não é um espaço físico. 
 Acúmulo de Líquido 
 O excesso de fluidos pode acumular-se no espaço pleural em resultado da diminuição de sua remoção, 
 devido à obstrução dos linfáticos pleurais , ou de sua produção aumentada, devido ao aumento da 
 pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica, diminuição da pressão no espaço pleural ou 
 diminuição da permeabilidade da membrana pleural. 
 Uma força negativa é necessária para manter os pulmões expandidos e secos (sem água). Como a 
 tendência normal de colapso dos pulmões é de aproximadamente −4 mmHg, a pressão do líquido pleural 
 deve ser, no mínimo, de −4 mmHg, para manter os pulmões expandidos. Assim, a negatividade da pressão 
 do líquido pleural mantém os pulmões tracionados contra a pleura parietal da cavidade torácica, exceto 
 por camada extremamente fina de líquido mucóide que atua como lubrificante. 
 Derrame Pleural 
 A pleura é frequentemente acometida por doenças primárias ou secundárias, benignas ou malignas e, 
 quase sempre, comprometimento pleural acompanha-se de aumento de líquido pleural, o que constitui um 
 derrame pleural. O derrame é análogo ao líquido do edema nos tecidos, e pode ser chamado “edema da 
 cavidade pleural”. As causas do derrame são as mesmas causas do edema em outros tecidos, incluindo (1) 
 bloqueio da drenagem linfática da cavidade pleura l, (2) insuficiência cardíaca , que causa pressões 
 capilares periférica e pulmonar muito altas, levando à excessiva transudação de líquidos para a cavidade 
 pulmonar, (3) diminuição acentuada da pressão coloidosmótica do plasma , permitindo a transudação 
 excessiva de líquidos e (4) infecção ou qualquer outra causa de inflamação nas superfícies da cavidade 
 pleural , que aumenta a permeabilidade das membranas capilares e permite o rápido acúmulo de proteínas 
 plasmáticas e de líquido na cavidade. 
 Transudato 
 O derrame pleural que se acumula graças às alterações nas forças osmóticas e hidrostáticas geralmente 
 forma transudatos. O aumento na pressão hidrostática ou a redução na pressão oncótica resulta em um 
 acúmulo de líquido pleural pobre em proteínas , caracterizado como transudatos, sendo esta condição 
 denominada hidrotórax. Por exemplo, a insuficiência cardíaca pode produzir transudatos aumentando a 
 pressão hidrostática do sistema venoso pulmonar, a atelectasia pode promover os transudatos tornando a 
 pressão pleural mais subatmosférica, e, ocasionalmente, a pressão oncótica pode ser suficientemente 
 reduzida para causar os transudatos (com a hipoalbuminemia). Os transudatos também podem ser vistos na 
 cirrose, síndrome nefrótica, mixedema , embolia pulmonar obstrução da veia cava superior e diálise 
 peritoneal. 
 Exsudato 
 Os derrames exsudativos, que decorrem de uma alteração da permeabilidade vascular ou da reabsorção 
 Júlia Demuner - MED UVV XXIX 
 do líquido pleural , podem ser observados em estados inflamatórios, infecções ou neoplasias . 
 Quadro Clínico 
 Os pacientes com derrame pleural podem ser assintomáticos ou apresentar dispneia. Quando a pleura 
 parietal está ativamente inflamada, a dor pode estar presente e é geralmente unilateral, aguda e piora com 
 a inspiração. Os achados físicos incluem macicez à percussão na área do derrame , juntamente com 
 murmúrios vesiculares reduzidos e frêmito toracovocal ausente . 
 Exame Físico 
 O exame físico revela ausência de frêmito tátil, macicez à percussão e diminuição dos sons respiratórios do 
 lado do derrame. 
 Sintomas: dispneia, tosse, dor torácica; 
 Inspeção: expansibilidade diminuída; 
 Palpação: frêmito toracovocal abolido ; 
 Percussão: macicez ; 
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído ou abolido. 
 ! A macicez substitui a ressonância quando líquido ou um tecido sólido substitui o ar no pulmão ou 
 ocupa o espaço pleural abaixo dos dedos na percussão. 
 !! Os sons respiratórios podem estar diminuídos quando há diminuição do fluxo aéreo (doença pulmonar 
 obstrutiva) ou quando a transmissão do som é inadequada (derrame pleural, pneumotórax ou DPOC). 
 !!! O frêmito toracovocal está diminuído ou ausente quando a transmissão das vibrações para a superfície do 
 tórax é impedida por uma parede torácica espessa , qualquer barreira na (ar, água, sólido) na pleura reduz 
 a sua transmissão, como derrame pleural, ar (pneumotórax) ou um tumor infiltrativo. 
 Diagnóstico 
 A radiografia de tórax é frequentemente o primeiro método de imagem usado para detectar o derrame 
 pleural, porém, o volume de líquido no espaço pleural precisa exceder 250 mL para ser visualizado na 
 radiografia de tórax. Quando um derrame está presente, ocorre o velamento do seio costofrênico na 
 radiografia torácica posteroanterior (PA) e o sinal do menisco pode ser visto posteriormente na radiografia de 
 tórax em perfil. 
 ! Na suspeita de derrame pleural pequeno em decúbito dorsal, podemos utilizar a técnica de decúbito 
 lateral do lado do derrame ( incidência em Laurell ) para detectar a presença de líquido. 
 Achados Radiográficos: opacidade na base do hemitórax direito e esquerdo, velamento do seio costofrênico. 
 Júlia Demuner - MED UVV XXIX 
 Toracocentese 
 Para determinar a etiologia do derrame, pode ser coletada uma amostra de líquido do espaço pleural por 
 toracocentese. Os testes necessários para firmar um diagnóstico exigem uma quantidade relativamente 
 pequena de líquido (30 a 50 mL) . Volumes maiores de líquido podem ser removidos (1 a 1,5 L) na tentativa 
 de aliviar os sintomas, porém, remoção de volumes acima de 1,5 L pode resultar no edema pulmonar de 
 reexpansão. 
 Para diferenciar um exsudato de um transudato , o fluido pleural precisa ser analisado quanto à proteína e 
 à desidrogenase lática (DHL). Um exsudato é caracterizado por uma relação proteína do líquido pleural 
 sobre proteína sérica acima de 0,5 , ou uma relação líquido pleural sobre DHL sérica acima de 0,6 e a 
 DHL do líquido pleural acima de 2/3 do valor sérico normal para DHL . Além disso, um exsudato também 
 pode ser definido se o colesterol no líquido pleural for maior que 45 mg/dL . Caso qualquer um destes 
 critérios seja positivo , o líquido é considerado como um exsudato. 
 Pneumotórax 
 O pneumotórax refere-se à presença de ar ou outro gás no espaço pleural. Pode ser classificado em 
 espontâneo (simples ou secundário) ou adquirido , devido a causas iatrogênicas ou traumáticas. 
 Adquirido 
 Traumático 
 O pneumotórax aberto ocorre quando há uma abertura na parede torácica , que pode ser resultado de um 
 trauma penetrante como um ferimento por arma de fogo ou uma facada, permitindo que o ar entre no corpo 
 diretamente no espaço pleural. Já o pneumotórax fechado, ocorre quando a parede torácica fica intacta, 
 porém, algum trauma interno (fratura de costela) ocasiona a perfuração do pulmão , liberando ar para 
 dentro da cavidade pleural. 
 Iatrogênico 
 O pneumotórax iatrogênico é secundário a algum procedimento médico invasivo , como punção de veias 
 centrais e a toracocentese. 
 Espontâneo 
 Primário 
 É um pneumotórax que ocorre sem nenhuma causa aparente em pessoas sem doença pulmonar 
 conhecida , tende a acometer pessoas jovens e longilíneas, geralmente homens e fumantes, ocasionado por 
 ruptura de bolhas subpleurais apicais ( blebs pulmonares ) e alterações na porosidade do mesotélio da 
 pleura visceral secundárias à inflamação na camada elastofibrótica . Acredita-se que essas bolhas 
 sejam formadas devido à degradação das fibras elásticas do pulmão , pelo influxo de neutrófilos e 
 macrófagos decorrente do tabagismo. Posteriormente, ocorre obstrução das pequenas vias aéreas induzida 
 por inflamação, de forma a aumentar a pressão alveolar, causando ruptura de alvéolos, deslocamento de ar 
 para o interstício e hilo pulmonar, gerando pneumomediastino e, depois, ruptura dessas bolhas e 
 pneumotórax. 
 Secundário 
 O pneumotórax espontâneo secundário ocorre como complicação de doença pulmonar conhecida , é a 
 Júlia Demuner - MED UVV XXIX 
 consequência da ruptura de qualquer lesão pulmonar situada próxima à superfície pleural , que permite 
 que o ar inspirado tenha acesso à cavidade pleural. As lesões pulmonares implicadas podem ser enfisema, 
 abscessos pulmonares, tuberculose, carcinoma e muitos outros processos menos comuns. 
 Hipertensivo 
 Pode se desenvolver a partir de qualquer etiologia, seja primária, secundária ou traumática. Quando a 
 pressão intrapleural do pneumotórax se eleva para níveis acima da pressão atmosférica , o desvio de 
 mediastino contralateralmente pode causar pinçamento das veias cavas e obstruir o retorno venoso ao 
 coração , com consequente diminuição importante do débito cardíaco. Neste caso o paciente pode 
 desenvolver dispnéia intensa e instabilidade hemodinâmica grave , uma condição que constitui o 
 pneumotórax hipertensivo, uma verdadeira emergência médica que necessita de intervenção rápida para 
 aliviar a pressão intrapleural (punção com agulha, por exemplo). 
 Fisiopatologia 
 ar na cavidade pleural → aumento da pressão (pressão positiva) → compressão do pulmão para o lado 
 contralateral → colapso das estruturas pulmonares (alvéolos) → diminuição das trocas gasosas → 
 hipoxemia → relação ventilação maior que perfusão 
 Dispnéia: devido a maior pressão da cavidade pleural, que dificulta a expansibilidade pulmonar ou devido a 
 relação ventilação maior que perfusão. 
 Dor torácica pleurítica: a separação excessiva da pleura sensibiliza os nervos da pleura parietal. 
 Diagnóstico 
 O pneumotórax espontâneo geralmente ocorre com o paciente em repouso, raramente durante o exercício, 
 Júlia Demuner - MED UVV XXIX 
 apresentando dor torácica e dispnéia como sintomas mais frequentes, sendo a dor aguda e ipsilateral . 
 Ao exame físico, geralmente observa-se redução do murmúrio vesicular e do frêmito tóraco-vocal , 
 diminuição local da expansibilidade torácica com aumento do volume do hemitórax envolvido e timpanismo 
 à percussão. A radiografia simples do tórax geralmente confirma o diagnóstico através da presença de 
 faixa de ar entre a parede torácica e/ou diafragma e a pleura visceral. 
 Quadro Clínico 
 Os achados clínicos do pneumotórax espontâneo costumam se iniciar de maneira súbita e com o paciente 
 em repouso. 
 Sintomas: dispneia, dor torácica; 
 Inspeção: normal ou abaulamentodos espaços intercostais quando a quantidade de ar é grande, com 
 expansibilidade torácica reduzida ; 
 Palpação: frêmito toracovocal diminuídos ; 
 Percussão: hipertimpanismo , sendo este dado que mais chama a atenção; 
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído (há uma parte do tórax que não transmite sons respiratórios 
 normais). 
 ! Uma hiper-ressonância generalizada é comum sobre os pulmões hiperinsuflados da DPOC ou da asma , 
 já uma hiper-ressonância unilateral sugere um grande pneumotórax ou uma bolha cheia de ar. 
 Achados Radiológicos: pleura visceral visível, ausência de trama vascular na periferia, rebaixamento do 
 diafragma e alargamento do espaço intercostal. 
 Júlia Demuner - MED UVV XXIX 
 Achados Radiológicos: hipertransparência no hemitórax esquerdo (ar), desvio contralateral da traquéia e 
 coração, atelectasia do pulmão esquerdo e depressão do hemidiafragma esquerdo (Pneumotórax 
 Hipertensivo). 
 Tratamento 
 Em caso de pneumotórax pequeno (< 3 cm) a conduta inicial é sempre conservadora, com o uso de 
 analgésicos e repouso relativo . Além disso, a administração de oxigênio em altas doses pode aumentar 
 a velocidade de absorção do pneumotórax , ao diminuir a pressão alveolar de nitrogênio, e passivamente 
 forçar a absorção do ar da cavidade pleural para os alvéolos. Já em caso de pneumotórax de grande 
 magnitude (> 3 cm) , mesmo se clinicamente estável o paciente deve ser hospitalizado por pelo menos 24 
 horas e deve ser realizado algum procedimento invasivo que assegure a reexpansão do parênquima 
 pulmonar colapsado, como a aspiração do pneumotórax. 
 Hemotórax 
 O hemotórax é a coleção de sangue inteiro (ao contrário da efusão hemorrágica) na cavidade pleural, pode 
 ser uma complicação em virtude do rompimento de aneurisma aórtico intratorácico, um evento que é quase 
 sempre fatal. Com o hemotórax, o sangue coagula dentro da cavidade pleural, diferentemente das efusões 
 pleurais hemorrágicas.