APG Derrame pleural

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A pleura é uma membrana serosa constituída de células mesoteliais e constituída por dois folhetos, 
o visceral que irá envolver os pulmões, e o parietal que recobre o mediastino, o diafragma e a 
parede costal. 
Entre o folheto visceral e parietal há um espaço de aproximadamente 10 a 20 μm (micrometro) de 
espessura, a cavidade pleural, é preenchido por pequena quantidade de líquido (aprox. 15 mL). 
 
O líquido do espaço pleural é claro, incolor, com baixa concentração de proteínas, e com 
predomínio de monócitos, linfócitos, macrófagos e células mesoteliais, no entanto não há hemácias. 
O líquido lubrificante reduz o atrito entre as membranas, o que possibilita o deslizamento durante a 
respiração. 
• Há um espaço abaixo dos pulmões em que só existirá pleura parietal, esse espaço é 
denominado de espaço costodiafragmático (espaço entre parede costal e pulmão). Quando 
o pulmão está inspirado todo o espaço é preenchido, quando é expirado se observa o 
espaço. 
• Esse recesso, em casos de derrame pleural, o líquido irá se acumular e os pulmões 
inspirados não vão até esse recesso, e o contraste torna visível a presença de líquido. 
 
 
 
 
 Parte rosa pleura visceral. 
Parte azul pleura parietal. 
 
• A pleura parietal atinge uma área bem inferior ao do parênquima pulmonar, assim, dá uma 
área de segurança para ser instrumentalizado sem risco de perfurar os pulmões. Assim, 
pode fazer drenagem do líquido em caso de derrame pleural, por exemplo. 
A pleura parietal pode ser dividia em três compartimentos: 
1. Mesotelial 
2. Submesotelial, lâmina elástica externa, vasos sanguíneos e linfáticos e lâmina elástica 
interna . 
3. Submesotelial do tecido adiposo 
 
• Vasos sanguíneos da pleura originam-se da artéria brônquica. E os vasos linfáticos 
drenam para os linfonodos mediastinais, intercostais e esternais. Dessa forma, a 
membrana pleural, tem como função barreira protetora e manutenção do equilíbrio 
homeostático com o espaço pleural. 
Mecanismos de defesa da pleura: 
• Células mesoteliais respondem pela imunidade inata da pleura, reconhecem o 
organismo agressor e iniciam resposta inflamatória. Nas células mesoteliais tem 
gliconjugados, as sialomucinas, que tem papel de repulsar células anormais, 
partículas, microrganismos, assim funcionam como barreira que impede aderência de 
agentes estranhos. 
 
 
Pleura parietal irrigada por circulação sistêmica 
Pleura visceral irrigada por artérias pulmonares 
 
Derrame pleural: 
O derrame pleural é mais comum em pacientes com pneumonia ou insuficiência cardíaca. 
Existe fluxo contínuo do líquido para dentro e fora do espaço pleural. Esse fluxo depende da pressão 
oncótica (pressão das proteínas no plasma sanguíneo) e hidrostática dentro da pleura parietal e 
visceral, assim como da pressão dentro do espaço pleural. 
A P. hidrostática da pleura parietal é semelhante à da circulação sistêmica (maior pressão), já a da 
visceral semelhante a P. pulmonar. 
Assim, a maior parte do líquido pleural é filtrado por estruturas vasculares de pressão mais alta para 
a pleura parietal. 
O líquido é drenado principalmente através dos vasos linfáticos para pleura parietal. Entra através 
dos orifícios linfáticos na superfície da pleura parietal. A renovação normal do líquido dentro do 
espaço pleural se dá de 10 a 20 mL por dia. Em circunstâncias anormais o líquido pode se 
acumular nesse espaço. 
• Aumento de pressão hidrostática, diminuição de pressão oncótica, pressão reduzida em 
espaço pleural. Permeabilidade elevada da membrana pleural ou obstrução dos vasos 
linfáticos pleurais promovem esse acúmulo. 
• O extravasamento do líquido/derrame pleural vai se dar para dentro dos pulmões. 
Como a camada visceral é a que está em contato, essa camada que irá se romper. 
 
Aumento de pressão hidrostática ou redução de pressão oncótica resulta em acúmulo de liq. pleural 
pobre em proteínas, e é caracterizado como transudatos. A insuficiência cardíaca pode produzir 
transudatos aumentando pressão hidrostática do sistema venoso pulmonar. 
• Lembrar que a insuficiência cardíaca pode causar congestão pulmonar, e assim, aumento 
dessa pressão em sistema venoso pulmonar. Retrograda. 
 
As alterações na permeabilidade da membrana pleural podem produzir derrame pleural rico em 
proteínas, que são caracterizados como exsudatos e podem ser vistos nos estados inflamatórios 
como pneumonia, tuberculose ou artrite reumatoide. 
• Tumores podem interromper integridade da camada mesotelial da pleura e resultar em 
exsudatos, ou ainda bloquear drenagem linfática. 
 
 
Explicação do quadro acima. 
- Aumento da pressão hidrostática: se há aumento de pressão nos vasos pleurais, por exemplo, o 
líquido começa a extravasar para espaço pleural 
• Insuficiência cardíaca congestiva 
- Redução de pressão oncótica: o líquido é mantido dentro do vaso devido concentração de solutos, 
então se essa pressão diminui o líquido extravasa 
• Paciente com síndrome nefrótica, que perde proteínas 
- Acúmulo de líquido no peritônio comunicação entre peritônio e pleura, se tem ascite, pode 
extravasar para pleura 
• Cirrose 
- Aumento da permeabilidade capilar pleural: estado inflamatório, oncológico... 
- Redução da drenagem linfática pleural: diminuição da filtração do líquido pleural que vai se 
acumulando. 
• Doença em ducto torácico, linfoma. 
- Redução da pressão no espaço pleural: pressão negativa exacerbada nesse espaço faz liquido 
sair do vaso e ir para espaço 
• Atelectasia 
Como já foi falado acima, o derrame pleural pode ser classificado dependendo do seu fluido 
pressente na cavidade pleural, sendo eles: 
1. Transudato: 
Será resultado de um desequilíbrio de pressão hidrostática e oncótica. Mais decorrente de IC é 
frequentemente bilateral e se unilateral envolve preferencialmente o hemitórax direito 
 
2. Exsudato: resulta de aumento da permeabilidade capilar por processo inflamatório, com 
liberação de mediadores que ocasiona extravasamento proteico. Pode ser caracterizado assim 
se relação líquido pleural/proteína sérica estiver acima de 0,5 ou se relação líquido da pleura/LDH 
sérica estiver acima de 0,6 ou concentração de LDH estiver acima de dois terços do valor normal. 
Análise do líquido ajuda a distinguir a causa. 
LDH= desidrogenase lática. Enzima liberada quando há lesão celular por inflamação. É marcador 
para diagnóstico de derrame por exsudato. 
 
A classificação de derrames pode ser: 
1. Derrame pleural transudativo: secundário a doenças sistêmicas 
2. Derrame pleural maligno: segunda causa mais comum da formação de exsudato. As 
causas mais comuns são câncer de mama, ovário, gástrico e linfoma. 
3. Derrame parapneumônico: tipo mais comum de derrame exsudativo, e ocorre em 40% de 
pacientes com pneumonia. Ocorre tipicamente em pacientes com pneumonia bacteriana, 
pode ser classificado em complicado ou não complicado. O não complicado tem pH maior 
que 7,3 (básico), esses derrames têm fluxo livre, não exigem drenagem e respondem a 
terapia com antibióticos. Podem sofrer transição para derrames complicados. Os 
complicados se caracterizam por pH abaixo de 
7,2 e com baixo teor de glicose, não 
respondem a tratamento com antibióticos e 
precisam de drenagem para não formar um 
epiema 
• O epiema é o derrame pleural com bactérias 
que invadiram a cavidade 
4. Derrame pleural por tuberculose: geralmente 
não se deve a infecção, mas sim pelo aumento 
da permeabilidade vascular da membrana 
devido reação de hipersensibilidade. No liquido 
pleural geralmente vai predominar linfócitos e 
culturas negativas para BAAR 
5. Derrame quiloso: o quilotórax é causado por 
vazamento da linfa do ducto torácico para o 
espaço pleural, pode ser por malignidade do 
mediastino ou trauma no ducto. Tem aparência 
leitosa e branca, com altos níveis de 
triglicerídeose quilomícrons (lipoproteínas) 
6. Hemotórax: sangue no tórax que é 
reconhecido em toracentese. O hemotórax é 
manifestado por exsudatos inflamatórios 
sanguilentos. Pode sugerir processo maligno. 
Mas pode ser em decorrência de traumas, 
distúrbios hematológicos... 
 
 
 
Manifestações clinicas: 
Podem ser assintomáticos ou apresentar dispneia (por 
conta da compressão do pulmão). Dispneia resultando 
em aumento da FR. 
Tosse: acontece como reflexo a irritação da pleura. 
Se a pleura estiver inflamada podem apresentar dor, e é geralmente unilateral, aguda e piora com 
a inspiração. O derrame líquido pode ser suficientemente grande para contribuir com insuficiência 
respiratória em alguns casos. 
Achados físicos: macicez a percussão na área do derrame. 
 Murmúrios vesiculares reduzidos 
Frêmito toracovocal ausente 
Para esses achados deve seguir a ordem do exame: 
1. Inspeção: pode apresentar desvio contralateral do mediastino e ter alargamento intercostal 
2. Palpação: ausência do frêmito toracovocal (menor percepção das vibrações) 
3. Percussão: macicez a percussão no local do derrame (presença de líquido). Na percussão 
pode observar alguns sinais como a parábola de Damoiseau/ sinal de menisco 
(decorrência do derrame livre, com opacificação em limite superior dos seios costofrênico) e 
o sinal de Signorelli (macicez percussão da coluna vertebral) 
4. Ausculta: murmúrio vesicular diminuído por conta da presença de líquido 
 
 
Diagnóstico: 
Radiografia de tórax é primeiro método de imagem usado para detectar o derrame. O volume de 
líquido no espaço precisa exceder 250 mL para ser visualizado no RX de tórax. 
Quando o derrame está presente tem-se velamento do seio costofrênico na radiografia torácica 
posteroanterior, e o sinal de menisco 
O líquido também pode se acumular nas fissuras maiores e menores que podem aparecer como 
uma massa pulmonar e serão denominadas de pseudotumores. Uma radiografia em decúbito lateral 
pode ser obtida para determinar se o líquido está fluindo livremente ou loculado. 
O derrame loculado: líquido pode estar encapsulado em campos pleuropumonares 
 
 
 
 
 
A toracocentese é a punção do líquido 
pleural (com agulha fina no espaço pleural), 
e serve para determinar a etiologia do 
derrame pleural. 
Testes para firmar diagnóstico exige 
quantidade pequena de líquido 30 a 50 mL 
Volumes maiores, como 1 a 1,5 mL podem 
ser removidos para tentar aliviar os sintomas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O critério de Light é capaz de distinguir um derrame transudato de exsudato. 
 
Tratamento: 
O empiema e os derrames parapneumônicos complicados exigem drenagem torácica, combinada 
com tratamento antibiótico adequado. 
 
 
Para derrame pleural maligno: observação, pleurodese química, cateter de drenagem e tratar a 
malignidade. 
Derrames inflamatórios é focado em uso de agentes anti-inflamatórios e corticosteroides. 
Derrames quilosos pode envolver drenagem, a tentativa de reduzir o quilo pode ser realizada por 
hiperalimentação venosa, ingestão reduzida de gorduras e ácidos graxos. Pode-se considerar 
ligação do ducto caso haja quilotórax traumático.