APG DOENÇA DE CHAGAS

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APG S3P1
Problema: “o inimigo mora ao lado?” 
PRINCIPAIS DOENÇAS CAUSADAS POR PROTOZPARIOS:
· Toxoplasmose
 é uma doença infecciosa causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, que possui como hospedeiro definitivo os gatos, e intermediário os humanos
· Leishmaniose
é uma parasitose causada pelo protozoário do gênero Leishmania que, de acordo com a espécie responsável pela infecção, pode causar sintomas que variam de leves a graves. Uma das espécies mais frequentemente encontradas no Brasil é a Leishmania braziliensis, que normalmente está relacionada a manifestações clínicas mais graves.
· Tricomoníase
é uma doença infecciosa e sexualmente transmissível que é causada pelo protozoário Trichomonas sp., sendo a espécie mais comumente encontrada o Trichomonas vaginalis. A infecção por esse parasita pode acontecer tanto em homens quanto em mulheres, causando sintomas semelhantes às infecções urinárias.
· Doença de Chagas
é uma doença infecciosa causada pelo parasita Trypanosoma cruzi. Essa doença é transmitida por meio da picada do inseto popularmente conhecido como barbeiro, que imediatamente após picar a pessoa, defeca, liberando o parasita, e quando a pessoa coça o local, acaba por espalhar o protozoário e permitir sua entrada no organismo.
· Giardíase
é uma parasitose causada pelo protozoário Giardia lamblia, que é a única espécie do gênero Giardia capaz de infectar e causar sintomas nas pessoas. Essa doença é mais comum em crianças e pode ser transmitida por meio da ingestão de cistos de Giardia lamblia presente na água, alimentos ou ambiente contaminado, além do contato direto com pessoas contaminadas, sendo esta forma de transmissão comum em locais em que há muitas pessoas e não possui condições sanitárias adequadas.
· Amebíase
é uma doença infecciosa muito comum em crianças, é causada pelo parasita Entamoeba histolytica e é transmitida principalmente por meio da ingestão de cistos presentes na água ou nos alimentos contaminados com fezes. Quando os cistos entram no organismo, permanecem alojados na parede do trato digestivo e liberam as formas ativas do parasita, que se reproduzem e dirigem-se para o intestino da pessoa, causando sintomas digestivos.
· Malária
é causada pela picada do mosquito fêmea do gênero Anopheles infectado pelo parasita do gênero Plasmodium spp. As principais espécies do parasita encontradas no Brasil são Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax. Esse parasita, ao entrar no corpo, vai para o fígado, onde se multiplica, e depois chega na corrente sanguínea, sendo capaz de destruir as hemácias, por exemplo.
Existem diversos protozoários que podem afetar a saúde humana, sendo alguns deles considerados agentes de doenças de grande importância para a saúde pública. A seguir, apresento alguns dos principais protozoários e suas respectivas referências científicas.
1. Plasmodium spp.: protozoário causador da malária, uma das principais doenças parasitárias que afetam o ser humano. Estima-se que a malária afete mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo, principalmente em regiões tropicais e subtropicais. 
2. Trypanosoma cruzi: protozoário causador da doença de Chagas, uma doença parasitária endêmica em países da América Latina, que afeta cerca de 7 milhões de pessoas em todo o mundo. 
3. Leishmania spp.: protozoário causador das leishmanioses, um grupo de doenças parasitárias que afetam cerca de 12 milhões de pessoas em todo o mundo, com maior prevalência em países da África, Ásia e América Latina. 
4. Toxoplasma gondii: protozoário causador da toxoplasmose, uma doença parasitária que pode ser adquirida por meio da ingestão de alimentos contaminados ou por contato com fezes de gatos infectados. Estima-se que cerca de 30% da população mundial esteja infectada por T. gondii. 
5. Entamoeba histolytica: protozoário causador da amebíase, uma doença parasitária que pode afetar o trato gastrointestinal, causando diarreia, disenteria e outras complicações. Estima-se que a amebíase afete cerca de 50 milhões de pessoas em todo o mundo. Referência: World Health Organization. Amoebiasis. Disponível em: https://www.who.int/health-topics/amoebiasis#tab=tab_1
Esses são apenas alguns exemplos de protozoários que afetam a saúde humana. Existem outros protozoários que também podem causar doenças, como Cryptosporidium spp., Giardia spp., Entamoeba histolytica e Trichomonas vaginalis, entre outros. É importante ressaltar que a prevenção, diagnóstico e tratamento adequados são fundamentais para o controle dessas doenças parasitárias e para a promoção da saúde humana.
Referência: 
Jones, J. L., & Dubey, J. P. (2012). Foodborne toxoplasmosis. Clinical infectious diseases, 55(6), 845-851.
World Health Organization. Amoebiasis. Disponível em: https://www.who.int/health-topics/amoebiasis#tab=tab_1
OBJETIVO 3 (Fisiopatologia) GERAL:
A doença de Chagas é causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, que é transmitido principalmente por insetos conhecidos como triatomíneos, popularmente chamados de barbeiros. No entanto, também existem outras formas de transmissão, como a transmissão congênita, transfusão sanguínea, transplante de órgãos, entre outras.
O ciclo de vida do Trypanosoma cruzi é complexo e envolve diferentes formas do parasita, que se desenvolvem em diferentes hospedeiros. O inseto triatomíneo é o principal vetor da doença de Chagas e se infecta ao picar um animal ou uma pessoa infectada com o parasita. Dentro do intestino do triatomíneo, o T. cruzi se multiplica e se diferencia em formas infectantes, conhecidas como tripomastigotas metacíclicos. Essas formas são eliminadas nas fezes do inseto e podem infectar o hospedeiro humano quando as fezes são eliminadas na pele ou nas mucosas durante a picada do barbeiro.
Uma vez dentro do organismo humano, o parasita invade as células e começa a se multiplicar, podendo causar lesões em diferentes órgãos, principalmente no coração, no sistema nervoso e no sistema gastrointestinal. A fisiopatologia da doença de Chagas é complexa e envolve diferentes mecanismos, como a resposta imune do hospedeiro, a destruição de células e tecidos e a produção de substâncias tóxicas pelo próprio parasita.
A forma aguda da doença de Chagas pode apresentar sintomas como febre, mal-estar, inchaço nas pálpebras e linfonodos, além de lesões cutâneas e inflamação no coração e no sistema gastrointestinal. Já a forma crônica pode ser assintomática ou apresentar sintomas como fadiga, palpitações, falta de ar, inchaço nas pernas e nos pés, além de complicações como insuficiência cardíaca, arritmias e megaesôfago e megacólon.
Referências:
· Rassi Jr., A., Rassi, A., & Marin-Neto, J. A. (2010). Chagas disease. The Lancet, 375(9723), 1388-1402.
· World Health Organization. Chagas disease (American trypanosomiasis). Disponível em: https://www.who.int/health-topics/chagas-disease#tab=tab_1
· Coura, J. R. (2015). Chagas disease: what is known and what is needed–a background article. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 110(3), 283-288.
Vetor: Barbeiro Triatoma infestans 
Fisiopato/2
A doença de Chagas, também conhecida como tripanossomíase americana, é uma doença parasitária causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi. A doença é endêmica em grande parte da América Latina, e pode ser transmitida por meio da picada de um inseto conhecido como "barbeiro", mas também pode ser transmitida por transfusão de sangue, transplante de órgãos, ou da mãe para o feto durante a gravidez.
O Trypanosoma cruzi invade as células do sistema imunológico e do músculo cardíaco, onde se multiplica e causa inflamação crônica. A doença de Chagas pode ter duas fases: aguda e crônica.
A fase aguda ocorre logo após a infecção, e geralmente passa despercebida ou é confundida com uma infecção viral. No entanto, em algumas pessoas, a fase aguda pode ser grave e apresentar sintomas como febre, mal-estar, inchaço e vermelhidão ao redor do local da picada do inseto, além de problemas cardíacos e gastrointestinais.
A fase crônica da doença de Chagas pode durar décadas, e é caracterizada por danosprogressivos ao coração, sistema digestivo e sistema nervoso. Os sintomas incluem arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca, problemas gastrointestinais como megaesôfago e megacólon, e problemas neurológicos.
A patogênese da doença de Chagas é complexa e ainda não está completamente compreendida. No entanto, sabe-se que a inflamação crônica é causada pela resposta imunológica do hospedeiro ao parasita, bem como pela ação direta do Trypanosoma cruzi nos tecidos do hospedeiro. Além disso, a doença de Chagas pode ser agravada por fatores como idade avançada, estresse oxidativo, hipertensão arterial e tabagismo.
Para o tratamento da doença de Chagas, existem dois medicamentos atualmente disponíveis: benznidazol e nifurtimox. Ambos os medicamentos são eficazes na fase aguda da doença e em pacientes com doença crônica leve a moderada, mas sua eficácia em pacientes com doença crônica avançada é limitada.
Referência: Rassi, A. Jr., Rassi, A., & Marcondes de Rezende, J. (2012). American trypanosomiasis (Chagas disease). Infectious disease clinics of North America, 26(2), 275-291. https://doi.org/10.1016/j.idc.2012.03.002
EPIDEMIOLOGIA: 
No período de 1975 a 1995, o programa de controle da doença do Cone Sul detectou redução de 89% das transmissões da mesma. As taxas de mortalidade secundárias à DC também já foram reduzidas em 75% desde a década de 1990. Entretanto, a OMS ainda estima em 300.000 o numero de novos casos por ano na America Latina e acredita que existam 8 milhões de pessoas infectadas em todo o mundo. A CCDC é considerada um sério problema de saúde pública nas áreas endêmicas da América Latina, representando uma das maiores causas de insuficiência cardíaca e morte súbita. Atualmente, graças à globalização e às correntes migratórias, é também uma doença emergente em países não endêmicos, como Estados Unidos da América, Canadá, Espanha, França, Suíça, Itália, Japão, e outros países da Ásia e da Oceania.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA: FASE AGUDA E FASE CRONICA 
Na fase aguda os pacientes são assintomaticos ou possuem sintomas leves , com duração de 4 a 8 semanas e após esse período os pacientens evoluem para a fase crônica que inclui duas formas de doenças : uma inderteminada ( latente ou pré-clinica ) e uma forma determinada ou com expressão clinica que se subdivide em, cardíaca , digestiva ou cardiodigestiva .
O paciente pode evoluir da diretamente da fase aguda para a fase crônica sem que ocorra uma forma indeterminada em 5 a 10% dos casos. 
· Forma indeterminada: a compreende os pacientes com evidências de infecção pelo T cruzi (testes sorológicos positivos, baseados na presença de anticorpos antiparasitários circulantes), mas sem manifestações clínicas de doença cardíaca ou do trato digestório. Cerca de 30 a 50% dos pacientes com a forma indeterminada, que usualmente pode durar de 10 a 30 anos, desenvolverão a CCDC ao longo de suas vidas. A CCDC não só é a mais frequente das manifestações, como também a mais grave, com grau de morbidade alcançando níveis de 30%.
· Forma cardíaca: destruição de cardiomiocitos, so sistema de condução do feixe de hiss e dibrose do coração resultando em cardiomegalias, arritmias 
· Forma digestiva: responsável pela destruição do SNP, diminuindo o periltaltismo, ocasionando em acumulo de fezes e resultando em megacolon, megaesôfago e etc 
· Considerando-se ainda que a evolução tardia da CCDC envolve o aparecimento de um quadro clínico de miocardiopatia dilatada, com disfunção ventricular esquerda global e de síndrome de insuficiência cardíaca a Diretriz Latino-Americana para o Diagnóstico e Tratamento da Cardiopatia Chagásica adotou uma classificação para a disfunção ventricular esquerda da doença de Chagas, que espelha a gradação dos estágios evolutivos da insuficiência cardíaca adotada nas diretrizes internacionais para esta síndrome. Dessa forma, a fase crônica da CCDC pode ser classificada em 5 estágios evolutivos (A, B1, B2, C e D) de disfunção ventricular esquerda (quadro 1)
Na fase aguda o dano nos órgãos é associado a infestação e multiplicação do parasita no miocárdio , além de outros tecidos acometidos como o sistema nervoso e aparelho digestivo . Causam linfadenopatia e o aumento do baço e o figado devem-se a reação imunológica sistêmica e correlacionam-se ao aumento de parasitas no sangue ( parasitemia ). Com a remissão da parasitemia e das reações inflamatórias sistêmicas, o paciente adentra a fase crônica da doença, em que se acredita que, desde a forma indeterminada, ocorra um processo de miocardite focal de baixa intensidade, mas incessante, que causa destruição de fibras e fibrose reparativa miocárdica progressivas. Isso provoca um dano miocárdico cumulativo e resulta tardiamente em um quadro de miocardiopatia dilatada , usualmente acompanhada de arritmias graves , complicações tromboembólicas e morte subida na maioria dos casos 
 Fase aguda : Sinais e sintomas 
A fase aguda se inicia após período de incubação geralmente de 1-4 semanas após a exposição ao T. cruzi. As lesões conhecidas como "chagomas", incluindo o típico (mas não específico) sinal de Romaña, decorrem de edema de mucosa ou cutâneo no local da inoculação. A maioria dos pacientes apresenta-se assintomática ou manifesta sintomas sistêmicos infecciosos (febre, hepato-esplenomegalia, diaforese, mialgia), acompanhados por alterações laboratoriais igualmente não específicas, principalmente leucocitose, com linfocitose absoluta.
FORMAS DE TRANSMISSÃO : 
· Vetorial : pelo principal transmissor - mosquito Triatomíneo ,casas de pau a pique , taipa ( zona rural ) 
· Transfusão de sangue 
· Transplante de órgãos 
· Vertical : de mae para filho no parto 
· Oral : comidas típicas da região Amazonia contaminada com fezes do mosquito ou mosquito morto ( açaí , caldo de cana ) 
DIAGNOSTICO : Sorologia , IGM (anticorpos do paciente p/ Tripanosoma Cruzi ) :
Testes sorológicos:
 Dada a baixa parasitemia na fase crônica da doença os testes sorológicos devem ser aqueles que detectam anticorpos contra os antígenos do patógeno T cruzi. Os testes mais empregados são: ensaio imunoenzimático (ELISA)
Eletrocardiografia e Holter: 
As alterações eletrocardiográficas mais prevalentes nos pacientes com CCDC são os distúrbios de condução pelo ramo direito e o hemibloqueio anterior esquerdo, alcançando 50% nos pacientes deste grupo
Radiografia torácica: fases avançadas da doença são marcadas por cardiomegalia, muitas vezes massiva, que pode incluir os sinais de aumento não só de VE como também de VD e de ambos os átrios; porém, a congestão pulmonar difere de outras cardiopatias por ser muitas vezes discreta em contraste com o grau de aumento do índice cardiotorácico.
Radiografia torácica:
fases avançadas da doença são marcadas por cardiomegalia, muitas vezes massiva, que pode incluir os sinais de aumento não só de VE como também de VD e de ambos os átrios; porém, a congestão pulmonar difere de outras cardiopatias por ser muitas vezes discreta em contraste com o grau de aumento do índice cardiotorácico.
Ecocardiografia: 
A ecocardiografia é método de imagem não invasivo que permite o diagnóstico geométrico e funcional biventricular, de importância fundamental na CCDC. Alterações de mobilidade segmentar em regiões inferiores e inferolaterais do VE são bastante comuns nos pacientes com a forma crônica cardíaca.
Medicina Nuclear: 
A ventriculografia radioisotópica (VRI), também conhecida como angiocardiografia radionuclear, é método alternativo à ecocardiografia, na quantificação da fração de ejeção (FE) do VE, tendo como vantagem a de ser um método quantitativo e livre de inferências geométricas, conferindo-lhe o papel de verdadeiro método padrão-ouro no contexto.
Ressonância Magnética Cardíaca: 
A RMC é metodologia que permite análise morfofuncional cardíaca, com alto grau de detalhamento bidimensional, podendo ser bastante elucidativa, principalmente, em casos onde a qualidade das imagens ecocardiográficas for inadequada, ou quando há cavidades ventriculares com alterações avançadas de geometria, dificultandoa realização de cálculos ecocardiográficos com as técnicas habituais. É método com grande capacidade para análise quantitativa de volumes ventriculares e cálculo acurado da fração de ejeção ventricular esquerda.
Estudo eletrofisiológico (EEF): 
As indicações gerais do EEF se aplicam para os pacientes com CCDC. O EEF é necessário para avaliação da função do nó sinusal e condução AV quando a origem dos sintomas, particularmente a síncope, permanece incerta após avaliação não invasiva.
Cateterismo cardíaco: 
A CCDC pode mimetizar, em vários aspectos clínicos, a cardiopatia isquêmica. De fato, os pacientes com CCDC podem exibir dor precordial, alterações eletrocardiográficas do segmento ST-T e ondas Q patológicas, além de alterações segmentares da mobilidade parietal do VE.
· As sorologias são sensíveis, mas podem gerar resultados falso-positivos nos pacientes com leishmaniose ou outras doenças. Assim, um teste positivo inicial é seguido por um ou mais testes diferentes [tipicamente, ensaio de radioimunoprecipitação (RIPA) nos EUA] ou, às vezes, microscopia óptica das amostras de sangue ou de tecido para confirmar o diagnóstico. As sorologias também são usadas para a triagem de T. cruzi nos doadores de sangue nas regiões endêmicas e nos EUA.
· Os testes sorológicos são usualmente negativos nas primeiras semanas da infecção. O diagnóstico é feito pela detecção dos parasitas circulantes ou seu material genético (PCR), por meio de variedade de métodos, incluindo hemocultura, visualização direta do parasita no sangue periférico, xenodiagnóstico, ou visibilização de ninhos de parasitas na forma amastigota por análise histológica de biopsia de órgãos acometidos, ou dos "chagomas" cutâneos.
Exames adicionais para os pacientes com doença de Chagas crônica:
Depois que a doença de Chagas é diagnosticada, deve-se fazer os seguintes exames, dependendo dos achados:
· Ausência de sintomas, porém infecção por T. cruzi confirmada: ECG de triagem com traçado do ritmo e radiografia de tórax
· Potenciais alterações cardíacas nos exames de triagem ou sinais e/ou sintomas sugestivos de doença cardíaca: ecocardiografia
· Disfagia ou outros sintomas ou achados gastrointestinais: exames com contraste e/ou endoscopia.
CURSO CLÍNICO:
 O curso clínico da fase aguda da doença de Chagas geralmente é benigno e os sinais e sintomas tipicamente se resolvem de forma espontânea ao longo de 1 a 3 meses. Estima-se que a evolução fatal ocorra em < 5% dos pacientes na fase aguda, quando contaminados por via vetorial clássica (picada do inseto triatomíneo), incidindo predominantemente em pacientes que exibem insuficiência cardíaca refratária. Contudo, nos casos agudos causados por contaminação por via oral (por exemplo, após ingestão de caldo de cana ou açaí, contaminado com T cruzi), a doença aguda costuma ser mais grave e a mortalidade registrada é mais elevada. Isso provavelmente se deve à inoculação de elevada carga parasitária e à facilidade de penetração através da mucosa gastrointestinal, muito permeável ao parasita, nestes casos.
Fase crônica 
· Forma indeterminada : forma indeterminada é classicamente definida como a situação clínica de indivíduo com evidência parasitológica e/ou sorológica de infecção crônica pelo Trypanosoma cruzi, contudo, sem sintomas ou sinais físicos de doença, com ECG e radiografia de tórax normais e sem acometimento do tubo digestivo (esôfago e cólon) demonstrado por exames radiológicos. 
· No entanto, exames complementares mais acurados (i.e. ecocardiografia, angiocardiografia nuclear, estudo hemodinâmico e avaliação autonômica cardíaca) podem demonstrar alterações cardíacas – usualmente sutis e sem significado prognóstico demonstrado - neste grupo de pacientes, classificados como indeterminados pelos critérios clássicos. Apesar dessas pequenas anormalidades verificadas em muitos deles, os pacientes classificados como indeterminados pelos critérios clássicos, enquanto mantêm-se com ECG normal, apresentam prognóstico excelente e com mortalidade comparável à de controles de mesma idade sem infecção pelo T. Cruzi
Fase Crônica Cardíaca
· A ausência de sintomas é particularidade marcante nos indivíduos que se encontram em estágios incipientes da doença crônica, quando dano miocárdico - discreto - pode ser detectado apenas por alterações em exames complementares, como distúrbios de condução no ECG, alterações segmentares da mobilidade parietal do ventrículo esquerdo no ecocardiograma ou arritmias ao Holter.
· Nestes indivíduos pode, contudo, sobrevir a morte súbita por eventos arrítmicos, como evidenciado por estudos demonstrando pior prognóstico em indivíduos com alterações no ECG, ainda que assintomáticos. Em estudo de coorte ao longo de 10 anos de 885 indivíduos soropositivos, mostrou-se que os indivíduos infectados por T cruzi com ECG normal apresentaram sobrevida de 97,4%, comparável à sobrevida dos controles soronegativos. Em contrapartida, a sobrevida daqueles com ECG anormal foi de 61,3%, com relação de risco de 9 vezes maior neste grupo
PREVENÇÃO : 
· Para controlar insetos Triatominae, devem-se rebocar paredes e substituir telhados colmados, ou borrifar as casas repetidas vezes com inseticidas residuais (de ação prolongada). A infecção em viajantes é rara e pode ser evitada não dormindo em moradias de barro ou, se isso for inevitável, usar mosquiteiros. Outra medida preventiva é evitar suco de cana-de-açúcar fresco ou outros alimentos que possam estar contaminados. O rastreamento de mulheres em idade fértil em risco e o tratamento antes da gestação reduzem a probabilidade de infecção congênita. Muitas áreas endêmicas fazem a triagem dos doadores de sangue e órgãos e, desde 2006, os EUA também, para evitar a doença de Chagas relacionada com a transfusão e o transplante de órgãos contaminados com o tripanossoma.
FATORES DE RISCO PARA DOENÇA DE CHAGAS : 
· Ao longo de cerca de 10 anos de seguimento, os pacientes classificados como baixo risco (escore de 0 a 6) apresentaram mortalidade de 9 a 10%; aqueles com risco intermediário (escore entre 7 e 11) apresentaram mortalidade de 37 a 44% e os de alto risco (escore entre 12 e 20) apresentaram mortalidade de 84 a 85%. A combinação de disfunção sistólica ventricular esquerda, mesmo que apenas regional, e TVNS associou-se a risco de morte particularmente elevado, da ordem de 15,1 vezes. A detecção de TVNS isoladamente foi associada a aumento da mortalidade de 2,15 vezes
TRATAMENTO: 
Agentes anticoagulantes orais devem ser indicados para pacientes com risco elevado, conforme a presença de um conjunto de fatores de risco: disfunção sistólica do VE, aneurisma apical, alteração da repolarização ventricular ao ECG e idade avançada. O tratamento da IC na CCDC segue os mesmos princípios aplicados à IC secundária à cardiomiopatia dilatada de outras etiologias.
· Tratamento etiológico : O papel dos agentes antiparasitários para tratamento da infecção pelo T.cruzi é consideravelmente limitado na fase crônica da cardiopatia da doença de Chagas, uma vez que não se deve esperar muita reversão do dano tissular já estabelecido nestas fases avançadas da cardiomiopatia. O estudo BENEFIT, publicado em 2015, foi o único ensaio clínico de grande escala realizado sobre a Doença de Chagas. O estudo randomizou 2854 pacientes para o uso de benznidazol ou placebo, tendo como objetivo essencial a avaliação da eficácica deste tratamento.
· Tratamento da Insuficiência cardíaca: 
Terapia medicamentosa -Há nítida carência de evidências comprovando o benefício clínico da clássica terapia medicamentosa da IC sistólica, baseada precipuamente no bloqueio neuro-hormonal, nos pacientes com CCDC. Contudo, considerando-se que o fenótipo geral da IC causada pela CCDC é de uma miocardiopatia dilatada, a terapia empregada na IC de outras etiologias é empiricamente extrapolada para o tratamento dos pacientes com CCDC. Essa posição foi ratificada pelas recomendações das Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da IC crônica em que todas as recomendações de tratamento foramestendidas para a etiologia por CCDC.
· Tratamento das arritmias cardíacas:
Bradiarritmias e bloqueio AV - Pacientes com BAV de segundo ou terceiro grau ou disfunção do nó sinusal sintomática requerem implante de marca passo definitivo. Neste sentido, a CCDC não parece diferir de outras etiologias, e orientações habituais de indicação desses dispositivos devem ser seguidas. 
Arritmias ventriculares e morte súbita arrítmica - A abordagem ótima para o manejo das arritmias ventriculares graves e da morte súbita cardíaca ressuscitada secundárias à CCDC ainda é incerta, devido à absoluta escassez de dados. A primeira medida terapêutica nos pacientes com CCDC, sob risco de arritmia ventricular maligna é a otimização da terapia medicamentosa para aqueles que também apresentam insuficiência cardíaca, preferencialmente incluindo betabloqueadores e ajuste de conciliação com uso concomitante de amiodarona
Saúde indígena:
A saúde indígena no Brasil é um tema complexo e multifacetado, que envolve questões históricas, culturais, políticas e socioeconômicas. Dentre os fatores que englobam a saúde indígena brasileira, podemos destacar:
1. Condições socioeconômicas precárias: muitas comunidades indígenas vivem em condições de extrema pobreza, com dificuldades de acesso a serviços básicos de saúde, como água potável, saneamento básico e alimentação adequada. Essas condições favorecem a ocorrência de doenças infecciosas, desnutrição e outras condições de saúde.
2. Vulnerabilidade a doenças infecciosas: os povos indígenas são particularmente vulneráveis a doenças infecciosas, como influenza, tuberculose, malária, dengue, entre outras. Isso ocorre devido a fatores como a baixa imunidade, o contato com não índios e a presença de reservatórios e vetores de doenças nas áreas onde vivem.
3. Desrespeito aos direitos indígenas: muitas comunidades indígenas sofrem com a violação de seus direitos básicos, como o direito à terra, à autonomia, à autodeterminação e à cultura. Essa situação de vulnerabilidade e violação de direitos pode afetar diretamente a saúde dos povos indígenas.
4. Dificuldades de acesso aos serviços de saúde: as comunidades indígenas enfrentam dificuldades de acesso aos serviços de saúde, muitas vezes localizados em áreas urbanas distantes e de difícil acesso. Além disso, a oferta de serviços de saúde muitas vezes não leva em conta as especificidades culturais e linguísticas dos povos indígenas.
5. Desconhecimento e subnotificação de doenças: muitas doenças que afetam os povos indígenas são desconhecidas ou subnotificadas, o que dificulta a implementação de políticas de saúde adequadas. Além disso, as barreiras linguísticas e culturais podem dificultar o diagnóstico e tratamento de doenças.
Referências:
· Coimbra Jr., C. E. A., Santos, R. V., & Welch, J. R. (2013). Contribuições das ciências sociais para a pesquisa epidemiológica e o diálogo intercultural na saúde indígena. Ciência & Saúde Coletiva, 18(8), 2247-2258.
· Pinto, N. R. R., & Holanda, F. F. (2017). Saúde indígena: da invisibilidade às políticas públicas. Trabalho, Educação e Saúde, 15(1), 329-344.
· Instituto Socioambiental. Saúde indígena. Disponível em: https://pib.socioambiental.org/pt/Costumes,_l%C3%ADnguas_e_hist%C3%B3ria/Costumes_e_sa%C3%BAde/Sa%C3%BAde_ind%C3%ADgena