Asma e crise asmática em pediatria - GINA 2022

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Caso clínico
Identificação: Escolar, sexo masculino, 6 anos, natural e procedente de Recife-PE
QPD: cansaço há uma hora.
HDA: genitora refere que o paciente apresenta tosse seca há 48 horas, com piora progressiva,
apesar do uso de “xarope para tosse” recomendado pela vizinha. Há uma hora, a tosse aumentou e
ela notou que o paciente estava cansado, quando então resolveu trazê-lo ao hospital.
I.S: AR: Nega cianose. Restante sem queixas.
Antecedentes: Nascido de parto vaginal, Apgar 7 e 8, peso ao nascer: 3250g. Genitora com 28 anos,
GI PI AO. Pré-natal com oito consultas, realizou exames de rotina sem intercorrências.
Antecedentes patológicos pessoais: Já cansou várias vezes antes, refere que teve que ir à
emergência duas vezes nos últimos seis meses, quando recebeu nebulizações e foi liberado para
continuar o tratamento em casa. Nunca ficou internado. Só acordou cansado uma vez (quando tinha
três meses). Quando está cansado, costuma ficar um pouco molinho, sem querer brincar. Faltou
aula duas vezes nos últimos seis meses por causa do cansaço.
Antecedentes familiares: Pai e mãe saudáveis, mas a genitora cansava quando era criança.
Condições socioeconômicas: moram em casa de alvenaria com cinco cômodos para três pessoas,
refere que é um ambiente bem arejado, com água encanada e esgoto fechado. Criam um cachorro
após muita insistência da criança. Escolaridade da mãe e do pai 2º grau completo. Avô fumante,
mora na casa ao lado deles.
Vacinação: atualizada
Alimentação: cardápio familiar variado
C e D: adequados para a idade
Exame físico: Peso: 19kg Est 101cm. EGReg, taquidispneico, hidratado, afebril, corado, não
consegue completar frases quando quer se dirigir a mãe para pedir água. AR: MV+ em AHT,
com sibilos difusos, tempo expiratório prolongado, TSC+, retração de fúrcula+ FR: 55ipm
Sat O2: 91%. ACV: RCR em 2T, BCNF, S/S FC: 120bpm ABD: depressível, indolor e s/VMG.
SNC: ativo e orientado. Lesões avermelhadas em dobras e pele seca.
1.0 - DEFINIÇÃO DE ASMA:
É definida como uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade das vias
aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento,
manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia aperto no peito e
tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao despertar.
Obs.:Costuma-se definir o quadro asmatico a partir dos 2 anos, porque é difícil diferenciar, até essa
idade, um quadro de bronquiolite de um quadro asmatico.
Epidemiologicamente, a asma é a doença crônica mais frequente na infância em todo mundo.
Segundo o DATASUS, ocorrem em média 350 mil internações por asma, sendo a 4ª causa de
hospitalização no SUS e 3ª causa entre crianças e adolescentes.
Cerca de 30 a 70% das crianças têm pelo menos um episódio de sibilância ao longo da vida, mas
somente 30% dos pré-escolares com SR terão asma na idade de 6 anos1. Aproximadamente 80%
dos escolares e adolescentes asmáticos iniciaram sintomas de asma nos primeiros anos de vida.
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9786555767476/epub/OEBPS/xhtml/pt12ch11.xhtml?favre=brett#ref1
Crianças pequenas com asma grave têm maior declínio da função pulmonar, e o controle dos
sintomas é mais difícil do que nas crianças mais velhas.
instrumentos na tentativa de prever quais lactentes e pré-escolares teriam maior chance de
desenvolver asma no futuro. Um dos mais utilizados é o índice preditivo de asma (IPA), elaborado
para crianças menores de 3 anos de idade, com a finalidade de predizer o risco de asma a partir dos
6 anos. O índice preditivo de asma modificado (IPAm) incluiu crianças a partir de 2 anos de idade, na
tentativa de propor intervenções terapêuticas precoces em pacientes de alto risco para asma.
1.1- FATORES DE RISCO:
A presença de história de atopia pessoal ou familiar, sexo masculino, obesidade, poluição dentro e
fora do domicílio, exposição à fumaça de cigarro, aparecimento de sibilância após os 2 anos de
idade, infecção grave por vírus sincicial respiratório no período de lactente, frequência elevada de
crises na primeira infância, função pulmonar alterada e hiper-responsividade das vias aéreas.
2.0 -FISIOPATOLOGIA:
Em condições normais, a pressão expiratória final positiva (PEEP), é de aproximadamente 5 cmH2O,
e a complacência normal do sistema requer uma mudança na pressão de apenas 3-5 cmH2O para
gerar fluxo de ar. Na asma grave, a expiração é inibida pela resistência das vias aéreas, o que
aumenta o tempo necessário para a expiração completa (aumento do tempo expiratório).
Dessa forma, o ar permanece no alvéolo no momento da próxima inspiração, com o aumento do
volume a cada respiração subsequente, levando ao aumento da pressão intratorácica e da PEEP,
que devem ser superadas para iniciar a próxima inspiração. Esse aumento da PEEP é conhecido
como auto-PEEP. Como resultado, a PEEP aumenta 2-3 vezes, o que requer uma alteração na
pressão para alcançar uma pressão alveolar negativa necessária para gerar um fluxo de ar nas vias
aéreas, ,
O mecanismo fisiopatológico da insuficiência respiratória nos pacientes com quadro de asma grave
dá-se pelo aumento da resistência ao fluxo de ar nas vias aéreas devido a edema, secreção e
broncoespasmo, que ocorre principalmente na expiração e de forma menos intensa também na
inspiração. A asma grave apresenta predomínio de alterações na complacência dinâmica do sistema
respiratório, ocorrendo aprisionamento de ar, que é denominado hiperinsuflação dinâmica.
Com o desenvolvimento do quadro há aumento do trabalho dos músculos respiratórios (intercostal e
diafragmático), que podem entrar em fadiga. Nesse momento, o aumento do volume minuto não
consegue mais compensar e ocorre hipercapnia com acidose respiratória. Pela hipoxemia, ocorre
acidose metabólica láctica e, finalmente, a acidose passa a ser mista e se desenvolve falência
respiratória.
2.1. ENDOTIPOS e FENÓTIPOS:
A asma se apresenta por diversos fenótipos (características observáveis de um indivíduo) e
endótipos (mecanismos moleculares e fisiopatológicos subjacentes ao fenótipo). Os fenótipos
inflamatórios mais frequentemente identificados incluem a asma eosinofílica ou não eosinofílica e a
asma alérgica ou não alérgica e entre os endótipos, pode-se identificar as inflamações tipo 2 alta
e baixa. O endotipo mais bem caracterizado é o perfil inflamatório T2 alto, resultante da interação das
imunidades adaptativa e inata.].
O endotipo T2 alto é caracterizado por elevada expressão de IL-4, IL-5 e IL-13, eosinofilia em vias
aéreas e sangue, disfunção do epitélio das vias aéreas e produção de IgE no fenótipo alérgico.Isso
resulta em HRB, obstrução ao fluxo aéreo e exacerbações. O endotipo T2 alto é caracterizado pelo
aumento de biomarcadores como EosEI, EosS e FeNO. E corresponde a 50-75% dos casos de asma
grave.
Já o endotipo T2 baixo, ainda não completamente definido, é caracterizado pela ausência de
resposta inflamatória T2 alta. Sua fisiopatologia está apenas parcialmente compreendida e
possivelmente está associada à ativação das imunidades inata e adquirida. O endotipo T2 baixo
inclui a asma neutrofílica e a paucigranulocítica. Nesses indivíduos, a interação gene e gatilhos
externos pode resultar na produção de alarminas (IL-33 e TSLP), que estimulam linfócitos Th17 a
produzirem IL-6, IL-8 e IL-17, as quais desempenham um papel importante na atração e estimulação
de neutrófilos. Adicionalmente, pode ocorrer a ativação de linfócitos Th1 que, através da produção de
TNF-α e INF-γ, também estimulam a inflamação neutrofílica.
3.0 - DIAGNÓSTICO:
3.1. Anamnese: O primeiro passo consiste em identificar os sintomas clássicos de asma como,
chiado no peito, dispneia, tosse e opressão torácica que pioram a noite ou ao amanhecer, variam de
intensidade e frequência; sintomas são desencadeados por infecção viral, exercícios, exposição a
alérgenos, mudanças de clima, risadas, exposição a fumaça e cheiros fortes. Indagar sobre a história
prévia e familiar de rinite alérgica e eczema ou história familiar de asmaou alergia, pois aumentam a
probabilidade dos sintomas respiratórios serem compatíveis com asma. No entanto, essa informação
não é específica para asma e não é vista em todos seus fenótipos.
3.2. Exame Físico: é frequentemente normal. A alteração mais comum
são os sibilos expiratórios na ausculta respiratória. Lembrando que
crepitações e sibilos inspiratórios não são características de
asma.Durante crise asmática grave, pode haver redução do fluxo aéreo,
ocasionando o chamado de tórax silencioso. Examinar cavidade nasal
em busca de sinais de rinite alérgica ou polipose nasal;
3.3.Atopia: A presença de atopia aumenta a probabilidade de ser asma
alérgica, mas não está presente em todos os fenótipos. Pode ser
identificado através do skin prick test ou dosando os níveis de IgE
sérica.
3.4. Função pulmonar: É avaliada através da espirometria. O
diagnóstico de asma é estabelecido quando, no resultado da
espirometria, identifica-se:
● VEF1/CVF reduzida (valor < 0,75 – 0,80 no adulto e < 0,90 na criança) em pelo menos uma
medida durante o processo de investigação de um paciente com VEF1 reduzido(presença da relação
VEF1/CVF menor que o limite inferior do previsto); E
● teste positivo para reversibilidade do fluxo aéreo avaliado pela resposta aguda (10-15 min) do
VEF1 à inalação de broncodilatador de curta ação (salbutamol, 200-400 µg) - o aumento do
VEF1 em ≥ 12% e ≥ 200 mL em relação ao valor basal ou ≥ 7% e ≥ 200 mL sobre o valor de
referência.
● Variabilidade do valor do PEF medido 2 vezes ao dia por 2 semanas mostrando variabilidade >
13% em crianças e >10 % nos adultos;
●Melhora da função pulmonar: A reversibilidade pode ser também verificada comparando a função
pulmonar basal e após 4 semanas de tratamento com corticoide ou entre visitas em períodos de
estabilidade clínica.
OBS: Em contrapartida, a não resposta a BD não exclui o diagnóstico de asma.Neste caso,
deve-se fazer o teste terapêutico com altas doses de CI por 3 meses ou CS por 2 semanas.
OBS: Crianças menores de 5 anos, em sua maioria, não conseguem realizar espirometria.
3.5. Exames radiológicos: A avaliação de primeira linha da criança com SR deve incluir uma
radiografia de tórax para avaliar infiltrados, massas, anormalidades nos grandes vasos, corpos
estranhos radiopacos e sinais de assimetria. Radiografias de tórax anteroposterior e de perfil
geralmente são indicadas na avaliação inicial de uma criança com asma, principalmente se nenhuma
tiver sido realizada antes. Alterações inflamatórias peribronquiolares e atelectasia são comumente
observadas em crianças com asma persistente.
Pela SBP, 5º edição:
Existem três eixos para o diagnóstico de asma na infância com numerosas ferramentas
disponíveis:
1) Eixo clínico: história de SR com resposta a broncodilatadores nos serviços de emergência
pediátrica e/ou em domicílio.
2) Eixo imunológico: IgE, prick test, eosinófilos aumentados no escarro e no sangue.
3) Eixo pneumológico ou funcional: espirometria, oscilometria de impulso (IOS), medida da HRB,
medida da fração de óxido nítrico exalado (FeNO).
Fazem diagnóstico de asma: 1 + 2 + 3, 1 + 2 e 1 + 3.
4.0- Avaliação do controle da doença e fatores de risco de gravidade
Controle dos sintomas da asma: Avaliado a partir da ocorrência de sintomas respiratórios,
limitação para atividades físicas e necessidade de medicação de resgate. A asma é considerada
controlada quando o paciente não tem limitação de suas atividades diárias, não apresenta despertar
noturno devido à asma e apresenta sintomas diurnos e necessidade de medicação de resgate inferior
a duas vezes por semana, nas últimas 4 semanas. Considera-se asma parcialmente controlada e
não controlada se o paciente apresenta pelo menos um dos critérios abaixo:
5.0-TRATAMENTO AMBULATORIAL DA ASMA
O GINA 2022 reforça os benefícios de não se utilizar apenas o SABA de forma isolada. O SABA foi o
tratamento utilizado por cinco décadas quando a asma ainda era reconhecida como uma doença
essencialmente broncoconstrictora apenas. Entretanto, observou-se que o uso regular de SABA
mesmo 1 a 2 vezes por semana está associado a redução do efeito broncodilatador , aumento da
resposta alérgica e aumento de eosinófilos. O uso de SABA de forma isolada leva a um ciclo de uso
irrestrito que está associado a aumento das exacerbações e aumento da mortalidade.
A atualização também traz dados sobre o uso de formoterol/budesonide dose baixa sob demanda.
Em pacientes com asma leve o uso de formoterol/ budesonida em dose baixa sob demanda quando
comparado ao uso de SABA sob demanda gera redução de risco de exacerbação grave em torno
de 60-64%.
Tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos
Tratamento da asma em crianças dos 6 aos 11 anos
Tratamento da asma em crianças acima de 12 anos
5.1. TRATAMENTO DE PACIENTES COM ASMA GRAVE E DIFÍCIL DE TRATAR
Em suas últimas atualizações, a GINA incorporou ao arsenal terapêutico de crianças e adolescentes
nas etapas 4 e 5 de tratamento novas alternativas ao uso de corticosteroides sistêmicos:
5.1.1.Brometo de tiotrópio (etapas 4 e 5) → Em crianças maiores de 6 anos e adolescentes, a
associação de CI + LABA é considerada a melhor opção para o tratamento da asma na etapa 4. No
entanto, estudos confirmaram a eficácia da adição do tiotrópio aos CI ou CI + LABA em pacientes
incapazes de manter o bom controle dos sintomas da asma apesar do uso dessa combinação. O
tiotrópio é um agente antimuscarínico de ação prolongada (LAMA, do inglês long-acting muscarinic
antagonists) inalado, com alta afinidade pelos receptores muscarínicos M1 e M3 e excelente perfil de
segurança. É administrado por meio de dispositivo próprio que gera tênue névoa, podendo ser
acoplado ao espaçador. A dose terapêutica diária de 2,5 a 5 mcg é indicada para todas as faixas
etárias a partir dos 6 anos de idade e produz 24 horas de broncodilatação. Os benefícios máximos
podem levar de 4 a 8 semanas após o início do tratamento.
5.1.2. Imunobiológicos (etapa 5)
Vários estudos evidenciam a eficácia dos imunobiológicos no controle da doença em crianças e
adolescentes com asma não controlada no tratamento da etapa 4 da GINA (G4). Assim, após
fenotipagem adequada, deve-se considerar:
● Tratamento adicional com anti-imunoglobulina E (anti-IgE; omalizumabe) para pacientes de 6
anos ou mais com asma alérgica moderada ou grave não controlada.
● Tratamento adicional com anti-interleucina-5 (anti-IL5; mepolizumabe subcutâneo para
pacientes com 12 anos ou mais, reslizumabe intravenoso para aqueles com 18 anos ou
mais) ou com antirreceptor de IL5 (benralizumabe subcutâneo para pacientes de 12 anos ou
mais) para asma eosinofílica grave não controlada.
● Tratamento adicional com antirreceptor α da IL4 (dupilumabe subcutâneo) para pacientes de
12 anos ou mais com asma do tipo T2 grave ou que requerem tratamento com
corticosteroides sistêmicos.
O GINA 2022 sugere investigações adicionais sendo as principais :
 Considere screening de insuficiência adrenal em pacientes em uso de corticóide oral ou
uso de corticóide inalatório em dose alta.
 Pacientes com eosinófilos acima ou igual a 300 céls/mL devem ser investigados
antes de iniciar terapia biológica para outras causas que não asma, incluindo
Strongiloidíase mesmo que assintomático.
 Pacientes com eosinófilos acima ou igual a 1500 céls/mL devem ser investigados
quanto à possibilidade de granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA).
 Acesse sempre o fenótipo inflamatório e caso o eosinófilo ou FeNO não estejam
elevados repita pelo menos 3 vezes; e caso em uso de corticóide oral faça nova medida
pelo menos 1 a 2 semanas após retirada ou com a menor dose possível de corticóide
oral.
Medicações e dosagens para menores de 5 anos | |Medicações e dosagem para maiores de 6a
CRISE DE ASMA- TRATAMENTO
Pacientes com asma crítica devem ter monitorização de frequência cardíaca, respiratória,
oximetria de pulso (satO2) e medida não invasiva de pressão arterial. A maioria dos pacientes
possui alteração na relação ventilação/perfusão que pode levar a hipoxemia leve(normalmente
acima de 90%). Outras causas de hipoxemia são obstrução da via aérea por rolhas de secreção,
atelectasias e hiperinsuflação. Desidratação por diminuição da ingesta ou por aumento das perdas
insensíveis é também uma apresentação comum. É indicada a reposição cuidadosa de fluidos, tendo
em vista que a sobrecarga hídrica pode piorar o desfecho.
De acordo com o relatório GINA (2021), a crise de asma é classificada somente em dois tipos:
leve/moderada e grave.
Os parâmetros considerados para asma grave/severa são:
▶ 5 anos de idade ou menos:
▷▷ Incapaz de falar ou beber;
▷▷ Cianose central;
▷▷ Confusão ou sonolência;
▷▷ Frequência respiratória acima de 40/min;
▷▷ Saturação de O2 abaixo de 92%;
▷▷ “Pulmão silencioso” à ausculta;
▷▷ Frequência cardíaca acima de 180 bpm (0 a
3 anos) ou acima de 150 (4 a 5 anos).
Manejo inicial da crise em crianças < 5 anos
Crise leve a moderada: salbutamol 100 µg, 2
puffs com espaçador ou 2,5 mg em
nebulização, repetido a cada 20 minutos por 1
hora; Manter saturação de O2 entre 94 e 98%;
considerar adição de ipratrópio 1 a 2 puffs;
Crise grave: solicitar transferência para UTI;
salbutamol 100 µg, 6 puffs com espaçador ou
2,5 mg em nebulização, repetido a cada 20
minutos por 1 hora; se disponível, controlar
oxigênio para manter saturação de O2 entre 94
e 98%; prednisolona 2 mg/kg (máximo de 20
mg para menores de 2 anos e 30 mg entre 2 e 5
anos); 1 a 2 doses nebulizadas de brometo de
ipratrópio 250 µg.
▶ Maiores de 6 anos:
▷▷ Falar em palavras, sentar-se curvado para
frente, agitação;
▷▷ Frequência respiratória acima de 30/min;
▷▷ Uso de musculatura acessória;
▷▷ Frequência cardíaca acima de 120 bpm;
▷▷ Saturação de O2 abaixo 90%;
▷▷ PFE menor ou igual a 50% do previsto
Manejo inicial da crise em crianças de 6 a 11
anos, adolescentes e adultos segundo o
relatório GINA (2021)
▶ Crise leve a moderada: B2 de curta duração,
de 4 a 10 puffs, com espaçador, repetido a cada
20 minutos por 1 hora; prednisolona para
adultos na dose de 40 a 50 mg e para crianças
na dose de 1 a 2 mg/kg (máximo 40 mg); se
disponível, controlar oxigênio para manter
saturação de O2 entre 93 e 95% para adultos e
94 e 98% para crianças;
▶ Crise grave: manter as condutas para crise
leve a moderada além da possibilidade de
associar o uso de brometo de ipratrópio e
transferir para UTI assim que possível
1Alternativas: nebulização com soro fisiológico 0,9% 3mL + bromidrato de fenoterol (0,25mg/gota)
dose conforme idade:
● Adultos e adolescentes acima de 12 anos: 10 a 20 gotas (2,5 a 5mg) de 20 em 20min na primeira
hora, se necessário, e após a cada 4 a 6 horas até a melhora.
● Crianças de 6 a 12 anos: 10 gotas (2,5mg) de 20 em 20min na primeira hora, se necessário, e após
a cada 4 a 6 horas até a melhora completa. Salbutamol para nebulização (Aerolin® Nebules
2,5mg/2,5mL): a dose inicial adequada é de 2,5mg (1 flaconete) de 20 em 20min da crise e, após, até
6 em 6 horas até melhora completa. Essa dose pode ser aumentada para 5mg, conforme resposta.
Na crise grave, pode ser feita nebulização com soro fisiológico 0,9% 3mL + bromidrato de
fenoterol (0,25mg/gota) + brometo de ipratrópio (Atrovent® 0,25mg/mL) dose conforme idade:
● Adultos e adolescentes acima de 12 anos: 40 gotas (0,5mg).
● Crianças de 6 a 12 anos: 20 gotas (0,25mg). Melhora dos sintomas sem necessidade de repetição
de SABA, melhora do PFE e >60-80% do previsto, quando disponível; oximetria 93-95% (adultos) ou
94-98% (crianças) em ar ambiente; condições de seguimento do tratamento em casa.