Infecção do Trato Urinário (ITU)

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Luana Jucá - TXIV 
TUTORIA III 
 
1. Revisão de Anatomia do Sistema Geniturinário 
 
 
Luana Jucá - TXIV 
 
2. Agentes etiológicos mais frequentes nas infecções do ITU 
• Geralmente, bactérias aeróbias gram-negativas entéricas (mais comum) 
• Bactérias gram-positivas (menos comum) 
Em tratos geniturinários relativamente normais, cepas de Escherichia coli com fatores de 
ligação específicos para epitélio transicional da bexiga e ureteres representam 75 a 95% dos 
casos. O restante dos patógenos gram-negativos urinários inclui normalmente outras 
enterobactérias, tipicamente Klebsiella, Proteus mirabilis e, às vezes, Pseudomonas 
aeruginosa. Entre as bactérias gram-positivas, Staphylococcus saprophyticus está presente em 
5 a 10% das infecções do trato urinário bacterianas. Infecções do trato urinário bacterianas 
gram-positivas menos comuns são Enterococcus faecalis (estreptococos do grupo D) 
e Streptococcus agalactiae (estreptococos do grupo B), que podem ser contaminantes, 
particularmente se presentes em pacientes com cistite não complicada. Em pacientes 
hospitalizados, E. coli é responsável por 50% dos casos. As espécies Gram-
negativas Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas e Serratia são responsáveis por 
cerca de 40%; e cocos Gram-positivos E. faecalis e S. saprophyticus e Staphylococcus aureus, 
são responsáveis pelo restante. 
 
3. Fisiopatologia da Infecção do Trato Urinário 
O trato urinário, dos rins ao meato uretral, é normalmente estéril e resistente à 
colonização bacteriana apesar da contaminação frequente da uretra distal com bactérias 
colônicas. A principal defesa contra infecções do trato urinário é o esvaziamento completo da 
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bexiga durante a micção. Outros mecanismos que mantêm a esterilidade do trato urinário 
incluem a válvula vesicoureteral e várias barreiras mucosas e imunológicas. Cerca de 95% das 
infecções do trato urinário ocorrem quando bactérias ascendem a uretra para a bexiga e, no 
caso de pielonefrite, ascendem do ureter para os rins. O restante das infecções é 
hematogênica. Infecções sistêmicas podem resultar de uma infecção do trato urinário, 
principalmente em idosos. Cerca de 6,5% dos casos de bacteremias adquiridas em hospital são 
atribuídos a uma infecção do trato urinário. 
A infecção do trato urinárionão complicada: 
Geralmente é considerada cistite ou pielonefrite que ocorre em mulheres adultas na pré-
menopausa sem nenhuma anormalidade estrutural ou funcional do trato urinário e que não 
estão grávidas e não têm nenhuma comorbidade significativa que pode levar a resultados mais 
graves. Além disso, alguns especialistas consideram infecções do trato urinário como 
problemas simples, mesmo que afetem mulheres na pós-menopausa ou pacientes com 
diabetes bem controlado. Nos homens, a maioria das infecções do trato urinário ocorre em 
crianças ou idosos, são decorrentes de alterações anatômicas ou instrumentação e são 
consideradas complicadas. 
As raras infecções do trato urinário que ocorrem em homens dos 15 aos 50 anos de idade 
costumam ocorrer naqueles que fazem sexo anal desprotegido ou nos quais o pênis não foi 
circuncisado, e elas geralmente são consideradas simples. Infecções do trato urinário em 
homens nessa faixa etária que fazem sexo anal desprotegido ou cujo pênis não foi circuncisado 
são muito raras e, embora também sejam consideradas não complicadas, justificam avaliação 
para anormalidades urológicas. 
 
A infecção do trato urinário complicada: 
Pode envolver um ou outro sexo em qualquer idade. Geralmente é considerada pielonefrite ou 
cistite que não preenche os critérios para ser considerada não complicada. A uma infecção do 
trato urinário é considerada complicada quando o paciente é criança, está grávida ou tem um 
dos seguintes: 
• Anormalidade estrutural do aparelho urinário ou funcional e obstrução do fluxo 
de urina 
• Comorbidade que aumenta o risco de contrair a infecção ou resistência ao 
tratamento, como diabetes mal controlado, doença renal crônica, ou 
imunossupressão. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/biologia-das-doen%C3%A7as-infecciosas/bacteremia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/infec%C3%A7%C3%B5es-do-trato-urin%C3%A1rio/infec%C3%A7%C3%B5es-bacterianas-do-trato-urin%C3%A1rio-itus#v1052826_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/infec%C3%A7%C3%B5es-do-trato-urin%C3%A1rio/infec%C3%A7%C3%B5es-bacterianas-do-trato-urin%C3%A1rio-itus#v1052843_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/uropatia-obstrutiva/uropatia-obstrutiva
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/uropatia-obstrutiva/uropatia-obstrutiva
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7a-renal-cr%C3%B4nica/doen%C3%A7a-renal-cr%C3%B4nica
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• Instrumentação ou cirurgia recente do trato urinário 
 
4. Diferenças Clínicas entre Cistite e Pielonefrite 
Cistite é infecção da bexiga. É comum em mulheres, nas quais casos de cistite não 
complicada são geralmente precedidos por relação sexual (cistite da lua de mel). Em homens, 
infecção bacteriana da bexiga costuma ser complicada e, geralmente, resulta de infecção 
ascendente da uretra ou próstata ou é secundária à instrumentação uretral. A causa mais 
comum de cistite reincidente em homens é a prostatite bacteriana crônica. 
Pielonefrite é a infecção bacteriana do parênquima renal. O termo não deve ser 
utilizado para descrever nefropatias tubulointersticiais, a menos que haja infecção 
documentada. Cerca de 20% das bacteremias adquiridas na comunidade em mulheres 
decorrem de pielonefrites. A pielonefrite é incomum em homens com trato urinário normal. 
Em 95% dos casos de pielonefrite, a causa é a ascensão das bactérias pelo trato urinário. Apesar 
da obstrução (p. ex., estreitamentos, cálculos, tumores, bexiga neurogênica, refluxo 
vesicoureteral) predispor à pielonefrite, a maioria das mulheres com pielonefrite não apresenta 
defeitos anatômicos ou funcionais demonstráveis. Em homens, a pielonefrite sempre ocorre 
devido a algum defeito funcional ou anatômico. A cistite isolada ou os defeitos anatômicos 
podem causar refluxo. O risco de ascensão bacteriana aumenta muito quando o peristaltismo 
ureteral é inibido (p. ex., durante a gestação, por obstrução, por endotoxinas de bactérias gram-
negativas). A pielonefrite é comum em meninas pequenas e em gestantes após cateterismo 
vesical. Pielonefrite não causada por ascensão bacteriana é provocada por propagação 
hematogênica, que é particularmente característica de organismos virulentos como as 
espécies S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella e espécies Candida. O rim afetado normalmente 
é maior por causa de polimorfonucleares inflamatórios e edema. A infecção é focal e isolada, 
iniciando-se na pelve e na medula e se estendendo para o córtex como uma cunha alargada. 
Células mediadoras de inflamação crônica surgem em alguns dias e abscessos medulares e 
subcorticais podem se desenvolver. Focos de parênquima normal entre focos de infecção são 
comuns. A necrose papilar pode ser evidente em pielonefrites agudas associadas a diabetes, 
obstrução, anemia falciforme, pielonefrite em transplante renal, pielonefrite decorrente de 
candidíase ou nefropatia por analgésicos. Apesar de a pielonefrite aguda ser associada com 
frequência a cicatrizes renais em crianças, cicatrizes semelhantes em adultos não são 
detectáveis na ausência de refluxo ou obstrução. 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7a-prost%C3%A1tica-benigna/prostatite
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-tubulointersticiais/nefrite-tubulointersticialhttps://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/biologia-das-doen%C3%A7as-infecciosas/bacteremia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-penianas-e-escrotais/estenose-uretral
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/c%C3%A1lculos-urin%C3%A1rios/c%C3%A1lculos-urin%C3%A1rios
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/dist%C3%BArbios-miccionais/bexiga-neurog%C3%AAnica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/anomalias-renais-e-geniturin%C3%A1rias-cong%C3%AAnitas/refluxo-vesicoureteral-rvu
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/anomalias-renais-e-geniturin%C3%A1rias-cong%C3%AAnitas/refluxo-vesicoureteral-rvu
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/infec%C3%A7%C3%B5es-do-trato-urin%C3%A1rio/infec%C3%A7%C3%B5es-bacterianas-do-trato-urin%C3%A1rio-itus#v1052826_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/exames-e-procedimentos-geniturin%C3%A1rios/cateterismo-vesical
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/exames-e-procedimentos-geniturin%C3%A1rios/cateterismo-vesical
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5. Fatores que propiciam a progressão da infecção urinária simples para a 
pielonefrite 
Na maioria das vezes há colonização do introito vaginal ou meato ureteral por bactérias 
aeróbias de origem fecal, que ascendem pela uretra (a Escherichia coli, por exemplo, tem sua 
ascensão facilitada, pois suas fimbrias se aderem às células epiteliais da uretra), e chegam até a 
bexiga. O esvaziamento incompleto da bexiga facilita o crescimento bacteriano no local, e depois 
acontece a aderência à mucosa ureteral, atingindo a pelve renal e rim. Nos homens, devido à 
maior distância entre a uretra e o ânus, e entre a uretra e a bexiga, a pielonefrite acontece 
principalmente como complicação de obstrução, ou em pacientes sondados. 
• História prévia de ITU 
• História materna de ITU 
• Pacientes do sexo feminino, com atividade sexual (a relação sexual facilita a 
entrada de bactérias periuretrais na bexiga), uso de espermicidas (eliminam os 
lactobacilos da flora e permitem o supercrescimento bacteriano, aumentando a 
colonização por E. coli), ou na menopausa (a falta de estrogênio provoca alterações 
similares na flora vaginal, ou ainda por uso de antimicrobianos, como 
betalactâmicos) 
• Novo parceiro sexual 
• Alterações funcionais ou anatômicas do trato urinário, que possam obstruir o fluxo 
de urina (hiperplasia prostática benigna, presença de tumores, estreitamentos, 
cálculos e valva de uretra posterior), bexiga neurogênica e incontinência urinária 
• Instrumentação do trato urinário ou uso de cateter vesical (a cateterização mesmo 
pode introduzir a bactéria na bexiga, ou propiciar a sua migração) 
• Diabetes mellitus (maior frequência de bacteriúria assintomática e ITU 
sintomática, além do maior risco de complicações, como apresentações raras de 
ITU, pielonefrite enfisematosa, abscesso, necrose de papila e pielonefrite xanto 
granulomatosa, seja por controle glicêmico inadequado, duração da doença, 
microangiopatia diabética, disfunção leucocitária secundária à hiperglicemia ou 
vaginite de repetição) 
• Imunossupressão 
• Lesão medular 
• Pacientes com mais de 60 anos (devido ao aumento da bacteriúria assintomática 
com a idade e presença de comorbidades, e à dificuldade de controle urinário) 
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• Gravidez (menor tônus ureteral, peristalse ureteral reduzida e incompetência 
temporária das valvas vesico ureterais, aumentando o risco de pielonefrite, parto 
prematuro e mortalidade fetal). 
 
6. Tratamento Cistite e Pielonefrite 
Cistite: O tratamento de primeira hora da cistite não complicada é com nitrofurantoína, 
100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 5 dias (ela é contraindicado se a depuração de 
creatinina é < 60 mL/min), sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 160/800 mg por via oral 
duas vezes ao dia por 3 dias, ou fosfomicina 3 g, uma vez. Opções menos desejáveis incluem 
uma fluoroquinolona ou um antibiótico betalactâmico. Se cistite recorrente em uma ou duas 
semanas, um antibiótico de espectro mais largo (p. ex., uma fluoroquinolona) pode ser utilizado 
e a urina devem ser cultivada. Cistite complicada deve ser tratada com antibióticos empíricos 
de amplo espectro escolhidos com base em agentes patogênicos locais e padrões de resistência 
e ajustados de acordo com os resultados da cultura. Anomalias do trato urinário também 
devem ser tratadas. 
Pielonefrite aguda: Antibióticos são necessários. O tratamento ambulatorial com 
antibióticos orais é possível se todos os seguintes critérios são atendidos: 
• Os pacientes devem aderir ao tratamento 
• Os pacientes são imunocompetentes 
• Os pacientes não têm náuseas ou vômitos ou evidências de depleção de 
volume ou sepse 
• Os pacientes não têm fatores que sugerem uma infecção do trato urinário 
complicada 
Ciprofloxacina, 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, e levofloxacina 750 mg por via 
oral uma vez ao dia durante 5 dias são antibióticos de 1ª linha se < 10% dos uropatógenos na 
comunidade são resistentes. A 2ª opção geralmente é sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-
TMP), 800/160 mg por via oral duas vezes ao dia por 14 dias. Mas os padrões de sensibilidade 
local devem ser considerados porque em algumas regiões dos EUA > 20% dos E. coli são 
resistentes à sulfa. Pacientes não elegíveis ao tratamento ambulatorial devem ser 
hospitalizados e receber terapia parenteral selecionada de acordo com padrões de 
sensibilidade locais. Antibióticos de primeira linha geralmente são fluoroquinolonas excretadas 
pelos rins, como ciprofloxacina e levofloxacina. Outras escolhas, como ampicilina mais 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/metabolismo-de-l%C3%ADquidos/deple%C3%A7%C3%A3o-de-volume
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/metabolismo-de-l%C3%ADquidos/deple%C3%A7%C3%A3o-de-volume
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gentamicina, plazomicina aminoglicosídea, cefalosporinas de largo espectro (p. ex. ceftriaxona, 
cefotaxima, cefepima) aztreonam, associações de betalactâmico/inibidor de betalactâmico 
(ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam) e 
imipeném/cilastatina são geralmente reservados a pacientes com pielonefrite mais complicada 
(p. ex., obstrução, cálculos, bactérias resistentes, infecções adquiridas em hospital) ou 
instrumentação recente do trato urinário. O tratamento parenteral é mantido até o 
desaparecimento da febre e outros sinais de melhora clínica. Em > 80% dos pacientes, a 
melhora ocorre em 72 h. O tratamento oral pode então ser iniciado e o paciente pode receber 
alta para continuar os 7 a 14 dias restantes do tratamento. Casos complicados requerem 
períodos mais longos de antibióticos IV com duração total de 2 a 3 semanas e correção 
urológica de defeitos anatômicos. O tratamento ambulatorial pode ser considerado em 
gestantes com pielonefrite, mas somente se os sintomas são leves, se acompanhamento atento 
está disponível e (preferencialmente) gestação está < 24 semanas de gestação. O tratamento 
ambulatorial é com cefalosporinas (p. ex., ceftriaxona, 1 a 2 g, IV ou IM então cefalexina, 500 
mg 4 vezes ao dia durante 10 dias). Do contrário, antibióticos IV de 1ª linha incluem 
cefalosporinas, aztreonam ou ampicilina e gentamicina. Se pielonefrite é grave, as 
possibilidades incluem piperacilina/tazobactam ou meropenem. Fluoroquinolonas e 
sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) devem ser evitados. Como a recorrência é comum, 
algumas autoridades recomendam profilaxia depois de a infecção aguda desaparecer com 
nitrofurantoina, 100 mg por via oral ou cefalexina, 250 mg por via oral todasas noites durante 
o restante da gestação e por 4 a 6 semanas após a gestação. 
 
7. Importância do Antibiograma e Urocultura 
A urocultura é uma técnica quantitativa e, tradicionalmente, o diagnóstico é baseado no 
número de unidades formadas de colônias/ml de urina (UFC/mL). É o exame mais solicitado em 
laboratório de microbiologia clínica. É importante salientar que o EAS (urina tipo I) é um exame 
que ajuda muito no diagnóstico das ITU, porém, ele é muito inespecífico e sozinho não 
proporciona um diagnóstico preciso. Com o isolamento do microrganismo em meio de cultura, é 
possível observar os seguintes parâmetros: odor de crescimento, morfologia e pigmentação das 
colônias e, em especial, o resultado das provas bioquímicas. 
Principais objetivos da urocultura 
• Suspeita de infecção do trato urinário 
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• Controle da eficácia do tratamento com antimicrobianos 
• Pacientes assintomáticos ou com sintomas subclínicos com elevado risco de 
desenvolvimento de ITU, como pacientes sedados (com sonda uretral) e 
imunssuprimidos. 
• Exames de pré-natal (buscando, principalmente o Streptococcus agalactiae – importante 
causador de infecções neonatais). 
O antibiograma é uma das provas mais importantes do laboratório de microbiologia clínica, pois 
avalia a suscetibilidade dos microrganismos contra diferentes agentes antimicrobianos. Tem sua 
importância ao representar uma alternativa na identificação dos organismos multirresistentes e 
também na busca de antibióticos que possam ser utilizados para guiar a conduta e escolha 
terapêutica do médico. 
REFERÊNCIAS: 
1. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, et al: Voided midstream urine culture and acute cystitis in 
premenopausal women. N Engl J Med 369(20):1883-1891, 2013. doi: 
10.1056/NEJMoa1302186 
2. Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al: Once-daily plazomicin for complicated 
urinary tract infections. N Engl J Med 380:729-740, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1801467 
 
 
 
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24224622
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1801467