APG S8P1 - ITU

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Objetivos 
1. Revisar a anatomia e a fisiologia do trato 
urinário. 
2. identificar os fatores de risco e a etiologia da 
ITU. 
3. Compreender a fisiopatologia, as 
manifestações clinicas e as complicações 
da ITU. 
4. Discorrer sobre o diagnostico e as condutas 
terapêuticas da ITU. 
 
Anatomia 
O sistema urinário é constituído pelos órgãos 
uropoéticos, isto é, incumbidos de elaborar a urina e 
armazená-la temporariamente até a oportunidade de 
ser eliminada para o exterior. Na urina encontramos 
ácido úrico, ureia, sódio, potássio, bicarbonato, etc. 
Este aparelho pode ser dividido em órgãos secretores 
- que produzem a urina - e órgãos excretores - que são 
encarregados de processar a drenagem da urina para 
fora do corpo. Os órgãos urinários compreendem os 
rins, que produzem a urina, os ureteres, que 
transportam a urina para a bexiga, onde fica retida por 
algum tempo, e a uretra, através da qual é expelida do 
corpo. Além dos rins, as estruturas restantes do 
sistema urinário funcionam como um encanamento 
constituindo as vias do trato urinário. Essas estruturas 
– ureteres, bexiga e uretra – não modificam a urina ao 
longo do caminho, ao contrário, elas armazenam e 
conduzem a urina do rim para o meio externo. 
 
 
Rim 
É o responsável pela homeostase (equilíbrio do meio 
interno), filtrando o plasma e removendo as 
substâncias indesejáveis ingeridas pela pessoa ou 
produzidas pelo metabolismo corporal. 
Ureter 
É um órgão muscular que conduz a urina do rim até a 
bexiga. Mede aproximadamente 25 cm. O ureter 
atravessa obliquamente a parede da bexiga, de modo 
que se forme uma válvula que impede o refluxo da 
urina. 
Bexiga 
É um órgão que recebe a urina formada pelos rins, 
armazena-a por algum tempo e a conduz ao exterior 
à medida que aumenta a quantidade de urina dentro 
da bexiga, o que faz com que se eleve a pressão 
endovesical e, por volta de 200-300 ml, desencadeie o 
reflexo da micção. 
Uretra 
É um tubo que conduz a urina da bexiga para o exterior, 
durante o ato da micção. Nos homens, a uretra dá 
passagem ao esperma na ejaculação. Já nas 
mulheres é um órgão exclusivo do sistema urinário. 
 
Definição 
A ITU é definida como a presença de um 
microorganismo patogênico nas estruturas do 
aparelho urinário (podendo ser na uretra, bexiga, rins e 
até na próstata). 
 
Termos importantes 
• Piúria: presença de leucócitos na urina. Definido 
como 10 leucócitos/campo (pelo EAS) ou ≥ 5 
leucócitos/mL de urina (pela Câmara de Bürker). 
• Bacteriúria: presença de bactérias, na urina de 
jato médio, numa quantidade maior que a 
esperada. A definição de bacteriúria varia de 
acordo com o sexo: 
infecção 
urinária 
Mulheres 
- Com cistite não complicada = 2102 UFC/mL + piúria; 
- Com pielonefrite não complicada = 2104 UFC/mL + 
piúria; 
- Com ITU complicada = ≥ 105 UFC/mL, com ou sem 
piúria. 
Homens 
- Com qualquer forma de ITU = 2104 UFC/mL + piúria; 
• Relapso: nova bacteriúria causada pelo mesmo 
patógeno tratado previamente; 
• Reinfecção: nova bacteriúria causada por um 
patógeno diferente do tratado anteriormente, 
portanto, uma nova infecção; 
 
Etiologia 
A ITU é causada na maioria dos casos por bactérias 
gram negativas que são originárias da flora intestinal 
do individuo. Como dito anteriormente, a E.coli é o 
principal agente etiológico dessa doença Outros 
patógenos gram-negativos mais prevalentes depois 
da E.coli são Klebsiella sp e Proteus mirabilis. Porém, em 
mulheres com vida sexual ativa a bactéria gram 
positiva Staphylococcus saprophyticus se mostrou 
como uma das principais causadoras de ITU, sendo o 
2º patógeno mais prevalente. 
 
• Mulheres: microbiota fecal: colonização do introito 
vaginal; 
• Maioria é por E. coli (85%); 
• Sexualmente ativa: Staphylococcus 
saprophyticus; 
• Outras: Klebsiella/Proteus/Enterobacter 
• Proteus: produzem urease em pH alcalino e fazem 
precipitação de fosfato com formação de cálculo 
de estruvita; 
• Fatores comportamentais: atividade sexual, uso 
de espermicidas que aumentam a colonização; 
• DM: ITU assintomática comum e fator de risco 
para desenvolvimento de pielonefrite; 
• Lesão espinhal: desenvolvimento de bexiga 
neurogênica; 
• Cateterismo vesical; Gravidez; 
 
Atenção para grávidas, pois infecções são as 
principais causas de trabalho de parto precoce. 
 
Fatores de risco 
• Mulheres devido à menor distância da uretra 
feminina com o ânus) 
• Indivíduos com vida sexual ativa (principalmente 
mulheres) 
• Homens > 50 anos com doenças prostáticas 
• Indivíduos com um grande número de parceiros 
sexuais 
• História materna de ITU recorrente 
• Caso anterior de ITU antes dos 15 anos de idade 
• Frequência de atividade sexual (que favorece a 
entrada de bactérias) 
• Espermicidas (alteram o pH vaginal) 
• Gravidez (modificações da posição da bexiga) 
• Bexiga neurogênica (disfunção motora da bexiga 
que gera estase urinária) 
• Obstruções do trato urinário (que causam estase 
urinaria – favorece a proliferação de bactérias) 
 
Classificação 
Podem ser classificadas quanto ao sitio anatômico, a 
origem do patógeno, a presença ou não de 
complicação, a presença ou não de cateter, a 
presença ou não de sintomas e a recorrência do 
quadro 
 
Quanto ao sitio anatômico 
As infecções do trato urinário podem ser divididas em 
infecções do trato urinário superior, que abrangem os 
rins (pielonefrite), e infecções do trato urinário inferior, 
que afetam a bexiga (cistite), uretra (uretrite) e 
próstata (prostatite). A maioria das cistites e 
pielonefrites é causada por bactérias. Os patógenos 
não bacterianos mais comuns incluem fungos 
(Candida), e, menos comumente, micobactérias, vírus 
e parasitas. 
 
Geralmente, as ITUs classificam-se de acordo com o 
local onde ocorrem no trato urinário, como superiores 
ou inferiores, apesar de muitas vezes ser difícil ou 
impossível para o médico fazer tal determinação: 
• ITU inferior: Infecções da bexiga (cistite), uretra 
(uretrite) e próstata (prostatite); 
• ITU superior: Infecção dos rins (pielonefrite). 
 
Quanto a complicação 
Não complicada: 
• Não causa repercussões sistêmicas; 
• ITU aguda baixa em mulheres, Pielonefrite aguda 
não complicada, Bacteriúria assintomática, etc; 
Complicada 
• Alterações anatômicas/sistêmicas; 
• Alterações obstrutivas; 
• Alterações anatomofuncionais e metabólicas; 
• Cateter de demora; 
• Origem nosocomial; 
 
Quanto à origem 
Comunitária: sintomas se desenvolvem em até 48h de 
internação. Principais agentes: E. coli. S. saprophyticus, 
Proteus, Klebsiella, Enterococcus faecalis. 
Nasocomial: sintomas se desenvolvem após 48h de 
internação. Principais agentes: E. coli, Proteus, Klebsiella, 
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni. 
Enterobacter spp, Enterococcus faecalis, Candida spp 
 
Recorrência do quadro 
• Nova infecção após o tratamento; 
• Ocorre em torno 3x ao ano ou que seja presente 2 
episódios de infecção nos últimos 6 meses. 
• Normalmente por E. coli uropatogênica, que 
fazem adesão ao urotélio; 
 
 
 
Transmissão 
A porta de entrada mais frequente dos 
microorganismos que provocam a infecção é o 
extremo inferior do trato urinário, ou seja, a abertura da 
uretra na extremidade do pênis, nos homens, ou a 
abertura da uretra na vulva, nas mulheres. A infecção 
sobe da uretra para a bexiga e, algumas vezes, para os 
rins, ou ambos. A outra via possível é a corrente 
sanguínea, geralmente, para os rins. As infecções do 
trato urinário (ITUs) são quase sempre causadas por 
bactérias, embora alguns vírus, fungos e parasitas 
também possam infectar o trato urinário. Mais de 85% 
das ITUs são causadas por bactérias do intestino ou da 
vagina. Uretrite geralmente é causada por uma DST. 
Prostatite é geralmente causada por uma bactéria e, 
às vezes, por doença sexualmente transmissível. 
 
Fisiopatologia das ITU 
A patogênese da ITU geralmente decorre da 
colonização da uretra por uropatógenos da 
microbiota fecal, seguida da ascensão via uretra, 
atingindo a bexiga (cistite)ou os rins e ureteres 
(pielonefrite). Outra forma de infecção local ocorre 
pela via hematogênica. 
 
Uretrite 
A infecção bacteriana da uretra (ou por protozoários, 
vírus ou fungos) ocorre quando os organismos 
conseguem acesso a ela e colonizam de modo agudo 
ou crônico as numerosas glândulas periuretrais nas 
porções bulbar e pendular da uretra masculina e na 
uretra feminina inteira. patógenos sexualmente 
transmitidos são Chlamydia trachomatis (clamídia), 
Neisseria gonorrhoeae (gonorreia), Trichomonas 
vaginalis (tricomoníase) e herpes simples são causas 
comuns em ambos os sexos. 
Cistite 
 Infecção da bexiga. É comum em mulheres, nas quais 
casos de cistite não complicada são geralmente 
precedidos por relação sexual. Em homens, infecção 
bacteriana da bexiga costuma ser complicada e, em 
geral, resulta de infecção ascendente da uretra ou 
próstata ou é secundária à instrumentação uretral. A 
causa mais comum de cistite reincidente em homens 
é a prostatite bacteriana crônica. 
Pielonefrite 
Infecção bacteriana do parênquima renal. O termo 
não deve ser utilizado para descrever nefropatias 
tubulointersticiais, a menos que haja infecção 
documentada. Cerca de 20% das bacteremias 
adquiridas na comunidade em mulheres decorrem de 
pielonefrites. A pielonefrite é incomum em homens 
com trato urinário normal. Em 95% dos casos de 
pielonefrite, a causa é a ascensão das bactérias pelo 
trato urinário. Apesar da obstrução (p. ex., 
estreitamentos, cálculos, tumores, hipertrofia 
prostática, bexiga neurogênica, RVU) predispor à 
pielonefrite, a maioria das mulheres com pielonefrite 
não apresenta defeitos anatômicos ou funcionais 
demonstráveis. Em homens, a pielonefrite sempre 
ocorre devido a algum defeito funcional ou anatômico. 
 
Manifestações clínicas 
É um quadro clínico variável, devido às diversas 
classificações que essa condição apresenta. Alguns 
sintomas são mais sugestivos de infecção do trato 
urinário baixo (cistites) e são eles: disúria (dor ao 
urinar), dificuldade em urinar, polaciúria, urgência 
miccional, dor na região suprapúbica, hematúria. As 
infecções do trato urinário superior (a pielonefrite) 
apresentam os seguintes sinais e sintomas: febre, 
vômitos, náuseas, sinal de giordano positivo, dor 
lombar - lembrar que essa pode ser oligossintomática 
principalmente em gestantes. Sempre avaliar o estado 
geral do paciente e considerar internação em suspeita 
de pielonefrite complicada. 
 
Nos casos de ITU associada ao catéter, a febre é um 
sinal bem comum associada a desconforto 
abdominal na região de flancos ou região 
suprapúbica, sensibilidade no ângulo costovertebral e 
obstrução do cateter. Indivíduos que retiram o cateter 
recentemente podem apresentar disúria, polaciúria e 
urgência miccional. 
 
Complicações 
ITU baixa 
De modo resumido, são consideradas complicações 
da ITU baixa a refratariedade e a recorrência dos 
sintomas (persistência, relapso, reinfecção). Além 
disso, existe uma complicação rara, típica dos 
diabéticos, conhecida como cistite enfisematosa (gás 
na parede da bexiga). Os agentes mais comuns são 
Gram-negativos entéricos (E. coli), e o quadro está 
relacionado à obstrução, com eventual necessidade 
de abordagem cirúrgica. 
 
ITU alta 
A pielonefrite aguda pode se associar a uma série de 
complicações graves: 
• Sepse: ITU é uma importante fonte de bacteremia 
por Gram-negativos. Lactentes, idosos, 
imunodeprimidos e diabéticos são os pacientes 
de maior risco. 
• Obstrução urinária: Algumas bactérias (Proteus 
spp., Providência stuartii, Morganella morgani, 
Corynebacterium urealyticum) são produtoras da 
enzima urease, que degrada a ureia em amônia, 
promovendo alcalinização urinária. O pH 
aumentado favorece a precipitação de 
magnésio, cálcio e amônia, formando um tipo 
especial de cálculo – estruvita frequentemente 
coraliforme. 
• Abscesso: pode ser intrarrenal (no próprio 
parênquima sem ultrapassar a câpsula), ou 
perinefrético, quando se estende para a gordura 
perirrenal. É mais comum em diabéticos e/ou 
quando há obstrução urinária associada. 
• Pielonefrite enfisematosa: é uma entidade rara, 
que ocorre geralmente em diabéticos. 
• Necrose de papila renal: pacientes diabéticos, 
com obstrução urinária, falcêmicos, usuários 
crônicos de AINEs... têm mais chance de 
desenvolver. O quadro clínico caracteriza-se por 
hematúria macroscópica e obstrução ureteral 
pela papila necrótica. 
• Pielonefrite crônica: a pielonefrite crônica 
processo de atrofia progressiva do parênquima 
renal, que pode ocorrer em pacientes com 
história de pielonefrite bacteriana de repetição. As 
principais consequências são HAS ou IRC. 
• Pielonefrite xantogranulomatosa: é uma evolução 
incomum da pielonefrite, marcada pelo 
desenvolvimento de um processo inflamatório 
peculiar, o qual se estabelece por conta de uma 
resposta imune anormal à infecção. As lesões 
podem exercer efeito de massa e mimetizarem 
neoplasias. Na maioria das vezes se associa à 
obstrução urinária. O exame físico costuma 
revelar massa abdominal palpável, 
correspondente à nefromegalia. O diagnóstico é 
sugerido pela tomografia. 
• Pieloureterite Cística: é uma entidade rara em 
pacientes com ITU crônica, caracterizada por 
múltiplos cistos subepiteliais do tamanho de uma 
ervilha, provenientes da metaplasia das 
glândulas mucosas ou da hiperplasia dos 
folículos linfáticos, que podem formar-se, na pelve 
renal ou no ureter proximal 
• Malacoplaquia cistite infecciosa crônica pode 
levar à formação de granulomas em sua parede, 
manifestando-se como falhas de enchimento em 
"saca bocado" na bexiga e ureter, observadas na 
urografia excretora. Essa entidade é denominada 
malacoplaquia. 
 
Diagnostico laboratorial 
Análise de urina 
O exame de urina não substitui a urocultura no 
diagnóstico de ITU, mas pode apresentar alterações 
permitindo iniciar precocemente o tratamento, já que 
resultados da cultura demoram 24 a 72 horas para 
serem obtidos. Alguns centros fazem inicialmente 
coleta de urina através de saco coletor e, na presença 
de alterações, fazem uma nova coleta através de 
método adequado para se realizar urocultura. 
 
 
Figura 1. Sensibilidade e especifi cidade dos componentes de 
exames de urina 
Urocultura 
É o “padrão-ouro” para diagnóstico de ITU, porém o 
custo adicional e o tempo de execução de 24 a 48 
horas limita seu uso em pronto-socorro. Ainda assim 
justifica-se sua realização para checagem oportuna 
que possa ratificar o tratamento ou mesmo orientar 
sua mudança posteriormente. Importante: a amostra 
deve ser colhida preferencialmente antes do início de 
antibioticoterapia empírica (caso esteja indicada). 
USG de rins e vias urinárias ou outros exames de 
imagem – indicados em pronto-atendimento apenas 
na suspeita de pielonefrite ou complicações. Indicado 
também na suspeita de outros diagnósticos. 
 
 
 
Diagnostico diferencial 
Dentre os diagnósticos diferenciais mais comuns 
podemos destacar calculose ureteral e infecções 
ginecológicas e gastrointestinais. 
 
O quadro clínico de infecções genitais por Chlamydia 
trachomatis muitas vezes é indistinguível do quadro de 
infecções de trato urinário. A presença de secreção 
vaginal, antecedente sexual e dor abdomino-pélvica 
são importantes na diferenciação desse diagnóstico, 
muitas vezes negligenciado no atendimento. 
 
Suspeita de doença de outro foco como do aparelho 
ginecológico / reprodutor: Balanopostite ou 
vulvovaginite: Leucorréia acompanhada de eritema, 
edema ou exulceração da região periuretral. 
 
Tratamento 
A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada logo 
após a coleta adequada da urocultura, uma vez que 
seu resultado demora de 1 a 5 dias. A escolha do 
antimicrobiano mais adequado baseia-se no 
antibiograma (caso disponível), na observação da 
resposta ao tratamento prévio com antibióticos 
empírico e na ocorrência de recorrência ou reinfecção. 
 
Pacientes com cistite o tratamento é: 
• Nitrofurantoina 100mg. VO. 12/12h. 5 dias (1ª 
escolha!) 
•SMX-TMP160-800 mg. via oral, 12/12h 3 dias (a 
depender da resistência local!) 
• Fosfomicina 3g. via oral, dose única (eficácia 
menor. Evitar se possível pielonefrite). 
• Para homens o tratamento deve ter duração de 7 
dias. 
• Gestantes devem ter como opção: Cefalexina ou 
Amoxicilina por 7 dias. 
• Idosos: Ciprofloxacina 250 mg. via oral, 12/12h,3 
dias. 
• Caso seja feito o tratamento e não tiver melhora 
após 72hrs é seja uma ITU recorrente, solicitar 
exames de imagem. 
Para pacientes com pielonefrite 
• Ciprofloxacina 440 mg IV ou 550 mg VO. 12/12h,7-
14 dias 
• Ceftriaxone 1-2g. IM ou IV. 1x/dia, 7-14 dias 
• Amicacina 15mg/kg IM ou IV 
 
Internação hospitalar 
Grupos especiais: 
• Paciente diabético: ITU pode elevar níveis 
glicêmicos e descompensar o DM, e também 
aumentar a incidência de complicações: 
pielonefrite enfisematosa, abcessos perinéfrico e 
necrose de papila. Se infecção de 
repetição ou descompensação clínica, considerar 
antibiótico EV com paciente internado. 
• Pacientes imunossuprimidos: pacientes em uso 
de imunossupressor e naqueles com transplante 
renal devido à mudança da anatomia. Além dos 
agentes habituais, pode haver uma maior 
incidência viral, contudo no Pronto Socorro esse 
diagnostico diferencial não é realizado, devendo 
a maioria ser internada para melhor definição 
diagnóstica. 
• Idoso: avaliar a condição clínica, infecção 
reincidivante e sintomas atípicos. (desorientação, 
inapetência). 
• Uropatia obstrutiva: pacientes com ITU associada 
ou decorrente de obstrução urinária (exemplo: 
cálculo ureteral obstrutivo) devem ser 
internados e preparados para desobstrução do 
trato urinário com rapidez (notificar urologista de 
imediato). 
Prevenção de ITU recorrente 
• Alterações comportamentais 
• Profilaxia antimicrobiana 
• Profilaxia continua 
• Profilaxia pós-coito 
• Autotratamento 
• Imunoterapia 
 
Profilaxia 
• Aumento da ingesta de água 
• Evitar uso de espermicidas 
• Estrógeno vaginal na menopausa 
• Evitar cateterização vesical 
• Uso de antibióticos 
 
Referencias 
ANDRADE, Luis Carlos V. Protocolo Assistencial Pronto 
Socorro: Infecção do Trato Urinário. São Paulo: HCor, v. 
10. 
 
HOOTON, Thomas M.; GUPTA, Kalpana. Acute 
complicated urinary tract infection (including 
pyelonephritis) in adults. UpToDate. Waltham, Mass.: 
UpToDate, 2018. 
 
WEIN, Alan J. et al. (Ed.). Campbell-Walsh 
Urologia/Campbell-Walsh Urology. Ed. Médica 
Panamericana, 2008.