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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 PIELONEFRITE A pielonefrite à qual nos referimos comumente é a pielonefrite aguda, ou seja, infecção aguda, geralmente bacteriana, dos rins e pelve renal. CLASSIFICAÇÃO A pielonefrite é classificada didaticamente de duas maneiras: não complicada e complicada. A forma não complicada ocorre em paciente com trato urinário estruturalmente e neurologicamente normal. Já a forma complicada é quando acomete indivíduos com anormalidades funcionais ou estruturais do trato urinário, incluindo a presença de cateteres vesicais e cálculos urinários. Além de infecções em homens, gestantes, crianças ou pacientes hospitalizados que também são considerados complicados. Pielonefrite complicada envolve pacientes com: Doença urológica de base; Outras condições médicas que predisponham à infecção renal; Situações que agravem a infecção caso esta ocorra. Presença de abscessos, pielonefrite enfisematosa e necrose de papila; EPIDEMIOLOGIA Neonatal: homens > mulheres (devido a maior frequência de malformações do trato urogenital); 1-50 anos: mulheres > homens (uretra mais curta e mais exposta); > 50 anos: mulheres ≅ homens (desenvolvimento da HPP); FISIOPATOLOGIA Independentemente dos fatores predisponentes individuais, a pielonefrite aguda ocorre em quase todos os pacientes através da via ascendente de infecção, ou seja, os micro-organismos entram na uretra, colonizam a bexiga, ascendem pelos ureteres até a pelve renal e invadem o parênquima; Colonização uretral: na maioria dos casos, toda a história começa pela colonização da urina por bactérias aeróbias de origem fecal. Nas mulheres, elas atingem a bexiga de forma ascendente, começando pela colonização da uretra distal e acentuando-se com intercurso sexual, uso de espermicidas e atrofia da mucosa vaginal. No homem, devido à grande distância entre uretra e bexiga, a ascensão bacteriana não é um evento esperado. Ela ocorre basicamente em casos complicados com obstrução, em que haveria um fluxo urinário turbilhonado ou mesmo em pacientes sondados; Transporte até a bexiga: além de uma uretra mais curta nas mulheres, pode ser facilitado por aderência às células epiteliais da uretra por algumas bactérias. Crescimento bacteriano: após ascensão bacteriana à bexiga, o crescimento é facilitado por esvaziamento incompleto, o que pode ocorrer de forma mínima (10 ml) mesmo em paciente saudáveis; Transporte até a pelve renal e rim: pode ser facilitada por fatores anatômicos, aderência à mucosa do ureter ou mesmo acometimento direto por um foco de origem hematogênica. No trato urinário, as bactérias patológicas aderem à mucosa e levam à produção de interleucinas e recrutamento de polimorfonucleares e linfócitos. O influxo de células inflamatórias leva à geração de mediadores inflamatórios, os quais, junto com as citocinas bacterianas, provocam edema, dano tecidual e intensa vasoconstrição renal. Os túbulos podem sofrer necrose, com formação de microabscessos; 2 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 FATORES DE RISCO História de ITU prévia; Sexo feminino, atividade sexual, menopausa, uso de diafragma com espermicida; Anormalidades funcionais ou anatômicas (HPP, estreitamemento, cálculos) Instrumentação urinária, cateter vesical Diabetes Mellitus e imunossupressão; Gravidez (bacteriúria assintomática pode desenvolver uma pielonefrite); ETIOLOGIA Nas pielonefrites não complicadas, a distribuição dos micro-organismos é similar ao da cistite não complicada: 70-90%: Escherichia coli; 5-15%: Staphylococcus saprophyticus (principalmente em mulheres jovens, durante o verão); 5-10%: outros Gram-negativos (Klebsiella e Proteus); Enterococcus spp. (principalmente em homens idosos, após instrumentação de vias urinárias, em pacientes submetidos à antibioticoterapia recente); Streptococcus grupo B. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O exame físico mostra um paciente febril, taquicárdico, com queda do estado geral e evidências de contração de volume. A febre é o principal achado que distingue cistite de pielonefrite – ela é alta e tipicamente se eleva em um padrão chamado de "cerca de piquete" (picket- fence), resolvendo após 72h de tratamento. Outro achado bem característico é a dor à palpação e a punho-percussão da região lombar correspondente, o sinal de Giordano. Apresentações atípicas são comuns, principalmente em idosos, imunossuprimidos, pacientes debilitados ou crianças. Dor abdominal, cefaleia, sintomas constitucionais não específicos, dor lombar difusa, dor pélvica ou queixas respiratórias podem predominar, obscurecendo o diagnóstico. DIAGNÓSTICO 1. ANÁLISE DE URINA E CULTURA Os mínimos exames que devem ser solicitados são a análise da urina (com bacterioscopia por Gram), a pesquisa de piúria, a cultura de urina e hemocultura com teste de sensibilidade antibiótica. Na ausência de tratamento antibiótico prévio, a urinocultura quase sempre evidencia altas concentrações (>10⁵) de uma ou mais espécies bacterianas. A bacterioscopia com Gram também é um exame que pode ajudar no diagnóstico de pielonefrite. A pesquisa de piúria é relevante, pois a mesma é um marcador extremamente sensível de pielonefrite, estando presente em praticamente todos os casos de infecção urinária. Sua ausência deve sugerir a busca por outros diagnósticos diferenciais; 2. EXAMES DE IMAGEM Os exames de imagem não devem ser pedidos rotineiramente para o diagnóstico de pielonefrite! 3 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 A TC com contraste oferece a melhor definição anatômica do processo inflamatório do trato urinário, incluindo a detecção de abscessos e outras complicações. Regiões inflamadas aparecem na TC hipodensas. Solicitamos a TC quando: diagnostico duvidoso; Falência terapêutica OU Suspeita de abcesso ou obstrução; A ultrassonografia, apesar de ser inicialmente solicitada, não possui sensibilidade tão boa quanto a TC e é frequentemente seguida da TC. Porém é mais utilizada devido ao baixo custo e ausência de radiação. Em crianças, quando há suspeita de pielonefrite a cintilografia renal com DMSA é frequentemente utilizada para o diagnóstico, alcançando resultados positivos em mais de 50% dos casos. TRATAMENTO Quais São as Indicações de Internação Hospitalar e Antibioticoterapia Venosa? Doentes graves. Imunodeprimidos. Gestantes. Suspeita de abscesso, obstrução ou cálculo. Crianças e homens. Vômitos persistentes apesar de antieméticos. Ausência de terapia oral adequada. Condições inadequadas para tratamento domiciliar. Má aderência medicamentosa. Qual antibiótico usar? Como os resultados da urinocultura e antibiograma demoram alguns dias, o tratamento da pielonefrite é geralmente EMPÍRICO. Para todos os pacientes, é essencial atividade contra os bacilos Gram-negativos comuns e, para aqueles com ITU complicada ou terapia antimicrobiana recente, é necessário cobrir também os Gram-positivos e os Gram-negativos resistentes. Nas grávidas, devemos dar preferência para as cefalosporinas de terceira geração e para as penicilinas; Nas crianças, lembre-se de que sempre buscamos evitar o uso de quinolonas. A melhor escolha nessa situação seriam as cefalosporinas de terceira geração ou os aminoglicosídeos. LEMBRANDO! O tratamento definitivo deve ser baseado nos testes de sensibilidade antibiótica das urinoculturas e das hemoculturas. Durante Quanto Tempo Devemos Manter o Tratamento? ■ Tempo padrão de tratamento = 7-14 dias (um estudo recente comprovou a eficácia de sete dias de tratamento com ciprofloxacino em pacientes ambulatoriais). ■ Porém, nas infecções muito graves, com sepse ou nos pacientes com fatores complicadores, a terapia deve ser prolongada (14-21 dias). O acompanhamento destes pacientes com pielonefrite é realizado através de urinoculturas repetidas após2-4 semanas de tratamento, para confirmar a esterilização da urina.
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