Isoimunização pelo sistema Rh

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Geovana Sanches, TXXIV 
ISOIMUNIZAÇÃO PELO SISTEMA RH 
 
INTRODUÇÃO 
Sinônimos 
• Doença hemolítica perinatal 
• Eritroblastose fetal 
Histórico 
 Na década de 30, observou-se que alguns 
bebês nasciam completamente edemaciados 
(hidropsia fetal) e evoluíam com icterícia neonatal 
grave nos primeiros dias de vida, inclusive com 
impregnação do SNC (kernicterus). Grande parte 
dessas crianças morriam ainda no período 
neonatal, com importante anemia. A partir disso, 
começou-se a investigar os motivos pelos quais 
esse quadro acontecia. 
 Em 1940, foi descoberto a correlação desse 
quadro com a isoimunização pelo sistema Rh, na 
qual uma gestante Rh negativo, progenitora de um 
feto Rh positivo, produzia anticorpos contra as 
células vermelhas do bebê. 
 Para que isso ocorra, faz-se necessário o 
contato do sangue materno com o fetal, condição 
que foi demonstrada em 1957 através do teste de 
eluição ácida (Teste de Kleihauer): 
• 75% das gestantes apresentaram hemácias 
fetais na circulação materna 
• Em 60% das gestantes, o volume de sangue 
fetal na circulação materna foi inferior a 
0,1 mL (porém esse é suficiente para que 
ocorra a sensibilização da gestante) 
 
Além de demonstrar a existência da 
hemorragia feto-materna, esse estudo também 
verificou que a sensibilização da gestante (ou seja, 
a produção de anticorpos contra as células 
vermelhas Rh+ do feto) ocorria a partir da 28ª 
semana de gestação. 
 
 
 
Lâmina demonstrando a presença de 
células fetais na circulação da gestante 
 Outros fatores importantes são que na 4ª 
semana de gestação, a circulação fetal já está 
completamente formada e, a partir da 10ª semana 
 
já podemos encontrar eritrócitos fetais na 
circulação materna. 
Sendo assim, mesmo nos casos em que a 
gestação é interrompida por algum motivo (p. ex. 
após os sangramentos da primeira metade da 
gestação - gestação ectópica, abortamento ou 
mola), as células fetais podem permanecer na 
circulação materna e gerar sensibilização 
posteriormente. 
O risco de sensibilização da gestante após 
um abortamento espontâneo é de 2%, enquanto 
no abortamento induzido (provocado), chega a 5% 
devido a maior mistura entre o sangue materno e 
fetal. Assim, faz-se necessário o acompanhamento 
dessa mulher e aplicação de imunoglobulinas 
quando há risco de sensibilização. 
 
PATOGÊNESE 
 A eritroblastose fetal ocorre a partir de 
uma segunda gestação, quando a gestante é Rh- e 
o feto Rh+. Isso pois, na primeira gestação, as 
células vermelhas do feto adentram a circulação 
materna e estimulam o sistema imune, resultando 
na produção de anticorpos IgM (não ultrapassam 
a barreira placentária). 
 Esse bebê não nasce com problema algum, 
pois os anticorpos não chegam até seu sangue. Já 
numa segunda gestação, quando as células 
vermelhas do 2º feto chegam à circulação 
materna, as células de memória são ativadas e há 
liberação de anticorpos IgG, os quais passam a 
barreira placentária e destroem as hemácias do 
feto. 
Hidropsia fetal 
 
 
 A partir da hemólise maciça, com 
destruição das células vermelhas do feto, duas 
condições são desencadeadas: 
• Cor anêmico: leva a anasarca, contribuindo 
para formação da hidropsia fetal 
• Eritropoiese extra-medular: o fígado e o 
baço do feto cessam suas atividades para 
produção exclusiva de células vermelhas. 
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Esse esforço não é eficaz, tendo em vista 
que os anticorpos seguem destruindo as 
células formadas. Além disso, deixam de 
produzir albumina, levando a 
hipoalbuminemia que culmina com ascite 
e, portanto, com a hidropsia fetal. 
Icterícia 
 
 Com a hemólise maciça, há liberação de 
grandes quantidades de grupo heme, o qual sofre 
ação da hemeoxigenase e se transforma em 
biliverdina. A biliverdina, por sua vez, sofre ação 
da biliverdina redutase e se transforma em 
bilirrubina indireta. 
 A bilirrubina indireta deveria ser conjugada 
no fígado para bilirrubina direta pela ação da 
glucuroniltransferase. Como o fígado fetal cessou 
todas as suas atividades para produção de 
glóbulos vermelhos, a ação dessa enzima está 
prejudicada e há acúmulo de bilirrubina indireta. 
Assim, o bebê evolui com hiperbilirrubinemia 
indireta e icterícia, podendo inclusive cursar com 
kernicterus. 
Placentomegalia 
 Os fetos com doença hemolítica perinatal 
apresentam uma placenta de grandes dimensões. 
Isso pois, a hemólise 
maciça é um estímulo 
para a hipertrofia da 
placenta, na tentativa de 
trazer mais sangue 
oxigenado para o feto. 
 Há maior passagem de sangue, porém 
junto a ele vem os anticorpos Anti-Rh maternos, 
causando uma destruição cada vez maior dos 
glóbulos vermelhos do feto. 
 
 
AVALIAÇÃO DA GESTANTE 
 A identificação da sensibilização prévia da 
gestante é possível através do teste de Coombs 
indireto, o qual pesquisa a presença de anticorpos 
contra as células Rh positivo na circulação da 
grávida. 
 Quando o teste apresenta resultados 
positivos, é indicativo de que já ocorreu a 
sensibilização, ou seja, ela já produz anticorpos 
contra os glóbulos vermelhos Rh+. Caso esses 
níveis sejam > 1/16 (nível crítico), considera-se 
risco fetal. 
 
COMPROMETIMENTO FETAL 
 A identificação de alguma das alterações 
fetais mencionadas abaixo em gestantes coombs 
indireto positivo, indica isoimunização do sistema 
Rh com comprometimento fetal. 
• Placentomegalia 
o Ocasionada pela hipertrofia da 
placenta na tentativa de levar 
maior aporte de oxigênio para o 
feto 
• Duplo contorno da bexiga 
o Indica edema de bexiga 
• Hidrocele 
• Hepatoesplenomegalia 
o Demonstra a produção exacerbada 
de glóbulos vermelhos pelo fígado 
e baço 
• Derrame pleural 
• Derrame pericárdico 
• Ascite 
• Edema de tegumento 
o No ultrassom, é identificado duplo 
contorno fetal, o qual é ocasionado 
pelo descolamento da pele do feto 
devido ao edema intenso 
• Polidrâmnio 
o A placenta hipertrofiada traz um 
maior aporte sanguíneo para o 
feto. Com isso, os rins filtram maior 
quantidade de líquido e produzem 
maior urina, culminando com 
maior formação de líquido 
amniótico 
 
 
• 
Edema na nuca do bebê, com descolamento da pele 
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Hepatoesplenomegalia 
 
 
Edema cerebral, com alongamento da cabeça do feto 
 
 
Descolamento entre o couro cabeludo e o crânio, 
demonstrado pelo duplo contorno na cabeça do feto 
 
 
 
As setas indicam a pele do feto, a qual 
descolou do corpo do bebê 
 
 
Placentomegalia 
 
 Atualmente, com o conhecimento da 
fisiopatologia da doença e o trabalho para impedir 
a isoimunização das gestantes, é muito raro 
encontrarmos casos com comprometimento fetal 
intenso. 
 
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 
 Inicialmente, deve-se realizar tipagem ABO 
e Rh da mãe, seguida pela tipagem ABO e Rh do 
pai nos casos em que a mãe é negativa. 
 Além do teste tradicional para Rh, nas 
gestantes avalia-se o Du, fração antigênica de 
maior importância do sistema Rh – quando essa 
fração é negativa, mesmo que o Rh seja positivo, 
consideramos a paciente como negativa. No 
pedido do exame, devemos indicar que a paciente 
é gestante para que esse teste seja realizado. 
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Indicações de estudo fetal precoce 
 
• Casal incompatível 
o Mãe Rh negativo ou Du negativo E 
Pai Rh positivo ou Du positivo 
• Condições 
o Coombs+ com anti-D > 1/16 
o Antecedente de filho com forma 
moderada (icterícia neonatal) ou 
grave (hidropsia fetal) da doença 
o Sinais de comprometimento fetal 
na ultrassonografia 
• Conduta 
o Estudo fetal precoce, entre 18 e 22 
semanas de gestação 
o Avaliação do grau de anemia do 
feto 
Método do estudo fetal 
 Na presença de qualquer sinal 
ultrassonográfico que sugira a doença hemolítica 
perinatal, faz-se necessário saber o valor real da 
hemoglobina do feto, o que é possível através da 
cordocentese: guiado pelo ultrassom, punciona-se 
o cordão umbilical para identificar o valor da Hb. 
 Se o exame apresentar Hb < 10g/dL, está 
indicada a transfusão fetal intra-útero(TIU), pois 
caso contrário há risco de óbito fetal. 
 
Por outro lado, caso o feto não apresente 
nenhum sinal de comprometimento, mas a mãe 
possui coombs indireto > 1/16 ou antecedente de 
filho com forma moderada ou grave da doença, 
indica-se a realização do Doppler da artéria 
cerebral do feto, o qual tem correlação com os 
valores de hemoglobina, nos trazendo uma 
medida indireta. 
Indicações de exames mensais 
• Casal incompatível 
o Mãe Rh negativo ou Du negativo E 
Pai Rh positivo ou Du positivo 
• Condições 
o Coombs+ com anti-D < 1/16 
o Antecedente de filho com forma 
leve da doença (não necessitou de 
tratamento, pois se recuperou da 
anemia após cessar o contato com 
os anticorpos) 
• Conduta: ultrassonografia e Coombs 
indireto mensalmente 
o Caso haja alteração do ultrassom 
em algum dos exames, indica-se a 
cordocentese 
o Caso haja aumento do Coombs 
indireto para titulação > 1/16, 
indica-se o doppler da artéria 
cerebral média 
o Caso não haja alteração alguma 
durante toda a gestação, faz-se o 
seguimento normal e o parto a 
termo 
 
Indicação de aplicação de imunoglobulina ante-
natal 
• Casal incompatível e mãe com Coombs 
indireto negativo (não sensibilizada) 
• Conduta 
o 1. Realização de Coombs indireto 
mensalmente 
o 2. Entre a 28ª e a 30ª semana, caso 
o Coombs permaneça negativo, 
indica-se aplicação do anti-D 300µg 
(imunoglobulina Rogan) pelo risco 
de sensibilização nesse período 
Importante 
• O anti-D não apresenta efeito cumulativo, 
estando indicado em todas as vezes que 
houver sangramento importante e o 
Coombs seguiu negativo. 
• Após o nascimento do bebê, caso seja 
confirmado o Rh+, temos até 72 horas para 
aplicar novamente a imunoglobulina na 
puérpera.