RESUMO HABILIDADE CLÍNICAS PA1

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RESUMO HABILIDADE CLÍNICAS PA1
AULA 01 - CARDIOLOGIA
Sistema Cardíaco
· Anatomia
· Câmaras cardíacas
· Caminho do sangue
· Câmaras direitas ~> anterior (esterno)
· Câmaras esquerdas ~> posterior 
· Laterais ~> pulmões
· Grande Circulação ~> sistêmica
· Pequena Circulação ~> pulmonar (hematose)
· Sistema hidráulico e fechado
· Anatomia topográfica
· Segundo espaço intercostal direito para esternal ~> foco aórtico
· Segundo espaço intercostal esquerdo para esternal ~> foco pulmonar
· Quinto espaço intercostal esquerdo, para esternal ~> Foco tricúspide
· Quinto espaço intercostal esquerdo, Linha hemiclavicular ~> Foco mitral
· Ictus Cordis
Fisiologia do Ciclo Cardíaco
· Sístole ~> contração ventricular;
· Diástole ~> relaxamento ventricular;
 
Anamnese
· Cansaço, falta de ar (pedir a descrição), dor (aperto, pode aumentar pressão arterial, irradiada para braço esq., pescoço, cabeça, mandíbula, dorso (dorsalgia) ou dor referida (sente em um local, porém a origem ocorre em outro) ~> estômago.
· Infarto ~> dor, aperto.
· Infarto sem dor ~> diabéticos e idoso
 
· Sintomas
· Formigamento braço esquerdo, dor de cabeça, cansaço muscular (associado com dispneia), esforço (cada vez menor), dor de estômago, síncope (desmaio), 
 
· Dor precordial
· Dispneia
· Dispneia paroxística noturna
· Ortopneia 
· Palpitações
· Tosse/expectoração
· Chio no peito
· Hemoptise
· Desmaio
· Alteração do sono
· Cianose (falta de oxigênio ~> azulado)
· Edema
· Astenia
· Posição de cócoras (encurta o trajeto, menos gravidade, contrai tecido muscular, aumenta retorno venoso, coração mais abastecido)
 
· Exame físico
· Dados vitais (PA e FC)
· Inspeção
· Anormais: abaulamento, ictus cordis visível, cicatrizes, regurgitamento jugular, refluxo hepato jugular, cianose, frequência respiratória, extremidades frias e edemas (acima das ilíacas ~> simétrico/sistêmico; abaixo das ilíacas ~> assimétrico/local)
· Pulsações torácicas anormais ~> HVD, aneurisma aórtico, dilatação de artéria pulmonar;
· POSIÇÃO GENUPEITORAL ~> DIMINUI O TRAJETO, REDUZ CIANOSE;
· Hipoxemia (hipertrofia, tecido ponta dos dedos)
· Ritmo respiratório
 
· Palpação
· Ictus Cordis ~> decúbito lateral esquerdo
· Pulsos
 
· Ausculta
· Aquecer o estetoscópio antes de utiliza-lo no paciente;
· Carótida ~> vaso volumoso mais facilmente encontrado na proximidade cardíaca;
· Sopros carotídeos;
· Podem irradiar sopros cardíacos;
· Para auscultar carótidas, pedir para o paciente segurar a respiração, evitando o barulho da traqueia;
 
· Registro
· Pressão arterial, FC
· Descrever anatomia parede torácica e identificar principais focos de ausculta
· Descrever o pulso venoso jugular, o impulso carotídeo e a ausculta carotídea
· Descrever características do ictus
· Descrever as bulhas cardíacas – ritmo, desdobramentos, fonese, presença ou não de sopros (e suas características)
BCRNF2TSS ~> bulha cardíaca rítmica não fonética em 2 tempos sem sopro
AULA 02 – EXAMES DE IMAGEM NA CARDIOLOGIA 
PA ereto: posição padronizada com pulmão insuflado (inspiração profunda). Regra do avião: evitar distorções de tamanho por projeção de imagem no filme. 
 
· Atentar: menor inspiração gera falsas opacidades e aumento de mediastino (falsos positivos). Marcação de lateralidade à direita. Se as escápulas aparecem em campo pulmonar, interpreta-se como projeção AP.
 
AP ou supino: para pacientes graves acamados que não sustentam posição ereta. Considerar aumento de área cardíaca e de mediastino devido a distorção de projeção (falsa cardiomegalia). atentar para uso de aparatos. NÃO CONFIA EM ÁREA CARDÍACA E DE MEDIASTINO E EM TRAMA VASCULAR. 
 
Abdome agudo pede radiografia de tórax + abdome ortostático + abdome em decúbito.
 
Pneumotórax: rebordo pulmonar se destacado arcabouço costal em margem superior.
 
Derrame pleural: parábola com obliteração do seio costofrênico em caso de PA. Em supino (na imagem da direita) opacificação difusa. decúbito lateral também é bom para derrame pleural duvidoso.
 
Vasos: mais calibrosos inferiormente e mais afilados superiormente (padrão comum). Na insuficiência cardíaca: EM PA ocorre equalização de trama vascular pulmonar dos vasos superiores ( vasos superiores aumentam calibre, ficando semelhante ou maiores que os inferiores, pensa em pneumonia também).
 
Projeção lateral/perfil: DEVE pedir sempre que possível. localização das lesões. Se está projetado no coração está no lobo médio ou na língula. Comparar densidade dos corpos vertebrais: devem ser mais transparentes (escuro) abaixo e mais opacas acima (sinal da perda do gradiente da coluna vertebral = indicativo de patologia) imagem abaixo para comparar diferença de densidade. A opacidade pode não ser por patologia vertebral mas por órgãos adjacentes. 
 
Projeção ápico lordótica: para retirar escápulas do campo. útil para avaliar escavações por tuberculose em ápices. 
 
Projeção oblíqua (45º mais usada em trauma): sem TC em trauma. fraturas de arco costal. Pedir dos dois lados/arcos. 
 
Quando não pedir a projeção padrão?
 
PA EXPIRATÓRIA (COMO COMPLEMENTO A PADRÃO):
· Pneumotórax (Ar do pneumotórax fica proeminente e evidencia pelo colapso). 
 
Traqueia: mais transparente e equidistante das clavículas, mediana a processo espinhoso. Carina deve ser menor de 90º, pode alterar devido a aumento de átrio esquerdo e atelectasias fibróticas de lobo superior.  brônquio esquerdo mais horizontal.
Faixa paratraqueal: atentar para globulações e linfonodomegalias e tumoração. Deve ser filiforme
 
 
Veia ázigos: estrutura arredondada, realiza retorno venoso do abdome para a veia cava. Se torna globosa quando há regurgitação, pensa-se em IC.
 
LESÕES MEDIASTINAIS: deve-se separá-las em mediastino anterior, médio/posterior e região paravertebral.
· Anterior: anterior à traquéia e a borda posterior do coração (em perfil) 
· Médio/posterior entre os outros dois
· Paravertebral: tudo o que é posterior (1 cm) aos corpos vertebrais;
 
PADRÕES DE LESÃO NO RX DE TÓRAX
 
DENSIDADES NO RX: 
· AR: menor densidade. preto. 
· GORDURA: baixa densidade, semelhante ao ar.
· PARTES MOLES E LÍQUIDOS: cinza escurecido
· CALCIFICAÇÕES E OSSOS: cinza esbranquiçado
· METAL: branco puro
AULA 03 – AUSCULTA CARDÍACA 
Focos Cardíacos
· Foco aórtico ~> 2º espaço intercostal direito;
· Foco pulmonar ~> 2º espaço intercostal esquerdo;
· Foco tricúspide ~> 5º espaço intercostal esquerdo;
· Foco mitral ~> 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular;
Focos Extras
· Foco aórtico acessório ~> 3º espaço intercostal esquerdo (valva pulmonar e aórtica, por exemplo)
· Foco tricúspide acessório ~> 4º espaço intercostal esquerdo para esternal
Irradiações dos Focos
 
 
Técnica de Ausculta Cardíaca
· Aquecimento da campanula (esteto);
· 1º inspeção;
· 2º palpação ~> ictus cordis,
· 3º ausculta ~> deitado, preferencialmente em decúbito lateral, porém pode ser realizada com o paciente sentado em alguns casos;
· Posições referentes a cada caso, buscando aproximar a região à ser auscultada do esterno.
Bulhas Cardíacas
Ciclo cardíaco
Ditado sobre o gráfico (Reescrever)
Ganhar aquele fôlego. Vai se preparar? A hora que ele está preparado, essa pressão dentro dele começa a subir. Eu vou ter a à abertura da minha valva a ótica. Á vamos falar do coração esquerdo, a mesma coisa acontecendo no direito, abriu a minha pausa ótica. Meu ventrículo vai dar aquela contraída com o máximo de pressão que ele tem e vai fazer a ejeção. Do volume de acesse histórico. Ejetou volume pra horta, pressão na horta. Começa a subir, e a do ventrículo vai começar com o tempo a diminuir a hora que a pressão, a ótica, tá maior do que haver tripular. O que que vai acontecer? Fechamento de aórtica, o ventrículo começa a se acomodar sem mudar o volume. A pressão dentro do ventrículo começa a reduzir. A hora que a pressão do Beatriz. Reduziu ao ponto de ficar menor que a Pressão Arterial. Eu vou ter a abertura da. Da mitral, e eu vou ter o enchimento do meu ventre, ** lá no final do enchimento ventricular 4 vai dar aquela exprimidinha pra mandar o resto. E aí a pressão do meu ventrículo vai ficarmaior do que a do ato que que vai acontecer, fechar a mitral
· B1 ~> Fechamento da valva atrioventricular (melhor ausculta no foco mitral e tricúspide)
· B2 ~> Abertura valva atrioventricular (melhor ausculta no foco aórtico e pulmonar)
· Entre B1 e B2 ~> sístole
· Entre B2 e B1 ~> diástole
· Sístole ~> contração ventricular (apresenta pulso)
· Diástole ~> relaxamento ventricular (não apresenta pulso)
· Junto com a ausculta, realizar a palpação do pulso. Durante a palpação, o pulso notável logo após o som, é a B1.
Exemplos:
· Em Bloqueio Átrio Ventricular ~> B1 é hipofonética
· Em Estenose Aórtica ~> B2 é hipofonética 
Desdobramento de B2
· Divisão da segunda bulha durante a inspiração;
· Se o desdobramento for fixo (inspiração e expiração), isso é um sinal patológico;
· Melhor ausculta no foco pulmonar;
· Não deve ocorrer na expiração 
· Se persistente - fechamento prematuro da aórtica (regurgitação mitral) ou atrasado da pulmonar (estenose pulmonar ou BRD) 
· Paradoxal - Aparece na expiração e desaparece à inspiração. P2 antes de A2. BRE
· A2 hiper fonética - HAS (sobrecarga de pressão). Dilatação da raiz da aorta (por proximidade) 
· P2 hiper fonética - hipertensão pulmonar. Dilatação de artéria pulmonar. CIA. 
· A2 hipofonética ou ausente - estenose aórtica calcificada (imobilidade) 
· P2 hipofonética ou ausente - Aumento do diâmetro AP no envelhecimento. Estenose pulmonar.
B3
· Abertura de mitral ~> enchimento ventricular rápido;
· Crianças, adultos jovens e gestantes de 3º trimestre ~> pode surgir secundária a desaceleração rápida da coluna de sangue contra a parede ventricular;
· Melhor auscultado em DLE (decúbito lateral esquerdo). Tom surdo e baixo
· Ausculta em foco mitral;
· Som próximo à B2. Abertura da valva aórtica mitral, rápido enchimento;
· Patológica quando em pacientes acime de 40 anos;
· Ritmo de galope;
· Alteração patológica da complacência ventricular;
· Diminuição da contratilidade miocárdica, IC, sobrecarga volume (regurgitação mitral ou aórtica e shunt D-E);
B4
· Assinala a contração atrial em adultos normais (idosos e atletas), porém dificilmente audível.
· Galope atrial;
· Precede imediatamente a B1 (gráfico)
· Melhor auscultado em DLE (decúbito lateral esquerdo), em ápice (E) ou bordo esternal inferior E (D);
· Patológica quando:
· Redução patológica da complacência ventricular seguido de contração atrial. 
· E - cardiopatia hipertensiva, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrofia e isquêmica 
· D - Hipertensão pulmonar e estenose pulmonar.
B1
· Desdobramento de B1 ~> fisiológico
· BRD (Bloqueio de Ramo Direito) ~> feixe de His
· Extra-sístoles do lado esquerdo ~> uma sístole a mais, isolada no lado esquerdo;
· Diferenciar de B4, sopro de ejeção aórtica e clique protossistólico;
· Hiperfonese:
· Hiperfonética de em estados de alto débito (exercício, anemia, hipertireoidismo), taquicardia, ritmos com PR curto, estenose mitral. Mitral ainda aberta no início da sístole, se fechando rapidamente.
· Hipofonese:
· BAV 1º grau, BRE e IAM por fraca contração ventricular;
· Fechamento precoce de mitral auscultada na regurgitação aórtica aguda;
· Variável:
· BAV completo ~> contração de átrio e ventrículo independentes;
· Ritmos irregulares;
Sons Cardíacos Extras
· Sopros ~> Próxima aula
· Cliques e Estalidos:
· Sons agudos de curta duração
· Na maioria das vezes são acompanhados de um sopro, difícil ser encontrado isolado;
· Cliques ~> sístole
· Estalido ~> diástole
 
· Cliques – Prolapso de valva mitral
· Baloneamento sistêmico anormal de parte da mitral para o AE relacionado com redundância dos folhetos e alongamento da cordoalha tendínea. 
· 2-3% da população. H 1:1 M 
· Auscultado no ápice ou bordo esternal E. 
· Frequentemente seguido de sopro. 
· É retardado em posição de agachamento/valsalva.
 
· Estalidos
· Desaceleração abrupta durante a abertura de uma mitral estenosada. 
· Auscultado imediatamente medial ao ápice e ao longo da borda esternal inferior E. 
· Pode se irradiar para foco pulmonar e ser confundido com desdobramento B2, porém é mais agudo
 
· TABELA, LIVRO BATES, TABELA DOS SOPROS
AULA 04 – SOPROS CARDÍACOS  
Sopros Cardíacos
· O que são?
· Bulhas distintas secundárias ao fluxo turbulento;
· Geralmente causado por cardiopatias valvares;
· Fluxo laminar ~> normal, correto
· Qualquer perturbação no trajeto, ocorrerá alteração no som auscultado;
· Estenose da aorta fora da valva ~> coarctação da aorta;
· Septo interventricular e interalveolar
· Forame oval patente ~> pode se manifestar como crises de enxaqueca, crises que não correspondem ao tratamento comum, podendo se manifestar com micros trombos cerebrais (AVC);
· Crianças com comunicações interventricular;
· Sopro diastólico ~> entre B2 e B1;
· Sopro sistólico ~> entre B1 e B2;
· Pulso é sentido juntamente com a diástole;
· Quando sentado, o mecanismo barorreceptor não encontra o caminho, evidenciando o sopro
· Inicia-se avaliação com o paciente deitado, caso seja mais intenso, sopro inocente (benigno)
· Após pedir para o paciente se sentar, caso o sopro se torne mais intenso, caracteriza-se como patológico;
 
· Como identificar?
· Cronologia ~> sistólico ou diastólico, dura todo o processo ou apenas uma parte, onde está o sopro dentro do ciclo cardíaco;
· Diastólicos ~> valvopatia
· Sistólicos ~> valvopatia, fisiológicos;
 
· Formato auditivo dos sopros
· Local de maior intensidade
· Avaliado conforme os focos cardíacos durante a ausculta;
· Porém podem ocorrer irradiações
· Estenose aórtica ~> carótida D (fluxo arterial);
· Regurgitação mitral ~> axila (condução óssea);
 
· Intensidade (Classificação)
· Gradações dos sopros, avaliado em graus
Obs.: Grau 1 ~> gestante 3º trimestre, mais audível em mitral
· Timbre e Tom
· Agudo;
· Médio;
· Grave;
 
· Descrição do sopro (exemplo)
· Sopro diastólico, de tom médio, grau 2/6, aspirativo, em decrescendo, no 4o espaço intercostal E, irradiado para o ápice.
QUADRO DE SOPROS DO BATES
· Estenose Mitral
· Não abre a valva direito; (estreitada)
· Sopro ejetivo ~> ejeção do átrio p/ ventrículo;
· Sopro diastólico ejetivo;
· Mais intenso no foco mitral, com possível irradiação óssea para a axila;
· Causa mais comum ~> Febre reumática;
· Fibrose, calcificação e espessamento das válvula;
· Sopro geralmente limitado ao ápice;
 
· Insuficiência Aórtica
· Não fecha direito durante a diástole
· Sopro diastólico
· Refluxo ~> sangue sai da circulação sistêmica e vai para o ventrículo
· Dilatação (predominante) e hipertrofia ~> ventrículo esquerdo
· Dilatação ventricular ~> leva a uma dilatação atrial ~> e no fim leva a uma regurgitação (volta do sangue)
· Sd Marfan, CIA, Anormalidade adquiridas (dilatação de base da aorta p.ex) 
· Cor bovis
 
· Insuficiência Mitral
· Não fecha direito;
· Sopro sistólico;
· Sangue voltando do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo;
· Dilatação do átrio esquerdo;
· Prolapso de mitral, endocardite infecciosa, cardiopatia reumática, doenças do colágeno, dilatação ventricular; 
· Ápice, irradiado para axila E;
 
· Estenose Aórtica
· Sopro mais comum de se ouvir;
· Valva não abre direito
· Sopro sistólico
· Calcificação em adultos mais velho, valva aórtica bicúspide congênita 
· 2º e 3º EIC D, irradiado para carótidas.
AULA 05 – DISPNEIA
Dispneia
· Dificuldade respiratória;
· Causas:
· Pulmonares ~> obstrução
· Cardíacas ~> taquicardia, arritmia, 
· Obesidade
· Doenças psicogênicas – suspirosa/profunda
· Doenças gastrointestinais
· Neuromusculares
· 1/3 é multifatorial
· Causa Cardíacas – Fisiopatologia
· + pressão AE ~> pressão capilar pulmonar ~> extravasamento líquido interstício pulmonar ~> + rigidez pulmonar/+ espaço morto/ + resistência VVAA ~> Alteração relação ventilação – perfusão
· + estimulação ventilatória por receptores sensíveis ao estiramento (vasos pulmonares e interstício) e quimiorreceptores sensíveis a hipoxemia e acidose metabólica.
· Causa Cardíacas – Anamnese
· Relacionada ao esforço - intensidade do esforço, evolução, impacto nas Ativ Vida Diária.
· Ortopnéia - hipertensão venocapilar pulmonar. Não é carac.exclusivamente cardíaca
· DPN - 2 a 4h após início do sono. Necessidade de levantar. Sensação de morte iminente. 15-30 min para melhora. Alt. ativ adrenergica e depressão centro respiratório ~> edema instersticial pula e edema alveolar. Especifico para congestão pulmonar aguda
· Causa Cardíacas – Dx Diferencial
· Insuficiência cardíaca;
· Isquemia cardíaca ou IAM silencioso – equivalente anginoso;
· Arritmias;
· Pericardite;
· Valvopatias;
· Miocardiopatias;
· Dor torácica
· Causas:
· Cardíaca – doença isquêmico
· Pleura - pulmonar
· Músculo - esquelética
· Neurológica 
· Doença isquêmica – Epidemiologia
· Elevada morbimortalidade;
· Mais da metade das mortes, na primeira hora de sintomas;
· Doença isquêmica – Fisiopatologia
· Ruptura ou erosão de placa ateromatosas —> diferentes graus de trombose sobreposta e embolização distal —> isquemia (dependente do grau de trombose)
· DTC (Dor torácica cardíaca) – Anamnese
· Início e duração 
· Qualidade – dor mais comum é do tipo aperto;
· Localização 
· Irradiação 
· Intensidade 
· Fatores desencadeante 
· Fatores de alívio
· DTC - Doença Isquêmica
· Desconforto, dor opressiva ou em queimação em região retroesternal ou mais lat no precordio ou epigástrica 
· De minutos a poucas horas 
· Irradiação para ombro, braço E, pescoço ou mandíbula 
· Diaforese, náusea, Vômitos, dispnéia 
· Sinais clínicos de obstrução arterial periférica 
· Em idosos pode se manifestar mais com dispnéia 
· Mulheres e diabéticos - manifestações atípicas
· DTC – Dissecção Aorta
· Dor intensa, início súbito, lancinante, em região precordial 
· Duração de horas 
· Irradia acompanhando o trajeto da dissecção, geralmente para o dorso 
· Assimetria nos pulsos periféricos; gradiente de pressão arterial entre os membros; sopro de insuficiência aórtica 
· Não se deve iniciar fibrinolótico se a probabilidade for elevada
· DTC – Pericardite Aguda
· Dor precordial de caráter pleurítico, ou retroesternal opressiva 
· Horas ou dias 
· Melhora com flexão do tórax 
· Irradiação similar a isquemia 
· Atrito pericárdico pode estar presente ECG com elevação de ST em múltiplos territórios coronários 
· Ecografia tem grande sensibilidade diagnóstica.
· Eletrofisiologia
· Qual a diferença entre ritmo e frequência cardíaca?
· Ritmo ~> como bate
· Frequência ~> quanto bate
· Como se mede frequência cardíaca?
· De preferencia no ictus, + intenso
· Fisiologia normal do ritmo
· No sino atrial gera um impulso que vai ser transmitido para o no atrioventricular com uma velocidade menos rápida, e vai dar uma paradinha no nó atrioventricular (permitir o enchimento do ventrículo). Aí terá uma rápida condução para o fascículo atrioventricular. RITMO SINUSAL
· RITMO SINUSAL ~> ritmo que se gera no nó sinoatrial
· Eletrocardiograma
· Alterações de:
· Frequência
· Bradi – baixo
· Taqui – alto
· Ritmo
· Arritmias 
· Frequência e Ritmo
· Bradiarritmias
· Taquiarritmias
· Arritmias 
· As mais comuns são: Extrassístoles, FA, TSV, Arritmia sinoatrial 
· Se síncope ou lipomitia, pior prognóstico ~> associação com arritmias ventriculares - repercussão DC (TV, BAV)
· Extrassístoles
· Geralmente sem doença estrutural significativa
· Idiopáticas, substâncias estimulantes, hipopotassemia, intoxicação digitalina, Hipertireoidismo, cicatrizes miocárdicas…
· FA
· 3-5% das pessoas > 60 anos
· Aumento risco de mortalidade geral, Cardiopatia isquêmica, lesão renal crônica, AVE, ICC