APG 12 - De pernas para o ar (Estase venosa crônica)

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Enízia Simões
3° período
Estase venosa crônica
Objetivo 1: Compreender a fisiopatologia , fatores de risco, manifestações
clínicas, complicações e tratamento da estase venosa crônica (Úlce-
ra/Dermatite)
- O termo insuficiência venosa se refere ao efeito fisiopatológico da hiper-
tensão venosa persistente sobre a estrutura e a função do sistema venoso
dos membros inferiores.
- Pode afetar o sistema venoso superficial, o sistema venoso profundo ou
ambos
- Pode ser uma disfunção venosa adquirida ou congênita
- As alterações que ocorrem são: edema, lipodermatosclerose (dermatoscle-
rose ou hipodermite), atrofie blanche (atrofia branca), hiperpigmentação ou
dermite ocre, eczema venoso e úlcera venosa. Frequentemente, essas alte-
rações são precedidas ou acompanham forte dor (em peso) nas pernas ao
se manter o doente em posição ortostática. Essa dor pode, em alguns casos,
aumentar durante o caminhar, caracterizando um quadro denominado por al-
guns autores como “claudicação venosa”.
CAUSAS
- Hipertensão venosa de longa duração (mais comum)
- Insuficiência valvular (mais comum)
- Obstrução venosa (mais comum)
- Causas mais raras: fístula arteriovenosa e falha da bomba muscular da
panturrilha por obesidade ou imobilidade do tornozelo
- A insuficiência venosa também pode ser consequência de trombose veno-
sa profunda (TVP) pregressa
Fatores de risco
- Existem inúmeros fatores de risco, send o alguns modificáveis. Entre os
principais, destaca-se:
→ Idade avançada
→ Sedentarismo
→ Obesidade
→ Sexo feminino
→ Posição supinada prolongada
→ Tabagismo
→ Gestação
→ Hipertensão arterial
→ Anticoncepcional oral
→ Trauma em membros inferiores
FISIOPATOLOGIA
- O sistema venoso é um sistema de capacitância, funcionando como reser-
vatório sangüíneo, e que, normalmente, tem a função de carrear o sangue
desoxigenado de volta ao coração.
- As veias da panturrilha, em associação com os tecidos circundantes, for-
mam uma unidade funcional conhecida como bomba muscular ou coração pe-
riférico, ativamente atuante na drenagem do sangue venoso durante o exer-
cício
- Existem dois mecanismos relacionados a hipertensão venosa:
Em situações normais, o fluxo venoso corre, do sistema venoso superfi-
cial para o profundo, através de veias comunicantes com válvulas com-
petentes, que impedem o retorno de sangue para as veias superficiais.
A incompetência das válvulas do sistema venoso profundo e comunican-
te e o refluxo resultante causam hipertensão venosahipertensão venosahipertensão venosa
Um outro mecanismo está relacionado á musculatura da panturrilha. o.
Essa bomba muscular, quando em perfeito funcionamento, comprime as
veias profundas da panturrilha durante sua contração, consequente-
mente, a válvula distal da veia profunda e as válvulas das veias perfu-
rantes fecham-se, e o sangue é ejetado em direção ao coração. A dis-
função da bomba muscular da panturrilha, associada ou não à disfunção
valvular, também é responsável pela hipertensão venosahipertensão venosahipertensão venosa, levando a um
acúmulo excessivo de líquido e de fibrinogênio no tecido subcutâneo, re-
sultando em edema, lipodermatosclerose e, finalmente, ulceração
- A pressão venosa permanece elevada nos membros inferiores durante a
deambulação, quando, em condições normais, deveria diminuir. Consequente-
mente, os tecidos adjacentes são expostos a uma pressão venosa elevada
continuamente, enquanto o paciente permanece com as pernas para baixo
OBS: As varizes podem fazer parte do quadro ou ser sua causa; entretan-
to, quando não são acompanhadas de alterações da pele, não se incluem na
insuficiência venosa crônica IVC
- Quando há uma função inadequada da bomba muscular, válvulas venosas in-
competentes ou obstrução do fluxo venoso (secundária a trombose ou este-
nose venosa não trombótica, por exemplo), o paciente pode desenvolver um
aumento da pressão venosa. (hipertensão venosa)
- A hipertensão venosa sustentada, com o tempo, é capaz de promover al-
terações anatômicas, fisiológicas e histológicas que estão associadas a insufi-
ciência venosa crônica.
- O aumento de pressão é transmitido de forma retrógrada para o sistema
venoso superficial, levando a um enfraquecimento da parede venosa, resul-
tando em uma dilatação anormal das veias na forma de telangiectasias (vasi-
nhos) ou varizes.
- Além disso, pode ser transmitido diretamente para o sistema capilar su-
perficial. O refluxo aumenta a pressão hidrostática na veia, resultando na
perda de líquido para o terceiro espaço e consequentemente leva a forma-
ção de edema.edema.edema.
- A hipertensão venosa também estimula a liberação de células inflamatórias
na parede da veia e nas válvulas, induzindo uma resposta inflamatória local.
- A IVC é classificada em primária e secundária. A primáriaprimáriaprimária é consequência
de uma anormalidade intrínseca estrutural ou funcional na parede venosa ou
nas válvulas, levando ao refluxo valvular. Já a secundáriasecundáriasecundária é causada por obs-
trução e/ou incompetência valvular por trombose venosa profunda prévia
- A insuficiência venosa profunda ocorre após a trombose venosa profunda,
uma vez que os folhetos valvulares tornam-se espessados e contraídos e
não podem mais impedir o fluxo retrógrado de sangue, e a própria veia tor-
na-se rígida e espessada. Ainda que as veias se recanalize após um episódio
de trombose, as grandes veias proximais podem permanecer ocluídas.
OBS: Incompetência secundária se desenvolve nas válvulas distais porque a
elevada pressão distende a veia e separa os folhetos. Outras causas de in-
suficiência venosa profunda secundária incluem a síndrome de May-Thurner,
na qual a veia ilíaca esquerda é ocluída ou estenosada por compressão ex-
trínseca por sobreposição da artéria ilíaca comum direita; as fístulas arterio-
venosas resultando em aumento da pressão venosa; a agenesia e a hipopla-
sia congênitas de veia profunda; e as malformações venosas, como pode
ocorrer nas síndromes de Klippel-Trénaunay e Parkes-Weber.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- As manifestações clínicas estão associadas ao comprometimento do fluxo
- A gravidade da doença geralmente está relacionada ao grau de incompe-
tência das válvulas e da obstrução venosa
- No geral, é comum dor em queimação ou pulsátil, ou sensação de peso nas
Pernas, com piora após ficar em pé por muito tempo e aliviando com eleva-
ção das pernas. Em alguns casos mais graves, os sintomas podem dificultar
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a movimentação ou até mesmo impedila.
- A insuficiência venosa leva à congestão tecidual, ao edema e, finalmente,
ao comprometimento da nutrição dos tecidos.
OBS: O edema é exacerbado pela permanência prolongada em pé
- Na insuficiência venosa avançada, o comprometimento da nutrição tecidual
causa dermatite por estase e desenvolvimento de úlceras por estase ou ul-
ceração venosa
- A dermatite por estase é caracterizada pela presença de uma pele fina,
brilhante, marrom-azulada, com pigmentação irregular e descamação, sem
suporte de tecidos subcutâneos subjacentes.
- Lesões menores levam a ulcerações relativamente indolores, mas de difícil
cicatrização.
OBS: A causa mais comum de úlceras nas pernas é a insuficiência venosa
- Outros sintomas de ICV são
Formigamento
Dor
Queimação
Câimbras musculares
Inchaço
Sensação de peso ou de latejamento
Prurido cutâneo
Pernas inquietas
Cansaço das pernas e fadiga
* A fadiga e o prurido ocorrem devido a congestão venosa e liberação de
histamina em decorrência do processo de inflamação local
- Geralmente esses sintomas melhoram com a elevação dos membros
DERMATITE E ÚLCERA DE ESTASEDERMATITE E ÚLCERA DE ESTASEDERMATITE E ÚLCERA DE ESTASE
- A dermatite ocre é resultado da lise das hemácias, que libera hemoglobina,
que no espaço extracelular é degradada a um subproduto, a hemossiderina,
que dá coloração castanha à pele. Por fim ocorre um processo de lipoder-
matoesclerose secundário à grande concentração de líquido e principalmente
proteínas que ficaram retidas no interstício celular, levando primeiro ao en-
durecimento e aumento do poderoncótico intersticial e posterior à fibrose
da pele e principalmente do tecido celular subcutâneo.
Paciente com síndrome pós-trombótica (SPT) com
lipodermatoesclerose (A) e dermatite ocre “em bota
- A pressão elevada leva à formação de úlceras nos membros inferiores
- A úlcera de estase venosa crônica inicia-se de forma espontânea ou trau-
mática, tem tamanho e profundidade variáveis, e curas e recidivas são fre-
qüentes. Nas varizes primárias, a úlcera dói somente quando infectada. Na
seqüela de trombose venosa, a lesão geralmente é mais dolorosa. As úlceras
de estase geralmente aparecem na face medial da perna, próximas ao ma-
léolo medial. Possuem as seguintes características: bordos irregulares, rasas,
com base vermelha e exsudato serohemático ou seropurulento e pigmenta-
ção ao redor. Estas geralmente não são dolorosas, a não ser que haja infec-
ção
DIAGNÓSTICO
- O diagnóstico da insuficiência venosa crônica é eminentemente clínico, feito
através da anamnese e do exame físico
Anamnese
- Os itens a serem considerados na anamnese são: a queixa e a duração dos
sintomas, como, por exemplo, história da moléstia atual; caracterização de
doenças anteriores (especialmente a trombose venosa); traumatismos pré-
vios dos membros; e existência de doença varicosa
- Os sintomas incluem sensação de peso e dor em membros inferiores, prin-
cipalmente no final do dia, e alguns pacientes referem prurido associado
- Fator de piora: calor e períodos prologados em ortostatismo ou sentado;
- Fator de melhora: repouso e elevação do membro inferior.
Exame físico
- Devem ser observados os seguintes sintomas: hiperpigmentação (a hemo-
globina que permanece no interior tissular transforma-se em hemossiderina,
que dá coloração castanha à pele), lipodermatosclerose (alteração devido à
substituição progressiva da pele e do tecido subcutâneo pela fibrose), edema
depressível (maior na perna sintomática), presença de veias varicosas, pre-
sença de nevos, aumento do comprimento do membro e varizes de localiza-
ção atípica
- Deve-se observar a distribuição dos trajetos varicosos e a natureza das
varizes, isto é, sua morfologia e sua localização. Temos que definir se são va-
rizes, veias reticulares ou telangiectasias. Se estão no trajeto da veia safena
magna, parva ou se tem localização diversa e se esvaziam pela elevação dos
membros
Cassificação clínica
Classe 0 – sem sinais de doença venosa
Classe 1 – veias ectásicas ou reticulares
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Classe 2 – veias varicosas
Classe 3 – edema
Classe 4 – a lterações cutâneas por estase venosa (pigmentação, indura-
ção, lipodermatoesclerose)
Classe 5 – alterações cutâneas por estase venosa e ulceração cicatrizada
Classe 6 – alterações cutâneas por estase venosa e ulceração ativa
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
ULTRASSOM COM DOPPLERULTRASSOM COM DOPPLERULTRASSOM COM DOPPLER
- É a mais útil ferramenta diagnóstica inicial na abordagem de doenças veno-
sas crônicas
- Permite identificar a fisiopatologia do transtorno venoso (refluxo, obstru-
ção, ou ambos) e localizar os segmentos venosos específicos com alterações
- sistema profundo, sistema superficial, perfurante
FEBOGRAFIAFEBOGRAFIAFEBOGRAFIA
- É o padrão ouro, mas é indicado somente quando os métodos não invasivos
não forem decisivos para esclarecimento diagnóstico e/ou orientações de
tratamento nas angiodisplasias venosas e na possibilidade de cirurgia do sis-
tema venoso profundo
TRATAMENTO
- Elevação dos membros:Elevação dos membros:Elevação dos membros: elevar os membros inferiores em um nível acima
do coração por cerca de 30 minutos, de 3 a 4 vezes no dia. Pode ajudar a
diminuir a sintomatologia, bem como, auxiliar na cicatrização de úlceras veno-
sas.
- Cuidados com a peleCuidados com a peleCuidados com a pele: pacientes com distúrbios venosos apresentam uma
predisposição para o surgimento de dermatites de contato ou estase, que
podem se manifestar com prurdo, vermelhidão e alteração da pigmentação
da pele. Assim é importante manter o cuidado adequado da pele, que inclui a
limpeza e o uso de emolientes para ajudar a manter a barreira intacta
- Exercícios:Exercícios:Exercícios: a contração da musculatura auxilia no retorno venoso. Logo, é
importante que o paciente realize caminhadas leves para mudar os parâme-
tros hemodinâmicos e favorecer a cicatrização de úlceras
- Terapias de compressão:Terapias de compressão:Terapias de compressão: a terapia com utilização de meias de compressão
é o pilar do manejo clínico das doenças venosas crônicas. Essas meias favo-
recem um gradiente de expressão ao longo do seu comprimento, ampliando
o fluxo sanguíneo em torno de 30 -50mmHg. Promove uma melhora rápida e
uma diminuição dos sintomas.
Medicações venoativas ou flebotônicas
- A ação destas drogas inclui a diminuição da permeabilidade capilar, efeito
linfocinético, menor apoptose das células endoteliais e uma ação anti inflama-
tória por diminuição da adesividade de células de defesa
- Em pelo menos dois pontos a utilização dos flebotônicos pode contribuir no
tratamento da doença venosa, são eles a diminuição do edema e o controle
dos sintomas relacionados a presença da insuficiência venosa crônica em
seus diversos graus de apresentação clínica
Escleroterapia
- O procedimento escleroterápico consiste na injeção de determinada subs-
tancia irritante ao endotélio vascular na luz de uma veia doente, incluindo vei-
as tronculares com refluxo, varizes tributárias, veias reticulares e telangec-
tasias
TRATAMENTO CIRURGICO
- Ligadura da veia safena magna e safenectomia:Ligadura da veia safena magna e safenectomia:Ligadura da veia safena magna e safenectomia: reduz o volume venoso e
os efeitos da hipertensão venosa
- Escleroterapia e flebectomia- Escleroterapia e flebectomia- Escleroterapia e flebectomia: ressecção da veia, diminuem o risco de san-
gramento. Já as varizes maiores são tratadas melhor com a ressecção.
ReferênciasReferênciasReferências
MERLO et. al. Insuficiência Venosa Crônica : Diagnóstico e Tratamento. Dire-
triz da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, 2015.
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN, 2021.