Caso clinico (2)

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Caso clínico 
J.F.S., 75 anos, sexo masculino, casado, autônomo, aposentado, motorista nas horas vagas, branco, católico, escolaridade incompleta até o ensino primário, 3 filhos, natural de São Caetano-PE, reside em Caruaru-PE, residência própria, mora com a esposa. Tem como queixa principal constipação, hipoestesia MMII e Epífora. Fez cirurgia de retirada de cisto renal e hemorrodia, foi hospitalizado 3 vezes por AVE há 2 anos, possui imunização contra tétanodT, realizou sua última avaliação em saúde há menos de um mês. Portador de Diabetes Mellitus e Nefropatia (cisto renal, direito). Faz uso de Gglifage XR 500mg dois cpr de manhã e dois cpr á noite, Glibenclamida (não sabe informar a dose), losartana potássica 20mg duas vezes por dia, AAS uma vez por dia, sinvastatina 40mg uma vez por dia, Meloxicam quando sente dor, Finasterida para sua hiperplasia prostática. Tem antecedentes familiares de AVE, faz acompanhamento com nutricionista, sua dieta consiste em:, no desjejum, mamão, sopa, cuscuz, café com e /sem adoçante, lanche matinal banana maçamaçã, almoço, arroz integral, feijão, peixe, bolo e fruta no lanche, cuscuz, macaxeira no jantar, não realiza ceia, faz ingestão hídrica de 3L por dia. Sinais vitaisSSVV: PA 120X90 mmHg; Pulso 61 bpm; Respiração 19 rpm; Temperatura 35,3º; Glicemia: 170 mg/dL. EGB, consciente, orientado em espaço e tempo, comunicação normal, higiene corporal boa, higiene capilar boa. Peso: 75kg, estrutura de 1,65 e um IMC de 27,5, sendo classificado como sobrepeso, circunferência abdominal 101cm. Ao exame: dDorme em média 3h por noite, tem sono interrompido no período noturno, não toma medicamento para dormir e não dorme durante o dia, estado emocional calmo, deambulando. Acuidade visual prejudicada, pupilas isocóricas miose, tremores ausentes, couro cabeludo íntegro, ausência de tosse, coriza e constipação nasal, possui prótese dentária, higiene bucal realizada 3x ao dia, sem presença de linfonodos palpáveis. Tórax atípico ou atípico? Simétrico ou assimétrico? expansibilidade torácica preservada, respiração espontânea. Ausculta cardíaca em ritmo cardíaco regular, com bulhas normofonéticas, em 2T com ausência de sopro, com bulhas normofonéticas, com ritmo cardíaco regular em 2T com ausência de sopro, presença de pulso periférico radial regular no MMSS, respiração espontânea, expansibilidade torácica simétrica e preservada, murmúrio vesiculares presentes em ambos hemiotórax, ausência de ruídos adventícios., Aabdômen globoso. Evacuação espontânea e quando ingere pouca água, a urina possui um aspecto amarelado, apresenta nictúria, retenção e incontinência, hiperplasia prostática presente.	Comment by Michel Gomes de Melo: Exame de cabeça e pescoço 	Comment by Michel Gomes de Melo: Exame dos membros 	Comment by Michel Gomes de Melo: Exame neurológico	Comment by Michel Gomes de Melo: Exame do tórax 	Comment by Michel Gomes de Melo: Pulso???? Deve ser no exame físico do membro	Comment by Michel Gomes de Melo: Refazer?????	Comment by Michel Gomes de Melo: Exame dos membros?????????????????
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
	RESULTADO DE ENFERMAGEM 
	INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM 
	Constipação 
	constipação ausente 
	-Agendar consulta de acompanhamento; Avaliar condição gastrointestinal; Avaliar resposta à medicação(em uso); Fazer progredir (ou promover) o regime dietético
	Sono prejudicado 
	sono adequado
	-Agendar consulta de acompanhamento; Identificar condição fisiológica/ obter dados sobre condição fisiológica; implementar cuidados de conforto; promover rotina de hora para dormir
	Sobrepeso
	Sobrepeso ausente
	-Apoiar capacidade de gerenciar o regime; Monitorar nutrição (orientar familiar/cuidador); monitorar peso (quizenalmente/ mensalmente, conforme necessidade; Orientar sobre padrão alimentar 
	Retenção Urinária 
	Retenção urinária, negativa
	-Agendar consulta de acompanhamento; Identificar condição fisiológica/ obter dados sobre condição fisiológica; promover eliminação urinária, eficaz
	Incontinência urinária 
	Incontinência urinária melhorada
	-Orientar a família sobre suscetibilidade à infecção; promover eliminação urinária, eficaz
	Exercício ausente 
	Exercício presente
	-Agendar consulta de acompanhamento, promover exercício/ promover mobilidade física