TRAUMA (RESUMO ATLS)

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TRAUMA ABDOMINAL
ORGÃOS MAIS LESIONADOS
· Trauma fechado
· Baço
· Trauma penetrante
· Tiro: tripa
· Faca: fígado
INVESTIGAÇÃO
1. TC COM CONTRASTE
a. Exige estabilidade hemodinâmica
b. Avalia retroperitônio
c. Não é mt boa para diafragma e lesão de víscera oca (trauma penetrante)
2. LAVADO PERITONELAL (LPD)
a. Exame + sensível para encontrar sangue no abdome
POSITIVO:
· Aspirado: 10 ml ou mais de sangue ou restos alimentares
· Lavado: hemácias > 100.000 OU leucócitos > 500 OU amilase > 175 OU bile
· Se FRATURA DE PELVE ou GESTANTE, preferir passar o cateter pela VIA ABERTA ao invés da via fechada (de seldinger).
3. USG – FAST
· Locais de análise:
· 1 – subxifoide
· 2 – hepatorenal
· 3 – esplenorenal
· 4 – suprapúbica
· Não é bom para retroperitoneo 
FAST EXTENDIDO (E-FAST)
· TORAX -> PTX e HTX (pneumotórax e hemotórax (pleura)
PROTOCOLO RUSH/RUSHED:
· Amplia a janela cardíaca, extende a visão p/ cava e aorta. E -> janela Ectópica. D -> Deep.
4. VIDEOLAPAROSCOPIA
Exige estabilidade hemodinâmica. Indicado para lesões penetrantes na transição toracoabdominal (próximo ao 7º EIC).
INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA
Conceito: ABDOME CIRÚRGICO:
· TRAUMA PENETRANTE:
· TEM CHOQUE, PERITONITE OU EVISCERAÇÃO
· TRAUMA CONTUSO:
· TEM PERITONITE OU (RETRO)PNEUMOPERITÔNIO
E QUANDO O ABDOME NÃO É CIRÚRGICO?
TRAUMA PENETRANTE: SEM CHOQUE, PERITONITE OU EVISCERAÇÃO
· Arma de fogo
· Maioria: laparotomia
· Arma branca: depende*
· Trauma contuso
· Saber se dá p/ fazer TC
· Fluxograma
TRAUMA CONTUSO: SEM PERITONITE OU (RETRO)PNEUMOPERITONIO
CONDUTA CONSERVADORA (OU NÃO CIRÚRGICA)
Exige:
· Não é ABD cirúrgico
· Estabilidade hemodinâmica
· Condições de observação/intervenção:
· Hospital, medico, TC, angiografia
LESÕES DIAGRAGMÁTICAS
· Difícil visualizar em exame de imagem, exceto se houver herniação 
· Geralmente ocorre por lesão em transição toracoabdominal
Definição
· Linha intermamilar e rebordo costral
· Linha entre a ponta das escapulas e o rebordo costal
BAÇO
· QUADRO CLINICO:
· SINAL DE KEHR: DOR REFERIDA EM OMBRO
· CONDUTA CIRÚRGICA:
· QND OPERO O B A Ç O? R= LESÃO GRAU 4
· TC com LESOES IV – V
· IV- desvascularização >25% do baço
· V- baço “pulverizado” / lsao grave do hilo
· CIRURGIAS: rafia ou esplenectomiua parcial/total
· Grau IV/V quase sempre faz total
· DRENO: só faz com lesão de cauda de pâncreas
· ATENÇÃO: VACINAR
· PNEUMO, HAEMOPHILUS, MENINGOCOCO
FÍGADO
· Conduta conservadora:
· Somente com estabilidade hemodinamica
· e/ou controlou sangramento c/ angioembolização
· Conduta cirúrgica:
· Instabilidade hemodinâmica 
· TC com lesão grau VI*: avulsão hepática
· Fígado tem VI letras
· CIRURGIAS
1. Lesões simples ( se n tem angiuoembolização)
- compressões, hemostático tópico, rafia simples
2. Lesões complexas
- ressecção segmentar (segmentos de cuinalt)
SE O SANGRAMENTO FOR DIFUSO (e as medidas clássicas não funcionarem) = MANOBRA DE PRINGLE:
· CLAMPEAMENTO DO LIGAMENTO HEPATODUODENAL
· Colédoco
· A. hepática
· V. porta
NÃO PAROU DE SANGRAR?
· Deve ser lesões de cava inferior (retro hepática) ou de veias hepáticas. Ou pcte tem abrrações na anatomia.
DUODENO
LACERAÇÃO DUODENAL vs. CONTUSÃO DUODENAL
· LACERAÇÃO DUODENAL
· Quadro clinico: RETROPNEUMOPERITÔNIO
· Escoliose antálgica
· Dor lombar irradiando até região escrotal/grandes lábios
· Crepitação ao toque retal
· RADIOLOGIA:
· Ar delineando os rins
· CONDUTA:
· Laparotomia (retropneumoperitoneo)
· CONTUSÃO DUODENAL
· “Hematoma da parede duodenal”
· Obstrução gástrica: náuseas, vômitos
· RADIOLOGIA:
· Rx contrastado: mola em espiral ou empilhamento de moedas
· Melhor exame: TC
· CONDUTA:
· Descompressao gástrica + nutrição parenteral total (NPT)
· Sem melhora em 2 semanas = LAPAROTOMIA
PÂNCREAS
CONDUTA: CIRÚRGICA, MESMO SE LESAO MINIMA
1. Não tem lesão do ducto: reparo + drenagem
2. Tem lesão do ducto:
a. Corpo e cauda (esquerda da v. mesentérica superior)
i. PANCREATECTOMIA DISTAL (CORPOCAUDAL) + DRENAGEM
b. Cabeça do pâncreas (direita da v. mesentérica superior)
i. Lesão simples: 
1. drenagem + reparo
ii. Lesão grave ou junto com duodeno:
1. Duodenopancreatectomia + drenagem
INTESTINO DELGADO
QUADRO CLINICO: SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA
Cirurgias:
1) Rafia primária
a. < 50% da circunferência 
2) Ressecção + anastomose
a. >50% da circunferência (se fizer rafia pode estenosar)
3) 
INTESTINO GROSSO
Local + comum: colo transverso
Cirurgias:
1. Rafia primária:
a. Leve, <50% da circunferência
2. Ressecção + anastomose
a. Mais grave, 50% da circunferência
3. Mais grave, 50% da circunferência + COLOSTOMIA ou “controle de danos”
a. Instabilidade hemodinâmica
b. >4-6 concentrados de hemácias
c. Tardia (>4-6h) , contaminação c/ peritonite
RETO
CIRURGIAS:
· Terço distal, faces lateral ou posterior:
· Colostomia de proteção + drenagem pré sacra
EMPALAMENTO:
O ABD É CIRURGICO? Se sim, laparotomia
· INICIAL
· Sedação e tentar retirar
· Não resolveu:
· Anestesia peridural e tentativa de retirada
· Não resolveu ou falta pedaço:
· CIRURGIA
TRAUMA GENITURINÁRIO
TRAUMA DE URETRA
Uretra Posterior
· Prostático
· membranoso
Uretra Anterior
· bulbar
· peniano
MECANISMO DE LESAO:
· Uretra posterior (membranosa e prostática):
· fraturas e luxação de pelve
· Uretra anterior
· BULBAR: queda a cavaleiro
· PENIANA: trauma penetrande, mordedura, atividade sexual
QUADRO CLINICO:
· Sangue no meato/introito vaginal
· Uretrorragia
· Equimose perineal e de bolsa escrotal “bexigoma”
· Fraturas instável de pelve 
INVESTIGAÇÃO:
Uretrografia retrógada
CONDUTA
Lesões de uretra identificada:
1. Não passar cater vesical
2. Cistostomia
a. Se gravida ou fratura de pelve = via aberta
TRAUMA DE BEXIGA
Anatomia/mecanismo de lesão
· Intraperitoneal – aumento súbito da pressão intra-abdominal
· Extraperitoneal – fraturas e luxações de pelve
Quadro clinico:
· Hematoma macrscópico
· Dor e distensão abdominal “bexigoma”
· Fratura de pelve
· Incapacidade de urinar
Investigação
· Cistografia retrógada
· Normal: ve a cúpula da bexiga
Conduta:
· LESÃO INTRAPERITONEAL ou FRAG. OSSEOS NA PAREDE VESICAL ou APRISIONAMENTO OSSEOS NA PAREDE = LAPAROTOMIA C/ RAFIA DE LESAO
· Extraperitoneal = cateterismo vesical por 14 dias (detrusor vai cicatrizar)
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL 
(HEMATOMA RETROPERITONEAL)
· CONTEÚDOS + CONDUTA
· ZONA 1: AORTA E CAVA
· Contuso: explorar
· ZONA 2: RINS E ADRENAIS
· Contuso: não explorar (exceto expandido)
· ZONA 3: VASCULATURA PÉLVICA
· Contuso: não explorar (exceto expandindo ou exsanguinando)
PENETRANTE: ZONAS 1, 2 OU 3:
· EXPLORAR SEMPRE!
SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)
A SCA ocorre por edema de alça ou aumento de liquido, geralmente após a cirurgia de abdome.
Pressão abdominal (PIA) normal: 5-7 mmHg
Definição de SCA: PIA > ou = a 21mmHg* + lesão de órgãos 
*Graus III e IV de hipertensão abdominal. 
CONSEQUENCIAS DA SCA
· Diminui:
· Debito cardíaco e retorno venoso
· Complacência pulmonar
· Fluxo sanguíneo visceral
· Filtração glomerular
· Aumenta
· Frequência cardíaca e PVC
· Pressão da A. pulmonar e pressão de pico
· Pressão intrapleural
· Resistência vascular sistêmica
CONDUTA
GRAU III: 21-25
· posição supina 
· reposição volêmica cuidadosa
· drenagem de coleções intrabdominais – paracentese
NÃO MELHOROU ou ABD TENSO ou INSUF. RESP/RENAL ou TCE GRAVE ou PIC alta = DESCOMPRESSÃO
GRAU IV: >25
· Descompressão -> laparatomia + bolsa de Bogotá 
CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS
Evita a tríade mortal:
· Hipotermia
· Coagulopatia
· Acidose
Conceito:
· Cirurgia inicial breve
· Reanimação em UTI
· Reoperação planejada
LESÕES DE FACE E PESCOÇO
*Battle – equimose retroauricular
Conduta na concussão: não deixar ter outra!
Tanto na concussão quando na LAD se não tiver contusão associada, vai ter TC normal. Normalmente no LAD o Glasgow vai estar mt mais baixo que na concussão (Glasgow 3). Nesse sentido, se tiver um Glasgow mt baixo e tc normal, pensar em LAD.
Faz essa TC pra saber se existe algo além da concussão (hematoma)
Sangramento subdural = sangramento venoso = menor gravidade
A atrofia cortical estica as veias pontes, facilitando seu rompimentono trauma. 
Hemorragia subaracnóidea
Hematoma intraparenquimatoso
TRÍADE CLASSICA DA EMBOLIA GORDUROSA (REBAIXAMENTO NIV. DE CONSCIENCIA, INSUF. RESP. E PETÉQUIAS QUE TENDEM A SER EVANESCENTES PRINCIP EM CONJUNTIVA E TORAX)