ITU- TRATO URINÁRIO

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Litíase ou calculose renal, ou ainda, popularmente, 
“pedra nos rins”, são concreções de cristais formadas 
no trato urinário. 
Diversos solutos presentes na urina, como sódio, 
cálcio, ácido úrico, oxalato, assim como restos 
celulares e até mesmo metabólitos de medicamentos 
podem se cristalizar, dando origem aos cálculos renais. 
A deposição desses cristais orgânicos ou inorgânicos, 
amalgamados ou não a proteínas, pode aumentar 
isoladamente (cálculo de composição única) ou pode 
haver associação de diversos tipos de cristais (cálculo 
misto). O cálculo mais comum é o composto por cálcio, 
na forma de oxalato de cálcio (mono ou di-hidratado), 
seguido por estruvita, ácido úrico e cistina 
Tipos de calculo renal 
Existem vários tipos de cálculos renais. É clinicamente 
importante identificar o tipo de cálculo, que fornece o 
prognóstico e possibilita a seleção do esquema 
preventivo ideal. 
 Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais comuns 
(cerca de 75%); seguem-se, por ordem decrescente, os 
cálculos de fosfato de cálcio (cerca de 15%), ácido úrico 
(cerca de 8%), estruvita (cerca de 1%) e cistina (<1%). 
O de ácido úrico tem aumentado muito a sua incidência, 
é radiotransparente e comum em mulheres e o ph ácido 
influencia 
Estruvita ou fosfato amônio magnesiano:está 
associada as infecções urinárias de repetição , comum 
em mulheres e precisa de bactérias produtoras de 
uréase para os cálculos se desenvolver. 
 
Muitos cálculos consistem em uma mistura de tipos de 
cristais, por exemplo oxalato e fosfato de cálcio, e 
também contêm proteína na matriz do cálculo. 
Raramente, os cálculos são compostos de 
medicamentos, como aciclovir, indinavir e triantereno. 
Tem pico de incidência entre 20 e 50 anos de idade, 
sendo mais frequente na etnia caucasoide e no sexo 
masculino (3 homens para 1 mulher). Estima-se que 10 
a 25% dos adultos apresentarão ao menos um episódio 
sintomático de litíase renal até os 70 anos de idade. 
Sua prevalência geral é estimada em torno de 12%, 
sendo maior em adultos do sexo masculino. 
 É mais comum de ser observada em países 
desenvolvidos, provavelmente pela maior frequência de 
hábitos alimentares que incluem elevado consumo de 
sal e proteínas de origem animal. Também é 
encontrada com elevada frequência em regiões de 
clima quente. 
FATORES DE RISCO 
Dieta pobre em cálcio e em potássio 
Dieta rica em sódio ( aumenta a calciúria) 
Alto consumo de proteínas ( acidifica a urina) 
Dieta rica em sódio, e pobre em potássio (reduz a 
absorção tubular de cálcio, reduz o citrato que favorece 
a formação de cálculos 
Bebe pouco líquido, favorece a formação de cristais 
HAS 
OBESIDADE 
GOTA 
ETIOLOGIA 
Em termos gerais, são associados fatores que causam 
maior concentração da urina, seja por redução de 
solvente (p. ex., baixa ingestão de água) ou por 
aumento da concentração de solutos (p. ex., dieta rica 
em sal e proteínas, hipercalciúria). A anamnese 
cuidadosa pode revelar informações valiosas, expondo 
outros fatores relacionados à litíase renal. Ela deve 
incluir o interrogatório sobre hábitos alimentares, 
profissão, cirurgias, hábitos intestinais, antecedentes 
familiares de doença renal, inclusive litíase renal. 
O uso de medicamentos deve ser ativamente 
pesquisado. Por exemplo, fármacos muitas vezes 
considerados pelos pacientes como suplementos 
alimentares, como o ácido ascórbico (associado ao 
aumento de oxalato na urina), diuréticos ou vitamina D 
(levando a hipercalciúria), podem estar associados à 
litíase renal. 
Em pacientes com litíase renal, é bastante comum 
encontrarmos a associação dos fatores baixa ingestão 
ITU- infecções do trato urinário 
 LITÍASE 
 
de água e hipercalciúria primária, levando ao aumento 
na concentração de solutos na urina. Alguns desses 
solutos, como o sódio, a ureia e a creatinina, mantêm-
se em solução mesmo que sua concentração urinária 
atinja valores elevados. Outros, como sais de cálcio, 
são pouco solúveis em água e tendem a formar 
precipitados sólidos 
A hipercalciúria idiopática é traduzida por um defeito na 
reabsorção tubular renal ou por absorção intestinal 
aumentada de cálcio. Nesses casos, geralmente os 
níveis de cálcio sérico e do hormônio da paratireoide 
(PTH) não sofrem alterações. Por exemplo, quando a 
taxa de ingestão de sódio é excessiva, ocorre maior 
excreção renal desse íon, a fim de manter o seu 
balanço. Como a reabsorção tubular de cálcio segue 
estreitamente a de sódio, a excreção de cálcio também 
aumenta, dando origem a hipercalciúria, indistinguível 
da hipercalciúria idiopática. Esse mecanismo constitui 
a base para uma das medidas adotadas na terapêutica 
da nefrolitíase: a limitação da ingestão de sódio 
Outro elemento de defesa contra a formação de 
cálculos urinários é o íon magnésio. O magnésio tende 
a formar complexos solúveis com o oxalato, retirando 
este último da solução, embora a afinidade dessa 
ligação seja baixa. O magnésio pode também inibir a 
absorção intestinal de oxalato, reduzindo, portanto, sua 
excreção urinária. Sabe-se que pacientes com baixa 
excreção urinária de magnésio apresentam risco 
relativamente elevado de desenvolver nefrolitíase. 
Algumas substâncias, como os pirofosfatos, glicosami-
noglicanos e nefrocalcina, além da proteína de Tamm-
Horsfall, produzida e excretada nos túbulos renais, 
também exercem um efeito protetor contra o 
desenvolvimento de cálculos urinários. Esses 
compostos agem dificultando a agregação de íons 
como cálcio e oxalato, impedindo sua precipitação. 
 
Etapas de formação do cálculo renal 
 
Para haver formação de cálculos, são necessários (1) 
uma concentração excessiva de soluto(s) com excesso 
de solubilidade na urina; (2) desequilíbrio de 
modificadores (promotores e inibidores) de 
cristalização na urina; e (3) anormalidades epiteliais 
que permitam a fixação e subsequente 
desenvolvimento destes cristais em nefrólitos 
Como os solutos que contribuem diretamente para a 
formação de cálculos estão sempre presentes em 
concentrações superiores a suas próprias 
solubilidades, até mesmo na urina normal, estes 
solutos permanecem em solução somente por meio da 
ação protetora dos inibidores de cristalização, 
aglomeração e crescimento 
O inibidor de cálculos mais bem estudado é o citrato. O 
citrato quela o cálcio com alta afinidade em um 
complexo solúvel, prevenindo a ligação do cálcio ao 
oxalato e fosfato para formação de complexos 
insolúveis.25,26 Além disso, o citrato inibe a 
aglomeração e o desenvolvimento dos cristais 
 Os fatores epiteliais que permitem a formação de 
cálculos são conhecidos apenas para os cálculos de 
oxalato de cálcio comuns. As informações existentes 
sobre os outros tipos de cálculos são bastante 
limitadas. O evento primário parece ser a deposição de 
fosfato de cálcio no interstício medular renal, que 
eventualmente sofre disseminação, erosão e se projeta 
para dentro do lúmen do ducto coletor, junto às papilas, 
atuando como uma placa que serve de âncora e 
plataforma de adesão para aglomeração e crescimento 
Como resultado da ação isolada ou associada dos 
mecanismos descritos anteriormente, a formação de 
cálculos segue duas etapas principais: nucleação e 
agregação. A nucleação marca o início do processo de 
formação de um cálculo renal e em geral ocorre quando 
a urina está supersaturada com cristaloides contendo 
íons livres. 
 Esses íons livres combinam-se de forma homogênea 
(íons similares, formando um cristal específico) ou 
heterogênea (íons distintos e outras substâncias 
urinárias, como restos de células epiteliais, formando 
um cristal dissimilar). Por exemplo, cristais de oxalato 
de cálcio podem se nuclear ao redor de cristais de ácido 
úrico, formando uma nucleação heterogênea. A seguir, 
vários pequenos cristais começam a se ligar, 
constituindo a fase denominada de agregação. Com a 
manutenção de fatoresque propiciam esse processo, 
ocorre o crescimento do cálculo. 
Outro mecanismo que causa a formação de cálculos é 
ligado a bactérias que produzem urease (p. ex., Proteus 
sp., Klebsiella sp., Serratia sp., Pseudomonas sp., 
Ureaplasma sp. e Citrobacter sp.). A urease resulta na 
formação de íons amônia e pH urinário alcalino, 
facilitando assim a combinação de cristais de fosfato 
com amônia, magnésio e cálcio. Esses compostos se 
precipitam e formam o cálculo de estruvita. Esse tipo de 
cálculo apresenta crescimento rápido e 
é conhecido também com a denominação de cálculo 
“coraliforme”, por ocupar a pelve e os renais, originando 
um formato semelhante a corais marinhos. Em 
princípio, a Escherichia coli, bactéria frequentemente 
encontrada na infecção do trato urinário, não é 
produtora de urease. 
Outras condições promotoras da formação de cálculos 
Atuando como fator promotor, destaca-se o pH 
urinário alcalino. –7 , ( apatita e estruvita) .Em pH 
ácido ( cistina e ácido úrico ) , o fosfato de cálcio é muito 
mais solúvel do que em pH neutro ou alcalino. Desse 
modo, a formação de cálculos de fosfato de cálcio em 
urina ácida é difícil, especialmente se a excreção de 
citrato estiver em níveis adequados. Quando a urina se 
torna persistentemente alcalina, como ocorre nas 
deficiências de acidificação urinária ou ITU, observa-se 
o efeito oposto, a precipitação de fosfato de cálcio. 
A precipitação de oxalato de cálcio é pouco influenciada 
pelo pH urinário e, portanto, continua a ocorrer mesmo 
que a urina esteja ácida. Consequentemente, a maior 
parte dos cálculos urinários contém oxalato de cálcio, 
enquanto a formação de cálculos puros de fosfato de 
cálcio é mais rara e, em geral, restrita àquelas situações 
em que o pH da urina mantém-se persistentemente 
neutro ou alcalino. 
Manifestações causadas pelo próprio cálculo. 
Em geral, o que faz a pessoa ter os sintomas não é o 
cálculo em si, é a mobilização do cálculo pelo trato e a 
obstrução pela imigração, o que gera a constrição 
ureteral porque a musculatura lisa contrai. O paciente 
pode ter o sinal de Giordano positivo e pode ter sinais 
neurovegetativos ( vômitos, sudorese, taquicardia ... ) 
Crises de cólicas em 30 a 60 min 
Em geral, no pronto-socorro, o paciente apresenta-se 
com cólica renal aguda, associada ou não a hematúria 
macroscópica, obstrução do trato urinário, ou com 
infecção do trato urinário (ITU). 
As manifestações clínicas são variáveis, dependendo 
do tamanho e do número de cálculos, da localização e 
do grau de obstrução. As formas mais comuns de 
apresentação no pronto-socorro são cólica renal aguda 
e hematúria 
A apresentação clássica é a cólica renal, cujo 
mecanismo desencadeante é a obstrução, em geral 
aguda, do fluxo urinário que gera aumento da pressão 
intraluminal e distensão da cápsula renal, 
acompanhada da contração da musculatura ureteral. A 
cólica renal caracteriza-se por dor importante no flanco 
ou região lombar, com irradiação para bexiga, 
testículos ou grandes lábios, podendo ser 
acompanhada de hematúria macroscópica, disúria, 
náuseas e vômitos. Um quadro de íleo-paralítico pode 
se desenvolver; por vezes a dor é tão intensa que 
mimetiza quadro de abdome agudo, como causado por 
úlceras perfuradas, apendicite aguda, diverticulite 
aguda e dissecção de aorta, que, aliás, são importantes 
diagnósticos diferenciais que devem ser descartados. 
Nesse contexto, a atenção deve ser concentrada em: 
 A. Diagnosticar a causa da formação dos cálculos (i. 
e., condição e/ou doença subjacente propiciadora). 
B. Definir se existe indicação de remoção do cálculo. 
 C. Considerar a presença de má-formação do trato 
urinário que predisponha a formação de cálculos 
(principalmente quando a doença é recorrente sempre 
em um mesmo rim ou parte do ureter). 
O interrogatório alimentar deve incluir a quantidade e o 
tipo de líquido ingerido ao longo do dia, o consumo de 
sódio, proteínas e purinas, além do uso de suplementos 
alimentares e condimentos. É frequente o paciente 
referir que não consome muito sal, mas às vezes o faz 
de forma indireta, por meio do consumo de alimentos 
industrializados com alto teor de sódio como embutidos 
(salsicha, salame, presunto), conservas (azeitonas, 
picles), entre outros. Novamente, o uso de 
medicamentos deve ser questionado, já que alguns 
podem estar envolvidos na gênese de cálculos. Entre 
eles, os mais comuns são: diuréticos de alça e vitamina 
D (hipercalciúria), salicilatos, indinavir, aciclovir, 
triantereno, sulfadiazina, probenicide, acetazolamida e 
anfotericina B (associados com nefrocalcinose) 
 Exames bioquímicos gerais devem ser colhidos para 
investigação, sendo eles: hemograma, sódio, potássio, 
cloro, pH e bicarbonato, ureia e creatinina, ácido úrico, 
cálcio e fósforo. Com relação ao cálcio, quando esse 
estiver elevado ou no limite superior do valor de 
referência, devemos pensar nos diagnósticos 
diferenciais de hiperpara-tireoidismo primário, 
neoplasias e sarcoidose, além do uso de medicações 
como vitamina D. 
A combinação de acidose metabólica com pH urinário 
alcalino pode sugerir acidose tubular renal que está 
associa-da à nefrolitíase e à nefrocalcinose. São 
importantes exames como urina I, urocultura e urina de 
24 horas com dosagens de sódio, potássio, creatinina, 
ácido úrico, magnésio, cálcio, citrato e oxalato. 
No exame de urina I, a densidade elevada pode refletir 
uma urina concentrada por baixa ingestão de líquidos. 
O pH elevado é encontrado nos pacientes com cálculo 
de estruvita ou fosfato de cálcio, enquanto pH baixo 
pode ser encontrado naqueles com litíase por ácido 
úrico ou oxalato de cálcio. Na análise do sedimento 
urinário, cristais hexa-gonais são altamente sugestivos 
de cistinúria. Em pacientes com suspeita de cálculos de 
estruvita(principalmente aqueles com história de 
infecção do trato urinário, pH urinário acima de 6,5, 
bactérias na urina I), deve-se solicitar urocultura com 
identificação do agente, mesmo que a contagem de 
colônias for inferior a 100.000 unidades por mililitro, 
porque a produção de urease pode ocorrer com 
contagens de bactérias mais baixas. 
A coleta de urina de 24 horas deve ser realizada em 
mais de uma ocasião (em geral três vezes, com o 
paciente fora da crise de cólica renal aguda) e com o 
paciente consumindo sua dieta habitual. Valores 
inferiores a 20 mg/ kg para homens e 15 mg/kg para 
mulheres sugerem coleta incompleta. Faz-se exceção 
a essa regra pacientes idosos, mal nutridos ou aqueles 
com pouca massa muscular, associada a menor 
produção endógena de creatinina 
Diante de uma história clínica e exame físico 
compatíveis com litíase renal, solicitam-se exames 
subsidiários como: hemograma completo, ureia, 
creatinina, potássio e urina tipo I. A presença de 
hematúria pode refletir a passagem do cálculo pelas 
vias urinárias. 
Leucocitúria, às vezes com nitrito positivo e bactérias, 
sugere infecção urinária, que poderá ser confirmada 
posteriormente com a urocultura. A elevação de ureia, 
creatinina e potássio pode sugerir obstrução do trato 
urinário, aguda ou crônica. Os exames de imagem são 
fundamentais para a confirmação do diagnóstico de 
litíase. 
A radiografia simples de abdome pode ser útil no 
contexto de emergência, embora a falta de preparo 
intestinal seja um fator limitante 
A ultrassonografia de rins e vias urinárias pode 
detectar não somente a presença de cálculos, mas 
também a ocorrência de dilatação pielocalicial, o que 
sugere obstrução. Todos os cálculos podem ser 
visualizados por ul-trassonografia, mas certas regiões 
do trajeto do ureter podem ser de difícil acesso para 
avaliação. Constitui-se um bom teste de screening para 
gestantes por não usar radiação. Tem boa 
sensibilidade para o diagnóstico de obstrução do trato 
urinário. 
Quando há suspeita de obstrução urinária, o USG deveser realizado, pois apresenta alta sensibilidade (90%) e 
especificidade para o diagnóstico de hidronefrose. 
Além disso, é um exame não invasivo, de baixo custo e 
pode ser repetido frequentemente mesmo em 
pacientes com insuficiência renal aguda. O USG pode 
determinar o tamanho e a forma dos rins, a presença 
de dilatação na pelve e nos cálices e demonstrar o 
afilamento do córtex em casos de hidronefrose grave. 
Note-se que a medida do espessamento do 
parênquima renal serve como um marcador indireto da 
duração da obstrução. 
 Quando a espessura do parênquima renal está 
reduzida, indica obstrução de longa duração. Porém, 
existem relatos de recuperação parcial da função renal 
após a desobstrução, mesmo naquelas de longa data. 
Combinado à radiografia de abdome simples, o USG 
tem sensibilidade de 78% para identificação de cálculo 
urinário obstrutivo. A TC-h é bastante utilizada, 
principalmente nos casos em que o USG e a radiografia 
simples não identificaram o local da obstrução, ou para 
auxílio na programação de uma intervenção urológica. 
 A TC-h tem a vantagem de detectar uma dilatação do 
sistema urinário sem o uso de contraste. É muito útil em 
delimitar órgãos pélvicos (bexiga e próstata), bem como 
demonstrar anormalidades (dis-tensão ou obstrução de 
bexiga) secundárias ao aumento da próstata. A TC-h é 
excelente para determinar causas intrínsecas, com 
sensibilidade para litíase ureteral de 100%, e 
extrínsecas de obstrução, como fibrose retroperitoneal, 
linfadenopatia e hematoma. Esse exame também pode 
detectar patologias extraurinárias e estabelecer causas 
de dor não urogenitai 
A tomografia computadorizada helicoidal (TC-h) 
atualmente é o teste de escolha por apresentar alta 
sensibilidade e especificidade, mas nem todos os 
serviços de emergência dispõem do exame. Note-se 
que o uso de modalidades combinadas - radiografia 
simples de abdome e ultrassonografia - parece 
apresentar resultados semelhantes em termos 
diagnósticos quando comparados ao uso isolado de 
TC-h. Na grande maioria das vezes a TC-h não 
necessita do uso de contraste intravenoso. O uso de 
contraste pode ser necessário, por exemplo, na 
suspeita de cálculos de indina-vir, que são 
radiolucentes e podem causar mínimos sinais de 
obstrução. Em geral, a TC-h permite detectar não só o 
cálculo, mas também o ponto e o grau de obstrução. 
Tem a vantagem adicional de não necessitar de 
preparo intestinal para sua realização e a desvantagem 
do custo, exposição a radiação e disponibilidade 
restrita. 
Geralmente, um episódio agudo de cólica renal pode 
ser manejado de forma conservadora com medicações 
intravenosas. O controle da dor pode ser realizado 
com anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e às 
vezes com drogas mais potentes, como meperidina e 
morfina. Os AINH também agem diminuindo o edema e 
o processo inflamatório local. Antiespasmódicos 
ureterais, como brometo de n-buti-lescopolamina, 
também podem ser empregados. Embora o uso de 
AINH traga benefícios na cólica renal aguda, deve-se 
lembrar que pode diminuir a filtração glomerular e 
agravar uma disfunção renal preexistente, além do 
risco de sangramentos digestivos. 
 Quando há suspeita clínica de cálculo de ácido úrico 
puro, confirmada por exames de imagem (p. ex., não 
de tectado à radiografia simples de abdome por ser 
radiolucente, porém, detectado à USG), pode-se 
alcalinizar a uri-na com citrato de potássio com o intuito 
de dissolver o cálculo 
O paciente deverá ser internado em casos de litíase 
renal com ITU associada (suspeitada por febre, leucoci-
tose, disúria, leucocitúria, nitrito e bactérias na urina 
tipo I). Em geral, inicia-se antibioticoterapia empírica 
(p. ex., ceftriaxona 1,0 g a cada 12/12 horas), com 
colheita prévia de urocultura. 
 Outras indicações de internação hospitalar são a dor 
de difícil controle, hematúria macroscópica intensa e 
obstrução do trato urinário (com ou sem disfunção 
renal). Nesses casos, deve-se consultar o médico 
urologista para avaliar a possibilidade de remoção do 
cálculo ainda durante o episódio agudo ou outras 
medidas pertinentes (Tabela 2). Na presença de 
hematúria macroscópica, deve--se considerar a 
suspensão do uso de medicamentos como varfarina, 
ácido acetilsalicílico, heparina e derivados, além de 
solicitar a dosagem de plaquetas e coagulograma. Às 
vezes, faz-se necessário a sondagem vesical de 
demora, de irrigação com solução fisiológica 0,9% fria 
(~15°C) para reduzir a formação de coágulos e a 
consequente obstrução do trato urinário 
TRATAMENTO 
 
Em pacientes hipertensos, recomenda-se uma ingestão 
de sal inferior a 5 g por dia, e acredita-se que esse nível 
de ingestão deve ser compatível com um hábito 
saudável aplicável à maioria dos pacientes com litíase 
renal. A cada consulta o médico pode monitorar o 
consumo de sal por meio da dosagem de sódio urinário 
em 24 horas, além de reforçar a importância dessa 
medida. 
 O consumo de alimentos industrializados com alto teor 
de sódio deve ser evitado. Entre esses alimentos 
destacam--se: mostarda, shoyu, extrato de tomate, 
conservas de milho, azeitonas, palmito, embutidos 
como mortadela e salame, alimentos conservados na 
salmoura como baca-lhau e carne seca e temperos 
prontos. Ainda em relação aos pacientes com 
hipercalciúria, o uso de diuréticos tiazídicos, como a 
hidroclorotiazida (dose inicial de 12,5 mg/dia), ou a 
clortalidona (dose inicial de 25 mg/dia) pode reduzir a 
calciúria. 
O paciente deve ser orientado a aumentar o consumo 
de alimentos com potássio, com o intuito de prevenir a 
hipocalemia, além da recomendação de dosar o nível 
sérico de potássio após 10 dias do início do tratamento 
com diurético tiazídico. Além disso, é recomendável 
para os pacientes com hipercalciúria idiopática a 
investigação de osteopenia e osteoporose por meio da 
realização da densitometria óssea, visto que essas 
complicações são passíveis de tratamento específico. 
Existem evidências de que o consumo de proteínas por 
alguns grupos de pacientes (principalmente os com 
hipercalciúria ou hiperuricosúria) deve ser restrito a 0,8 
a 1,2 g de proteína animal por quilograma de peso do 
paciente a cada dia. O metabolismo de certos 
aminoácidos pode gerar a produção de íons sulfato, o 
que causa a liberação de íons cálcio pouco solúveis na 
urina. 
A ingestão de proteína animal também aumenta a 
carga filtrada de cálcio, levando a hipercalciúria, além 
de causar acidose metabólica e reduzir o pH urinário. 
Isso diminui a excreção de citrato urinário, aumenta a 
uricosúria e propicia a formação de cálculos de ácido 
úrico. A recomendação atual para ingestão de cálcio 
deve ser em torno de 800 a 1.200 mg por dia para 
pacientes com litíase renal 
Pacientes que apresentam hiperuricosúria devem 
restringir o consumo de alimentos com alto teor de 
purinas, como miúdos e vísceras, frutos do mar, 
sardinha, bacon, bacalhau, espinafre, couve-flor, 
feijões e aspargos. 
Todo paciente com litíase renal deve ter os níveis de 
citrato urinário de 24 horas aferido em mais de uma 
ocasião. Estão indicados medicamentos como citrato 
de potássio, além de alimentos ricos em citrato, como 
sucos de laranja ou limão. Às vezes, é comum 
identificarmos pacientes portadores de hipocitratúria 
persistente. Nesses pacientes é necessário usar citrato 
de potássio por vários anos. Pode-se iniciar com doses 
em torno de 40 a 50 mmoL/dia em doses fracionadas, 
com o intuito de aumentar a citratúria para além de 320 
mg/24 horas. 
A monitorização dos níveis séricos de potássio durante 
o tratamento é recomendada. Pacientes com 
hiperoxalúria devem ser orientados a restringir o 
consumo de alimentos com oxalato, como espinafre, 
beterraba, chocolate, chá preto etc. 
Conforme comentado anteriormente, o consumo de 
cálcio deve ser de 1.000 mg por dia para garantir um 
melhor balanço na absorçãointestinal entre cálcio e 
oxalato. Carbonato de cálcio, 250 a 500 mg 2 vezes por 
dia às refeições, pode ser empregado para quelar o 
oxalato intestinal. Suplementos de magnésio e 
piridoxina podem beneficiar alguns pacientes. Deve-se 
considerar a suspensão de suplementos ali-mentares 
contendo a vitamina C 
Tratamento urológico da litíase renal 
Esse tratamento visa à remoção do cálculo das vias 
urinárias ou desobstrução e, eventualmente a correção 
das más-formações anatômicas implicadas na gênese 
do cálculo (p. ex., a correção de estenose da JUP). 
Atualmente, as técnicas de remoção de cálculos 
incluem: litotripsia extracorpórea por ondas de choque 
(LECO), ureteroscopia, nefrolitotomia percutânea e 
cirurgia aberta. 
A nefro-litotomia percutânea é a técnica preferida por 
alguns urologistas em casos de obstrução aguda com 
infecção associada por causa do menor risco de 
desenvolvimento de sepse e pela possibilidade de 
anestesia local. Quando indicada a remoção do cálculo, 
em 78% dos casos a LECO é a técnica de escolha. Em 
cerca de 20% dos casos, o cálculo pode ser removido 
por ureteroscopia, e em menos de 2% dos casos são 
empregadas as técnicas de nefrolitotomia percutânea e 
cirurgia aberta. 
Por outro lado, o tratamento urológico da litíase renal 
não está indicado em todos os casos. Por exemplo, 
cálculos de até 4 mm em trajeto ureteral apresentam 
probabilidade acima de 80% de serem eliminados 
espontaneamente. Por outro lado, às vezes a 
intervenção urológica é necessária com cálculos de 
apenas 5 mm, a depender da localização desse no trato 
urinário, ou se há dor intratável ou infecção 
concomitante. Às vezes, opta-se por aguardar a 
liberação espontânea do cálculo, com base em 
tamanho, localização e ausência de complicações 
importantes 
. Se mesmo após 2 a 4 semanas não houve eliminação 
do cálculo, esse paciente deve ser encaminhado ao 
urologista para a remoção do cálculo das vias urinárias. 
Como técnica mais empregada, a LECO consiste em 
sessões de cerca de 30 minutos sob analgesia e 
anestesia, em que 1.500 a 2.000 ondas de choque 
(energia eletromagnética ou piezoelétrica) são 
aplicadas em direção ao cálculo. O número de sessões 
depende do tamanho, composição e número de 
cálculos. As complicações mais comuns são 
hemorragias, hematomas, infecção e arritmias. 
A nefrolitotomia percutânea é uma técnica que pode 
ser usada em pacientes com cálculos maiores de 3 cm 
ou coraliformes, cálculos difíceis de serem pulverizados 
pela LECO (p. ex., cálculos de cistina), cálculos 
localizados no polo renal inferior por conta da 
dificuldade de drenagem dos fragmentos quando 
empregado a LECO e em pacientes com obesidade 
mórbida. 
Complicações como sepse, hemorragia, lesão intestinal 
ou esplênica podem ocorrer. Em relação à localização 
dos cálculos, de maneira geral, cálculos coraliformes 
são submetidos a nefrolitotomia percutânea mais 
LECO; os cálculos caliciais e ureterais superiores com 
diâmetro superior a 6 mm com litotripsia; e os cálculos 
em ureter distal com ureteroscopia ou lito-tripsia. 
Diagnóstico diferencial 
As ITU estão entre as infecções bacterianas mais 
comuns, com alta recorrência. Sobretudo, trata-se de 
uma doença de crianças, mulheres jovens e idosos. As 
crianças são as que apresentam maior risco em adquirir 
lesões graves e, eventualmente, com episódios 
repetidos e quando de acometimento bilateral e 
associado a alterações como refluxo vesicoureteral 
(RVU) maciço, processos obstrutivos ou outros fatores 
de risco, evoluir com hipertensão arterial e doença renal 
crônica. Para que se possa evitar tal evolução, é 
necessário identificar as bactérias virulentas e os 
indivíduos suscetíveis. 
A ITU surge em ambos os sexos e em todas as idades. 
Nos jovens, é 20 a 30 vezes mais frequente na mulher 
que no homem. O padrão das infecções difere em 
homens e mulheres: naqueles são mais comuns nos 
extremos da vida e, nas mulheres, aumentam com a 
idade. 
A Infectious Diseases Society of America (IDSA) define 
a presença de 103 UFC/mℓ para o diagnóstico de cistite 
e 105 UFC/mℓ para a pielonefrite. Contagens baixas 
podem ser encontradas em culturas positivas para o 
Staphylococcus saprophyticus e outras bactérias 
Gram-positivas, que requerem maior tempo de 
crescimento. 
Para os homens que apresentam índices de 
contaminação mais baixos, contagem ≥ 103 UFC/mℓ de 
urina é compatível com cistite, e a IDSA define uma 
contagem ≥ 105 UFC/mℓ. A colonização bacteriana em 
pacientes com sonda vesical de demora é comum, 
tornando-se difícil, por vezes, distingui-la de ITU 
sintomática, com necessidade de terapêutica. 
Define-se a ITU como sintomática ou assintomática 
na dependência da existência ou não de sintomas e 
sinais clínicos mais ou menos específicos, 
acompanhando o diagnóstico bacteriológico. É aguda 
ou recorrente quando se está diante de um caso 
sintomático atual ou de outro com episódios repetidos 
(mais de três episódios no intervalo de 1 ano) e 
inequivocamente diagnosticados como infecção. 
 
 
 
A freqüência dos germes causadores de ITU varia na 
dependência de onde foi adquirida a infecção, intra ou 
extra-hospitalar e também difere em cada ambiente 
hospitalar considerado. Os maiores responsáveis pela 
ITU são os germes gram-negativos entéricos 
especialmente a E.coli, que é o mais freqüente 
independente da série estudada, seguido dos demais 
gram-negativos como Klebsiella, Enterobacter, 
Acinetobacter, Proteus, Pseudomonas, etc. 
As bactérias produtoras da enzima uraase (p. 
ex., Proteus mirabilis) estão mais relacionadas à litíase 
por estruvita (cálculos coraliformes). Outras bactérias 
produtoras de urease são: Haemophilus 
influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella 
pneumoniae, Serratia sp, Pseudomonas 
aeruginosa e Staphylococcus epidermidis. 
Outros agentes, como fungos, leveduras e vírus, 
também podem causar infecções urinárias. Nesses 
casos, a infecção faz parte de um quadro normalmente 
mais grave, como imunodeficiências, manipulação do 
trato geniturinário e internação hospitalar prolongada. 
 
A via ascendente, através do canal uretral, é o principal 
mecanismo de colonização dessas bactérias no trato 
urinário inferior. A outra via menos comum é a 
hematogênica. A menor distância do ânus a uretra 
provavelmente explica por que as mulheres correm 
 CISTITE 
 
maior risco de infecções do trato urinário (ITUs) do que 
os homens. 
 
 
 A uretra curta feminina é, sem dúvida, um dos 
fatores permissivos deste mecanismo. Para que 
a cistite se estabeleça, os fatores naturais de 
proteção (como a urina, que é um inibidor natural 
de infecções pela elevada hipertonicidade, pelo 
pH baixo e Relações sexuais 
 Diafragma e uso de espermicida 
 Uso de antibióticos 
 Novo parceiro sexual no último ano 
 História de infecções do trato urinário em 
parentes de 1º grau do sexo feminino 
 História de infecções do trato urinário 
recorrentes 
 Primeira uma infecção do trato urinário em 
idade precoce 
Os fatores de risco de ITU em homens incluem: 
 Hiperplasia prostática benigna com obstrução, 
comum em homens com mais de 50 anos 
 Qualquer outra causa de obstrução do trato 
urinário (p. ex., câncer de próstata, estenose 
uretral) 
 Instrumentação recente ou cateteres de 
demora 
 Anormalidades estruturais, como divertículos 
vesicais 
 Doenças neurológicas que interferem na 
micção normal (p. ex., lesão medular) 
 Comprometimento cognitivo, 
incontinência fecal ou urinária 
Mesmo a utilização de preservativos revestidos de 
espermicidas aumenta o risco de uma infecção do 
trato urinário nas mulheres. 
 pela presença de ácidos orgânicos; 
 
Os sinais e sintomas são os mesmos dos da criança 
maior, porém, na mulher sexualmente ativa, deve-se 
incluir no diagnóstico diferencial outras causas, como 
uretrite por Chlamydia trachomatis e Neisseria 
gonorrhoeaee infecções pelo herpes-vírus simples ou, 
ainda, vulvovaginite causada por Candida sp ou 
Trichomonas vaginalis. 
Por vezes, os dados da história e do exame físico 
diferenciam essas infecções umas das outras, já que 
ocorrem alterações locais nas vulvovaginites, com a 
presença ocasional de secreção vaginal ou uretral. 
Infecções a vírus não causam leucocitúria, mais intensa 
na cistite que nas outras condições, ou ela é mínima, 
tornando-se a hematúria não glomerular um dado 
chamativo nas cistites virais, notadamente naquelas 
causadas por adenovírus. 
O diagnóstico definitivo é dado pela cultura de urina nas 
cistites, com resultado negativo nas outras condições. 
Nas cistites não complicadas, não se necessita de 
culturas de urina geralmente, já que a bactéria 
prevalente nessa condição é a E. coli e sua 
sensibilidade a antimicrobianos menos “potentes” que 
as fluoroquinolonas é previsível. As culturas de urina 
devem ser reservadas para infecções sintomáticas 
graves ou complicadas e, principalmente, para 
bactérias pouco comuns (p. ex., Pseudomonas sp). As 
fluoroquinolonas, pela recomendação da Food and 
Drug Administration (FDA), devem ser reservadas 
como última opção para o tratamento de qualquer 
condição infecciosa grave, em virtude de seus efeitos 
colaterais cumulativos e potencialmente persistentes, 
afetando tendões, músculos, articulações, nervos e o 
sistema nervoso central. 
Aproximadamente 80% dos episódios de cistite 
recorrente em mulheres, adolescentes e meninas 
saudáveis se referem a reinfecções, na maioria das 
vezes pela mesma bactéria persistindo na microbiota 
fecal. 
O tratamento de primeira hora da cistite não 
complicada é com nitrofurantoína, 100 mg por via oral 
duas vezes ao dia durante 5 dias (ela é contraindicado 
se a depuração de creatinina é < 60 mL/min), 
sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 160/800 mg 
por via oral duas vezes ao dia por 3 dias, ou 
fosfomicina 3 g, uma vez. Opções menos desejáveis 
incluem uma fluoroquinolona ou um antibiótico 
betalactâmico. Se cistite recorrente em uma ou duas 
semanas, um antibiótico de espectro mais largo (p. 
ex., uma fluoroquinolona) pode ser utilizado e a urina 
devem ser cultivada. 
Cistite complicada deve ser tratada com antibióticos 
empíricos de amplo espectro escolhidos com base em 
agentes patogênicos locais e padrões de resistência e 
ajustados de acordo com os resultados da cultura. 
Anomalias do trato urinário também devem ser 
tratadas. 
 
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/cistite.htm
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7a-prost%C3%A1tica-benigna/hiperplasia-prost%C3%A1tica-benigna-hpb
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/c%C3%A2nceres-geniturin%C3%A1rios/c%C3%A2ncer-de-pr%C3%B3stata
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-penianas-e-escrotais/estenose-uretral
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-penianas-e-escrotais/estenose-uretral
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/infec%C3%A7%C3%B5es-do-trato-urin%C3%A1rio/infec%C3%A7%C3%B5es-bacterianas-do-trato-urin%C3%A1rio-relacionadas-a-cateter-ituacs
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/infec%C3%A7%C3%B5es-do-trato-urin%C3%A1rio/infec%C3%A7%C3%B5es-bacterianas-do-trato-urin%C3%A1rio-relacionadas-a-cateter-ituacs
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7as-anorretais/incontin%C3%AAncia-fecal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/dist%C3%BArbios-miccionais/incontin%C3%AAncia-urin%C3%A1ria-em-adultos
 
 
Pielonefrite aguda não complicada em mulheres 
No quadro clínico da PNA não complicada, os sintomas 
podem variar de uma doença discreta a evolução para 
urossepse. Quando há comprometimento dos rins em 
meninas, adolescentes e adultas, observam-se 
hipertermia geralmente elevada, tremores, apatia, 
irritabilidade, náuseas, queda do estado geral com 
fácies tóxico, dor lombar, uni ou bilateral (Giordano 
positivo) mesmo com pressão leve. 
 Eventualmente, sinais de infecção baixa, anterior ou 
posteriormente ao início do episódio de pielonefrite, 
podem ser observados. Menos frequentemente, em 
mulheres jovens submetidas anteriormente a 
tratamento de curto prazo ou em pacientes idosas, não 
se verificam esses sinais e/ou sintomas típicos, mas 
sim aqueles de ITU baixa, por vezes com dor abdominal 
indefinida, náuseas e vômitos. 
Nesses casos, sempre serão solicitados urocultura e 
tratamento empírico, iniciado de imediato, com base 
nos dados da urinálise para a observação, a fresco ou 
em coloração pelo Gram, da presença de bacilos ou 
cocos, que podem influenciar na terapêutica. Na 
suspeita clínica de PNA não complicada, deve-se 
realizar a ultrassonografia, já que outros exames, como 
a tomografia computadorizada (TC), não poderão ser 
realizados de imediato, além da necessidade de 
contraste, que deve ser evitado em quadros infecciosos 
renais agudos. 
 A ultrassonografia de bom padrão mostrará aumento 
de tamanho do rim afetado e, eventualmente, áreas de 
aumento da ecogenicidade, configurando nefronia 
lobar, que, se presente, confirma o diagnóstico de PNA 
não complicada. A condição clínica do paciente indicará 
a necessidade ou não de internação e a via de 
administração da medicação. Várias medicações 
podem ser utilizadas, tanto VO quanto parenteral. 
Com quadro clínico discreto a moderado, pode-se 
utilizar a cefalexina VO para mulheres e crianças, 
sendo outros antibióticos empregados na sequência, se 
necessário, agora com conhecimento do antibiograma. 
A maioria dos autores mantém o tratamento por 7 a 14 
dias, com tendência atual para 7 dias, na dependência 
da evolução clínica. Em crianças e mulheres, como a 
maioria das infecções se dá por Gram-negativos, a 
ceftriaxona e a cefepima para adultas e gentamicina 
para crianças devem ser as medicações iniciais, se 
necessária a medicação parenteral. A associação 
gentamicina/ampicilina pode ser utilizada na criança, 
abrangendo infecção eventual por Gram-positivo, na 
ausência dos dados da urinálise, coloração pelo Gram 
e urocultura. 
Antibióticos são necessários. O tratamento 
ambulatorial com antibióticos orais é possível se todos 
os seguintes critérios são atendidos: 
 Os pacientes devem aderir ao tratamento 
 Os pacientes são imunocompetentes 
 Os pacientes não têm náuseas ou vômitos ou 
evidências de depleção de volume ou sepse 
 Os pacientes não têm fatores que sugerem uma 
infecção do trato urinário complicada 
Ciprofloxacina, 500 mg por via oral duas vezes ao dia 
por 7 dias, e levofloxacina 750 mg por via oral uma vez 
ao dia durante 5 dias são antibióticos de 1ª linha 
se < 10% dos uropatógenos na comunidade são 
resistentes. A 2ª opção geralmente é sulfametoxazol-
trimetoprima (SMX-TMP), 800/160 mg por via oral 
duas vezes ao dia por 14 dias 
 
O tratamento parenteral é mantido até o 
desaparecimento da febre e outros sinais de melhora 
clínica. Em > 80% dos pacientes, a melhora ocorre em 
72 h. O tratamento oral pode então ser iniciado e o 
paciente pode receber alta para continuar os 7 a 14 
dias restantes do tratamento. Casos complicados 
requerem períodos mais longos de antibióticos IV com 
duração total de 2 a 3 semanas e correção urológica 
de defeitos anatômicos. 
O tratamento ambulatorial pode ser considerado em 
gestantes com pielonefrite, mas somente se os 
sintomas são leves, se acompanhamento atento está 
disponível e (preferencialmente) gestação está < 24 
semanas de gestação. 
 
 O tratamento ambulatorial é com cefalosporinas (p. 
ex., ceftriaxona, 1 a 2 g, IV ou IM então cefalexina, 500 
mg 4 vezes ao dia durante 10 dias). Do contrário, 
antibióticos IV de 1ª linha incluemcefalosporinas, 
aztreonam ou ampicilina e gentamicina. Se 
pielonefrite é grave, as possibilidades incluem 
piperacilina/tazobactam ou meropenem. 
 
Fluoroquinolonas e sulfametoxazol-trimetoprima 
(SMX-TMP) devem ser evitados. Como a recorrência 
é comum, algumas autoridades recomendam 
profilaxia depois de a infecção aguda desaparecer 
com nitrofurantoina, 100 mg por via oral ou cefalexina, 
250 mg por via oral todas as noites durante o restante 
da gestação e por 4 a 6 semanas após a gestação. 
 
 
 PIELONEFRITE 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/metabolismo-de-l%C3%ADquidos/deple%C3%A7%C3%A3o-de-volume