INFECÇÃO DO TRATO URINARIO (ITU)

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
ITU = presença de um microrganismo patogênico na urina e, consequentemente, nas estruturas que compõem o aparelho urinário.
• Sexo Masculino: 
1 ano de vida -> malformações congênitas, em especial válvula da uretra posterior 
A partir dos 60 anos -> hipertrofia prostática (não se consegue esvaziar completamente a bexiga e as bactérias podem crescer na urina residual) (próstata comprime a uretra)
• Sexo Feminino: 
Mais comum em mulheres sexualmente ativas
ETIOLOGIA 
· E. coli -> 80% de todos os episódios de infecção
· Klesbsiella pneumoniae -> 4% de todos os episódios de infecção
· Staphylococcus saprophyticus
CLASSIFICAÇÃO 
Baixa: invasão superficial de mucosas (invade bexiga ou uretra) Ex: Cistite (bexiga), uretrite (uretra) 
Alta: invasão do parênquima (acomete pelo menos 1 dos rins). Ex: Pielonefrite 
ITU complicada: diabetes, gravidez, falência renal, obstrução do trato urinário, presença de sonda vesical de demora ou nefrostomia, procedimento ou instrumentação cirúrgica recente no trato urinário, disfunções anatômicas ou funcionais, imunossupressão, transplante renal, história de ITU na infância. 
ITU não complicada: mulheres jovens, não grávidas, na ausência de anomalias estruturais ou funcionais do trato urinário
FREQUÊNCIA
Episódio único
Reinfecção: Episódio novo por novo agente ou cepa 
· Sintomas iniciados após 3 semanas do término do tto 
Recidiva: Persistência da infecção por mesmo agente 
· Ressurgimento de sintomas até 3 semanas após término de tto 
· Alteração de flora vaginal 
· Contaminação perineal
FISIOPATOLOGIA 
Na teoria clássica para o desenvolvimento de ITU, o uropatógeno, oriundo da flora fecal, coloniza a vagina e a uretra distal. Posteriormente, ascende para a bexiga e promove a infecção.
1. Patógeno entra na bexiga por via ascendente - > fase de colonização periuretral 
2. Colonização é caracterizada por substituição da flora local por E.Coli e outros agentes 
3. Mecanismos de aderência epitelial -> fímbrias facilitam a permanência da E.Coli no uroepitélio, gerando um reservatório bacteriano 
4. Ascensão bacteriana da bexiga ao ureter e após isto ao rim = pielonefrite
FATORES DE RISCO
Pré menopausa: Frequência das relações sociais, o número de parceiros, novos parceiros e o uso de espermicida e de diafragma
Pós menopausa: Deficiência de estrogênio, diminuição de lactobacilos vaginais, procidência da parede vaginal anterior (cistocele), cirurgia urogenital, volume residual pós-miccional elevado e ITU prévia
Genética: História materna de ITU recorrente, caso anterior de ITU antes dos 15 anos de idade
Sistema Imune: Interleucina 8, receptor de IL-8R ou CXCR1 foram relacionadas com variabilidade genética e apresentam expressão reduzida em crianças com tendência à pielonefrite e seus parentes 
Anatomia Pélvica: Distância mais curta entre a uretra e ânus 
Outras: >65 anos, cateter urinário crônico
ITU NÃO COMPLICADA
Bacteriúria assintomática - Considerável quantidade de bactérias é encontrada na urina sem associação com sintomas clínicos 
Infecção recorrente do trato urinário (ITUr) - Defina-se como a ocorrência de 2 episódios de ITU em 6 meses ou 3 nos últimos 12 meses 
25% das mulheres com histórias de ITU - E.coli
PIELONEFRITE
Se não for tratada a tempo e corretamente, a pielonefrite pode levar à sepse e falência de múltiplos órgãos.
Manifestações clinicas:
· Dor no ângulo costovertebral ao lado afetado 
· Febre 
· Calafrios 
· Náuseas e vômitos 
· Mialgias 
· Sinal de Giordano + dor a palpação abdominal profunda
· Dor lombar
· Urina com cor de coca cola (hematúria)
· Sintomas da cistite (disúria, urgência miccional)
Causas
1. Ascendente (mais comum): bactérias da bexiga alcançam os ureteres e conseguem subir até os rins. Isto ocorre habitualmente nas cistites não tratadas ou tratadas de forma inadequada
*A colonização assintomática da bexiga por bactérias (bacteriúria assintomática) também pode ser a fonte de uma infecção renal. Portanto, nem todas as pessoas relatam sintomas de cistite antes do surgimento da pielonefrite.
2. Infecção dos rins pelo sangue, quando uma bactéria que está provocando infecção em algum local do corpo viaja pela corrente sanguínea e se aloja em um dos rins.
Fatores de risco da pielonefrite
Cistite, cateteres vesicais, cirurgias urológicas, cálculo renal, anormalidades anatômicas do trato urinário e doenças da próstata que provocam obstrução do fluxo da urina. Pacientes com sistema imunológico fraco, como nos casos de diabéticos, insuficientes renais, cirróticos, portadores do vírus HIV ou pacientes em uso de medicamentos imunossupressores, apresentam maior risco de apresentarem uma cistite que evolua para pielonefrite.
Classificações da pielonefrite:
· Aguda não complicada: comum em mulheres jovens, sem comorbidades ou alterações anatômicas. Quadro com febre alta, calafrios, náuseas, vômitos e dor lombar. Pode ou não ter os sintomas de cistite. Principal agente E. coli.
· Aguda complicada: evolui com abscesso dentro ou ao redor dos rins, necrose da papila renal ou produção de gases dentro do rim = pielonefrite enfisematosa. Normalmente ocorre em pessoas com obstrução do trato urinário, bactérias resistentes aos antibióticos ou em diabéticos. Quadro clínico igual ao da não complicada, mas não responde bem aos antibióticos.
· Crônica: infecção urinária recorrente, podendo estar associada a má-formações urinárias, obstruções por cálculo renal ou refluxo vesico-ureteral. Costuma levar à cicatrização do rim e à insuficiência renal crônica.
Diagnóstico pielonefrite
· Elevação de leucócitos 
· Elevação de PCR
· No exame de urina: leucocitúria e hematúria 
· Pedir sempre urocultura para identificar bactéria e escolher antibiótico.
CISTITE 
· Dor, desconforto ou disúria ao urinar (90%) 
· Polaciuria 
· Urgência miccional 
· Ausência de corrimento vaginal 
· Dor suprapúbica 
· Hematúria macroscópia 
· Urina fétida
Bacteriúria na gravidez: associada a parto prematuro e baixo peso do recém-nascido quando não tratada
Cálculo urinário: cálculo obstrutivo no trato gerando estase e risco de ITU 
· PH >7 -> suspeita de germe produtor de urease e calculo coraliforme
DIAGNÓSTICO 
· Identificação de fatores de risco 
· História clínica - mulheres com disúria e polaciúria, sem vaginite = 80% ITU, presença de febre, história familiar, manipulação de trato urinário (ex: sonda). 
· Exame físico detalhado: sensibilidade ou dor em região lombar (sinal de Giordano), indica o comprometimento do trato urinário superior
· Realização do exame de sedimento quantitativo ou cultura de urina em pacientes com quadro de ITU não complicada é dispensável. 
· Recomenda-se cultura de urina somente para ITU recorrente, na presença de complicações associadas e na vigência de falha do tratamento inicial (urina deve ser cultivada com jato médio)
· Teste de nitrito positivo, feito em exame de urina com tiras reativas para uroanálise, é altamente específico
· Hematúria microscópica é um achado comum em infecções urinárias
· Proteinúria é rara
Diagnóstico de imagem (ultrassonografia, tomografia helicoidal das vias urinárias, urorressonâmcia magnética):
· Mulheres com sintomas atípicos de doença aguda 
· Falha em responder à antibioticoterapia adequada 
· Febris após 72h de tratamento
TRATAMENTO DAS ITU
Cistite bacteriana aguda não complicada em mulheres tratamento antimicrobiano em monodose ou curta duração (três dias).(5,11) 
Pielonefrite aguda 10 a 14 dias de tratamento antimicrobiano em regime ambulatorial e/ou hospitalar.
Fosfomicina 3g em dose única e nitrofurantoína 100 mg quatro vezes ao dia, por sete dias, são consideradas fármacos de primeira escolha em muitos países.
Fluorquinolonas não são recomendadas como tratamento de primeira linha das ITUs simples, a fim de preservar a sua eficácia para ITUs complicadas, e betalactâmicos não são recomendados para o tratamento de rotina das ITUs, pois apresentam eficácia limitada. 
PREVENÇÃO 
Alterações comportamentais
Na ITU recorrente é possível fazer: profilaxia antimicrobiana, para issoé avaliado a relação da infecção com a vida sexual e classifica em três possíveis segmentos, profilaxia pós-coito, profilaxia contínua e auto tratamento intermitente pela paciente, tendo eficácia de aproximada de 95% 
Terapia estrogênica em mulheres na pósmenopausa -> estimula a proliferação de lactobacilos no epitélio vaginal, reduz o PH e evita a colonização vaginal por utopatógenos 
Imunoterapia -> alta resistência antimicrobiana