Pneumonia por hiperssensibilidade

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Doutorando: Miguel Carvalho Cezar
Pneumonite de
Hipersensibilidade
•É uma síndrome complexa causada pela inalação de
uma variedade de antígenos em indivíduos suscetíveis
e sensibilizados;
•Caracterizada por uma resposta imune humoral e
celular exagerada afetando as pequenas vias aéreas e
o parênquima pulmonar;
•Esses antígenos são encontrados no ambiente,
principalmente derivados de proteínas de aves e
fungos;
•Uma complexa interação de fatores genéticos,
hospedeiros e ambientais está subjacente ao
desenvolvimento e progressão da PH.
Introdução
• Proporção entre outras doenças intersticiais varia
de 2%-47%.
•A incidência na população é baixa, pois além da
exposição é necessária uma susceptibilidade
genética crônica.
• São mais 300 agentes relacionados a doença.
• No Brasil os principais são relacionados a aves e
mofo.
• Exposição continuada ao antígeno gera maior
mortalidade.
• Tabagismo está menos relacionado com PH e mais
frequente em PH fibrótica. 
Epidemiologia
Fisiopatologia
• Uma complexa interação de fatores genéticos,
hospedeiros e ambientais está subjacente ao
desenvolvimento e progressão da HP.
• Polimorfismos no complexo de histocompatibilidade II
(MHC-II), proteínas transportadoras e inibidores da
metaloproteinases estão relacionados a atividade da PH.
• Mutações em genes relacionados aos telômeros ou
encurtamento de telômeros também estão relacionados à
PH fibrótica e maior mortalidade.
Fisiopatologia
• A sensibilização inicial não causa a doença, mas a
exposição posterior leva produção de anticorpos,
formação de complexos imune e ativação da cascata de
complementos.
• O antígeno ativa as APCs que induz a diferenciação de
Linfócitos T em TH1, mediado por IL-12 TNF e IFNγ. 
• Ativação de macrófagos alveolares produz IL-1 e TNF e
aumenta adesão de neutrófilos para o interstício e espaço
alveolar.
• A manutenção de exposição impede a inativação da
resposta inflamatória pelos linfócitos T CD4 e CD8.
Fisiopatologia
• A fibrose ocorre quando há um aumento da população
de fibroblastos.
• Os miofibroblastos promovem aumento da matriz
extracelular.
• O Gene MUC5B mutado promove excesso de produção
de mucina 5B e diminuição do clearance mucociliar
(também associado a poluição) levando a danos no
processos reparativos do pulmão distal.
• Infecções virais também podem aumentar a capacidade
de apresentação de antígenos.
Quadro clínico
•Dispneia, tosse são os sintomas mais prevalentes.
• Em casos mais agudos podem ocorrer perda de peso, cianose, mal-estar e
febre baixa.
• A PH aguda é caracterizada por sintomas semelhantes a gripe, que incluem
febre, calafrios, tosse, fadiga e mialgia, ocorrendo cerca de 4 a 8 horas após
exposição com duração de dias a semanas.
• Na PH subaguda e crônica, podem ter sintomas e progressão recorrente ou
insidiosa, muitas vezes associado à progressão de tosse, dispneia e fadiga.
Achados radiológicos: Estudos mostraram que a avaliação
tomográfica pode dar o diagnóstico de PH em até 92% dos
pacientes;
Lavado broncoalveolar auxilia o diagnóstico de pacientes que
não toleram biópsia pulmonar;
Biomarcadores: Linfócitos no LBA, IgG sérico específicos,
positividade do FAN;
KL-6, SP-D, YKL-40 e apolipoproteínas, mostraram
resultados promissores, porém ainda não validados nas
diretrizes;
Histopatologia: tríade clássica - inflamação granulomatosa,
bronquiolite crônica, e pneumonia intersticial
bronquiolocêntrica. 
Investigação
 
Investigação
 Algoritmo para avaliação
diagnóstica
Critérios de Diagnóstico
 
Critérios de Diagnóstico
 
Critérios de Diagnóstico
 
certeza (>90% de probabilidade de diagnóstico), 
alta confiança (80–89%), 
confiança moderada (70–79%), 
baixa confiança (51–69%),
HP considerado não excluído (⩽50%). 
diagnóstico confiável (>90%), 
alta confiança provisória (70–89%), 
baixa confiança provisória (51–69%) 
improvável (⩽50 %, conforme proposto anteriormente)
A diretriz ATS/JRS/ALAT traz 5 graus de confiança: 
1.
2.
3.
4.
5.
A diretriz do American College of Chest Physicians (CHEST)
apresenta uma ontologia de quatro níveis: 
1.
2.
3.
4.
Critérios de Diagnóstico
 
Critérios Radiológicos
 
Definição de abreviaturas : GGO = opacidade em vidro fosco; PH = pneumonite de
hipersensibilidade; TCAR = tomografia computadorizada de alta resolução; N/A =
não aplicável.
Critérios Radiológicos
 
Critérios Radiológicos
 
O padrão típico não fibrótico de HP é caracterizado por (A)
nódulos centrolobulares, (B) atenuação em mosaico em uma
varredura inspiratória e (C) aprisionamento de ar em uma
varredura expiratória.
(D) O padrão não fibrótico compatível com HP é exemplificado
por opacidade uniforme e sutil em vidro fosco e cistos. 
O padrão fibrótico típico de HP consiste em ( E ) reticulação
grosseira e faveolamento mínimo em uma distribuição axial
aleatória sem predominância zonal em associação com ( F) doença
das pequenas vias aéreas. 
O padrão fibrótico compatível com HP varia nos padrões e/ou
distribuição da fibrose pulmonar (por exemplo, predominância
basal e subpleural, [G] predominância da zona pulmonar superior,
[H] predominância central [ou peribroncovascular] [setas], ou [I]
atenuação fibrótica em vidro fosco observada isoladamente ou em
associação com doença das pequenas vias aéreas).
O padrão fibrótico indeterminado para HP inclui o padrão de
pneumonia intersticial usual, padrão de pneumonia intersticial
inespecífica, padrão semelhante a pneumonia em organização ou
achados verdadeiramente indeterminados.
Tratamento
 
• Uso de corticoides em pacientes com PH não-fibrótica, 0,5mg/kg/dia 3-6 meses;
• Imunossupressores - micofenolato e azatioprina;
• Rituximabe também mostrou alguma redução de progressão da fibrose;
• Antifibróticos Nintedanibe e Pirfenidona apresentou são opções para casos refratários;
• O prognóstico da PH fibrótica é semelhante ao da FPI;
• Comorbidades como hipertensão pulmonar e cardiopatias aumentam a mortalidade, o
tratamento melhora o desfecho teoricamente, estudos retrospectivos foram inconclusivos;
 • O transplante de pulmão pode ser considerado para pacientes graves com fibrose que
preenchem critério. 
• Modificação de ambiente, evitando a exposição aos antígenos - estabiliza
doença impede progressão para fibrose.
Referências
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