Evolucao de enfermagem 2

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Evolução de
enfermagem
01 de Nov de 2012 • 11 gostaram • 15.545 visualizações
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 Evolução de enfermagem
1. Evolução de Enfermagem É o registro feito pelo
enfermeiro após uma avaliação do estado geral do
cliente. Deve ser feita diariamente, ou refeita, na
vigência de alteração no estado de saúde. O Objetivo é
identificar se conhecidos os problemas aumentaram,
agravaram mudaram ou de alguma forma. O
Enfermeiro � Compara dados subjetivos (O que o
paciente relata, o que ele fala para o Profissional) E
Objetivos (O que você vê como edema, feridas, etc ..). �
Compara os comportamentos e as respostas do cliente
� Utiliza seu conhecimento, considera uma evolução
de outros pacientes e faz uma análise crítica das
Condições do Cliente � Redireciona O cuidado para
atender melhor ao cliente � Evolução positiva E - SE
resultados esperados são alcançados � Evolução
negativa indica que o problema não foi resolvido
adequadamente Deve abranger: � Consciente, confuso
� Calmo ou agitado � Hidratado ou desidratado �
Hipocorado ou corado � Orientado no tempo e Espaço,
apresenta momentos de confusão � Extremidades frias
ou aquecidas � Acamado em repouso ou não Leito �
Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda �
Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se
Através de gestos � Acianótico ou cianótico �
Normotenso, hipotenso ou hipertenso � Eupneico,
dispnéico, bradipneico ou taquipneico � Afebril, Pico
febril, que febril (37,8 º C Maior) � Anotar se houve
alguma Anormalidade ou se o paciente Refere � Anotar
se mantém venóclise � Anotar paciente se mantém
indratacação em jugular ou subclávia E ou D � Anotar
paciente se mantém cateter Ou de rímel Oxigênio ou
está em nebulização continua � Anotar se paciente está
com SNG ou se são estas sondas para drenagem ou
gavagem � Anotar se paciente está com SVD ou diurese
aspecto espontânea, e anotar debito � Anotar se
paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções
presentes (o Ferimento observar se está limpo e seco
ou secreções serosa contem, sanguinolenta ou
purulenta. � Anotar se paciente mantém drenos,
Região Anotar, debito e aspecto das secreções � Anotar
paciente aceitou ou se recusou a dieta OBS: Se Estiver
paciente evacuando com eliminações e vesicais
presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas
presentes. � Anotar horários e todas as intercorrências
do plantão � Medicar segundo prescrição médica e
Checar uma medicação no ato de sua administração �
Anotar cada procedimento efetuado Segundo
prescrição de enfermagem e quando mudar de
decúbito, POSIÇÃO Colocada anotar. Importante:
Sempre anotar os sinais vitais na evolução. - Exemplo 1
º dia: Paciente no 1 º dia de internação por DM
descompensada (+) Labirintite, Apresenta-se calmo,
consciente, contactuando, Deambulando sob
supervisão, Corado, hidratado, afebril, normocárdico,
eupnéico, Com Hipertenso pressão variando de
150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186
mg/dl, Evolui sem queixas e sem Emese. Refere
melhora da tontura. Diminuída Acuidade visual e
auditiva. Ausculta pulmonar com presença de
murmúrios vesiculares s / ruídos adventícios. Ausculta
cardíaca Brnf. Abdômen flácido, indolor uma palpação
com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão
periférica normal. Mantém venóclise em MSE.
Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome). -
Exemplo 2 º dia: Paciente no 2 º dia de internação por
DM descompensada e Labirintite, Apresenta-se calmo,
Consciente, orientado em tempo e espaço,
contactuando, Deambula com auxílio, apresenta
equimoses em MMSS e MMII, Pele ressecada e
escamações em dorso e palma das mãos. Refere
prurido em Panturrilha, esporadicamente Apresenta
Queixa-se de pele ressecada, sudorese intensa,
mantém couro cabeludo salinizado em MSD, SSVV
apresentando hipotermia (35,5 º C,) no período da
manhã. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere
ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas
ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (Refere
ter evacuado às 22 horas de ontem). (seu nome). Outro
exemplo: Paciente Joao, Deu entrada neste hospital se
queixando de fortes dores abdominais. Apresenta-se
acordado,lucido, Corado, hidratado,ictérico,acianótico.
PA 120x70 IMPOSTO38,5 FR 20 FC 90. Aceitou bem a
dieta, foi realizado no banho leito.Respiração
espontânea, em uso de sonda vesical fluindo bem,
Acesso em PERIFÉRICO MSE,Abdômen globoso,diurese
espontânea, fezes Presentes,MMII anormalidades
sem.OBS Apresentou paciente episodios eméticos às
10h. (Seu nome).
2. ANAMNESE → Identificação do pcte (I): nome, sexo,
raça, estado civil, religião, data e local de nascimento,
procedência, escolaridade e profissão e tipo sanguíneo.
→ Queixa principal (QP): motivo pelo o qual o pcte
procurou o serciço de saúde = pq o senhor está
hospitalizado? → História da doença atual (HDA):
descrição dos sintomas sentidos pelo pcte desde o
surgimento do problema de saúde, háqto tempo
surgiram os sintomas, a intensidade, duração,
localização e freqüência dos mesmos; alívio destes
sintomas; hospitalizações relacionadas ao presente
problema; outros dados sobre a doença, como fatores
relacionados. → Antecedentes fisiológicos e/ou
patológicos (AFeP): doenças da infância;
desenvolvimento; alergias; outras doenças
desenvolvidas; hospitalizações e/ou cirurgias
anteriores; medicamentos usados, descrevendo quais,
posologia e duração do tto. → História patológica
familiar (HPF): questionar sobre doenças de pais,
irmãos e cônjuges, principalmente as crônico-
degenerativas, infecto-contagiosas e neoplasias. →
Hábitos de vida (HV): questionar sobre lazer e
recreação, sono e repouso, atividade física,
alimentação e hidratação, eliminações, tabagismo
etilismo ou drogadição, vida sexual. → História sócio-
econômica (HSE): moradia, saneamento, animais
domésticos, com quem mora, quem é o provedor dos
recursos financeiros da família, relações
intrafamiliares.
! " #
Jonathan Silva
2 de 2$ % & '
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