Tratamento ortodôntico da Classe III

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Tratamento ortodôntico compensatório da 
Classe III – uma abordagem contemporânea
Marlos Loiola1
Wendel Shibasaki2
Chris Chang3
Vanessa Dias4
Flavio Cotrim5
Ortotecnologia
1Mestre em Ortodontia – Unicid; Coordenador dos Cursos de Especialização em Ortodontia – Instituto Lumier/Famosp e do Funorte/Iappem-BA; Especialista em 
Ortodontia – Cebeo/BA; Membro da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica – SBPQQ.
2Mestre em Ortodontia – Unicid; Professor do Curso de Especialização em Ortodontia – Funorte/Iappem-BA; Especialista em Ortodontia – Cebeo/BA.
3DDS; PhD; Certificado em Ortodontia – ABO; Editor do International Journal of Orthodontics & Implantology; Fundador da Newton’s A & Beethoven Co., Taiwan e da 
Podcast Enciclopédia em Ortodontia.
4Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia – Funorte/Iappem-BA.
5Mestre em Ortodontia – Faculdade de Odontologia da USP; Doutor em Diagnóstico Bucal – Faculdade de Odontologia da USP; Professor associado dos Cursos de 
Especialização e Mestrado em Ortodontia – Instituto Vellini; Editor científico – Revista OrtodontiaSPO.
Ortoinformação
 | Introdução
A Classe III de Angle1 é a má-oclusão de menor prevalên-
cia na população, seguida da Classe II e Classe I2 (Figura 1). 
A desarmonia dentofacial associada à Classe III é um grande 
desafio, tanto no diagnóstico quanto na execução de proto-
colos de tratamentos. Profissionais de Odontologia e leigos 
identificam com facilidade os sinais clínicos desse tipo de má-
-oclusão (relação molar, mordida cruzada anterior etc.), mas 
etiologia subjacente é mais difícil de diagnosticar. As decisões 
de tratamento e seu sucesso ou fracassos dependem muito do 
potencial de crescimento futuro no indivíduo Classe III3.
Infelizmente, o conhecimento do crescimento craniofacial 
em uma Classe III ainda não está bem estabelecido. Os estudos 
em grande escala de crescimento longitudinal que fornecem 
informações sobre o crescimento normal não oferecem muitas 
informações úteis sobre a Classe III porque consistem principal-
mente de indivíduos categorizados como tendo oclusão normal, 
má-oclusão Classe I ou Classe II4.
Considerado de difícil manejo, o tratamento da Classe III 
pode ser feito associado à cirurgia ortognática ou por com-
pensação (camuflagem) ortodôntica. Em casos graves, os 
procedimentos cirúrgicos devem ser realizados para corrigir as 
anomalias esqueléticas e dentárias, bem como para melhorar 
a estética facial e harmonizar o perfil5.
Em casos limítrofes, nos quais a compensação é possível 
e uma opção válida, o tratamento deve camuflar as discrepân-
cias dentárias e esqueléticas de forma que possa satisfazer 
ao máximo a estética facial e as preocupações funcionais do 
paciente5. Objetivos estes, muitas vezes, de difícil alcance em 
decorrência da falta de ancoragem adequada, e seu controle 
é fundamental para o sucesso do tratamento ortodôntico6.
O Dr. Chris Chang, de Taipei, em Taiwan, diretor do Beethoven 
Orthodontic Center, vem tratando estas situações clínicas com o 
enfoque compensatório, utilizando uma biomecânica ortodôn-
tica contemporânea com braquetes autoligados, variações nas 
suas alturas de colagens associados à ancoragem esquelética 
com parafusos. Este autor e clínico vem publicando uma rica 
casuística, fornecendo à comunidade ortodôntica mundial uma 
possibilidade de tratamento moderna na alteração dentoesque-
lética complexa, como é o caso da Classe III.
Passamos a descrever, com detalhes, um caso clínico 
que evidencia a abordagem estimuladora de tratamento não 
cirúrgico da Classe III, pelo Dr. Cris Chang7.
Figura 1
Artigo publicado em 1899 pelo Dr. Angle – classificação das más-oclusões.
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Paciente do sexo masculino, com 20 anos e oito meses 
de idade, e queixa principal de “mordida cruzada anterior e 
mandíbula prognata”. Em consultas anteriores com dois orto-
dontistas, obteve como única solução para a sua má-oclusão 
severa a cirurgia ortognática. Em sua avaliação intrabucal 
constatou-se normalidade de tecidos moles, periodonto e 
excelente higiene oral. Históricos médicos e odontológicos 
não foram contributivos.
Diagnóstico e etiologia
Fotografias faciais de pré-tratamento (Figuras 2) apre-
sentaram um perfil reto com protrusão do lábio inferior. As 
fotografias intraorais pré-tratamento (Figuras 3) e modelos de 
estudo (Figura 4) revelaram uma relação molar de Classe III 
bilateral. A linha média dentária inferior apresentava um desvio 
de 1,5 mm à direita da linha média facial.
A mordida cruzada se estendia desde o primeiro molar 
direito ao primeiro pré-molar esquerdo, e havia também uma 
tendência ao cruzamento do segundo pré-molar esquerdo 
para o segundo molar. Nenhum hábito que contribuísse foi 
relatado, mas a inclinação dos incisivos inferiores sugeria uma 
interposição labial maxilar em longo prazo. Exames intraoral e 
da radiografia panorâmica (Figura 5a) revelaram impactação do 
terceiro molar inferior direito. Todos os outros terceiros molares 
estavam ausentes. A análise cefalométrica da telerradiografia 
(Figura 5b) mostrou um padrão esquelético de Classe III, devido 
a uma mandíbula prognata que se manifestou com 7 mm de 
mordida cruzada anterior. O ângulo ANB foi de 1,5°, o ângulo 
SN-MP foi de 36°, e os incisivos inferiores estavam inclinados 
94° ao plano Md.
Mordida aberta Classe II severa tratada com abordagem não 
cirúrgica – filosofia de tratamento do professor Chris Chang6
Figuras 2
Fotografias faciais pré-tratamento.
Figuras 3
Fotografias intraorais pré-tratamento.
Figura 4
Modelos de estudo pré-tratamento.
Figuras 5
Raio X panorâmico 
e telerradiografias 
iniciais.
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O índice de discrepância (ID) foi de 71, de acordo com 
os padrões da Iboi (Conselho Internacional de Ortodontistas 
e Implantodontistas) e American Board of Orthodontics (ABO), 
conforme documentado na planilha ID. O paciente foi tratado 
com sucesso por meio de um método conservador por compen-
sação, documentado nos registros de finalização (Figuras 6 a 9).
Objetivos do tratamento
Os objetivos gerais do tratamento eram manter a dimensão 
vertical da oclusão (DVO) ao retrair os incisivos inferiores, para 
compensar a mandíbula prognata, a fim de alcançar uma relação 
molar de Classe I e guia canino com sobressaliência e sobre-
mordida ideais. Os objetivos específicos do tratamento foram:
• Manter a posição anteroposterior da maxila;
• Manter a posição dos incisivos superiores e molares;
• Retrair os incisivos e molares inferiores na sua base óssea 
apical;
• Corrigir a oclusão anterior e posterior, além de alinhar a 
linha média;
• Estabelecer sobressaliência e sobremordida normais com 
uma oclusão Classe I mutuamente protegida;
• Retrair lábios superior e inferior para melhorar o equilíbrio 
facial.
Alternativas de tratamento
As principais preocupações do paciente foram: a mordida 
cruzada anterior e a dificuldade de incisão dos alimentos. Por 
causa da protrusão do lábio inferior e da sobressaliência negativa 
extrema, uma opção ortocirúrgica foi sugerida por dois outros 
ortodontistas, mas o paciente considerou demasiadamente 
agressiva. Assim, um plano de tratamento de compensação 
não cirúrgico foi concebido para atender as necessidades do 
paciente:
Figuras 6
Fotografias faciais pós-tratamento.
Figura 7
Fotografias intraorais pós-tratamento.
Figuras 8
Modelos de estudo pós-tratamento.
Figuras 9
Raio X 
panorâmico e 
telerradiografia.
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Ortotecnologia
1. Extração do terceiro molar inferior direito;
2. Instalação de mini-implantes ósseos bilaterais mandibulares, 
para garantir uma máxima e completa retração dos dentes 
inferiores;
3. Remoção dos aparelhos e instalação de contenções supe-
riores e inferiores.
Evolução do tratamento
Foi utilizado braquetes Damon Q* (Ormco), torque Standard 
.022”. Ambos os arcos foram colados e alinhados. No nono 
mês de tratamento, arcos CuNiTi .014 x .025" foramcolocados 
e os parafusos ósseos instalados para ancorar a retração de 
toda a dentição inferior (Figuras 10).
No 12o mês do tratamento, a mordida cruzada anterior foi 
corrigida a quase uma mordida de topo a topo. Para resistir a 
uma maior inclinação lingual dos incisivos inferiores, o fio foi 
alterado para .017 x.025 TMA de baixo atrito. No 14o mês de 
tratamento, o arco de fio superior foi alterado para 0,017 x .025 
TMA de baixo atrito (Figuras 11). Foi realizada uma expansão 
no arco superior, auxiliando na correção da mordida cruzada 
posterior lingual bilateral. Elásticos de Classe II (3,5 oz, 3/16") 
dos caninos superiores para os mini-implantes mandibulares 
foram introduzidos para distalizar a borda dos incisivos supe-
riores, visando a melhora do ângulo nasolabial.
No 15o mês do tratamento, o arco superior foi alterado para 
.019 x .025 aço e .016 x.025 aço no arco inferior coordena-
dos. No 19o mês do tratamento, a mordida cruzada posterior 
foi corrigida no lado esquerdo. Elásticos cruzados dos molares 
superiores aos mini-implantes mandibulares foram introduzidos 
para estabelecer a relação transversal adequada (Figura 12). 
Enquanto isso, os elásticos de Classe II foram continuados para 
o aprimoramento do sorriso. Um mês depois de o problema 
transversal ter sido corrigido, uma moldagem diagnóstica foi 
realizada para avaliar a oclusão e fazer um detalhamento final. 
Naquela época, o grande problema era a inclinação distal dos 
segundos molares inferiores e mordida aberta, resultante na 
região posterior de molar, causadas pelo toque prematuro devido 
à retração da dentição inferior com ancoragem óssea. O arco 
não conseguiu apresentar uma força adequada na raiz distal para 
manter a inclinação axial dos segundos molares inferiores. Para a 
resolução final da oclusão, o fio superior foi seccionado na distal 
dos caninos e um arco menor foi cortado na distal dos segun-
dos pré-molares. Elásticos verticais (3,5 onças, de 1/8") foram 
utilizados na região de molar para finalizar a oclusão (Figura 13).
Figuras 10
Nono mês do alinhamento com dois mini-implantes fixados.
Figuras 11
14o mês, correção do canino esquerdo com elástico Classe II até os parafusos.
Figura 12
19o mês com elásticos para correção da mordida cruzada.
Figura 13
Elásticos verticais de finalização.
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O aparelho foi removido com 21 meses de tratamento; 
contenções superior e inferior foram instaladas. Uma gengivo-
plastia foi realizada sobre os incisivos centrais superiores com 
um laser de diodo para melhorar a proporção de comprimento/
largura da coroa (Figuras 14). A biomecânica da retração com-
pleta da arcada inferior por meio de ancoragem esquelética 
está ilustrada nas Figuras 15.
Resultados do tratamento
Os resultados gerais foram agradáveis, tanto para o orto-
dontista quanto para o paciente. Houve melhora da harmonia 
facial e redução da protrusão labial (Figura 6). As fotografias 
intraorais (Figura 7) e modelos de estudo do pós-tratamento 
mostraram uma leve oclusão de Classe II bilateralmente. As 
linhas médias dentárias coincidiram com a linha média da face, 
e os trespasses vertical e horizontal foram alcançados.
Figuras 14
Após 21 meses de 
tratamento, contenção e 
gengivoplastia nos incisivos 
centrais.
Figuras 15
A. A limitação da retração de toda dentição mandibular é determinada pela relação molar inicial, para a 
distância entre segundo molar e o ramo ascendente. B. Retraindo a dentição inferior, com ancoragem 
esquelética, ocorrerá a extrusão dos incisivos e inclinação dos molares para trás.
A análise cefalométrica e suas sobreposições (Figura 16) 
mostraram retração máxima da arcada inferior com rotação 
anti-horária do plano oclusal inferior, e uma ligeira abertura do 
ângulo do plano mandibular. O ângulo do incisivo superior ao 
ângulo SN aumentou de 114° a 115°. O incisivo inferior para 
o ângulo do plano Md diminuiu de 94° para 90°. A mudança 
do perfil e a inclinação dos incisivos superiores e inferiores 
foram demonstradas em cefalogramas sobrepostos (Figura 17).
A avaliação crítica deste caso com o método Iboi de mo-
delo radiográfico e Iboi rosa & branco resultou em pontuação 
de 37 e 7, conforme documentado (Tabela 1). A pontuação da 
avaliação de radiografia e modelos (CRE) excede o limite normal 
de 26 para um caso aceitável pelo Board. Os seguintes desvios 
em relação ao ideal (CRE e rosa & branco) foram observados:
A
B
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1. Os segundos pré-molares superiores bilaterais exibiram 
pequena rotação para mesial;
2. Segundos molares inferiores e superior do lado esquerdo 
exibiram pequena rotação para distal;
3. Discrepâncias na crista marginal existiam entre "17-16", 
"16-15", "25-26", "26-27", "36-37", "35-36", "45-46" e 
"46-47" (FDI);
4. Falta de contatos oclusais foram observados bilateralmente 
nas cúspides distovestibulares dos segundo molares supe-
riores e inferiores, e nas cúspides palatinas dos segundos 
pré-molares superiores;
5. Uma discreta relação de Classe II nos caninos foi observada 
bilateralmente;
6. Inadequado paralelismo das raízes entre “34-35” e “46-47” 
(FDI);
7. Desnivelamento da margem gengival, inclinação axial ina-
dequada: “12 e 11”, comprimento da coroa reduzido: “11 
e 21”, curva dos incisivos irregular (FDI).
 | Discussão
O tratamento conservador de uma má-oclusão esquelética 
de Classe III, com overjet negativo por uma abordagem não ci-
rúrgica, tem sido um desafio para os ortodontistas. A estratégia 
para camuflar a má-oclusão de Classe III geralmente envolve 
Iboi-ID Iboi-ID Cast-RAD Pink&White
Sobressaliência 34 Apinhamento e rotações 7
Nível da margem 
gengival 2
Sobremordida 0 Cristas marginais 12
Curva dos 
incisivos 1
Mordida aberta 
anterior 16
Inclinação 
vestibulolingual I 0 Inclinação axial 2
Mordida aberta 
lateral 0
Contatos 
oclusais 12
Proporção 
dentária 2
Apinhamento 2 Relações oclusais 4
Oclusão 8 Contatos interproximais 0
Mordida cruzada 
posterior (lingual) 7
Angulação 
de raízes 2
Mordida cruzada 
posterior (vestibular) 0
Cefalometria 0
Complexidade 
adicional 4
Pontuação total 71
TABELA 1 – ÍNDICES DE DISCREPÂNCIAS IBOI, EVIDENCIANDO UM CASO 
DE GRANDE COMPLEXIDADE
vestibularização dos incisivos superiores e retroinclinação dos 
incisivos inferiores para melhorar a oclusão dentária, mas essa 
abordagem não corrige o problema esquelético subjacente ou 
perfil facial. Estudos clínicos têm demonstrado aumento no 
ângulo ANB, pouca ou nenhuma alteração na dimensão vertical 
e diminuição da concavidade do perfil facial com tratamento 
camuflagem Classe III8-12.
No entanto, há pouca informação disponível na literatura 
sobre possíveis movimentos dentários para camuflar este tipo 
de má-oclusão esquelética. Na maioria dos tratamentos não 
cirúrgicos da Classe III, a retração dos incisivos inferiores é 
útil. McLaughlin e Bennet13 aconselham não retrair além de 
80° por causa do risco de deiscência e falta de suporte ósseo. 
A retração dos incisivos inferiores e a relação molar de Classe 
I podem ser obtidas com o auxílio de elásticos de Classe III 
e/ou com parafusos de fixação óssea. Com o uso desses mini-
-implantes, a discrepância dental muitas vezes pode ser eficaz-
mente tratada dentro dos limites da camuflagem esquelética. 
Em relação aos elásticos Classes III, a utilização de ancoragem 
óssea pode evitar a vestibularização dos incisivos superiores, 
o que contribui para um ângulo nasolabial mais agudo.
No presente caso, a retração máxima da dentição inferior 
completa foi atingida com mini-implantes bilaterais, inseridos 
nas laterais vestibulares da mandíbula, sem efeitos adversos 
no ângulo nasolabial. A principal limitação do quanto se pode 
retrair toda a dentição inferior é a distância entre o segundo 
molar mandibular e o ramo ascendente (Figura 15a). No entanto, 
pouca informação está disponível em relação a este problema. 
No presentecaso, o paciente apresentava um terceiro molar 
inferior direito inclinado para mesial. Este relacionamento equi-
vale a uma distância de pelo menos 10,5 mm14 entre o segundo 
molar inferior e o ramo ascendente. Assim, possibilita-se a 
correção da má-oclusão atual porque o overjet negativo após 
nove meses de descompensação foi de 8 mm. Em resumo, as 
indicações de correção Classe III esquelética por retração de 
toda a arcada inferior com ancoragem óssea são:
1. Bom perfil;
2. Posição normal AP da maxila;
3. Incisivo superior à linha sela-násio15 dentro de 120°;
4. Ângulo nasolabial ligeiramente agudo;
5. Overjet negativo após descompensação dos incisivos 
inferiores dentro de 11 mm (largura MD média do primeiro 
molar inferior).
Outra preocupação no tratamento de casos de Classe III 
com mordida aberta é o aprimoramento do arco do sorriso. 
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Estes casos geralmente apresentam um plano oclusal plano, 
que após a correção com elásticos promove uma extrusão de 
ambos os molares superiores e incisivos inferiores, contribuindo 
para a rotação anti-horária do plano oclusal funcional e acha-
tamento do arco do sorriso. No presente caso, os elásticos 
Classe III não foram utilizados para corrigir a má-oclusão, mas 
o tratamento ainda resultou em um arco do sorriso achatado. 
A retração de todos os dentes inferiores com os parafusos re-
sultou em uma extrusão dos incisivos inferiores e das cúspides 
dos molares (Figura 15b)16-18. A flexibilidade do fio é diretamente 
proporcional ao grau de inclinação distal do último molar no 
arco. A partir de um aspecto biomecânico, a retração de toda 
a dentição inferior com auxílio de ancoragem esquelética 
contribui para a correção de uma mordida aberta, mas esses 
mecanismos não aumentam o arco do sorriso. No presente 
caso, os elásticos de Classe II foram introduzidos após a corre-
ção da mordida cruzada anterior, mas a extrusão dos incisivos 
superiores é difícil quando não há nenhuma mordida aberta
No 20o mês de tratamento, modelos de diagnóstico foram 
feitos para planejamento do quarto ao sexto mês para finalização. 
Infelizmente, este paciente era um estudante chinês do exterior 
e foi obrigado a regressar ao seu país de origem porque foi 
incapaz de obter um visto de trabalho. Assim, foi necessário 
Figura 17
Progressão de telerradiografias.
Figura 16
Sobreposição dos traçados.
TABELA 2 – ANÁLISE CEFALOMÉTRICA
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que ele retornasse a cada duas semanas para ajustes durante 
a última fase de tratamento ativo, e o aparelho foi removido no 
dia anterior ao que ele deixou Taiwan. Embora este caso possa 
não ser adequado para fins de certificação, tanto o paciente 
quanto o ortodontista ficaram satisfeitos com o resultado final.
Deve notar-se que o alinhamento do arco mandibular foi 
semelhante à filosofia Tweed de finalização ortodôntica. Na 
fase de conclusão da dentição da filosofia Tweed- Merrifield12, 
as cúspides distais dos primeiros e segundos molares devem 
estar levemente fora da oclusão. Com os caninos e pré-molares 
encaixados em Classe I, a oclusão ideal ocorrerá após todo o 
tratamento mecânico for interrompido e a inibição de outras 
influências ambientais no período pós-tratamento se estabilizar, 
finalizando com a posição de oclusão.
Esta abordagem é considerada o estágio "recuperação 
da dentição"19. Se esta filosofia for aplicada a este caso de 
Classe III sem extrações, a inclinação axial dos segundos 
molares se recuperará porque o overjet, overbite e intercus-
pidação ideais serão alcançados. No entanto, para evitar a 
inclinação distal das cúspides dos molares inferiores, seria 
melhor retrair a dentição inferior com um arco mais rígido, 
como .016 x .025 aço para ajudar a impedir a rotação do 
plano oclusal e interferência dessas cúspides dos molares. 
Teria sido útil a solicitação de radiografias panorâmicas ao 
longo do tratamento para reconhecer os primeiros estágios 
da interferência distal.
 | Conclusão
A melhoria significativa dos tecidos moles e da oclusão 
pode ser esperada em pacientes adultos jovens de Classe III, 
tratados com movimentação ortodôntica de compensação. 
Uma ampla gama de displasias esqueléticas pode ser camufla-
da com a movimentação dentária, sem efeitos deletérios para 
o periodonto. No entanto, o diagnóstico correto, os objetivos 
reais do tratamento realista e a mecânica eficiente são neces-
sários para evitar sequelas indesejáveis20.
Agradecimentos: ao professor doutor Chris Chang e equipe, pela total cooperação e 
por ter prontamente cedido o artigo original e todas as ilustrações clínicas do caso em 
alta resolução, o que possibilitou a tradução e a divulgação desta técnica de tratamento 
em língua portuguesa.
Endereço para correspondência
Marlos Eurípedes de Andrade Loiola
Av. ACM, 1.034 – Ed. Pituba Parque Center – Sl. 346 – Ala A – Pituba
41858-900 – Salvador – BA
marlos@gmail.com
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