Doença das adrenais

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Doença das adrenais
Profª Marise Lima
REVISÃO ANATOMIA 
→ Temos 2 adrenais: 
→ O córtex tem 3 camadas: glomerulosa, fasciculada e reticular. 
Camada glomerulosa: produção de mineralocorticóide (aldosterona) → 
Depende pouco do estímulo do ACTH para sua liberação; a principal forma de 
regulação é através do potássio e da volemia, que ativa o sistema renina-
angiotensina, estimulando a produção de aldosterona na zona glomerulosa.
Camada fasciculada: produção de glicocorticóide (cortisol).
Camada reticular: produção de esteróides sexuais (principalmente 
andrógenos) → Lembrar que os testículos produzem testosterona, por isso, o 
homem não depende da adrenal; nas mulheres, existe uma produção ovariana 
de testosterona, porém, numa quantidade muito inferior em relação aos 
homens. 
→ Medula: Responsável pela produção das catecolaminas (adrenalina, 
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noradrenalina e dopamina); regulação pelo sistema nervoso autônomo. 
*** A produção dos hormônios pelas adrenais se dá a partir de uma sequência 
que começa com o colesterol.
REGULAÇÃO
Inicia no córtex paraventricular e supraótico
→ Inicia no córtex paraventricular e supraótico: Hipotálamo produz CRH 
(hormônio liberador de corticotrofina), que vai na hipófise anterior estimular a 
produção e liberação de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico ou corticotrofina) → 
hormônio direcionado ao córtex adrenal, estimulando a liberação de hormônios 
corticais. 
→ Medula adrenal é regulada pelo sistema nervoso autônomo (simpático) → 
catecolaminas → regulação da Pressão Arterial.
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ALDOSTERONA
Responde à ativação sistema renina-angiotensina e à hiperpotassemia. Expulsa o 
K+ da circulação, aumentando sua filtração e reabsorve sódio e água, promovendo 
hipocalemia e restauração da volemia → isso aumenta a pressão arterial. 
Angiotensinogênio (produzido no fígado) é ativado pela Renina (produzida no 
Rim) e se converte em angiotensina 1, a qual se transforma em angiotensina 2 
pela ECA (produzida pelo pulmão) → está última que bate na porta da adrenal, 
na zona glomerulosa. 
CORTISOL
É um glicocorticóide (função de fornecer energia para o nosso corpo, priorizando a 
liberação de açúcares em tecidos nobre → como o cérebro)
Como eles fazem isso: mobilizam outras formas de produzir açúcar pra que elas 
cheguem ao fígado e assim haja a gliconeogênese.
→ Cortisol é hiperglicemiante (hormônio contrarregulador, ação contrária a ção da 
insulina)!!! Estimula a proteólise no tecido muscular; a quebra de proteínas libera 
aminoácidos na circulação, que são recolhidos pelo fígado para a produção de 
glicose através da gliconeogênese. 
→ Estimula a lipólise de tecido adiposo periférico (dos membros), quebrando 
lipídeos e liberando ácidos graxos para a circulação, que vão para o fígado também 
para participar da gliconeogênese. 
ESTEROIDES SEXUAIS
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As mulheres sentem mais quando ocorre diminuição da produção de esteroides 
pela zona reticular adrenal, porque a produção gonadal de testosterona é pequena.
A maior parte de estrógeno no homem vem da conversão periférica (aromatase) 
pelo tecido adiposo, e não da adrenal.
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
Doença de Addison: relação com a autoimunidade, por isso acomete 
principalmente as mulheres. Medicamentosa por antifúngicos. 
Insuficiência adrenal secundária: a aldosterona continua sendo produzida, pois 
depende do sistema renina-angiotensina (e a adrenal continua funcionando). 
Causada por suspensão abrupta pós tratamento longo com corticóides, lesões 
hipofisárias (+ cirurgias, radioterapias) 
Quando se toma corticóide por muito tempo, há bloqueio da produção de 
CRH e ACTH, devido ao corticóide exógeno (mecanismo de feedback), 
portanto, não pode tirar o corticóide de forma abrupta, pois demora um tempo 
para o eixo ser ativado novamente.
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Quando há insuficiência adrenal crônica primária, há redução do feedback negativo 
para a hipófise. Laboratorialmente, temos: redução dos hormônios produzidos pelo 
córtex adrenal e aumento do ACTH como resposta à redução do feedback negativo.
Aumento do ACTH pode ser interpretado como uma ativação do receptor 
melanocítico (MSH - produzido pela pineal, com estrutura semelhante ao ACTH) 
→ Muito ACTH: ativa receptores de pele e o paciente fica com quadro de 
hiperpigmentação (manchas hipercrômicas em face, língua e tronco 
principalmente). 
→ Insuficiência adrenal crônica secundária: comprometimento da hipófise → baixos 
níveis de ACTH → não vai ter hiperpigmentação e não vai impactar na 
produção de aldosterona, portanto, é menos grave que a crônica primária!! 
→ Crise addisoniana: Insuficiência adrenal primária aguda grave (choque 
hipovolêmico pela queda da função mineralocorticoide)
DIAGNÓSTICO
→ Em condições mais crônicas (tanto na primária quanto na secundária): 
Cortisol basal baixo; 
ACTH plasmático baixo (no caso da secundária); 
ACTH alto (no caso da primária).
 ***Por causa do padrão de pulsatilidade, o cortisol e o ACTH podem estar normais 
em um paciente que já tem insuficiência adrenal → Por isso, diante de epidemio, 
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quadro clínico sugestivo de insuficiência adrenal, cortisol 
basal normal ou no limite inferior, ACTH normal: fazer testes dinâmicos para tirar 
a prova (teste de estímulo com ACTH sintético, injetado → espera-se que paciente 
com insuficiência adrenal secundária produza como resposta um pico de cortisol, já 
que o problema não é na adrenal; por outro lado, se for insuficiência adrenal 
primária, não adianta dar ACTH, a adrenal não vai responder).
Suspeita de doença hipofisária: (teste de tolerância à insulina/glucagon → 
induzir hipoglicemia, estimulando o eixo hipofisário, pois o normal é que a hipófise 
produza ACTH, para promover um pico de cortisol; se existir doença hipofisária, a 
hipoglicemia não vai ser suficiente para estimular um pico de ACTH, não tendo 
portanto, pico de cortisol; não existe resposta à hipoglicemia nesse caso!!!). A 
injeção de glucagon (mesmo sendo hiperglicemiante) também é um estressor para 
a hipófise, que acaba produzindo ACTH. 
💊 TRATAMENTO
Reposição com glicocorticoide → em casos de insuficiência adrenal 
secundária → Não precisa repor mineralocorticoide porque não é necessário 
estímulo da hipófise para sua produção!!!
Reposição com mineralocorticoide → em casos de insuficiência adrenal primária 
→ e por que repor com mineralocorticoide? → a deficiência de 
mineralocorticóide é potencialmente mais danosa pro organismo.
🚨 Orientações preventivas → o paciente deve andar com uma indicação de que 
tem essa doença, pois caso haja um acidente, precise de uma cirurgia, um quadro 
de doença grave, é necessário repor corticoide para que haja a resposta 
apropriada que aconteceria com qualquer pessoa durante um estresse agudo, 
como infecção, trauma → pessoas sem insuficiência respondem com o dobro da 
produção de corticoide.
🚑 Tratamento do choque na crise Addisoniana → Infusão volêmica de 1 a 5 
litros em um período de 12 a 24 horas, associado com uso de 
mineralocorticoide (dose de ataque), seguido do corticóide venoso, até que o 
paciente tenha resposta e possa fazer uso do mineralocorticóide por via oral.
SÍNDROME DE CUSHING
→ Pode ser endógena (superprodução de corticóide a partir do próprio organismo) 
ou exógena (grande uso de corticóide como medicação - pode ser de uso oral, 
injetável e, até mesmo, tópico) → As manifestações são as mesmas! 
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→ As manifestações do hipercortisolismo não são específicas; além disso, alguns 
pacientes têm síndrome de Cushing cíclica, em que há períodos de excesso e 
períodos de redução do cortisol → Desafio diagnóstico (podemos confundir com 
pacientes obesos, SOP,...) 
→ Predomina no sexo feminino (3ª a 4ª década de vida) 
→ Aumenta morbimortalidade (DM, HAS, hipercolesterolemia, DAC, etc) 
Classificação em Causas:
ACTH dependente (o ACTH é o mecanismo que gerou o Cushing) → ex.: 
Doença de Cushing (nome dadoença em que há tumor hipofisário produtor 
de ACTH; síndrome do ACTH ectópico (alta produção de ACTH de origem não 
hipofisária - tumores em outros locais). 
● ACTH independente → ex.: Cushing por cortisol exógeno não dependente 
do ACTH; tumor adrenal, que produz cortisol independente do comando 
hipofisário.
CUSHING EXÓGENO:
⬇ ACTH e cortisol endógeno ficam baixos → o corticóide exógeno não é o 
cortisol, geralmente é prednisona, dexametasona, etc, substâncias que não são 
lidas como cortisol pela nossa circulação.
O corticoide exógeno suprime a produção de ACTH e cortisol endógeno; o 
paciente vai manifestar sintomas de hipercortisolismo mesmo assim!
TUMOR ADRENAL
⬆ Superprodução de cortisol e ⬇ redução do ACTH (mecanismo de 
feedback negativo). O tumor não responde à regulação do ACTH, continua 
produzindo muito hormônio → dosar cortisol, que vai estar 
muito elevado! Na maioria das vezes, são raros e tumores benignos (ponto de 
corte: > 6 cm tende a ser maligno).
DOENÇA DE CUSHING
Tumor hipofisário secretor de ACTH; em resposta à esse excesso de ACTH, 
a adrenal fabrica grande quantidade de hormônios do córtex adrenal, de forma 
proeminente o cortisol → Nesses pacientes, espera-se que o ⬆ ACTH esteja 
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elevado ou no limite superior de normalidade e que o ⬆ cortisol esteja elevado 
ou normal alto. Na maioria das vezes, os tumores são menores que 1 cm.
SÍNDROME DO ACTH ECTÓPICO
Produção de ACTH por tumor não hipofisário (ex.: tumor de pequenas células 
pulmonares). Tumor geralmente maligno (características da síndrome de Cushing 
e da doença oncológica). ⬆ Produz mais ACTH do que na doença de Cushing. A 
grande quantidade de ACTH produz tanto cortisol, que esse 
hormônio acaba interagindo com os receptores de mineralocorticoides, 
provocando uma redução de potássio.
DIAGNÓSTICO DA SD. DE CUSHING:
Clínico (clínica compatível e exclusão de cushing exógeno)
Laboratorial (origem adrenal ou secundária?)
Imagem
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SD. DE CUSHING
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Gordura central (hipercortisolismo induz a lipogênese no tronco e no abdome) 
e membros finos (lipólise nos membros).
Face arredondada: face em lua cheia como consequência da retenção hídrica.
Calvície feminina por hiperandrogenismo.
Pletora: cortisol estimula a produção de hemácias → aumento de volume de 
sangue no organismo, que provoca inturgescência vascular. O que leva a 
policitemia, paciente fica mais vermelho que o normal.
A pele fica mais fina, mais friável → estrias violáceas; equimoses
Osteopenia → o excesso de cortisol diminui a absorção de cálcio através da 
vitamina D no intestino → redução da disponibilização de cálcio.
Excesso de cortisol bloqueia a ação do GnRH → alterações menstruais 
→ Na imagem abaixo: face pletórica, estrias violáceas e giba:
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AVALIAÇÃO LABORATORIAL (Só fazer depois que excluir hipercortisolismo 
exógeno): 
Confirmação do hipercortisolismo
Definição da etiologia (prof. não vai cobrar) 
→ Confirmação do hipercortisolismo: 
Fazer pelo menos 2 testes (podem ser 2 testes do mesmo tipo 
ou a mistura de 2 testes diferentes):
Teste de supressão com 1 mg de dexametasona (cortisol sérico menor ou 
igual a 1,8 → paciente normal; acima de 1,8, há suspeita de hipercortisolismo; 
em pacientes obesos há um grande percentual de resultado falso-positivo).
Dosagem do cortisol salivar da meia-noite (É o teste mais solicitado, mais 
bem aceito, por ter menos fatores de interferência; em pacientes fumantes ou 
com sangramentos gengivais, pode ter interferência). Em pessoas normais, 
entre 23h e meia-noite, o cortisol salivar estará próximo de zero, pois é liberado 
às 8h e, a partir das 17h começa a cair bastante, de modo que perto de meia-
noite, estará quase zero; menor do que 150 ainda é considerado normal; maior 
que 350, se considera como hipercortisolismo; os pacientes entre 150 e 350 
vão gerar 
dúvida diagnóstica; caso sejam feitos 2 testes em que o paciente se encontre 
nesse meio, é necessário fazer outro tipo de teste. Na maioria dos casos de 
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hipercortisolismo, o paciente vai ter um nível de cortisol 4x acima do 
normal.
Cortisol livre urinário (cuidado com: estresse, depressão, insuficiência 
renal, abuso de álcool → pode ter maior excreção de cortisol na urina)
Após confirmação do hipercortisolismo → definição etiológica
→ Lembrar que o ACTH é liberado em pulsos, podendo estar normal no momento 
do exame. 
Tratamento:
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Clínico (funciona na base do uso de cetoconazol, que age em diversas 
enzimas que são responsáveis pela produção de hormônios adrenais; tem 
também a metirapona, etomidato e o mitotano; todos têm ações específicas em 
enzimas diferentes)
Cirúrgico: pode ser feito em casos de tumor; além disso, existe a opção de um 
procedimento endoscópico, através da janela nasal, expondo o seio esfenoidal, que 
é clivado e permite que haja acesso à hipófise.