Ficha de anamnese

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FICHA DE ANAMNESE 
 
DATA: _____/____/_____ 
Profissional que conduziu a sessão:____________________________ 
Responsável presente: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Irmã ( ) Outro, especifique: 
 
1. DADOS PESSOAIS DA CRIANÇA 
Nome:_______________________________________________________________ 
Data de nascimento:________/________/__________ Idade:____________ 
Sexo:____________ Raça e cor:______________ 
Naturalidade:____________ 
Peso:___________ Altura:__________ 
 
2. DADOS PESSOAIS DOS PAIS/RESPONSÁVEIS 
Mãe:_______________________________________________________________________ 
Contato:__________________ 
Data de nascimento:_________________ 
Estado civil:_______________ Profissão: ______________ 
RG: ______________________ CPF:__________________ 
E-mail: __________________________________________________________________ 
Endereço: _____________________________________________________________________ 
 
Pai:_______________________________________________________________________ 
Contato:__________________ 
Data de nascimento:_________________ 
Estado civil:_______________ Profissão: ______________ 
RG: ______________________ CPF:__________________ 
E-mail: __________________________________________________________________ 
Endereço: _____________________________________________________________________ 
 
3. NÚCLEO FAMILIAR 
Nome Idade Parentesco Diagnóstico? 
 
 
 
 
5. HISTÓRIA FAMILIAR 
Diagnósticos na família? ( ) SIM ( ) NÃO 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 
 
 
4. QUEIXA PRINCIPAL 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 
 
 
 
HISTÓRIA DE VIDA 
A. Gestação 
Gravidez foi planejada? ( ) SIM ( ) NÃO 
Houve acompanhamento pré-natal? ( ) SIM ( ) NÃO 
Teve problemas durante a gravidez? ( ) SIM ( ) NÃO 
Ingeriu algum tipo de medicação durante a gravidez? ( ) SIM ( ) NÃO 
Fumou, usou álcool, ou drogas, durante a gravidez? ( ) SIM ( ) NÃO 
Nasceu de quantas semanas? _______________ 
Como foi o parto? ( ) natural ( ) cesariana 
Complicações? ( ) SIM ( ) NÃO 
Número do apgar? ___________ 
 
B. Desenvolvimento 
Como foram os primeiros dias em casa? 
_________________________________________________________________________________
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Mantinha contato visual ( ) SIM ( ) NÃO 
Com quanto tempo: 
Segurou a cabeça?__________ 
Engatinhou?_______________ 
Andou?___________________ 
Mamou no peito? Sugou? ___________________ 
Balbuciou?________________ 
Falou?___________________ 
 
C. Saúde 
Diagnóstico(s)?_______________________________________________________ 
Intervenções cirúrgicas? ( ) SIM ( ) NÃO 
A criança tem ou teve convulsão? ( ) SIM ( ) NÃO 
A criança já sofreu algum acidente? ( ) SIM ( ) NÃO 
Medicação ( ) SIM ( ) NÃO 
Nome: _________________________________ Dosagem: __________Horário: ________ 
Nome: _________________________________ Dosagem: __________Horário: ________ 
Nome: _________________________________ Dosagem: __________Horário: ________ 
 
Quais atendimentos adicionais o paciente recebe atualmente e os seus médicos: 
 
Profissionais Especialidade Frequencia Contato 
 
 
 
D. Alimentação 
Mamou no peito/sugou? ( ) SIM ( ) NÃO Até que idade? ____________ 
Usou mamadeira? ( ) SIM ( ) NÃO Até que idade? ______________ 
Teve dificuldade para sugar o leite? ( ) Sim ( ) Não 
Teve engasgos? ( ) SIM ( ) NÃO 
Dores? ( ) SIM ( ) NÃO 
Refluxo gastro-esofágico? ( ) SIM ( ) NÃO 
Como é a alimentação atualmente? 
 
 
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Tem dificuldades para se alimentar? ( ) SIM ( ) NÃO 
Seletividade alimentar? ( ) SIM ( ) NÃO 
Alergia/ Intolerância alimentar? ( ) SIM ( ) NÃO _____________________________________ 
Sobre o apetite do beneficiário, assinale: ( ) Pouco apetite ( ) Bom apetite ( ) Compulsivo 
Come sozinho? ( ) independente ( ) com ajuda 
 
E. Sono 
Como é o sono? ___________________________________ 
Quantidade de horas: 
Local onde dorme: 
Na companhia de alguém? ( ) SIM ( ) NÃO _____________________ 
 
F. Rotina 
Que horas acorda? 
Que horas vai dormir? 
Quais atividades realiza durante o dia? 
 Manhã Tarde Noite 
Segunda 
Terça 
Quarta 
Quinta 
Sexta 
Finais de semana 
 
G. Atividades de vida diária 
Utiliza fraldas: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) apenas para dormir 
Controle de urina: ( ) SIM ( ) NÃO 
Controle das fezes: ( ) SIM ( ) NÃO 
Higiene pessoal: 
Escova os dentes: ( ) independente ( ) com ajuda 
Escova o cabelo: ( ) independente ( ) com ajuda 
Utiliza o vaso sanitário: ( ) independente ( ) com ajuda 
Se higieniza após as necessidades fisiológicas? ( ) independente ( ) com ajuda 
Lava as mãos: ( ) independente ( ) com ajuda 
Banho: ( ) independente ( ) com ajuda 
Vestuário: 
Vestir calça/bermuda/saia: ( ) independente ( ) com ajuda 
Calçar meia: ( ) independente ( ) com ajuda 
Calçar sapato: ( ) independente ( ) com ajuda 
 
H. Interação Social 
Com quem o beneficiário gosta de ficar? ________________________________________________ 
Com quem ele fica a maior parte do dia? ________________________________________________ 
Como seu filho reage diante de estranhos? ______________________________________________ 
Como ele reage quando a mãe/pai saem de perto ou vão trabalhar? ___________________________ 
Tem amigos? ( ) SIM ( ) NÃO 
 
 
Brinca com função? ( ) SIM ( ) NÃO 
Brinca com outras crianças? ( ) SIM ( ) NÃO 
Como é a relação com crianças da mesma idade? _________________________________________ 
 
I. Escola 
O beneficiário está matriculado e frequenta escola? ( ) SIM ( ) NÃO 
Em qual horário?_________ Nome da escola: _______________________________________ 
Turma: ________ Nome da professora:_____________________________________________ 
Possui acompanhante especializado na escola, conforme Lei Nº 12764/12? ( ) SIM ( ) NÃO 
Nome deste profissional: _________________ 
 
J. Estereotipias (padrões repetitivos de comportamento) 
Apresenta estereotipias? ( ) SIM ( ) NÃO 
De que tipos? (Ex. flapping, girar, repetir sons/falas, alinhar objetos, etc.) 
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K. Comportamentos inadequados 
Auto lesivos agressivos? ( ) Não. 
 ( ) Sim. Em quais momentos: 
Comportamentos agressivos? ( ) Não. 
 ( ) Sim. Em quais momentos: 
Comportamentos hiperativos? ( ) Não. 
 ( ) Sim. Em quais momentos: 
Birras ou comportamentos opositores agressivos? ( ) Não. 
 ( ) Sim. Em quais momentos: 
 
L. PreferênciasOnde o paciente tem costume de brincar? ____________________________________________ 
Qual o tipo de brincadeira que mais gosta? ___________________________________________ 
Que brinquedos usa mais? ________________________________________________________ 
Músicas preferidas? _____________________________________________________________ 
Atividades preferidas? ____________________________________________________________ 
Alimentos preferidos? ____________________________________________________________ 
Filmes/desenhos/séries: __________________________________________________________ 
Outros: _______________________________________________________________________ 
 
Informações adicionais 
Há alguma informação adicional que queira relatar? 
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Expectativas para o tratamento 
Quais são as expectativas suas, da família, e dos demais responsáveis, para este tratamento? 
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