Tumores do trato gastrointestinal

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Inclui os tumores de esôfago, estômago, intestino, ânus,
fígado, pâncreas e vias biliares.
Tumores do trato gastrointestinal
LAYANE SILVA
Adenocarcinoma: relação negros/brancos 1:3 e
homem/mulher 4:7
CCE: relação negros/brancos 5:1 e homem/mulher 4:3
Portanto, o adenocarcinoma é mais comum em brancos e
mulheres, já o CEC é mais comum negros e homens.
CÂNCER DE ESÔFAGO
Terço médio e superior: similar à boca;
Terço inferior: similar ao estômago.
O esôfago é o ducto que leva o bolo alimentar da boca até o
estômago, que é dividido em 3 partes: terço superior, médio
e inferior. Os terços médio e superior tem o mesmo epitélio
da cavidade oral que é um epitélio estratificado
pavimentoso não queratinizado. Já o terço inferior é
composto por um epitélio do tipo cilíndrico que é o mesmo
epitélio do estômago.
Representa 1% de todos os cânceres e 6% dos cânceres
gastrointestinais, com incidência máxima de 50 a 60 anos.
EPIDEMIOLOGIA
20%: 1/3 superior (CEC)
30%: 1/3 médio (CEC)
50%: 1/3 inferior (adenocarcinoma)
A histologia mais comum dos tumores de cabeça e pescoço
é o CEC (carcinoma de células escamosas) que vai ocorrer
com maior frequência nos terços superior e médio.
Para os tumores do tipo CEC, serão os mesmos fatores de
risco do câncer de cavidade oral (tabagismo e etilismo).
Já no terço inferior, por ser mais semelhante ao estômago, o
tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma.
Localização
Enquanto o principal fator de risco do CEC é o tabagismo e
o etilismo, o do adenocarcinoma é a DRGE.
Em 15% são multicêntricos, ou seja, podem acontecer vários
tumores primários em uma mesma víscera ao mesmo
tempo, isto porque há um campo de cancerização naquela
região - por exemplo, todo o esôfago está exposto ao
cigarro, portanto podem haver várias doenças
simultaneamente.
Antigamente a etiologia mais frequente era o CEC porque
as pessoas fumavam mais, no entanto, a partir da década
de 1990 houve uma redução importante do tabagismo em
função de políticas públicas, principalmente com o
aumento do preço do cigarro. No gráfico é possível observar
que o CEC era mais comum (69,1%) e o adenocarcinoma era
apenas 30,9% dos casos, com o tempo, a redução do
tabagismo causou uma mudança e, atualmente, o tipo mais
comum é o adenocarcinoma (52,2%).
Principais características
Tabagismo
Etilismo
Alimentos quentes
Má higiene oral
Nitrosaminas
Desnutrição
Radiação
Em função disso, esses tumores são um pouco mais
frequentes no sul do Brasil pelo consumo de chimarrão.
Trata-se de um substância presente em alimentos
processados (embutidos, enlatados, conservas) e também
presente nos alimentos que são defumados.
Trata-se de um fator de risco para todos os cânceres, pois
normalmente ela causa imunossupressão no paciente que
“abre portas” para diversas patologias.
Comumente pacientes que tiveram, por exemplo, linfoma
na infância e fez radioterapia local, este tratamento pode
predispor a um outro câncer posteriormente.
FATORES DE RISCO
DISSEMINAÇÃO
O câncer de esôfago pode se espalhar por contiguidade e,
como está localizado na região próxima ao mediastino, ele
pode crescer e atingir as estruturas mediastinais (traqueia,
brônquio principal, aorta).
Contiguidade
Esse câncer pode se disseminar para os linfonodos cervicais,
mediastinais e do tronco celíaco, sendo que há
envolvimento nodal em 80% dos casos ao diagnóstico.
Linfática
Além disso, pode se disseminar por via hematogênica,
nesse caso ele atinge pulmão, ossos, fígado e supra-renais.
Normalmente os tumores de terço superior e médio irão
para o pulmão e os tumores de terço inferior irão para o
fígado - assim como os cânceres de estômago.
Hematogênica
Desconforto retroesternal
Disfagia progressiva (87 – 95%)
Perda ponderal (42 – 71%)
Há um início insidioso, no qual o paciente pode ter:
Isto é uma disfagia que inicia com alimentos sólidos e
progride até chegar nos líquidos.
Tumor de terço superior: o paciente vai referir engasgo (o
paciente come e logo passa a tossir) pois à frente do
esôfago está a traqueia e laringe, causando
microaspirações. Esta pode causar pneumonias de
repetição que acometem a base do pulmão direito, o que
sugere aspiração.
Tumor de terço inferior: o paciente pode referir entalo
(globus faringeos) ou sensação de obstrução, ou pode referir
que após comer, tem a necessidade de regurgitar.
QUADRO CLÍNICO
Importante! Em alguns tumores muito iniciais é possível
ressecar a mucosa do esôfago pela endoscopia, que será
diagnóstica e terapêutica.
LAYANE SILVA
Vômitos/regurgitação (29 – 41%)
Dor (20 – 46%)
Tosse/disfonia (7 – 26%)
Dispneia (5%)
Pela lógica, como o paciente consegue comer pouca
quantidade, ele vai emagrecer com o tempo - por isso, está
entre as doenças que mais causam emagrecimento.
Ocorre quando há acometimento pulmonar.
Nesse esofagograma observa-se o bário em uma região
mais larga que de repente sofre um afunilamento que seria
na região do câncer que impede que o contraste passe.
Endoscopia digestiva alta
Após o advento da endoscopia, o esofagograma deixou de
ser utilizado, visto que é mais fácil entrar com a câmera,
visualizar a lesão e realizar a biópsia (95%).
órgão que está acometida e realizar um USG de dentro para
fora, que é a ecoendoscopia. Então dentro do TNM, a
ecoendoscopia é um bom exame para avaliar o T (tumor) -
padrão-ouro - pois avalia invasão, tamanho, forma,
linfonodos e PAAF.
Na endoscopia acima ao entrar com a câmera já é possível
visualizar a lesão que será biopsiada, no caso dessa lesão se
ela estiver na altura do terço médio e superior (epitélio
estratificado pavimentoso não queratinizado) suspeita de
CEC, já no terço inferior (epitélio simples colunar) suspeita
de adenocarcinoma.
DIAGNÓSTICO
Com relação a propedêutica, o primeiro exame é o
esofagograma que é um raio-X do esôfago com contraste
de bário, assim, o paciente ingere o bário líquido e faz raio-X
para visualizar estreitamento com dilatação proximal.
Esofagograma
Ecoendoscopia
Sabe-se que o tumor começa a crescer da mucosa para
dentro e uma forma de ver qual espessura da parede do
Na ecoendoscopia é possível visualizar a luz do órgão e a
parede e cada camada do órgão e em um dos lados há uma
dificuldade de visualização pela invasão tumoral.
A broncoscopia será feita sempre que tiver invasão da
árvore respiratória.
Broncoscopia
Utilizada para avaliar metástases linfáticas, hepáticas e
pulmonares.
Tomografias e PET-CT
No PET-CT há uma lesão de esôfago distal e uma lesão em
um linfonodo no pescoço e uma lesão no pulmão esquerdo.
Esse estadiamento pode ser aplicado em todas as vísceras
do trato digestivo que são ocas, visto que todas terão uma
camada mais interna que é mucosa, abaixo dela está a
submucosa, seguido da muscular e por fim a serosa.
MUCOSA - SUBMUCOSA - MUSCULAR - SEROSA
EPIDEMIOLOGIA
Importante! Lembrar que o esôfago não tem serosa, ou
seja, está ligado diretamente com o tecido adiposo da
região do mediastino.
Questão de prova! Se o tumor alcançar mucosa e
submucosa será T1; muscular é T2; serosa ou, no caso do
esôfago, tecido adjacente é T3; se invadir estruturas
adjacentes como aorta é T4 - isso se aplica para estômago e
intestino. Quanto aos linfonodos é a metástase, podem
estar ausentes (M0 e N0) ou presentes (M1 ou N1).
LAYANE SILVA
Caso contrário, se o biópsia tiver doença residual maligna,
subentende-se que é uma doença muito resistente e será
necessário realizar tratamento adicional com Nivolumabe,
que é uma imunoterapia.
Ao juntar T, N e M é possível inferir o estágio final,
habitualmente o estágio 3 é caracterizado por
acometimento linfonodal e o 4 tem metástase à distância.
TRATAMENTO
Abaixo observa-se um paciente com corte na barriga, no
pescoço e, por vezes, pode ter um corte no tórax para
acessar as 3 partes do órgão. Desse modo, pode ser retirado
todo o esôfago e reconstruir através de alguma das
técnicas: (1) como o estômago é um órgão elástico então o
cirurgião pega o estômago e sobe para realizar a
anastomose, (2) pode-se retirar um pedaço do intestino
grosso, fazuma anastomose, e usa esse pedaço para
reconstruir o esôfago.
Cirurgia: único tratamento de intenção curativa
Cerca de 80% dos pacientes já apresentam linfonodo
comprometido, por isso, o tratamento padrão-ouro deve
sempre oferecer neoadjuvância com a combinação de
radioterapia (5 semanas de tratamento) e quimioterapia (1
vez por semana). Após esse tratamento, o paciente é
encaminhado para a cirurgia na qual é operada a doença
residual, ou seja, na cirurgia é retirado uma peça cirúrgica
que será analisada pelo patologista. Nesse caso, se não
houver células malignas, isto significa que o tratamento
funcionou e o paciente não precisa mais tratar. 
Neoadjuvância: Radioterapia + quimioterapia com
Taxol e Carboplatina (CROS trial) se doença residual:
Nivolumabe adjuvante
Revisão! O tratamento curativo é aquele que sozinho é
capaz de curar o paciente (cirurgia), o neoadjuvante é um
tratamento feito antes da cirurgia, o adjuvante é feito após
a cirurgia se doença residual na peça cirúrgica para
prevenir recaída da doença, por fim, se o paciente abriu
com metástase e não há chance de cura é oferecido o
tratamento para prolongar a vida dele (paliativo).
Radioterapia com ou sem QT
Cirurgia paliativa
Derivação gástrica ou colônica
Gastrostomia/jejunostomia
Stent
Tunelização (laser)
Se o paciente tem um tumor irressecável, por exemplo um
tumor invadindo a aorta que pode causar hemorragia,
nesse caso o tratamento é paliativo, ou seja, sem intenção
curativa, apenas para prolongar a vida com qualidade.
Com relação aos tumores de esôfago, a principal questão
relacionada à qualidade de vida é a alimentação, visto que
comer é prazeroso, então é necessário ajudar o paciente a
se alimentar. Isto pode ser feito por sonda nasoentérica que
pode ser colocada por endoscopia ou gastrostomia, e a
dieta oral para manter o prazer deve ser pastosa ou líquida.
Atualmente existem 2 formas de fazer uma gastrostomia: (1)
cirurgia tradicional ou com (2) uso da endoscopia para criar
uma via alimentar definitiva. 
Uma outra forma é a utilização do stent, o mesmo que é
usado para abrir a coronária, mas para abrir o esôfago, a
longo prazo o paciente pode ter dor, desconforto ou refluxo
mas dá algum prazer durante um tempo.
Similar a uma escavação do tumor, assim, é possível retirar
uma parte do tumor com o laser.
Todos esses tratamentos são feitos de forma paliativa, pois
em algum momento o tumor vai crescer e fechar o esôfago,
mas pelo tempo que o paciente tiver vida, ele terá alguma
qualidade na alimentação.
Lesões irressecáveis
Curiosidade! Existem casos extremos em que os pacientes
não conseguem se alimentar e ficam em uso de parenteral
até a morte - nesses casos, os pacientes podem obter o
prazer de se alimentar, mastigando para sentir o sabor dos
alimentos e cuspir. No entanto, há risco de aspiração que
pode ser fatal se o paciente engolir.
Na doença metastática é usado o Nivolumabe que é uma
imunoterapia e 2 tipos de quimioterapia (Platina e 5-
Fluorouracil), isto porque o sistema imunológico,
principalmente o linfócito TCD8, será estimulado pela
imunoterapia. Assim, a quimioterapia mata a célula (lise
celular) e libera antígenos que serão apresentados com
maior facilidade ao linfócito TCD8 - desse modo, uma
melhora o efeito da outra.
Doença metastática: QT paliativa (Nivolumabe + Platina
e 5-Fluorouracil)
PROGNÓSTICO
Importante! O prognóstico do CCE é melhor que do
adenocarcinoma, pois ele tende a ser mais agressivo!
Revisão! O CA de esôfago é tratado com neoadjuvância
(quimioterapia + radioterapia), seguido da cirurgia e, se
doença residual, realizar adjuvância com quimioterapia +
imunoterapia.
LAYANE SILVA
Cárdia: 25%
Linite plástica: 5%
A linite ocorre quando há 2 segmentos acometidos, como
por exemplo fundo e corpo, antro e corpo, cárdia e corpo -
assim quando há 2 ou mais segmentos acometidos é
chamado de linite plástica.
70% sobrevivem 1 ano
30% sobrevivem 2 anos
20% sobrevivem 5 anos
Se o paciente opera, a ressecção é potencialmente curativa
e a sobrevida é um pouco melhor.
A cirurgia é superior à radioterapia na melhora da disfagia.
CÂNCER DE ESTÔMAGO
Os cânceres de estômago representam 10% dos cânceres
no mundo, e, curiosamente, é endêmico no Japão (70
casos/100.000), China, Chile, Costa Rica e Leste Europeu. Em
função disso, os grandes estudos acerca dessa patologia são
feitos por cirurgiões oncológicos ou do aparelho digestivo
no Japão, pois eles apresentam uma predisposição genética
ou alimentar associada à cultura.
EPIDEMIOLOGIA
Atualmente tem incidência de 15 casos/100.000 habitantes,
mas houve uma queda crescente da incidência nos últimos
30 anos com uma mudança de padrão histológico e de
localização - atualmente, causa 10.000 óbitos/ano (queda
de 25% na mortalidade nas últimas décadas).
Brasil
Em geral, acomete pessoas entre 63 a 70 anos (raro antes
dos 40 anos), é 2 vezes mais comum em homens, brancos e
orientais, com baixo nível socioeconômico. Esse câncer é
silencioso, por isso o diagnóstico costuma ser tardio (75%
com metástases ao diagnóstico).
Pico de incidência
Quanto à anatomia, o estômago é dividido em uma região
próxima ao esôfago que é a cárdia, em cima há o fundo, a
maior parte é o corpo e, depois o antro que desemboca no
piloro e embaixo se conecta ao duodeno.
Topografia das lesões
Antro: 40%
Corpo e fundo: 30%
Com relação à localização dos cânceres, tem-se:
ETIOLOGIA
Trata-se de um fator de risco importante pois se houver
caso de câncer gástrico em familiar de 1º grau, o risco é 2
vezes maior de ter a doença, principalmente em pacientes
jovens (< 40 anos).
Predisposição genética
Essa infecção aumenta o risco de câncer de corpo e antro
em 3,6 a 18 vezes - lembrando que o H. pylori é adquirido
através de água e alimentos contaminados, por isso a
incidência é maior em pessoas de classes econômicas
menos favorecidas com pouco acesso à saneamento básico.
Quanto à erradicação do H. pylori, há uma discussão pois os
gastroenterologistas não priorizam a erradicação, mas os
oncologistas preferem erradicar porque o H. pylori causa
câncer tanto de estômago ácido (adenocarcinoma), quanto
o câncer linfático do estômago que é o MALT (linfoma de
mucosa). Assim, os oncologistas erradicam sempre que
possível o H. pylori.
Infecção pelo Helicobacter pylori
Pacientes que fizeram redução de estômago tem maior
risco de câncer.
Gastrite atrófica
Gastroplastia
O cigarro provoca displasia, gerando risco 1,5-3 vezes maior.
Tabaco
Principalmente o uso crônico de bloqueadores H2 e IBP,
pois o estômago naturalmente é um ambiente ácido no
qual as células estão adaptadas a um meio ácido. Assim,
quando é retirada a acidez do estômago, essas células vão
sofrer um processo chamado de metaplasia (um tecido se
transforma em outro) - portanto, alcalinizar o pH do
estômago predispõe a câncer de estômago.
Álcool
Droga
Sabe-se que o refluxo gastroesofágico está associado a
câncer de esôfago porque no final do esôfago o
relaxamento do esfíncter esofagiano inferior faz com que a
acidez suba e irrite a mucosa. Estas células que não estão
adaptadas à acidez, se transformam, causando o esôfago de
Barret - e qualquer área do corpo que sofre metaplasia, é
uma área predisposta a neoplasia.
Esôfago de Barret: associado a 0,8% dos casos (extensão
para o estômago)
O consumo de conservas, defumados, enlatados, assados
(ação irritante e gastrite atrófica), nitritos, nitratos e nitrosos.
Hábitos dietéticos 
Cerca de 10 a 20% dos pacientes com câncer de estômago
são do grupo A - mas o grupo sanguíneo isoladamente não
aumenta o risco, apenas em associação com outros fatores.
Grupo sanguíneo A 
Pólipos adenomatosos
Importante! A anemia não é um diagnóstico, mas sim uma
manifestação, então se houver anemia ferropriva, é
importante solicitar EDA e colonoscopia - se for mulher,
solicitar USG transvaginal para avaliar perda sanguínea.
Importante! É essencial fazer o toque retal pois, por vezes, 
a tomografia não vai identificar esse foco de metástase.
Importante! São todos considerados metástasesà
distância, ou seja o paciente é classificado como estágio 4
(incurável), independente dos exames!
Questão de prova! Os achados clínicos que denunciam
metástase no câncer de estômago são: linfonodo de
Virchow, linfonodo de Irish, prateleira de Blumer, tumor de
Krukenberg e nódulo da Irmã Maria José.
Importante! Não é necessário pedir pesquisa de sangue
oculto nas fezes se o paciente manifestar melena pois há
um sangramento visível - na dúvida se é sangue, pode-se
jogar água oxigenada nas fezes e, se borbulhar é sangue.
Importante! Toda ferida de estômago tem que ser
biopsiada mesmo que seja uma suspeita de úlcera péptica
- qualquer úlcera de estômago tem que ser biopsiada.
Revisão! O Her-2 também está presente no CA de mama, e
é tratado com Trastuzumabe - assim se tiver Her-2 no
estômago é usado o mesmo tratamento.
LAYANE SILVA
peritônio na região abaixo do umbigo que começa a crescer
formando um nódulo no umbigo do paciente por
metástase peritoneal.
QUADRO CLÍNICO
Sintomas dispépticos
Plenitude pós-prandial (precoce)
O paciente refere que come pouco e tem a sensação de que
comeu muito (empachamento).
Anorexia, principalmente para carnes (precoce)
Perda de peso ≥ 10%
Como o paciente não come adequadamente, haverá uma
perda de peso importante, ou seja, > 10% do seu peso
corporal em 6 meses.
Dor pós-prandial 
Vômitos (obstrução ou sangramento)
Se o tumor estiver na região do antro, ele irá causar uma
obstrução, provocando vômitos.
O tumor pode sangrar no estômago e o paciente manifesta
melena porque o sangue irá passar por todo o trato
digestivo, ser digerido e sairão fezes pretas e fétidas, similar
à graxa. Se o tumor tiver um sangramento de grande
monta, o sangue também pode subir como hematêmese.
Melena
Sangue oculto nas fezes positivo (50% dos casos)
Massa epigástrica (25% dos casos)
Hepatomegalia (10% dos casos)
Gânglio supraclavicular esquerdo (de Virchow)
Gânglio axilar esquerdo (de Irish)
Prateleira de Blumer (toque retal)
Para fazer o estadiamento é necessário fazer tomografia de
tórax e abdome, cintilografia óssea e RNM de crânio, mas
existem sinais clínicos do câncer de estômago que
denunciam metástase à distância, são eles:
Trata-se de um linfonodo localizado na fossa
supraclavicular esquerda - assim, mesmo que o paciente
não tenha alterações nos exames, a presença do nódulo de
Virchow já qualifica como estágio 4 (incurável).
O câncer de estômago pode ir para a fossa axilar esquerda
formando o nódulo de Irish.
A metástase pode ocorrer na região à frente do reto, como
se o tumor de estômago “gotejasse” para a região do reto,
bexiga (homens) e útero (mulheres). Ao fazer o toque retal,
é possível sentir uma área endurecida denominada
prateleira de Blumer.
Tumor de Krukenberg (ovários)
Nódulo da Irmã Maria José (umbilical)
Pode haver metástase no ovário, nesse caso, observam-se
pacientes com dor pélvica sem manifestação gástrica, que
pode ser confundido com tumor de ovário, mas na biópsia é
classificado como adenocarcinoma.
O peritônio recobre toda a cavidade abdominal e,
consequentemente, a parede anterior do abdome, então,
por vezes, o tumor pode enviar uma metástase para o
DIAGNÓSTICO: EXAMES COMPLEMENTARES
CEA elevado: 65% (disseminação)
Quanto aos exames laboratoriais, deve-se solicitar
hemograma, que apresentam anemia em 40% dos casos, e
são usados 2 marcadores que são o CEA e o CA 72.4 - ambos
são proteínas que podem ser dosadas no sangue do
paciente, sendo que o segundo é mais específico para
câncer de estômago.
Além disso, também pode-se solicitar: pesquisa de sangue
oculto nas fezes
Laboratório
É o exame padrão-ouro pois permite visualização e biópsia
da lesão, em geral devem ser feitas 6 a 12 amostras de todas
as lesões gástricas e pesquisar hiperexpressão do Her-2.
EDA
Observa-se uma lesão de mucosa, bem vascularizada, com
chance alta de sangramento, podendo manifestar melena,
hematêmese e anemia.
Importante! 95% dos tumores gástricos são
adenocarcinomas, como os carcinomas do terço distal do
esôfago!
Importante! Em todos os tumores, as lesões ulceradas são
piores que as exofíticas (polipóides).
Questão de prova! O tipo difuso tem o pior prognóstico em
relação ao tipo intestinal.
LAYANE SILVA
SUBDIVISÃO MORFOLÓGICA
Trata-se de um fator de risco importante pois se houver
caso de câncer gástrico em familiar de 1º grau, o risco é 2
vezes maior de ter a doença, principalmente em pacientes
jovens (< 40 anos).
Classificação de Borrmann
Carcinoma polipóide (25%): metástases tardias
Carcinoma ulcerante (25%): bordas rasas, muito invasivo
Sempre que houver uma lesão polipóide, trata-se de uma
lesão exofítica (cresce para fora, como uma verruga).
Lesões ulceradas crescem para o interior da parede, por isso
tem um prognóstico pior em relação à lesão polipóide.
Carcinoma disseminante superficial (15%)
Linite plástica (10%)
Carcinoma inicial (restrito à mucosa e submucosa), com
metástases em 30% dos casos, tem prognóstico muito
melhor (sobrevida de 90% em 5 anos)
Comprometimento de toda a parede, em grande extensão
(cura rara).
Existem uma classificação para o câncer de estômago que é
histológica, ou seja, vem descrita no resultado da biópsia,
por exemplo: “adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal
de Lauren”. Assim, é possível classificar 3 tipos: (1) intestinal,
(2) difuso) e (3) misto.
Classificação de Lauren
Intestinal
O tipo intestinal é o mais frequente na população idosa do
sexo masculino, não tem relação com o grupo sanguíneo A,
é comum no paciente com gastrite atrófica do antro,
normalmente são tumores bem diferenciados, e tem
prognóstico melhor.
Difuso
O tipo difuso é mais comum em jovens, homens, do grupo
sanguíneo A, normalmente é indiferenciado, tem o
prognóstico pior e é pouco frequente.
Observa-se que o tipo intestinal se assemelha ao estômago
histologicamente, já o tipo difuso apresenta células em anel
de sinete e é mais agressivo.
LAYANE SILVA
EXAMES PARA ESTADIAMENTO
Avaliação dos nódulos, toque vaginal e toque retal.
Exame físico 
Utilizado para esclarecimento de metástases à distância em
caso de dúvida.
PET-scan 
Nessa ecoendoscopia é possível avaliar a profundidade da
lesão na parede.
USG endoscópica 
Na tomografia observa-se uma área mais escura que
consiste em uma metástase hepática.
TC de tórax, abdome e pelve
A doença pode se disseminar para o peritônio, por isso,
pode-se colher o líquido peritoneal e pesquisar para avaliar
presença de células neoplásicas.
Citologia do líquido ascítico
ESTADIAMENTO
Agrupamento TNM
Importante! É possível viver sem o estômago, mas o
principal cuidado que o médico deve ter com um paciente
que perdeu o estômago é a reposição de B12 de forma
intramuscular. Isto porque, apesar de ser absorvida no final
do íleo, para ser absorvida ela necessita do fator intrínseco
que é produzido no estômago, assim a reposição oral não
tem absorção pois não há produção de fator intrínseco.
Assim, a reposição tem que ser injetável 5000 UI a cada 3
meses, caso contrário o paciente desenvolve anemia
macrocítica. Além disso, a vitamina B12 é importante para a
parte nervosa, por isso, o paciente manifesta paresia e
fraqueza muscular.
LAYANE SILVA
TRATAMENTO
Ressecção da lesão com margens de 5 cm (retirar
grande omento sempre e órgãos adjacentes, se
necessário)
Linfadenectomia regional
Reconstrução do trânsito digestivo
O tratamento de intenção curativa é a cirurgia, e 85% dos
casos são operáveis (50% de cura), sendo que deve ser feita:
Assim, é necessário retirar o estômago doente, seus
respectivos linfonodos e reconstruir o trânsito do paciente,
no entanto, nem sempre é necessário retirar todo o
estômago, por isso existem zonas de ressecção conforme
localização do tumor.
Ressecção cirúrgica
Assim, se o tumor for de localização mais baixa pode-se
fazer uma gastrectomia parcial, mas se o tumor estiver mais
no início deve-se retirar tudo. Ademais, se for um tumor do
tipo difuso (prognóstico ruim) e linite plástica
(acometimento total da parede) é essencial realizar a
gastrectomiatotal.
É importante retirar o órgão e seus linfonodos através da
linfadenectomia que pode ser classificada como:
Linfadenectomia
D1: linfonodos perigástricos’;
D2: D1 + linfonodos esplênicos e ao longo das artérias
hepática, gástrica esquerda, tronco celíaco e esplênica;
D3: D2 + linfonodos do ligamento hepatoduodenal,
cabeça do pâncreas, raiz do mesentério e região peri-
aórtica.
No Brasil, é obrigatório realizar a linfadenectomia D2 que
retira em média 35 linfonodos, ou seja, “limpando” a região
em volta do câncer, sendo que o mínimo para considerar
cirurgia bem feita são 16 linfonodos.
Questão de prova! O tratamento curativo do câncer de
estômago é gastrectomia parcial ou total + 
linfadenectomia D2.
Curiosidade! No Japão, ainda é feita a linfadenectomia
estendida.
Quimioterapia perioperatória (FLOT ou ECF)
Quimioterapia exclusiva
Platinas, fluoropirimidinas, irinotecano, taxanes,
ramucirumabe (2ª linha)
Trastuzumabe (1ª linha, se Her-2 hiperexpresso)
Uma vez que o paciente foi operado é oferecida a
quimioterapia adjuvante que virá depois da cirurgia, que
pode ser feita com 5-FU ou Capecitabina, associada ou não
à radioterapia. Atualmente, FOLFOX ou XELOX são os
regimes escolhidos e há melhora significativa na sobrevida.
O padrão de tratamento atual é a quimioterapia
perioperatória, isto é há um protocolo de 8 ciclos feitos a
cada 14 dias, no tratamento perioperatório são feitos 4
ciclos antes da cirurgia e mais 4 ciclos após a cirurgia. Esse
tratamento aumenta a taxa de ressecabilidade, reduz a taxa
de recorrência local e metástases e melhora a sobrevida.
Em caso de lesões irressecáveis e metastáticas, será feito
um tratamento paliativo para aumento da SG (sobrevida
global) e SLP (sobrevida livre de progressão).
Quimioterapia adjuvante 
Revisão! O tumor de estômago também pode ter o Her-2,
bem como o câncer de mama, e será tratado com
Trastuzumabe.
Pembrolizumabe
Nivolumabe + FOLFOX em 1ª linha
Ressecções paliativas
Atualmente o padrão-ouro é a combinação da
imunoterapia com a quimioterapia - no caso de pacientes
do SUS deve-se fazer apenas a quimioterapia.
Tumor carcinóide ileal
LAYANE SILVA
Pode ser feita em caso de obstrução, hemorragia ou dor
intratável, assim, se o paciente chega na emergência com
hematêmese (vomitando sangue), a forma de tratar esse
sangramento gástrico, ou uma obstrução ou uma
perfuração gástrica é através da endoscopia para visualizar
o vaso que está sangrando e cauterizar, posteriormente o
paciente deve ser encaminhado diretamente para cirurgia.
Além disso, um tratamento bom para parar o sangramento
é a radioterapia - assim pode-se operar, realizar hemostasia
com endoscopia ou radioterapia, a depender do que está
factível no serviço.
A segunda porção é aquela que recebe o ducto pancreático
e o ducto colédoco, que se juntam formando a ampola de
Vater que desemboca na segunda porção - a endoscopia só
vai chegar até essa porção.
Sobrevida em 5 anos
Estágio Ia: 80 – 95%
Estágio Ib: 60 – 85%
Estágio II: 35 – 55%
Estágio IIIa: 20 – 35%
Estágio IIIb: 8 – 10%
Estádio IV: 7%
O tempo médio de vida em um câncer gástrico metastático
é de 18 meses com acesso ao tratamento, caso contrário a
sobrevida é < 1 ano.
PROGNÓSTICO
CÂNCER DE INTESTINO DELGADO
O intestino delgado tem 3 porções: (1) duodeno, que é
dividido em 4 partes: inicia após o piloro no final do
estômago, onde há uma primeira curva denominada
primeira porção, depois segue-se a segunda porção, a
terceira porção e a quarta porção, e deixa de ser duodeno
no ângulo de Treitz; (2) jejuno e (3) íleo. 
Europa - 1 : 100.000
EUA - 3,9 : 1.000.000
O câncer de intestino delgado representa 1 a 5% das
malignidades do TGI, sendo mais frequente nos homens (1,5
homens: 1 mulher) entre a 6a e 7a décadas de vida, podem
ser esporádicos ou associados a doenças genéticas ou
desordens inflamatórias.
EPIDEMIOLOGIA
PATOLOGIA 
Adenocarcinomas (duodeno): 30 a 50%
Tumores carcinóides (íleo e jejuno): 25 a 30%
O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma que 
 aparece principalmente no duodeno, mas também
existem os tumores carcinóides que vão aparecer no jejuno
e íleo.
Tipos histológicos
Linfomas (íleo e jejuno): 15 a 20%
Metastáticos 
Invasão direta ou disseminação peritoneal: cólon,
ovário, útero, estômago
Hematogênica: pulmão, mama, melanoma
Os tumores metastáticos do intestino delgado são mais
frequentes que os tumores primários, e podem ser
disseminados por:
1.
2.
Entre eles, destaca-se o melanoma, que é uma mancha de
pele, que tende a mandar metástase para o jejuno
(intestino delgado) - abaixo é possível ver um melanoma
(lesão preta) que é foco de metástase do intestino delgado.
Melanoma em jejuno
FATORES DE RISCO
Alimentos: carne vermelha, conservas em excesso;
Importante! 
Etilismo e tabagismo não estão envolvidos nesse câncer.
Vitamina B12 e ácido fólico são protetores!
LAYANE SILVA
Peutz-Jeghers: pólipos hamartomatosos jejuno-ileais;
Síndrome de Gardner e polipose adenomatosa familiar:
adenocarcinoma e adenoma;
Neurofibromatose: adenocarcinoma;
Doença de Crohn: adenocarcinoma;
Doença celíaca: linfoma e adenocarcinoma;
Existem algumas síndromes que podem predispor ao
câncer de intestino delgado, entre elas:
As duas últimas são desordens inflamatórias, sabe-se que
qualquer inflamação crônica não controlada pode
predispor a câncer. Como a inflamação aumenta o risco,
pela lógica o uso de anti-inflamatórios reduziria o risco,
existem estudos que o uso de AAS para patologias
cardiopatias é fator protetor para CA de intestino.
Síndromes associadas
Há um difícil diagnóstico (média de 7 meses para
diagnóstico), visto que os sintomas/sinais são inespecíficos:
dor abdominal insidiosa, perda de peso, anemia ferropriva,
icterícia, alteração do hábito intestinal, enterorragia,
perfuração e obstrução. O diagnóstico é lento pois as fezes
dentro do intestino delgado tem consistência líquida e
conseguem passar mesmo com o crescimento tumoral até
que haja a obstrução completa. Assim, quando ocorrem as
manifestações o paciente já está com a doença há muito
tempo, e geralmente são “achados” durante cirurgia por
obstrução intestinal.
Os tumores duodenais tem sintomas mais precoces porque
esses tumores vão impactar tudo o que está vindo do
estômago e essa obstrução irá manifestar vômitos e
empachamento (sintomas gástricos).
QUADRO CLÍNICO
EXAMES COMPLEMENTARES
A endoscopia alcança apenas até a segunda porção do
duodeno e a colonoscopia alcança apenas até o final do íleo
na válvula ileocecal - assim, a EDA avalia apenas o início e a
colonoscopia apenas o final.
EDA/Colonoscopia
TC de abdome: pouco sensível (útil na avaliação de
metástases)
RNM de abdome: limitada
O restante do intestino delgado pode ser observado pela TC
que é pouco sensível ou pela RNM que é limitada.
Seriografia intestinal
USG endoscópica: invasão mural e vascular
Cápsula endoscópica
A cápsula endoscópica trata-se de uma câmera fotográfica
dentro de uma cápsula que vai ver internamente após o
paciente engolir e ao sair, ela será recolhida e levada ao
laboratório, onde será vista lesão e pelo tempo em qual
porção ela está localizada.
ESTADIAMENTO TNM
Importante! Se tiver linfonodo comprometido, já será
classificado como estágio 3, e, se tiver metástase a
distância, já é considerado estágio 4.
Quimioterapia adjuvante: capecitabina ou 5-
fluorouracil como agente único ou em associação com
oxaliplatina (FOLFOX, XELOX) dependendo do estágio (II
ou III, respectivamente);
Quimioterapia paliativa com anticorpos monoclonais
(bevacizumabe ou cetuximabe ou panitumumabe):
usada em pacientes com estágio 4.
A cirurgia é a base do tratamento e tem intenção curativa,
mas também pode ser oferecido:
TRATAMENTO DO ADENOCARCINOMA
Importante! A quimioterapia paliativa é usada em
associação com anticorpos monoclonais, principalmente o
Bevacizumabe ou Avastin, que age como antiangiogênico,
visto que o câncer para crescer necessita de sangue e
promove a neoangiogênese, esse anticorpo atua no
bloqueio da neoangiogênese.
Mortalidade em 1a 2 anos: 30 – 60%
Média de sobrevida
Localizada: 50,1 meses
Disseminação local: 22,2 meses
Metástase: 8,6 meses (atualmente 24 meses).
PROGNÓSTICO
CÂNCER COLORRETAL
O colorretal inclui o intestino grosso e o reto, e os cânceres
em sua maioria ocorrem em homens, e 90% ocorrem após
50 anos de idade.
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
CCR hereditário não relacionado à polipose (5-15%)
Síndrome de Lynch (5% dos casos)
Polipose adenomatosa familiar (1% dos casos)
A maioria dos pacientes são casos esporádicos (75% dos
casos), mas também pode haver associação de:
Há uma via de instabilidade de microssatélites, essa
síndrome causa câncer de intestino e de útero, sendo muito
comum em mulheres e homens jovens.
Alterações genéticas
Curiosidade! Antigamente era feita uma cirurgia chamada
de ureterossigmoidostomia, na qual o paciente com CA de
bexiga fazia retirada da bexiga completa, e o cirurgião
colocava ambos ureteres no cólon sigmóide. Assim, o
paciente urinava e defecava pelo ânus, mas, o intestino não
é preparado para receber a urina, portanto a chance de CA
era muito alta, por isso o procedimento foi abortado.
Importante! O uso de aspirina, AINEs e reposição 
hormonal parecem diminuir o risco.
LAYANE SILVA
Na imagem é possível visualizar inúmeros pólipos no
intestino, o conceito de polipose é quando o paciente tem >
100 pólipos ao exame - em geral, quando há um pólipo, ele
precisa ser retirado pelo risco de se tornar um câncer, mas
nesse caso não é possível retirar todos esses pólipos.
inflamação, que predispõe ao câncer, por isso ele é mais
comum do lado esquerdo na região do reto e sigmóide. 
Parente de 1º grau: risco até 4 vezes maior.
Portanto, uma das formas de prevenir câncer em pacientes
com polipose é realizar colectomia radical profilática ou
colectomia total (retirada de todo o intestino grosso) de
forma preventiva e faz-se uma anastomose do íleo com o
ânus. Após a cirurgia há redução significativa da qualidade
de vida do paciente que passa a ter diarréia com frequência,
desnutrição, desidratação e urgência para evacuar.
Estas como a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn
podem predispor a formação de neoplasias do intestino.
Doenças inflamatórias intestinais
Idade
Alimentação rica em gorduras
Alimentação pobre em fibras, cálcio e ácido fólico
Sedentarismo
Tabagismo e etilismo
O intestino constipado predispõe a câncer.
Fatores pessoais
O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma, que
responde por 95% dos casos, os tumores são, em geral,
exofíticos, por vezes ulcerados - sendo que as formas
polipóide e infiltrativa são menos frequentes.
PATOLOGIA
A anatomia do intestino é formada pelo apêndice, seguido
do cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente,
cólon sigmóide, que desce e se dirige para o reto, que é
dividido em alto, médio e baixo - este fica próximo ao
esfíncter anal. No intestino grosso, as fezes ficam mais
sólidas no lado esquerdo após a absorção do líquido,
portanto, é a região onde há maior atrito que gera
Localização da lesão
50% dos casos: reto e sigmóide
25 a 30% dos casos: cólon direito
20 a 25% dos casos: cólon esquerdo
Principais manifestações: dor abdominal, alteração do
hábito intestinal e hematoquezia (sangramento baixo, vivo
nas fezes).
QUADRO CLÍNICO
Importante! Caso o paciente se queixe de sangue vermelho
nas fezes, o principal exame a ser solicitado é a
colonoscopia. Existem 2 situações na qual pode haver
sangramento alto que exterioriza como vermelho-vivo, são
elas: (1) sangramento muito volumoso ou (2) trânsito
intestinal acelerado - mas na maioria das vezes “o sangue
de cima sai preto e o sangue de baixo sai vermelho".
Tumor em cólon direito: massa palpável, alteração do
hábito intestinal, sangue nas fezes (escuro), anemia
Tumor no cólon esquerdo: alteração do hábito
intestinal, coágulos nas fezes, suboclusão ou oclusão
colônica.
Tumor em reto: tenesmo (desconforto para evacuar sem
conseguir eliminar as fezes), sangramento vivo,
eliminação de muco nas fezes, fezes em fita ou cíbalos
(bolinhas), tumor palpável ao toque.
A obstrução irá acontecer mais precocemente do lado
esquerdo, pois do lado direito as fezes ainda estão mais
moles e demoram para obstruir - por isso cânceres do lado
direito tem diagnóstico mais tardio e prognóstico pior.
Além disso, o câncer pode perfurar o intestino, causar
sangramento, dor abdominal e obstrução - esta se
manifesta com constipação, distensão abdominal, parada
de eliminação de gases e fezes e peristaltismo de luta (som
do intestino tentando vencer a obstrução).
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma
EAS, ureia e creatinina
Marcadores de lesão e função hepática
No hemograma será identificada anemia microcítica e
hipocrômica com RDW alto pela perda de sangue que
elimina também o ferro, causando anemia ferropriva.
Assim, sempre que um paciente tiver esse padrão de
anemia é importante solicitar colonoscopia e endoscopia.
Laboratório
Questão de prova! O CEA é o principal marcador tumoral
nesse paciente.
LAYANE SILVA
Sangue oculto nas fezes (anticorpo anti-Hb humana)
Antígeno carcinoembrionário (CEA)
O principal sítio de metástase é o fígado, pois tudo que está
no intestino passa pelo sistema porta e vai para o fígado,
por isso deve-se avaliar os marcadores de função hepática.
Não é necessário pedir pesquisa de sangue oculto para
pacientes que tem sangramento evidente nas fezes.
O CEA pode ser usado para seguimento, e 70% dos
pacientes tem CEA alto ao diagnóstico.
Na tomografia abaixo, há um paciente do sexo masculino,
observa-se a próstata, o reto e o tumor na luz do reto, que
pode causar sintomas como tenesmo, hematoquezia
(sangramento vivo nas fezes), cíbalos ou fezes em fita.
O principal exame de imagem é a colonoscopia, na qual é
possível entrar com câmera pelo ânus do paciente, buscar a
lesão e biopsiar. Além de dar o diagnóstico, ela pode
prevenir o câncer, pois se no momento da colonoscopia for
encontrado um pólipo (lesão pré-maligna) pode-se retirá-lo,
prevenindo o câncer de certa forma, visto que demora cerca
de 10 anos entre o surgimento do pólipo e a malignização.
Retossigmoidoscopia/colonoscopia com biópsia
A colonoscopia
permite a
visualização direta
da lesão ulcerada,
que pode ser
biopsiada.
No raio-X abaixo é
possível identificar
um foco de
metástase para o
pulmão direito.
TC de tórax (estadiamento)
Raio-X de tórax
TC abdome (estadiamento)
Nesta tomografia é possível identificar manchas no fígado
que representam focos de metástase.
Na RNM é possível visualizar o tumor na região do reto.
RNM de pelve (reto)
PET-CT (doença metastática)
USG endorretal (invasão mural e metástase linfática)
Na USG endorretal
abaixo pode-se
visualizar a lesão na
parede do intestino.
ESTADIAMENTO TNM
LAYANE SILVA
TRATAMENTO
Tratamento cirúrgico dos tumores de cólon
A base do tratamento é a cirurgia, sendo que 90% dos
tumores são ressecáveis.
É necessário retirar o tumor do intestino com uma margem
de segurança (margem proximal de 5 cm e distal de 2 cm) e
realizar linfadenectomia regional de pelo menos 12
linfonodos. Além disso, deve-se realizar a retirada de órgãos
adjacentes, se necessário, e a reconstrução do trânsito
digestivo ou colostomia/ileostomia.
Cirurgia
Assim, é retirada a lesão e realiza a anastomose, quando
não for possível a anastomose, o paciente terá que usar
uma bolsa, se do lado direito uma ileostomia, se do lado
esquerdo uma colostomia.
Importante! Portanto, se há uma doença com metástase
localizada ou poucos focos de metástase e o cirurgião
consegue operar o paciente e deixá-lo sem a doença e sem
a metástase há uma chance de cura - isso é válido para
tumores de intestino delgado e grosso.
LAYANE SILVA
Sangue oculto nas fezes (anticorpo anti-Hb humana)
Antígeno carcinoembrionário (CEA)
O principal sítio de metástase é o fígado, pois tudo que está
no intestino passa pelo sistema porta e vai para o fígado,
por isso deve-se avaliar os marcadores de função hepática.
Não é necessário pedir pesquisa de sangue oculto para
pacientes que tem sangramentoevidente nas fezes.
O CEA pode ser usado para seguimento, e 70% dos
pacientes tem CEA alto ao diagnóstico.
A segunda porção é aquela que recebe o ducto pancreático
e o ducto colédoco, que se juntam formando a ampola de
Vater que desemboca na segunda porção - a endoscopia só
vai chegar até essa porção.
Metastasectomia (ressecção da metástase)
Se o paciente tem um tumor no intestino e apenas um foco
de metástase no pulmão, ele será classificado como estágio
IV, e é considerado incurável. No entanto, há uma exceção à
regra, pois se o paciente possui um tumor de intestino com
pouca metástase ou apenas um foco de metástase (fígado,
pulmão, etc.), se operar o tumor do intestino e retirar a
metástase (retirar todos os focos de doença) existe uma
chance de 10% de curar o paciente.
Cirurgia nas complicações
Tratamento cirúrgico dos tumores de reto
Quando o paciente apresenta obstrução, perfuração ou
hemorragia pode ser necessário uma cirurgia de urgência.
No tumor de reto baixo, há necessidade também de
garantir uma margem de segurança e, por vezes, é
necessária uma amputação abdominoperineal, ou seja, há
retirada do reto e o ânus do paciente, que deve utilizar a
bolsa de colostomia definitiva.
O paciente pode necessitar de quimioterapia e radioterapia
a depender do tipo de tumor e do estágio, assim, se for um
paciente do estágio II a quimioterapia adjuvante será
oferecida se alguma das condições abaixo, se for estágio 3
sempre será oferecida a quimioterapia, e no estágio 4 será
um tratamento paliativo.
Quimioterapia e radioterapia
Cólon
Reto
Adjuvante: estádios II (selecionados) e III
QT paliativa ou de conversão (alguns casos) no estádio
IV
Não se emprega radioterapia, mas deve-se oferecer:
quimioterapia adjuvante nos estádios II (selecionados) e III;
e QT paliativa ou de conversão no estádio IV.
Será realizado tratamento neoadjuvante em tumores do
reto médio e baixo para conseguir fazer uma cirurgia
adequada sem necessidade de amputação.
QT: 5-Fluorouracil, Irinotecano, Oxaliplatina, TAS 101
Anti-angiogênicos: Bevacizumabe, Ramucirumabe,
Aflibercept, Regorafenibe
Anti-EGFR: Cetuximabe e Panitumumabe (RAS
selvagem)
Imunoterapia: Pembrolizumabe
Inibidores de BRAF: Vemurafenibe
Tratamento sistêmico
PAF (polipose adenomatosa familiar): colonoscopia
anual a partir dos 12 anos de idade
HNPCC: colonoscopia bienal a partir de 20 – 25 anos de
idade
Retocolite ulcerativa: colonoscopia anual após 8 anos
do diagnóstico
Ureterossigmoidostomia: colonoscopia bienal após 7
anos do diagnóstico
O rastreamento para os cânceres de intestino deve ser
através da colonoscopia (melhor exame) que tem como
objetivo encontrar e remover pólipos - todo pólipo deve ser
retirado. Por ser um exame mais difícil de realizar no
sistema público de saúde, em alguns lugares o rastreio é
feito através da pesquisa de sangue oculto nas fezes, e se
positiva, solicitar colonoscopia.
Indivíduo com risco habitual: sangue oculto nas fezes anual
+ colonoscopia a cada 10 anos, a partir dos 45 anos de idade.
História familiar positiva: colonoscopia anual, iniciando 10
anos antes da idade de surgimento do câncer no familiar.
Existem outras condições especiais na qual a idade de
rastreamento irá variar como:
RASTREAMENTO
Linfomas
OUTROS TUMORES
Importante! Câncer anal tem melhor prognóstico.
Importante! Todo o trato genital (pênis, escroto, ânus e
vulva) são estruturas centrais na linha média, e sempre que
há tumores da região central, a metástase ocorre em
linfonodos bilaterais - por esse padrão de disseminação, é
necessário esvaziar linfonodos de ambos os lados da virilha.
LAYANE SILVA
Neuroendócrinos
Sarcomas
Endometriomas
São mais comuns depois do adenocarcinoma.
Em mulheres que possuem endometriose, um dos locais
para onde o endométrio pode se espalhar é para o intestino
grosso, podendo causar sangramento.
Câncer prévio de colo uterino, vagina e vulva
Coito anal
Massa, sangramento, dor, secreção
como por exemplo o uso de imunossupressor após
transplante renal, predispõe a doenças infecciosas - no
entanto, o sistema imune também é ativo contra o câncer.
Portanto, da mesma forma que o paciente
imunossuprimido pode ter infecção oportunista, ele
também pode desenvolver cânceres oportunistas, entre
eles: sarcoma de Kaposi, linfomas, câncer de canal anal e
câncer de colo uterino.
Pacientes com história de câncer prévio de colo uterino,
vagina e vulva também podem desenvolver câncer de canal
anal porque subentende-se que toda a região está
contaminada pelo HPV.
O coito anal gera trauma frequente que leva à inflamação,
seguido de metaplasia, desenvolvendo um câncer.
 Normalmente o paciente apresenta uma massa na região
ou queixa-se de dor ou pode ter alguma secreção que não
melhora - sabe-se que qualquer ferida que não melhora em
2 semanas, necessita de biópsia porque pode ter alguma
patologia subjacente.
CANCÊR DE ÂNUS E CANAL ANAL
O reto termina próximo à linha pectínea que é um “divisor
de águas”, ou seja, acima dela está o epitélio simples
colunar como o epitélio de todo o trato digestivo até o terço
terminal do esôfago, pois a partir dele para cima há o
epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado.
Portanto, até essa região (intestino e estômago) os
principais tumores formados são adenocarcinomas.
Assim, acima da linha pectínea está o epitélio simples
colunar, já no canal anal e ânus (abaixo da linha) está o
epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado,
portanto, o tipo histológico mais comum do câncer de ânus
e é o CEC (carcinoma de células escamosas).
O câncer de ânus e canal anal representa 1,5% dos tumores
gastrintestinais, sendo mais comum em homens com
aumento da incidência após 30 anos.
GENERALIDADES
Infecção por HPV, HIV e DSTs
Imunossupressão
O câncer de ânus e canal anal tem muita relação com as
DSTs, principalmente HPV, que contamina qualquer ponto
de contato sexual, causando também câncer de colo
uterino, vagina, vulva, pênis e orofaringe. 
Junto ao HPV está o HIV, assim, quando um paciente com
HIV positivo desenvolve câncer de ânus, isso indica um
quadro de SIDA, ou seja, a doença de imunodeficiência
humana - da mesma forma, o HIV pode estar associado a
sarcoma de Kaposi ou linfoma que serão considerados
sinais de imunossupressão.
Qualquer condição que deixe o paciente imunossuprimido,
Fatores de risco
Ectoscopia 
Anuscopia 
Toque retal
Exame inguinal e biópsia linfonodal
O exame físico é muito simples em geral pode ser feita:
Apesar de todos tumores gastrointestinais passarem pelo
fígado através da veia mesentérica e veia porta, na
anatomia, o reto médio e inferior e ânus não passam pelo
sistema porta, mas sim pela veia pudenda/ilíaca interna,
veia cava comum, coração e pulmão. Consequentemente,
os sítios de metástase dos tumores de reto médio e inferior
são no pulmão e linfonodos inguinais, já os tumores de reto
alto vão para o linfonodos mesentéricos. Portanto, é
necessário palpar a região inguinal e realizar a biópsia de
linfonodos na região inguinal.
DIAGNÓSTICO
Normalmente, os pacientes chegam com uma ferida na
região anal que sangra e não melhora (quadro arrastado) e
deve ser feita a biópsia - nesse caso, o subtipo histológico
mais comum será CEC.
LAYANE SILVA
USG endorretal
TC/RNM de pelve
TC de abdome e tórax (estadiamento)
Além disso, como exames complementares podem ser
usado:
O melhor exame para avaliar pelve é a ressonância, então
normalmente é solicitado (1) tomografia de tórax porque a
metástase ocorre no pulmão, (2) tomografia de abdome
superior e (3) ressonância de pelve.
ESTADIAMENTO
Quimioterapia + Radioterapia (Mitomicina ou Cisplatina
+ 5-Fluorouracil)
O tratamento dessa patologia mudou a história da
oncologia, trata-se de um tratamento relativamente
simples que segue a seguinte lógica: como o tumor é no
ânus do paciente, não é possível apenas retirar o ânus
porque para operar câncer é necessário uma margem de
segurança, que nesse caso incluiria a ressecção do ânus e
esficter anal e o paciente perderia a capacidade de
evacuar/controle da evacuação.Então para o câncer de
ânus, bem como para os cânceres de garganta existe um
protocolo de preservação do órgão, portanto é feita:
Este tratamento definitivo tem objetivo de tratar o câncer e
poupar o ânus do paciente, para que ele consiga manter o
controle da evacuação.
TRATAMENTO
Importante! Esse tratamento é definitivo e não
neoadjuvante, pois a neoadjuvância pressupõe a cirurgia
posteriormente - este tratamento busca evitar a cirurgia, e
é um tratamento curativo.
Curiosidade! Com esse protocolo chamado de Protocolo de
De Nigro, a probabilidade de recidiva é em torno de 20%
(baixa). Ele foi criado com objetivo de atender de forma
paliativa a esses pacientes portadores de DSTs que em
geral são mais jovens e desenvolviam tumores grandes e
sangrantes no ânus, mas os pacientes passaram a
responder bem, muitas vezes, ficavam curados.
Cirurgia
A cirurgia será feita apenas nos casos em que a
quimioterapia e radioterapia não funcionaram - visto que
muitos pacientes ficam curados apenas com quimioterapia
e radioterapia, mas há a possibilidade do paciente não
responder ao tratamento e precisar de amputação anal.
Quanto ao prognóstico, observa que em tumores pequenos
(T1) a sobrevida em 10 anos é de 100%, mas logicamente
quanto maior o tumor, menor a taxa de sobrevida, mas
ainda sim há possibilidade de cura.
PROGNÓSTICO
Questão de prova! A metástase vai para o pulmão, e,
diferente dos tumores de intestino grosso e reto alto que
vão do sistema porta para a cava, os linfonodos são
bilaterais e na região inguinal.
Importante! Qualquer substância que é tóxica para o
fígado, cronicamente pode predispor ao câncer (Exemplo:
uso de chás, anti-inflamatórios).
Curiosidade! Outra causa de colangiocarcinoma é uma
doença chamada de cirrose biliar primária, que possui um
componente autoimune na via biliar.
Revisão! As duas principais causas de CHC são cirrose
alcoólica e hepatite B e C crônica.
LAYANE SILVA
T1: 100% de sobrevida em 5 e 10 anos;
T2: 60% de sobrevida em 5 anos e 40% em 10 anos.
África: alta ingestão de aflatoxinas
Entre os alimentos comuns, o que possui muita aflatoxina é
o amendoim, que quando consumido em excesso pode
predispor ao câncer.TUMORES HEPÁTICOS PRIMÁRIOS
O fígado é dividido em 2 lobos: direito (maior) e esquerdo, e
ele é dividido em segmentos, por isso, nos tumores de
fígado não é necessário retirá-lo por completo, apenas um
segmento ou lobo. Isto porque o fígado também tem
capacidade regenerativa, ou seja, é possível retirar apenas
um dos lobos, e o outro irá hipertrofiar e cumprir a função.
SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA
Existem 2 tipos de tumores do fígado, eles podem ser
primários ou secundários, e, considerando que os cânceres
de mama, pulmão, cabeça e pescoço e TGI tendem a
metastizar no fígado, os tumores mais frequentes do fígado
são secundários (metástases). Eles podem ser diferenciados
através de exame de imagem, normalmente os tumores
secundários se apresentam com > 1 lesão do mesmo
tamanho, já o primário forma 1 grande lesão que pode estar
associada a lesões menores (lesões-satélites).
Alta prevalência de hepatite crônica B e C
Alta prevalência de cirrose hepática
Ásia: vermes hepáticos
É um tumor raro nos EUA (9.000 casos/ano, sem predileção
por sexo), mas com alta incidência na Ásia e África,
associada a fatores ambientais e culturais de risco como:
A hepatite B e C crônica predispõe ao hepatocarcinoma,
assim como o álcool, assim é essencial perguntar ao
paciente sobre (1) etilismo, descrever o consumo de álcool,
(2) infecção por hepatite B, que ocorre por via sexual, e (3)
infecção por hepatite C, que ocorre por via sexual e
compartilhamento de sangue contaminado, seja por
transfusões ou por uso de drogas injetáveis.
Existem alguns vermes hepáticos que podem predispor ao
câncer, mas normalmente estão associados ao
colangiocarcinoma.
GENERALIDADES
Anatomicamente, o fígado tem células dispostas de forma
que é possível visualizar as células coesas (hepatócitos) e
entre elas um espaço chamado de canalículo biliar (canal
biliar primário). Isto porque o hepatócito produzirá os
líquidos (bilirrubina, etc.) que cairão no canal para serem
drenados até as vias biliares.
PATOLOGIA
Na anatomia, observa-se o fígado, ducto hepático direito e
esquerdo, que se juntam para formar o ducto hepático
comum, depois o ducto cístico, que sai da vesícula biliar -
quando o ducto hepático comum se junta com o ducto
cístico, formam o colédoco. No pâncreas, o ducto colédoco
se junta com o ducto pancreático principal formando a
ampola de Vater que joga a bile e o suco pancreático na
segunda porção do duodeno. No entanto, o tumor ocorre a
nível microscópico no fígado e os canais biliares se juntam
para formar o ducto hepático esquerdo.
Revisão! Os tumores de fígado podem ser primários ou
secundários, sendo que o mais comum são os secundários,
porque a maioria dos cânceres mandam metástase para o
fígado.
Importante! Todos os tumores que nascerem não só
microscopicamente nos canais biliares como em toda a
região das vias biliares será chamado colangiocarcinoma,
assim ele pode nascer em qualquer ponto da árvore biliar
desde o início no fígado até nas vias biliares.
Revisão! O fígado pode ser sítio de doença primária ou
secundária, se for primário os mais comuns são carcinoma
hepatocelular (tumor localizado nos hepatócitos, produtor
de alfa fetoproteína) e colangiocarcinoma (tipo de
adenocarcinoma das vias biliares intra ou extrahepáticas,
produtor de CA 19.9).
Curiosidade! A esquistossomose também é causa de
hepatocarcinoma, mas normalmente não causa cirrose,
apenas uma fibrose periportal, pois o parênquima é
preservado - já, a esquistossomose africana pode causar
colangiocarcinoma, pois acomete as vias biliares.
LAYANE SILVA
Hepatocelulares (80%)
Colangiocarcinomas (15%)
Os tumores hepático primários mais comuns são:
Os tumores podem surgir do hepatócito, sendo chamados
de carcinoma hepatocelular - CHC, que produzem um
marcador chamado de alfa-fetoproteína.
O tumor no fígado também pode nascer do canalículo
biliar, sendo denominado de colangiocarcinoma, que é um
tipo de adenocarcinoma que surge da via biliar, cujo
marcador tumoral é o CA 19.9.
Piora súbita em cirrótico
O paciente cirrótico pode ter uma piora súbita das provas
hepáticas (insuficiência hepática) o que indica doença, e
manifestações como ascite e varizes hemorrágicas por ser
uma região altamente vascularizada.
Mistos (5%)
Angiossarcoma: raro (ocupacional – polimerização)
Os tumores de fígado, em geral, 50% são ressecáveis
(capsulados) e altamente vascularizados (alto risco de
hemorragia), visto que o fígado recebe muito sangue, por
isso, tumores grandes podem romper a cápsula de Glisson e
provocar morte por hemorragia fatal.
Dos tumores do fígado, 70% tem disseminação extra-
hepática ao diagnóstico, e é comum o acometimento de
linfonodos hilares e celíacos, invasão da veia porta e
hepática e metástases pulmonares e peritoneais
DISSEMINAÇÃO
Dor (QSD) com ou sem hepatomegalia
Massa palpável em hipocôndrio direito
O diagnóstico desse tipo de tumor é bem difícil, entre os
sinais e sintomas estão:
ASPECTOS CLÍNICOS
Mesmo sem a palpação, observa-se uma massa em
hipocôndrio direito, se este paciente refere ser alcoólatra ou
que recebeu transfusão sanguínea na década de 1960, a
principal etiologia será CHC.
No quadro é possível
observar emagrecimento
acentuado e presença do
sinal de cabeça de medusa
(circulação colateral), que
pressupõe que esse
paciente tem hipertensão
portal, além de icterícia e
ascite.
Hemorragia intraperitoneal maciça e choque
Doença aguda com febre e dor abdominal
Metástase à distância
EXAMES COMPLEMENTARES
1/3 tem bilirrubina direta elevada
25% tem fosfatase alcalina elevada
75% tem sorologia positiva para hepatite B ou C
Alfafetoproteína (AFP) acima 400 mg/dl (VR: até 20)
Quanto às alterações laboratoriais associadas aos tumores
hepáticos estão:
Além disso, é essencial pesquisar hepatite B, C e
alfafetoproteína, visto que:
Laboratório
Cerca de 80% dos tumores são visualizados,podem ser
utilizadas a USG, TC e RNM, além dos exames de
estadiamento. 
Imagem
Na primeira tomografia observa-se apenas uma lesão
isolada (mancha escura) que representa um tumor
primário, já a segunda apresenta diversas lesões que são
metástases, cujo sítio primário deve ser investigado.
Importante! Esse é um caso típico de câncer que não
precisa de biópsia, isto é, se há um paciente com cirrose +
imagem no fígado sugestiva + alfafetoproteína no sangue
> 400 não é necessária biópsia. Em alguns casos para
estudos genéticos, pode ser feita a biópsia mas não com
objetivo de diagnosticar, apenas pesquisar alvos
terapêuticos. Portanto, não é necessária biópsia para dar o
diagnóstico de carcinoma hepatocelular. 
Curiosidade! Existem outros tumores na oncologia que são
tratados sem biópsia, além do hepatocarcinoma, como: 
(1) tumores de tronco cerebral, no qual o diagnóstico é
feito pela RNM de crânio, pois é onde está localizado o
núcleo da respiração no bulbo. Assim, se a RNM de crânio
tiver alguma alteração suspeita, será tratada com
quimioterapia com dose controlada.
(2) melanoma de coróide, que é a camada interna do olho,
está associado a queixa de visão turva + mancha preta no
exame de fundo de olho (diagnóstico).
(3) doença trofoblástica gestacional, que tem um espectro
grande desde a mola hidatiforme até o coriocarcinoma e
mola invasiva, e seu diagnóstico é feito através de uma
história de aborto + ausência de queda no hCG, visto que
um hCG alto pós-aborto indica que ficou placenta ou é
uma doença trofoblástica.
LAYANE SILVA
Há um outro critério de estadiamento, chamado de Critério
de Barcelona, que leva em consideração não só o tumor
propriamente dito, mas também a condição clínica do
paciente, segundo os critérios de Child-Pugh.
Triagem: USG seriadas em hepatopatas a cada 6 meses
para rastrear essa doença.
Pode ser percutânea (não é necessário abrir o paciente),
guiada ou não por USG ou TC, 0,4% tem hemorragia fatal,
visto que é uma região altamente vascularizada.
Biópsia hepática
ESTADIAMENTO
Child-Pugh
Esse critério avalia bilirrubina, encefalopatia, albumina,
tempo de protrombina (coagulograma) e ascite,
classificando o paciente em A, B e C (pior prognóstico).
Importante! Pacientes com metástase NÃO irão fazer o
transplante!
LAYANE SILVA
Memorize! Os tumores hepáticos primários tem péssima
resposta à quimioterapia isolada. Portanto, a ressecção
cirúrgica com margens adequadas constitui a principal
intervenção terapêutica! Lembrando que o fígado tem
potencial regenerativo então é possível operá-lo.
TRATAMENTO
Observam-se os tumores bem delimitados e altamente
vascularizados.
Até 3 lesões com no máximo 5 cm;
Incapacidade do fígado cirrótico de tolerar a ressecção.
O transplante pode ser uma opção de tratamento,
principalmente se o paciente tem cirrose e câncer, sendo
que o câncer não pode ter se espalhado, tem que estar
restrito ao fígado. As indicações para transplante hepático
incluem:
A ressecção de um fígado sadio é diferente de um fígado
cirrótico pois ele perde a capacidade de regenerar, portanto
torna-se mais difícil de ressecar o fígado de um paciente
com cirrose, pois ela pode descompensar a doença. Nesse
caso, o transplante trataria tanto o câncer quanto a cirrose.
Transplante hepático
Carcinoma fibrolaminar e hemangioblastoma: 50% de
sobrevida em 5 anos
Hepatocarcinoma + cirrose: 35% de sobrevida em 5 anos.
Injeção de etanol
Ablação por radiofrequência ou crioablação
Quando o paciente não consegue operar ou não tem um
doador de fígado, é possível controlar a doença de outras
formas, entre elas:
Crioablação: o médico entra no tumor com agulha e com
um gel com nitrogênio líquido na região que está o tumor +
margem de segurança para congelar - procedimento pouco
disponível, no Brasil só é feito em São Paulo.
Tratamentos locais
Quimioembolização arterial
Ablação por radiofrequência: é feito um procedimento
similar mas não é feito o congelamento, mas sim a
cauterização do tumor, assim, através do USG, é colocada
uma agulha dentro do tumor e é aquecida em altas
temperaturas, queimando de dentro para fora.
Sabe-se que o tumor é nutrido por uma artéria, assim é feito
uma cateterização seletiva da artéria hepática e infusão de
Doxorrubicina (quimioterapia) dentro da artéria. Assim essa
infusão através de “bolinhas de quimioterapia” vai tampar a
circulação arterial, o tumor não vai ter suprimento
sanguíneo, e também vai infundir quimioterapia
diretamente no tumor. Esse procedimento é feito para
diminuir o tamanho do tumor e prolongar a vida do
paciente, em 25% dos casos há redução tumoral de até
50%, e a sobrevida em 3 anos é de 50%
Revisão! Todas essas são técnicas para controlar o tamanho
do tumor, assim, é possível operar ou transplantar, quando
ambos não forem possíveis, pode-se fazer radioablação,
crioablação ou quimioembolização com intenção paliativa.
Importante! Se o paciente tem metástase pode ser que os
tratamentos locais ajudem a pelo menos reduzir o
tamanho do tumor para evitar a distensão da cápsula de
Glisson que é dolorosa, melhorando os sintomas e evitando
hemorragia por ruptura de cápsula.
A maioria desses medicamentos (Lenvatinibe, Sorafenibe,
Regorafenibe e Ramucirumabe) são inibidores de
angiogênese, visto que são tumores altamente
Tratamento sistêmico
Importante! A calcificação de um órgão que naturalmente
não é calcificado pode predizer câncer - nesse caso a
impressão diagnóstica é de um adenocarcinoma de
vesícula biliar.
Importante! Se, por exemplo, um paciente tem câncer de
pulmão com metástase no fígado, fez quimioterapia, sumiu
o tumor no pulmão e restaram apenas os nódulos no fígado
NÃO é possível fazer transplante hepático. Isto porque os
critérios de transplante são exclusivos para tumores
primários de fígado sem metástase.
Importante! Os sítios de metástase do câncer de fígado são
pulmão e peritônio.
Importante! Toda peça que é retirada do corpo de um
paciente deve ser enviada para anatomia patológica.
LAYANE SILVA
Na USG é possível observar uma parte “normal” anecóica
preenchida por líquido e uma lesão esbranquiçada - é
muito comum a presença de pólipos, mas todo pólipo na
vesícula > 1 cm necessita de intervenção com retirada de
toda a vesícula.
Atezolizumabe + Bevacizumabe
Lenvatinibe
Sorafenibe
Regorafenibe
Gencitabina + Oxaliplatina
Doxorrubicina
Ramucirumabe
vascularizados e a inibição da formação de novos vasos
sanguíneos permite o melhor controle do tumor.
Atualmente o melhor protocolo (padrão-ouro) combina um
inibidor de angiogênese + imunoterapia.
TUMORES DE VESÍCULA BILIAR
Pólipos: achados ultrassonográficos (suspeitos se > 1 cm).
Tumor raro, que ocorre principalmente em pacientes
idosos, sendo 2 vezes mais frequente em mulheres. Além
disso, 75% estão relacionados à cálculos (sobretudo os > 3
cm), pois a presença da pedra na vesícula (colelitíase) gera
inflamação, que quando crônica predispõe a câncer. O tipo
mais comum é o adenocarcinoma, e deve-se suspeitar da
doença sempre que houverem pólipos > 1 cm na USG.
DIAGNÓSTICO
Esse tumor pode ser um achado incidental na
colecistectomia, ou seja, um paciente com cálculos na
vesícula, retira a vesícula e no anatomopatológico vem o
achado de câncer.
Achados clínicos
Dor persistente no QSD
Obstrução do ducto cístico (colecistite)
Icterícia obstrutiva (colangite)
Massa em topografia de vesícula
Os sintomas ocorrem apenas nos tumores disseminados,
pode haver:
Radiografia simples
de abdome: vesícula
em porcelana.
Na imagem é possível
observar o intestino e à
direita na topografia da
vesícula há uma
imagem branca, que,
no raio-X, representa
calcificação, ou seja, a
vesícula está calcificada
(vesícula em porcelana).
Imagem
USG e TC: diagnóstico e estadiamento.
Colecistectomia + ressecção hepática em cunha (3 a 5
cm)
Achado pós-colecistectomia: ressecção do leito
QT adjuvante ou paliativa
Anatomicamente, a vesícula fica aderida ao fígado, então
para o tratamento do câncer é necessária não só a retirada
da vesícula mas também a ressecção dofígado que está em
contato com margem de 3-5 cm. Assim, se o paciente fez
uma colecistectomia e teve como achado incidental um
câncer, é necessário abrir novamente a barriga do paciente
e ressecar o local onde a vesícula estava para garantir a
margem de segurança.
TRATAMENTO
O prognóstico é muito ruim, pois 85% dos pacientes
morrem no 1º ano e há 10% de sobrevida em 5 anos, se o
tumor for um achado incidental.
PROGNÓSTICO
Discute-se muito a respeito da colecistectomia feita de
forma preventiva, mas a retirada da vesícula apenas teria 1
caso evitado/100 colecistectomias.
PREVENÇÃO
TUMORES DE VIAS BILIARES
Tumores que não tem predileção por sexo, acomete a faixa
etária de 20 a 80 anos (média 60 anos) - bem como os
tumores de vesícula ocorrem em pacientes mais velhos -
não tem relação com litíase, e tem associação com colite
ulcerativa, parasitose de vias biliares e colangite
esclerosante.
O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma pouco
diferenciado (90%), cujo marcador tumoral é o CA 19.9 -
bem como no tumor de vesícula e no colangiocarcinoma.
Tipos histológicos
Considerando a anatomia em um paciente com um tumor
na região do colédoco - cujo tipo histológico mais comum 
ACHADOS CLÍNICOS
Importante! Se a icterícia for progressiva, deve-se suspeitar
de causa maligna, já se for flutuante (períodos de melhora e
piora oscilando), a suspeita é que sejam cálculos.
LAYANE SILVA
será o adenocarcinoma e o marcador tumoral CA 19.9 -
deve-se considerar o seguinte quadro:
pelo intestino, está
voltando para o sangue
e sendo eliminada pelo
rins, mas os rins não
estão preparados para
esse processo, o que
pode causar síndrome
hepatorrenal (falência
hepática e renal).
EXAMES COMPLEMENTARES
Icterícia e/ou prurido progressivos
Sabe-se que a bile é formada no fígado e desce pelas vias
biliares, então se o tumor impede o fluxo da bile, ela irá ficar
estagnada, provocando icterícia (bilirrubina direta > 2).
Colúria
Como a bilirrubina não consegue descer para o intestino,
ela precisa sair do corpo através do sangue que a direciona
para o rim, por isso a urina fica escura (colúria - urina cor de
“coca-cola”). Assim, a bilirrubina que deveria ser eliminado
Nesse caso, o paciente também tem uma tendência a ter
diarréia porque a bile digere gordura, portanto a ausência
da bile leva a esteatorreia (gordura nas fezes).
Acolia fecal
Além disso, um dos fatores que dá a pigmentação das fezes
é o urobilinogênio que sai pelo intestino, mas como as vias
biliares estão obliteradas, essa substância não chega até o
intestino e o paciente manifesta acolia fecal (fezes brancas).
Importante! Quando o paciente tem icterícia + colúria +
acolia fecal, esse quadro é denominado icterícia obstrutiva,
pois existe algo obstruindo o canal que não
necessariamente é um câncer, pode ser também um
cálculo - e se a icterícia não for controlada, ela irá causar
insuficiência renal.
Dor ou desconforto no QSD
Anorexia e perda de peso insidiosos
Hepatoesplenomegalia (tardia)
Como há uma obstrução, a bile pode refluir para a vesícula,
causando um fenômeno chamado de vesícula de
Courvoisier-Terrier, no qual é possível palpar ou até mesmo
visualizar a vesícula no quadrante superior do abdome por
causa do refluxo e acúmulo da bile na vesícula biliar.
Hiperbilirrubinemia às custas de direta
Fosfatase alcalina elevada
Além do aumento da bilirrubina direta, espera-se alteração
de fosfatase alcalina e Gama GT, que são marcadores
canaliculares.
Laboratório
Importante! Lembrando que TGO e TGP só alteram quando
há lesão hepática, e o coagulograma e albumina alteram
quando há perda na função hepática. 
Importante! O coagulograma desse paciente estará
alterado porque ele não está coagulando, isto porque a
vitamina K é crucial para a coagulação do sangue, sendo
consumida a partir dos vegetais verde-escuros, e ela é
lipofílica (vitaminas gordurosas: A, D, E e K). Assim, se a
vitamina K é lipossolúvel e adquirida através da
alimentação, como o paciente está obstruído não haverá
absorção dessa vitamina, portanto, o paciente com tumor
de via biliar tem uma deficiência de vitamina K, e o sangue
tende a não coagular, o que pode gerar manifestações
hemorrágicas. Nesses casos, pode ser necessária a
suplementação de vitamina K que deve ser
obrigatoriamente injetável, caso contrário não há absorção.
USG e TC: dilatação das vias biliares e metástases
CPRE (tumores proximais)
Colangiorressonância (padrão-ouro)
Entre os exames de imagem, o padrão-ouro é a
Imagem
Revisão! Se o paciente for
mais velho, estiver
emagrecendo, com piora da
icterícia, e obstrução na
imagem, a principal suspeita
é câncer de vias biliares. As
principais manifestações
serão acolia fecal, colúria e
icterícia progressiva - se piora
da função renal, atentar para
síndrome hepatorrenal.
Importante! A CPRE só irá ajudar os tumores mais baixos
(no colédoco) pelo seu alcance limitado, se tiver mais alto
pode ser necessário a drenagem externa para o lado
externo do corpo após a colocação do dreno guiada por
USG.
LAYANE SILVA
colangioressonância porque usa um contraste especial que
sai na bile. Na imagem é possível observar os ductos
hepáticos direito e esquerdo, ducto hepático comum e o
colédoco, além de uma obstrução no fluxo da bile no ducto
hepático comum.
Também chamado de CPRE
(colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada), no
qual é feita uma endoscopia e
ao chegar na região do
duodeno, é jogado um
contraste branco e é possível
observar a interrupção do
fluxo por obstrução que pode
ser um tumor ou um cálculo.
Colangiografia endoscópica
Colangiografia
transparieto-hepática
Para tratar o paciente com câncer de vias biliares,
inicialmente deve-se tratar a icterícia.
TRATAMENTO
Prótese de via biliar (paliação): endoscópica ou
transparietal - no pré-operatório, reduz as complicações.
Uma das opções para melhorar a icterícia é a colocação de
stent para abrir o ducto - após essa abertura, a bile irá
escorrer e melhorar os sintomas - ou o uso de dreno no
ducto hepático para a pele através do qual a bile pode sair.
Ausência de sinais de doença avançada
Invasão portal: irressecabilidade (paliação com
colecistojejunostomia).
Se o paciente tiver a lesão no ducto distal (dentro do
pâncreas), o tratamento será igual ao tumor de pâncreas
através da cirurgia de Whipple
Lesões no ducto distal: duodenopancreatectomia
Invasão hepática: lobectomia;
Invasão da artéria hepática comum e veia porta:
irressecabilidade.
Se o paciente tiver lesão no ducto médio e proximal pode
ser necessária ressecção e algum tipo de anastomose.
Lesões no ducto médio e proximal: hepatojejunostomia
Existem algumas quimioterapias que podem ser usadas no
tratamento adjuvante ou paliativo, com medicamentos
como: Gencitabina, Fluoropirimidinas e Platinas.
TRATAMENTO SISTÊMICO
A sobrevida média é de 1 ano (15% de sobrevida em 5 anos).
PROGNÓSTICO
TUMORES DE PÂNCREAS
O pâncreas é uma glândula mista, que tem um
componente exócrino produtor de suco pancreático que
atua na digestão, e os tumores provenientes desse
componente são os adenocarcinomas. Já o componente
endócrino, produz insulina, glucagon, somatostatina,
gastrina e outros hormônios, e os tumores que nascem
nesse componente são produtores de hormônio - como por
exemplo os tumores de células beta são insulinomas.
Fatores de risco: tabagismo, consumo de carne
vermelha, gastrectomia prévia e negros. 
Pico de incidência: 5ª e 6ª décadas de vida
Os tumores de pâncreas são a 3ª causa de morte por câncer
entre homens.
Quanto à anatomia, o pâncreas é formado por corpo,
cabeça e cauda, sendo que a relação da cabeça é com o
duodeno e por dentro dela passa o ducto colédoco. Além
disso, na frente do pâncreas está o estômago e na cauda
está o baço, e atrás do pâncreas passa a veia cava, artéria e
veia mesentérica superior e o plexo celíaco. Este é um plexo
nervoso sensitivo muito importante que abrange a região
superior do abdome.
GENERALIDADES
Revisão! Nesse tipo de tumor a metástase irá para fígado
(visto que o pâncreas vai parao sistema porta), peritônio e
pulmão.
LAYANE SILVA
2/3 ocorrem na cabeça
80% são adenocarcinomas
Portanto, o tumor pode invadir qualquer uma dessas
estruturas adjacentes e, quando atinge o plexo celíaco, em
especial, o paciente tem um quadro de dor intenso, similar
a dor da pancreatite que é em faixa - sendo um dos
tumores mais dolorosos. 
O câncer de cabeça de pâncreas terá o diagnóstico mais
precoce, pois o tumor vai obstruir o colédoco e o paciente
vai evoluir com icterícia, colúria e acolia fecal, portanto o
prognóstico é melhor em relação aos outros. Na cauda,
como não terá essa obstrução, o paciente demora a ter o
diagnóstico, geralmente há um quadro de dor e
emagrecimento, que quando diagnosticado já está
metastático.
RNM de abdome
CPRE
Laparoscopia: biópsia e estadiamento peritoneal
Na tomografia, o pâncreas fica localizado na metade entre
os dois rins, e observa-se na imagem uma mancha preta
que indica um tumor de cabeça de pâncreas, visto que a
cauda fica próxima ao baço.
A CPRE será mais útil nos tumores de cabeça de pâncreas
pelo acesso limitado do exame, no qual é possível fazer a
biópsia através do CPRE guiada por USG.
A disseminação pode ser por extensão local, linfonodos e
fígado precocemente - além de pulmões e peritônio
tardiamente.
DISSEMINAÇÃO
ACHADOS CLÍNICOS
75% dos casos: icterícia (+ prurido), perda de peso, dor;
25% dos casos: dor lombar (mau prognóstico);
50% dos casos: vesícula palpável e indolor (Courvoisier);
20% dos casos: massa palpável (indica
irressecabilidade);
10% dos casos: colangite e icterícia.
A dor lombar indica mau prognóstico, pois é um sinal de
que está invadindo o plexo celíaco.
Câncer de cabeça de pâncreas
Pode manifestar perda de peso e dor em paroxismos - 10%
dos casos podem cursar com icterícia (doença avançada) - e
é um diagnóstico difícil.
Câncer de corpo e cauda
EXAMES COMPLEMENTARES
Quanto às alterações laboratoriais pode haver: (1) elevação
de bilirrubinas diretas e fosfatase alcalina, (2) CA 19-9
elevado, e alguns casos com CEA elevado.
Laboratório
TC de tórax e abdome
Imagem
ESTADIAMENTO
Questão de prova! O nome da cirurgia utilizada no
tratamento de câncer de pâncreas é a cirurgia de Whipple
(duodenopancreatectomia), e nessa técnica será retirado o
duodeno pois ele está colado no pâncreas, o pâncreas e a
vesícula biliar, e posteriormente serão necessários fazer os
desvios do estômago e intestino.
Importante! A
cirurgia de
Whipple só será
utilizada em
tumores de
cabeça.
Importante! Nos tumores de corpo e cauda é possível
retirar apenas o corpo e a cauda, por vezes pode ser
necessário retirar o baço, mas mantém a cabeça do
pâncreas do paciente (corpo caudectomia).
LAYANE SILVA
Prótese biliar endoscópica
Dilatação biliar endoscópica
Através da CPRE, é possível colocar uma prótese de via
biliar para desobstruir, pois a bile irá escorrer através da
prótese, melhorando a icterícia, a digestão de gordura e o
coagulograma - sendo um forma interessante de paliar a
icterícia do paciente.
Cerca de 20% dos tumores de cabeça são ressecáveis, e
raramente os tumores de corpo e cauda são ressecáveis
pelo diagnóstico tardio.
TRATAMENTO
Duodenopancreatectomia (Whipple)
Tumores grandes, invadindo estruturas vizinhas
Metástases à distância ou ascite
Invasão de veia porta ou vasos mesentéricos superiores
Coledocojejunostomia/colecistojejunostomia: icterícia e
prurido
Gastrojejunostomia
Não são ressecáveis:
Pacientes que tem ascite pressupõem-se que já metástase
no peritônio.
Tratamento: se o paciente é inoperável, é necessário
resolver a icterícia no mínimo através de uma das técnicas
abaixo:
Lesões irressecáveis
Uma outra forma de paliação seria pegar um pedaço do
intestino acima da obstrução e abrir um buraco para drenar
a bile direto para o intestino sem passar pelo pâncreas
(anastomose biliodigestiva).
Importante! Na paliação, é necessário garantir um bom
controle de dor para os pacientes através de morfina ou até
mesmo analgésicos múltiplos pelo acometimento do plexo
celíaco. No entanto, o uso crônico de morfina causa
constipação intestinal, sonolência, enjoo e emagrecimento.
Em função disso, uma outra opção é a neurólise do plexo
celíaco, na qual o radiologista ou médico intervencionista
joga álcool absoluto com uma agulha no plexo celíaco,
causando a morte do nervo que perde a condução nervosa.
QT adjuvante
FOLFIRINOX (Fluorouracil, Ácido folínico, Irinotecano,
Oxaliplatina)
Gencitabina com ou sem Capecitabina
QT paliativa
FOLFIRINOX
FOLFIRI
Todos os pacientes receberão quimioterapia adjuvante,
sendo mais usado o protocolo FOLFIRINOX.
A quimioterapia também pode ser utilizada de forma
paliativa.
Outras terapias
LAYANE SILVA
Gencitabina
Nab-paclitaxel
Olaparibe
RT paliativa
A radioterapia pode ser usada para paliar, a fim de reduzir a
dor, principalmente em serviços que não tem o
procedimento de neurólise disponível, assim pode-se
encaminhar o paciente para radioterapia para queimar o
nervo do plexo celíaco.
Tumores de células de ilhotas
Os tumores pancreáticos também podem surgir na parte
endócrina.
Podem ser funcionais (> 50%) ou não, e malignos (< 50%) ou
não.
Insulinoma (mais comum): são tumores de células beta,
marcados pela tríade de Whipple (sintomas hipoglicemia +
glicose < 50 mg/dl + melhora com glicose venosa) - nessa
tríade de Whipple, apesar da melhora com glicose, se a
causa não for solucionada, a glicose cai novamente, então o
paciente tem hipoglicemias muito profundas e pode ser
necessário o uso de glicose hipertônica em bomba de
infusão contínua para evitar complicações da hipoglicemia
como crise convulsiva;
Gastrinoma: tumores de células gama e alfa 1, podem
manifestar múltiplas úlceras pépticas porque a gastrina
hiperestimula a produção de suco gástrico, causando
gastrite muito intensa, causando a síndrome de Zollinger-
Ellison - esta será controlada apenas com Omeprazol em
doses altíssimas.
Glucagonoma: tumores de células alfa 2, produtores de
glucagon, manifestam hiperglicemia - quadro contrário do
insulinoma - por isso, em pacientes jovens faz parte do
diagnóstico de diabetes solicitar uma USG para afastar
tumor.
Tumor neuroendócrino: são tumores produtores de
serotonina, que manifestam 4 sintomas que fazem parte da
síndrome carcinóide: (1) vermelhidão no rosto do paciente
que depois some, chamado de flush facial, (2) diarréia
muito frequente, cerca de 30 evacuações/dia, a ponto de
desidratar o paciente, (3) sibilância, e (4) lesão de válvula
cardíaca. Esse quadro pode ser tratado com uso de
Octreotide, que é um medicamento usado na HDA, cuja
substância é muito similar e faz um bloqueio por
competição.
OUTROS TUMORES PANCREÁTICOS
Importante! Por ser um tumor de baixo grau, raramente
causa síndrome colinérgica, pois a serotonina é liberada em
pequenas doses.