Tumores do pâncreas

Prévia do material em texto

O tumor de pâncreas é uma lesão extremamente agressiva,
cuja prevalência/incidência são muito próximas a
mortalidade (altíssima letalidade), em geral, acomete
pacientes com idade um pouco mais avançada do que o
trato gastrointestinal normal, ocorrendo a partir dos 65 anos
(sexta a sétima década).
Tumores do pâncreas
LAYANE SILVA
às custas de bilirrubina direta ou indireta - se for direta, não
é do cirurgião do aparelho digestivo, mas se for indireta é
necessário investigar se é hepatite, sepse ou uma icterícia
obstrutiva.
EPIDEMIOLOGIA
20% lesões ressecáveis ao diagnóstico; 
30% localmente avançado;
50% metastático (SV: 4-6M)
Consiste na décima neoplasia mais frequente (2% das
neoplasias 4% dos óbitos), e existem 3 perfis de pacientes
diferentes ao diagnóstico:
(1) Paciente com lesão ressecável: o câncer de pâncreas
tem tratamento essencialmente cirúrgico, então os
pacientes que não podem operar tem um péssimo
prognóstico - assim sempre que houver um paciente com
câncer de pâncreas o objetivo é operar porque é a chance
que ele tem de permanecer vivo após 5 anos.
(2) Pacientes com lesão borderline: são lesões que não
precisam ser operadas de pronto mas serão usadas
estratégias para permitir a cirurgia posteriormente.
(3) Pacientes com lesões irressecáveis: essa é uma lesão
extremamente perigosa.
Quanto à sobrevida em 5 anos é cerca de 5%, sendo 20%
nos tumores ressecados- 20 a 24% - ou seja, paciente que
tem tumor ressecável de pâncreas irão sobreviver ¼ das
vezes, mas a sobrevida global em 5 anos considerando os 3
grupos é de apenas 5% (a cada 100 casos, 5 sobrevivem).
Revisão! Os pacientes da cirurgia oncológica são
pacientes com tumores sólidos, ou seja, se não é possível
retirar o tumor, ele não precisa de um cirurgião
oncológico.
FATORES DE RISCO
Idade > 70 anos 
Tabagismo (RR 3,7x) 
Obesidade 
Etilismo 
Dieta rica em sal e condimentos
História familiar 
Síndromes hereditárias: Síndrome de Peutz Jeghers,
Melanoma múltiplo familiar, Li Fraumeni 
É essencial conhecer os fatores de risco para tipificar o perfil
dos pacientes que desenvolvem tumor de pâncreas. 
Assim, como fator de risco está o paciente idoso, obeso e
tabagista, que tem uma história familiar muito forte - visto
que pacientes que tem 3 pessoas na família com história de
câncer de pâncreas, há um aumento de 47 vezes no risco de
desenvolver câncer de pâncreas.
Ainda sobre o padrão genético do câncer de pâncreas,
existem síndromes hereditárias associadas a esta patologia
- estas são fatores que corroboram para o desenvolvimento,
visto que o câncer de pâncreas tem uma relação genética
muito bem definida.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Quanto à característica global do câncer, os casos são de
pacientes idosos obesos que estão se queixando de perda
de peso. Sendo que a principal apresentação clínica a ser
Assintomático
A icterícia obstrutiva é uma icterícia causada por uma
obstrução real da região onde deveria estar saindo bile, esta
é produzida pelo fígado, desce pelas vias biliares e cai na
segunda porção do duodeno. Portanto, se há uma
obstrução da via biliar, existe uma icterícia obstrutiva, cuja
principal causa é coledocolitíase - ou seja, o paciente tem
pedra na vesícula, faz pedra na via biliar, que obstrui o fluxo
e provoca icterícia. 
Icterícia obstrutiva (colúria, prurido e acolia) 
Já, no câncer de pâncreas existe uma lesão que vai obstruir
a saída da bile, provocando icterícia, ademais, próximo a
região onde desemboca a papila existem algumas
estruturas que podem causar icterícia: duodeno, via biliar,
cabeça de pâncreas e papila. Estas 4 lesões são englobadas
em 1 único grupo no qual são denominados tumores
periampulares.
Curiosidade! É muito comum diagnosticar uma lesão
como pancreática, mas ela pode ser de outra região (via
biliar distal, papila ou duodeno) - ou seja, o tratamento
de pronto é o mesmo: a cirurgia.
Portanto, há uma manifestação de icterícia obstrutiva que
se for relacionado a tumores periampulares, e dentre esses
tumores um dos principais representantes é o tumor de
cabeça do pâncreas - este pode iniciar o quadro com
icterícia obstrutiva.
Entre os tumores periampulares que podem iniciar o
quadro com icterícia obstrutiva, o câncer de cabeça de
pâncreas pode fazer uma alteração chamada de vesícula de
Courvoisier-Terrier. Isto é há uma obstrução na região
periampular e a bile que desce começa a represar, assim
Sinal de Courvoisier-Terrier
LAYANE SILVA
pode haver dilatação de vias biliares extrahepáticas sem
subir para a intrahepática pois a dilatação ocorre de baixo
para cima. Nessa dilatação pode haver o retorno retrógrado
da secreção para a vesícula, mas há uma característica que
a diferencia da colecistite aguda, nesse caso é indolor.
Por ser um quadro progressivo, a vesícula de Courvoisier-
Terrier passa por um processo de adaptação à dilatação,
pois a bile reflui aos poucos causando dilatação progressiva.
Este processo não predispõe um quadro inflamatório pois o
câncer está no pâncreas e não na vesícula.
Importante! Os 5 sinais ultrassonográficos de colecistite
aguda são: (1) espessamento de parede de vesícula, (2)
líquido perivesicular, (3) cálculo impactado no
infundíbulo, (4) vesícula hiperdistendida e (5) Murphy
ultrassonográfico.
Questão de prova! Em um caso de paciente com uma
vesícula extremamente aumentada/distendida, o que irá
diferenciar a colecistite aguda da vesícula de
Courvoisier-Terrier é a presença ou não de dor.
Colangite 
Diabetes com diagnóstico em indivíduos > 50 anos e
perda de peso
Pacientes que iniciam o quadro de diabetes após os 50
anos devem ser investigados por ser um diagnóstico tardio -
em geral, a DM2 inicia com cerca de 40 anos.
Descompensação súbita de DM tipo 2 
O paciente que é diabético, que realiza as medidas
higienodietéticas de forma regular, e subitamente
descompensa do diabetes é necessário investigar pois
processos inflamatórios são hiperglicêmicos. Portanto,
quando este paciente tem uma inflamação secundária a
um tumor ocorre descompensação da DM2.
Pancreatite aguda sem fatores de risco
Todo tumor predispõe a um processo inflamatório por uma
reação neoplásica do tumor, desse modo, os cânceres de
vesícula podem iniciar com colecistite, os cânceres de
apêndice podem iniciar com apendicite, e, por conseguinte,
cânceres de pâncreas podem iniciar com pancreatite
aguda. Portanto, tumores podem iniciar o quadro com
processos inflamatórios da própria víscera. 
Assim, deve-se ficar atento para pacientes com quadro de
pancreatite aguda, que não está associado às 2 causas mais
comuns: obstrução por coledocolitíase e alcoólica. Na
ausência dessas 2 causas principais, deve-se realizar a
investigação com exames de imagem.
Náuseas, vômitos, perda de peso, dor abdominal
(dorso) 
Quanto à perda ponderal, considera-se que uma perda
estatisticamente relevante para o paciente é de 10% do
peso corporal em 6 meses, mas se o paciente perdeu 5%
em 3 meses por exemplo já é um quadro que merece
investigação. Assim, o paciente que está perdendo peso
sem realizar dieta ou exercício físico deve-se investigar
doenças do trato gastrointestinal com endoscopia e
colonoscopia.
Curiosidade! Não é comum que o paciente manifeste
ascite em casos de neoplasia de pâncreas. Em geral,
todas as ascites relacionadas a tumores (citologia
positiva) são consideradas oncológicas, e são cânceres
avançados com acometimento peritoneal.
DIAGNÓSTICO
No caso de paciente de 45 anos que chega na emergência
com queixa de dor em hipocôndrio direito e icterícia, o
primeiro exame a ser solicitado é a USG de abdome.
Sempre que tiver um paciente com síndrome ictérica é
necessário começar a investigação com um ultrassom de
abdome para investigar cálculo. Se houver cálculos na
vesícula define-se uma coledocolitíase, mas se não houver
cálculos e tiver dilatação de via biliar é papel do médico do
aparelho digestivo investigar pois há algo mecânico
obstruindo a via biliar. Esta obstrução pode ser secundária
por exemplo a um esfíncter de Oddi hipertônico, mas é
obrigatório afastaro câncer sempre que tiver dilatação das
vias biliares na ausência de coledocolitíase.
No USG há visualização do pâncreas é pouco provável, pois
é um órgão retroperitoneal que tem a interposição gasosa
do estômago, cólon transverso e duodeno. Assim, ela é
usada para investigação da dilatação em vias biliares, se
houver dilatação proximal na ausência de tumor ou cálculo
deve-se investigar outras patologias das vias biliares.
USG de abdome
CPRM / TAC de abdome 
Sempre que houver dilatação de vias biliares, a investigação
que é melhor para visualizar as vias biliares é a ressonância
de abdome superior com colangioressonância (CPRM). Se a
USG sugerir tumoração no pâncreas, realizar tomografia,
porque é o melhor exame para avaliação vascular.
LAYANE SILVA
Avaliação de síndrome ictérica: USG de abdome
Avaliação de vias biliares: Ressonância (CPRM)
Avaliação de tumoração: Tomografia de abdome
Dilatação do Wirsung;
Atrofia do parênquima;
Relação com estruturas vasculares.
Se, por exemplo, houver um paciente com dor epigástrica
que irradia para dorso, idoso de 65 anos, com perda de
peso, sem síndrome ictérica, deve-se solicitar uma TC de
abdome. Isto porque o paciente não tem síndrome ictérica,
portanto, prevalece a suspeita de tumoração e não a de
patologias das vias biliares.
Assim, é possível visualizar, tanto na USG (dificilmente)
quanto na TC, sinais indiretos do tumor, entre eles:
No pâncreas onde ocorre a produção de suco pancreático
através do tecido pancreático, que sai dos ductos
secundários para o ducto principal. Se houver uma lesão
comprometendo o ducto de Wirsung, haverá dilatação do
ducto secundária a alguma obstrução, seja por lesões pré-
malignas, seja por um câncer.
Quando há produção do suco pancreático e a obstrução
não permite que ele passe, o ducto fica extremamente
dilatado e, por consequência, o parênquima hipofunciona e,
a médio prazo, atrofia. Isto porque se há produção mas não
há saída, o corpo entende que não é necessário continuar
produzindo e promove atrofia do parênquima. 
Posteriormente, esse mecanismo funciona
fisiopatologicamente para o quadro de pancreatite aguda,
pois o suco pancreático começa a extravasar no ducto
pancreático secundário. Isto causa corrosão do próprio
pâncreas, provocando atrofia não só por hipofunção mas
também por lesão do parênquima.
Importante! A tomografia é um exame ruim para vias
biliares, pois cálculos não são vistos em mais de 70% das
vezes pois são de colesterol - a menor parcela são
cálculos de cálcio que eventualmente são visualizados.
Marcador tumoral – CEA, CA 19-9 (> 200 doença
peritoneal) 
Além da imagem, podem ser solicitados marcadores
tumorais, sendo o principal deles o CA 19-9 que possui a
maior acurácia para câncer de pâncreas. Assim como o
CEA, quando CA 19-9 está muito elevado suspeita-se de
acometimento peritoneal secundário a uma lesão
extremamente avançada. 
Sabe-se que o que há de mais avançado em lesões
metastáticas do trato gastrointestinal é a carcinomatose.
Por exemplo, no caso de lesões de cólon metastáticos para
fígado são operados ambos órgãos ainda com proposta
curativa, mas se houver carcinomatose tanto o câncer é
mais avançado quanto nem quimioterapia ou
peritoniectomia (retirada de peritônio) não tem boa
resposta.
Importante! Existem patologias benignas que podem
aumentar os níves de CEA, como doença inflamatária
intestinal e doença celíaca - por isso, marcadores
tumorais não são usados como diagnóstico, apenas para
definir prognóstico
Curiosidade! Existem apenas um marcador específico
CEA 72-4 que está associado a câncer de estômago e
tem 100% de especificidade.
Laparoscopia estadiadora
Apenas será utilizada em tumores borderline.
Não é feita biópsia!
A biópsia não é necessária pois a lesão do câncer de
pâncreas é diagnosticada através do exames de imagem
(TC), que pode descrever, por exemplo, uma lesão
hipovascular, com limites mal definidos, linfonodo positivo,
centro necrótico, com invasão do ducto de Wirsung e
processo inflamatório perilesional.
Revisão! A lesão no câncer de pâncreas é hipovascular,
sendo que o subtipo histológico mais comum é o
adenocarcinoma, bem como na grande maioria do trato
gastrointestinal.
Importante! Lesões que não são adenocarcinoma no
pâncreas, normalmente são lesões neuroedócrinas
hipervasculares que tem características específicas, por
isso o normal é não fazer a biópsia - visto que existem
biópsias falso-negativas. 
No pâncreas, existe uma probabilidade de apenas 13% de
lesões benignas por isso em caso de tumor de pâncreas
deve-se realizar pancreatectomia (maior cirurgia do
aparelho digestivo alto com morbidade alta de 7-10%) para
não perder a chance de retirar um tumor maligno não
diagnosticado. 
Curiosidade! Existem alguns serviços que solicitam a
biópsia de pâncreas para cadastrar os pacientes, mas
essa é uma indicação fora da literatura.
ESTADIAMENTO
Os exames para estadiamento são tomografia de tórax e de
abdome total (abdome e pelve), pois os principais sítios de
metástase são aparelho digestivo, pulmão e fígado. O
peritônio será investigado juntamente com o abdome, visto
que a tomografia de abdome faz parte da investigação e é o
melhor exame de imagem para carcinomatose.
Importante! Entre a tomografia de abdome e a
laparoscopia é melhor visualizar a carcinomatose através
da laparoscopia - lembrando que a laparoscopia
também é exame. Portanto, na dúvida de carcinomatose
deve-se solicitar laparoscopia.
Importante! No caso do pâncreas, não é necessário
realizar PET-CT, diferentemente do esôfago e do
estômago que se muito avançadas necessitam de PET-
CT. Se houver lesão borderline avançada no pâncreas e
tiver dúvida com relação à cirurgia, deve-se fazer a
videolaparoscopia para ter certeza que não é uma lesão
metastática e que não há carcinomatose.
O estadiamento do pâncreas é simples, divide-se em lesões
menores que 2 cm, maiores que 2 cm, que se estendem
além do pâncreas e lesões com acometimento vascular
(tronco celíaco e mesentérica superior) - estes são os
LAYANE SILVA
Tumores ressecáveis: sem invasão vascular (AMS, TC) 
Tumores borderline: neoadjuvância (invasão de AMS<
180, ou passíveis de reconstrução vascular) 
Em pacientes com diagnóstico confirmado de CA de
pâncreas, é necessário solicitar tomografias, incluindo
avaliações vasculares para definir os próximos passos.
As lesões ressecáveis incluem lesões até T3, que em sua
maioria são passíveis de ressecção.
As lesões borderline são aquelas que necessitam de algum
tratamento anterior para permitir a ressecção. Assim, as
estratégias que serão utilizadas para tratar o câncer são
para realizar a cirurgia, que é o melhor tratamento possível
nos tumores de pâncreas. 
Nesse caso, são pacientes que terão lesões T4 que
acometem tronco celíaco e mesentérico superior, e o
objetivo é que essas lesões descolem do vaso para serem
ressecadas, pois nenhum desses vasos podem ser retirados.
Então é feito um tratamento neoadjuvante com objetivo de
operar a lesão, para que o paciente tenha chance de
alcançar a sobrevida após 5 anos (5% dos casos).
acometimentos que devem ser investigados no pré-
operatório.
CRITÉRIOS DE RESSECABILIDADE
Os pacientes borderline incluem pacientes que tem
envolvimento da mesentérica superior menor do que 180
graus - envolvimento de porta que não seja passível de
reconstrução vascular ou utilização de enxertos - ou seja,
todas as lesões vasculares que não possíveis de retirar.
Importante! Esses pacientes irão tentar alcançar a
cirurgia, mas se após a quimioterapia e radioterapia a
lesão crescer o paciente não será operado pois não
houve resposta à neoadjuvância.
LAYANE SILVA
Importante! A gastroparesia ocorre por lesão do plexo de
Meissner e Auerbach, assim, que deixa de produzir
substâncias que fazem o peristaltismo do estômago.
Importante! Quando será feita a retirada do baço, é
necessário realizar vacina para encapsulados cerca de 15
dias antes da cirurgia. Do mesmo modo, quando irá
realizar pancreatectomia corpo caudal, deve-se realizarvacina para encapsulados pois, pela proximidade do
baço, o risco de lesão é alto, por isso é importante a
profilaxia.
Duodenopancreatectomia
No entanto, existem cirurgiões que mantém o estômago
pois a gastrectomia de forma geral tem uma maior
predisposição a formação de cânceres de boca
anastomótica pelo refluxo ácido. Além disso, o paciente
pode ficar sintomático do ponto de vista de gastrite por
refluxo alcalino.
Irressecáveis: metastáticos, invasão de AMS>180, TC, ou
Veia porta sem possibilidade de reconstrução vascular
TRATAMENTO
RESSECÇÃO CIRÚRGICA COM MARGENS LIVRES
Se a lesão estiver na cauda ou na cabeça do pâncreas
exigem tratamentos diferentes, sendo que a lesão na
cabeça do pâncreas é o tratamento dos tumores
periampulares.
Duodenopancreatectomia ou
gastroduodenopancreatectomia
Cirurgia de Whipple (gastroduodenopancreatectomia) 
Nesta é retirado o estômago, isto porque quando o
estômago é deixado em piloro que é o mecanismo de
contenção do ácido, há uma gastroparesia mais intensa do
que quando ele não é retirado. Quando esses mecanismos
de contenção são mantidos, o paciente tem muita
gastroparesia pós-duodenopancreactectomia.
Pancreatectomia corpo caudal
Lesões de corpo de pâncreas: pancreatectomia corpo-
caudal 
Lesões de cauda de pâncreas: pancreatectomia corpo-
caudal + esplenectomia
Assim, pode-se pesar de acordo com o perfil do paciente e a
melhor qualidade de vida se indicada a
gastroduodenopancreatectomia ou
duodenopancreatectomia (DP). A maior parte dos serviços
realizada a DP, mas em pacientes muito idosos (cerca de 80
anos) há tendência a realizar a cirurgia de Whipple.
Se houver tumores de corpo de pâncreas será feita a
pancreatectomia corpo-caudal (retirada do corpo e cauda
do pâncreas). Nesse caso, não há envolvimento de baço ou
pedículo esplênico, mas existem alguns cirurgiões que
retiram pois, por vezes, as lesões de cauda estão coladas no
hilo vascular e a tentativa de descolar causará lesão de
parênquima e hilo esplênico.
1.
2.
Os pacientes que irão fazer pancreatectomia corpo-caudal
acabam levando o baço pois a vascularização principal do
pâncreas vem da esplênica. Quando o pâncreas está sendo
retirado, após desvascularizar as pancreáticas superiores e
magna, é estrategicamente mais fácil ligar a esplênica
(circulação arterial do baço).
Pancreatectomia total
Esta cirurgia só é feita em casos reservadíssimos, apenas em
pacientes específicos, afinal nesses casos serão repostas as
enzimas e substâncias que o pâncreas produz, e por conta
disso a qualidade de vida do paciente é bem ruim.
Linfadenectomia 
Linfonodos pancreáticos e esplênicos;
Linfonodos pilóricos;
Linfonodos mesentéricos superiores;
Linfonodos celíacos (através dos linfonodos hepáticos)
Todas as cirurgias oncológicas exigem linfadenectomia,
nesse caso, serão retirados:
Importante! A cirurgia só é considerada curativa se tiver
linfadenectomia do local onde está o tumor!
LAYANE SILVA
Ligamento hepatoduodenal 
Artéria hepática 
Linfonodos infrapilóricos e retropancreáticos
Importante! É essencial retirar linfonodos suspeitos e
enviar para congelação pois se for um metastático, há
certeza de que, apesar da cirurgia, o paciente irá precisar
de tratamento adjuvante.
TRATAMENTO MULTIMODAL
De forma geral, se o paciente tem um tumor ressecável, irá
para cirurgia; paciente com lesão borderlin irá para
neoadjuvância e reestadiamento, e se o tumor responder ou
se manter estável, encaminhar para cirurgia com
adjuvância; e se o tumor for irressecável ou metastático,
realizar tratamento sistêmico.