Câncer de cabeça e pescoço

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Câncer de cabeça e pescoço
LAYANE SILVA
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
ETIOLOGIA
Neste grupo estão envolvidas 4 doenças em regiões
diferentes: carcinoma de células escamosas (mais comum),
glândulas salivares, tireoide e paratireoide, sendo que entre
eles os mais prevalentes são CEC e tireoide.
Curiosidade! Observa-se que, em alguns países europeus,
a taxa de câncer de garganta por HPV é superior à taxa
de câncer de garganta por cigarro.
Tabagismo
Da mesma forma que o câncer de pulmão, o principal fator
de risco para câncer de cabeça e pescoço desse tipo é o
tabagismo, incluindo as formas de tabagismo não
usuais/menos comuns como rapé (risco de câncer de
cavidade nasal), cachimbo (alto risco de câncer de boca) e
charuto. Portanto, outras formas de tabagismo podem estar
associadas ao câncer de cabeça e pescoço.
Etilismo (associado ao tabagismo em 75% dos casos)
Em geral, o álcool está muito associado ao tabaco,
ocorrendo simultaneamente em 75% dos casos, ou seja a
cada 10 pacientes com câncer de cabeça e pescoço, 7-8
fumam e bebem.
Infecção pelo HPV (sorotipos 16 e 18)
É um fator de risco muito importante, visto que o papiloma
vírus (HPV) é um vírus de transmissão sexual, composto por
vários sorotipos, entre eles os mais relacionados ao câncer
de orofaringe são os sorotipos 16 e 18. 
Curiosidade! O HPV cursa com uma doença que
responde muito melhor à quimioterapia e à radioterapia -
assim, quando o câncer é causado pelo HPV há um
melhor prognóstico.
Próteses dentárias (traumatismos)
Entre fatores menores estão pacientes com prótese
dentária mal ajustada que causam ferimento na boca ou
pacientes que tem má higiene dentária. Nesses casos,
observa-se que a inflamação crônica do tecido pode causar
alterações nesse tecido que predispõe ao surgimento de
câncer. Assim, qualquer área exposta a uma inflamação
contínua vai sofrer metaplasia - isto ocorre por exemplo no
colo do útero e no esôfago de Barrett - que posteriormente
gera um câncer. Portanto, traumas crônicos na região da
boca podem causar CEC.
LESÕES PRÉ-MALIGNAS
Da mesma forma que existem as neoplasias intraepiteliais
cervicais (NICs), na boca, também existem 2 tipos de lesões
pré-malignas. São áreas de displasia celular, ou seja, dis de
anormal, ou seja, há alguma formação anormal nessas
células que ainda não configura como câncer.
Leucoplasia
Consiste em placas brancas (leuco), que pode ser difícil
diferenciar de candidíase oral - para isso deve-se passar
uma espátula na região, se for cândida ela irá sair na
raspagem, e se estiver aderido é leucoplasia.
Eritroplasia
Consiste em placas vermelhas (erito).
Nesse caso de paciente com lesão pré-maligna, é necessário
realizar biópsia para confirmar que não há câncer instalado
e orientar que ele pare de fumar - se ele parar de fumar, a
chance de reverter o processo é de 80-90%.
Sítio simultâneo/sequencial (10 – 15%)
Quando a pessoa fuma, todo o corpo, mas principalmente a
área em contato com o cigarro, predispõe ao câncer, isto é
denominado campo de cancerização. Assim, quando o
paciente fuma as regiões expostas incluem: boca, garganta,
esôfago e vias respiratórias, portanto, não é incomum o
paciente ter câncer de boca e esôfago simultaneamente,
por exemplo. Estes são chamados de tumores sincrônicos,
que consistem em 2 tumores primários ocorrendo de forma
simultânea, em função de um motivo em comum
(tabagismo). Portanto, a doença pode aparecer de forma
simultânea ou sequencial em 10-15% dos casos, sendo que
toda a área exposta ao tabagismo pode ser ponto de
surgimento de tumor primário.
ANAMNESE
O quadro clínico depende de onde está localizada a
doença, sabe-se que a região da cabeça e pescoço inclui
cavidade oral (incluindo língua, gengiva, lábios superior e
inferior, mucosa jugal), faringe (nasofaringe, orofaringe e
hipofaringe), cavidade nasal, seios paranasais e laringe -
assim a depender do local de surgimento do tumor, há
diferentes sinais e sintomas.
Dor
A dor normalmente é um sinal de invasão - se por exemplo
houver um tumor de boca doloroso, há provável invasão do
ramo mandibular do trigêmeo.
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Odinofagia
Consiste na dor ao engolir, está associada a tumor de
faringe e laringe.
Sinais de obstrução
Obstrução nasal/Dispneia: se o tumor estiver na região do
nariz, pode causar obstrução nasal e dispneia. 
Rouquidão (glote): a disfonia está associada a casos de
tumor na glote.
Trismo (infiltração massetérica): o tumor pode infiltrar o
masseter provocando trismo, que é um estado no qual o
tônus muscular é tão forte que o paciente não consegue
abrir a boca.
Disfagia: está associada a tumores na base da língua,
hipofaringe e esôfago cervical.
Perda auditiva (trato auditivo, nasofaringe): a tuba auditiva
desemboca na nasofaringe, então um tumor nessa região
pode obstruir a tuba, causando uma sensação de pressão
ou até dor no ouvido.
História prévia de carcinoma ou radioterapia
Deve-se questionar história prévia de câncer ou de
radioterapia, pois ela pode predispor o desenvolvimento de
tumores secundários, então o paciente pode realizar um
tratamento com radioterapia por algum motivo, e após
alguns anos ele desenvolve câncer no local em que foi
realizada a radioterapia.
Fatores de risco (tabagismo, principalmente)
Deve-se questionar os fatores de risco com ênfase para o
tabagismo (carga tabágica).
Observa-se uma lesão que possivelmente já tem invasão do
seio maxilar, visto que o dente já está todo envolvido pela
lesão - além disso, chama atenção nesse caso o estado
dentário ruim, que é um fator de risco importante.
Importante! Toda ferida na boca que não melhora em 14
dias deve ser biopsiada porque pode ser um câncer!
Observa-se que as amígdalas do paciente estão quase se
unindo, isto em um paciente que fuma ou que tem relação
sexual sem proteção, pode ser um câncer de cabeça e
pescoço do tipo células escamosas. Além disso, a amígdala,
por ser um órgão linfóide (possui linfócitos), pode ser um
sítio primário de um linfoma.
Disfagia alta (“engasgos”)
Manifesta-se como engasgos.
Hemorragia leve e intermitente
O paciente pode ter hemorragia leve e intermitente, mas é
importante atentar que existem estruturas vasculares na
região do pescoço, como a jugular e a carótida, portanto, os
tumores podem crescer e comprimir essas estruturas
causando hemorragias fatais se envolver esses 2 vasos.
Linfadenomegalia cervical (mais comum)
Por vezes, o mais comum é o surgimento de
linfadenomegalia cervical, assim, em geral, o paciente
busca consulta por estar com um “caroço” no pescoço, que
é um linfonodo doente. Esta doença pode ser do próprio
linfonodo, como um linfoma, ou pode ser um ponto de
metástase de algum tumor, como um tumor de cabeça e
pescoço. Esse linfonodo cervical tem as seguintes
características: aderido, duro, indolor e > 1 cm.
EXAME FÍSICO
Inspeção
Inspeção da face e pescoço, rinoscopia e oroscopia
Observar presença de próteses dentárias
Mensuração do tumor
Palpação bimanual
Orofaringe
Fossas amigdalianas
Laringoscopia indireta
Visualização da faringe e laringe utilizando um pequeno
espelho curvo para avaliar os sintomas na faringe e laringe.
Palpação cervical
Nesse caso, há duas úlceras na face lateral da língua.
LAYANE SILVA
Durante a palpação deve-se individualizar o músculo
esternocleidomastoideo para tentar encontrar algum
linfonodo alterado.
Níveis dos linfonodos cervicais
A palpação cervical é muito interessante, pois o pescoço é
dividido em níveis: (I) região submentoniana, (II, III e IV)
região do músculo esternocleidomastóideo, (V) região
atrás do esternocleidomastóideo, e (VI) região à frente do
esternocleidomastóideo.
É importante palpar por níveis e descrever as lesões e sua
localização, assim, deve-se informar como é o linfonodo que
está alterado e em qual nível ele está localizado.
I. ANATOMIA
Pelo nível cervical em que está o linfonodo, é possível supor
em qual estrutura está o sítio primário desse paciente.
Desse modo é possível prever qual o sítio primário do
câncer, seja ele de cabeça e pescoço ou não - vistoque
outros tipos de câncer, como câncer de mama, podem
causar metástase no pescoço.
Importante! Nessa região também é importante
investigar neoplasias cutâneas.
II. EXAME NEUROLÓGICO
Existem alguns sinais neurológicos que podem estar
associados a cânceres de cabeça e pescoço, entre eles:
Hiposmia: bulbo olfatório, cavidade nasal, seios
paranasais
Na anatomia, o nervo olfatório chega na cavidade nasal
através da lâmina crivosa do etmóide, então se o tumor
crescer na região da fossa nasal para cima, o paciente pode
manifestar anosmia/hiposmia.
Perda sensorial: infra-orbital (seio maxilar), naso-
faríngea (VI-VII / XI-XII)
Do mesmo modo que no nariz, o tumor pode invadir a
região do olho causando cegueira e pode acometer o nervo
naso-faríngeo.
Síndrome de Horner: invasão de linfonodos cervicais,
disseminação extra-laríngea, invasão simpática
(pulmão)
Assim como no câncer de pulmão, pode haver a síndrome
de Claude-Bernard-Horner no câncer de cabeça e pescoço,
caracterizada por miose (fechamento da pupila), ptose
(“olho caído”) e anidrose ipsilateral (perda da capacidade de
suar em um dos lados). Esses sintomas ocorrem pois na
região cervical há compressão do gânglio estrelado cervical,
que é do sistema nervoso simpático que vai para a face.
O sistema simpático utiliza a adrenalina e noradrenalina
(sistema de luta ou fuga), que na face podem causar
abertura dos olhos, midríase (dilatação da pupila) e
sudorese. No entanto, quando há algum tumor na região de
cabeça e pescoço comprimindo o gânglio estrelado, há
comprometimento da inervação simpática daquele lado
causando miose, ptose e anidrose ipsilateral (síndrome de
Horner).
LAYANE SILVA
O principal exame é o exame físico do paciente, pois a
palpação e a inspeção já guiam o diagnóstico, seguido da
fibronasolaringoscopia que é capaz de visualizar estruturas
mais profundas, como parte interna do nariz, nasofaringe e
laringe. No exame, se houver alguma lesão na cavidade
nasal ou laringe já é possível fazer a biópsia.
Fibronasolaringoscopia
Se ao exame físico não houver lesões ou alterações que
indiquem o sítio primário, solicita-se uma
fibronasolaringoscopia para avaliar nariz e garganta. Assim,
percebe-se que muitas vezes o paciente vai à consulta pela
metástase, e é essencial buscar o sítio primário da doença.
células escamosas são encontradas no
epitélio/revestimento. Portanto, suspeita-se que esse
acometimento linfonodal é secundário a algum outro
tumor primário, como está localizado no pescoço, a
principal suspeita é um câncer de cabeça e pescoço com
metástase em linfonodo cervical.
Revisão! O principal fator de risco para câncer de cabeça
e pescoço é o tabagismo, seguido do HPV sorotipos 16 e
18, que é responsável pelo câncer de orofaringe.
Observa-se na laringoscopia direta, uma diferença entre as
pregas vocais, em uma delas percebe-se vermelhidão pelo
excesso de vascularização (visto que o tumor precisa de
sangue). Este quadro pode se manifestar com
disfonia/rouquidão, sintoma que auxilia em termos de
prognóstico, pois o paciente tende a ir para o médico
precocemente - entre os tumores de laringe, os que
ocorrem na glote em geral tem diagnóstico mais precoce.
O padrão de metástase é linfonodos no pescoço e para os
linfonodos do pescoço e pulmões, por isso é obrigatório
realizar uma radiografia ou tomografia de tórax -
preferencialmente uma TC pelo grau de eficácia no
diagnóstico.
Radiografia / TC de tórax
Se suspeita de acometimento do osso, pode-se solicitar
uma radiografia panorâmica de mandíbula.
Radiografia panorâmica de mandíbula
A endoscopia digestiva alta é solicitada para avaliar o
esôfago do paciente pela disseminação do campo de
cancerização - visto que pacientes que fumam podem ter
metaplasia no esôfago.
EDA
É utilizada para visualizar os vasos sanguíneos e a
vascularização das estruturas - visto que se há um linfonodo
doente/cancerígeno é possível visualizar um volume
circulatório muito alto.
Ultrassonografia cervical com Doppler
O paciente abaixo provavelmente foi a consulta queixando-
se de um caroço no pescoço, cuja maior probabilidade é de
ser um linfonodo ou um aglomerado de linfonodos. Assim,
as hipóteses diagnósticas para esse caso, além de câncer de
cabeça e pescoço, são abscesso, paracoccidioidomicose
(PCM), histoplasmose - já, do ponto de vista oncológico
pode ser um linfoma, metástase pulmonar, metástase de
câncer de pele, entre outros. Posteriormente, o paciente foi
encaminhado com a biópsia que indicou um carcinoma de
células escamosas, o que exclui o diagnóstico de linfoma -
visto que no linfonodo existem apenas linfócitos, e as
Tomografia computadorizada de cabeça e pescoço
Na tomografia é possível visualizar um linfonodo
aumentado, que está muito próximo dos vasos cervicais,
assim, há uma chance alta de rompimento causando
hemorragia - este tipo de hemorragia só será contida com
uma cirurgia para realizar a ligadura dos vasos cervicais
abaixo do tumor para conseguir salvar o paciente.
Se suspeita de invasão de base de crânio, órbita e espaço
parafaríngeo, é necessário solicitar uma ressonância
magnética.
RNM
Se estiver disponível, é possível pedir um PET-CT para
avaliação sistêmica a partir do contraste fluordeoxiglicose
(FDG).
PET-CT
EXAMES COMPLEMENTARES
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PAAF (punção aspirativa por agulha fina)
Aberta
Incisional 
Excisional: ocorre em casos onde foi retirado um pólipo
durante uma EDA, ou quando é retirada uma mancha
por completo da pele para análise.
A biópsia pode ser feita de algumas formas, entre elas:
Na maioria dos casos é feita uma biópsia aberta, na qual é
retirado o linfonodo doente, que é enviado para análise.
A diferença entre biópsia incisional e excisional é que na
excisional é retirada a lesão por completo, já na incisional é
retirado um fragmento ou apenas um linfonodo para dar o
diagnóstico.
Biópsia
Questão de prova! A histologia mais comum é o
carcinoma de células escamosas!
Importante! No estadiamento, na maioria das vezes, o
estádio 4 é quando a doença já tem metástase, mas no
caso do câncer de cabeça e pescoço há uma exceção,
pois se o paciente tiver um tumor local muito grande ou
muito acometimento de linfonodo, mesmo sem ter
metástase é considerado estádio 4.
TRATAMENTO
Cirurgia
O câncer de cabeça e pescoço é um dos que mais faz o
paciente sofrer, tanto esteticamente, quanto
funcionalmente, pois o paciente pode perder a fala ou ficar
traqueostomizado ou usar gastrostomia pelo resto da vida.
Além disso, são tumores que até matar o paciente, perpassa
uma via crucis de sofrimento local - pois não são tumores
que se disseminam rapidamente e matam o paciente como
o tumor de pâncreas ou estômago.
Boa parte desse aspecto, deve-se ao fato de que a cirurgia é
o principal tratamento curativo, e os cirurgiões de cabeça e
pescoço visam apenas retirar o tumor a qualquer custo,
independente da estética, deixando ressecções grosseiras
na face do paciente. Por isso, tem sido aprimoradas as
técnicas de reconstrução de face e pescoço, através de
enxertos, titânio ou impressão 3D para realizar a órtese.
Importante! Os tumores de garganta são mais difíceis de
operar, pois exigem que o paciente use traqueostomia e
gastrostomia para o resto da vida, e consequentemente
aprender a se comunicar de outra forma. Habitualmente,
os tumores de garganta, laringe e cavidade nasal são
tratados sem cirurgia, apenas com quimioterapia e
radioterapia - se não houver resposta ou se houver
recaída, deve-se oferecer a cirurgia.
Portanto, deve ser feita a ressecção do tumor com margens
livres, e como existem linfonodos que podem ser
acometidos na região do pescoço, deve ser feito o
esvaziamento cervical - em geral, os pacientes ficam com o
pescoço mais fino pela retirada dos linfonodos cervicais.
ESTADIAMENTO
LAYANE SILVA
A radioterapia precisa ser feita no tumor primário e nos
linfonodos cervicais, e seus efeitos colaterais podem incluir:
vermelhidão na pele e mucosite. Esta é a inflamação das
mucosas, assim, a boca do paciente fica queimada por
dentro, o quereduz o apetite e provoca perda de peso - por
vezes, durante o tratamento é necessária a prescrição de
sonda para que ele consiga se alimentar. 
Radioterapia isolada
Importante! Se o tumor invadir os vasos da região
cervical, ele é considerado irressecável, nesse caso só é
feita quimioterapia e radioterapia.
Observa-se um volume aumentado na região do pescoço
que não é o tumor primário, mas é um acometimento
linfonodal importante, localizado no nível 5 da região
cervical - percebe-se que a cirurgia de ressecção é extensa e
invasiva.
Lesão do nervo acessório
Uma complicação que pode ocorrer durante a cirurgia é a
lesão do nervo acessório, que é o nervo que se dirige ao
músculo trapézio - por conseguinte sua lesão leva a queda
do ombro.
É importante fazer a radioterapia junto com a
quimioterapia (Cisplatina) para que uma impulsione o
efeito da outra.
Radioterapia concomitante (Cisplatina, Cetuximabe)
Às vezes o tumor é muito grande e a radioterapia teria que
usar um campo muito extenso e, consequentemente,
queimar muito tecido do paciente - nesses casos, é possível
fazer uma quimioterapia neoadjuvante. Esta, também
chamada de quimioterapia de indução, atua reduzindo o
tamanho do tumor para facilitar o papel da radioterapia
posteriormente.
QT de indução (TPF ou TP)
Se o paciente tem metástase, o tratamento passa a ser
paliativo através de quimioterapia ou imunoterapia.
Assim, nos casos de câncer de cabeça e pescoço, o paciente
deve ter acompanhamento de profissionais como
odontologista, nutricionista e, principalmente, o
fonoaudiólogo - visto que se o paciente operar a laringe
(laringectomia), ele ficará sem falar. Entre as técnicas que
existem para que o paciente consiga se comunicar estão:
escrita, placas com letras, de forma mais moderna, um
aparelho fonatório - este é um aparelho que interpreta o
movimento da musculatura e solta o som - ou com uso da
voz esofágica, na qual o paciente fala arrotando.
QT paliativa (Cetuximabe, TC, Gencitabina, MTX)
Nivolumabe, Pembrolizumabe
Importante! Prioridades no tratamento: erradicação
(radicalidade), funcionalidade e estética!
PREVENÇÃO
As medidas preventivas para câncer de cabeça e pescoço
são combater o tabagismo e o etilismo, uso de preservativo
e vacinação para o HPV - esta previne também o câncer de
colo de útero.
LAYANE SILVA
A vacinação para o HPV deve ser feita preferencialmente
antes de iniciar a vida sexual, e a maior taxa de
soroconversão é de 9-14 anos, mas é possível vacinar as
mulheres até os 26 anos ou até os 45 anos. Isto porque
como são vários tipos diferentes de HPV, por mais que já
tenha ocorrido a relação sexual, pode ser que não tenha
tido contato com um dos subtipos cancerígenos.
Atualmente, a melhor vacina contra o HPV é quadrivalente,
atua contra os sorotipos 6 e 11 que causam condiloma
aculminado e 16 e 18 que causa câncer, e o esquema é feito
em 3 doses.
Revisão dos principais pontos! 
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
(1) O principal fator de risco é tabagismo, seguido de
HPV sorotipos 16 e 18; 
(2) As duas lesões pré-malignas são eritroplasia e
leucoplasia, que são formas in situ;
(3) Os sinais e sintomas irão se manifestar de acordo
com a localização da doença: se for na língua há
dificuldade na fala, lesões locais (ferida ou verruga, ou
seja, pode ser tanto ulcerada quanto exofítica) e dor; se
for na orofaringe há disfagia, odinofagia e sangramento;
se for nariz há sangramento, obstrução nasal, voz
anasalada e se crescer pode invadir a órbita; se for
próximo a tuba auditiva pode causar zumbido, pressão e
abafamento no ouvido; se for na laringe há disfonia, e se
crescer muito pode causar estridor (tumor tampa a
passagem do ar);
(4) A anamnese e o exame físico são essenciais, lembrar
de palpar os linfonodos;
(5) O exame de imagem mais importante é a
fibronasolaringoscopia;
(6) O estadiamento desse paciente será feito pelo TNM
através de tomografia do face, pescoço e tórax, pois o
padrão de metástase é para o pulmão;
(7) Nem todo tumor estágio 4 tem metástase, se o
tumor localmente for avançado tanto o primário quanto
os linfonodos já é considerado um estágio 4;
(8) O padrão-ouro de tratamento é a cirurgia de
ressecção tanto do tumor primário quanto dos
linfonodos (esvaziamento cervical);
(9) Se o tumor estiver em uma região na qual a cirurgia
será muito traumática, pode-se fazer quimioterapia
(Cisplatina) e radioterapia;
(10) Entre as medidas de prevenção destacam-se:
abandono do tabagismo e a vacinação contra o HPV.
TUMORES DE GLÂNDULAS SALIVARES
Na anatomia existem dois tipos de glândulas salivares, que
são (1) as glândulas maiores: parótida, submandibular e
sublingual e (2) glândulas menores que estão espalhadas
pela cavidade oral. 
Importante! Portanto, também é possível ter tumor de
glândula salivar dentro da boca, então nem todos os
tumores que aparecem na boca são CEC, podem ser
também tumores de glândulas salivares.
A principal relação anatômica da parótida é o nervo facial,
portanto, a principal complicação da cirurgia de parótida é
a paralisia facial.
PATOLOGIA
Os tumores de glândulas salivares representam 5% dos
tumores cérvico-faciais, e são 5 vezes mais frequente nas
glândulas maiores (70% ocorrem nas parótidas).
15% dos tumores de parótidas
50% dos tumores de submandibulares
90% dos tumores de glândulas menores
Quanto ao risco de malignidade de acordo com a
localização do tumor tem-se que os tumores malignos são:
Portanto, as glândulas menores tem maior potencial de
desenvolver câncer (tumor maligno) do que as maiores.
Malignidade
Os tumores de glândulas salivares tem origem
principalmente nas células ductais.
Origem
É importante diferenciar o quadro de parotidite,
linfadenomegalia (pode-se confundir o aumento do
linfonodo com a glândula salivar), cisto branquial, cisto
epitelial ou tumor mesenquimal. O mais comum é
confundir com a parotidite, mas ela irá se manifestar de
forma aguda, dolorosa, febre, PCR elevado e hemograma
com leucocitose - já o câncer é mais insidioso, ou seja, o
tumor cresce lentamente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Representa 70% dos tumores parotídeos e 50% de todos os
tumores de glândulas salivares, sendo comum em mulheres
na 5ª década de vida e tem recorrência frequente.
Adenoma pleomórfico 
TIPOS DE TUMORES
Cistoadenoma papilar linfomatoso (Warthin)
Representa 5% dos tumores parotídeos, 10% são bilaterais,
sendo comum em homens na 6ª e 7ª décadas de vida
LAYANE SILVA
DIAGNÓSTICO
Nesse caso, observa-se um tumor na região cervical, que
não apresenta vermelhidão e possivelmente tem crescido a
semanas de forma indolor, trata-se de um tumor de
glândula maior (parótida). No exame de imagem é possível
visualizar uma formação de vasos sanguíneos importante, o
que aumenta a suspeita de tumor maligno.
Corresponde a malignidade mais frequente, em geral
acomete as parótidas.
Oncocitomas monomórficos (raros)
Carcinoma mucoepidermóide
Importante! Entre os tipos de tumores, o carcinoma
mucoepidermóide representa o tumor maligno mais
frequente das glândulas salivares.
Glândulas maiores
PAAF
Excisão local com margem
Uma vez que há suspeita de tumor de glândulas salivares,
ou seja, presença de sinais de malignidade (dor, paralisia
facial, aumento súbito da glândula e linfadenomegalia), o
paciente será encaminhado para a biópsia, que pode ser:
Glândulas menores
Se for um tumor de glândulas menores, deve-se fazer a
inspeção e palpação da região a procura de nódulos, na
maioria são tumores malignos e é feita a biópsia incisional
em todos.
TRATAMENTO
Ressecção com margem, preservando o nervo facial;
Os tumores de glândulas salivares respondem muito mal à
quimioterapia, portanto o tratamento curativo é cirúrgico,
através de:
Importante! Sempre que o tumor for na parótida, é
essencial que o bom cirurgião preserve o nervo facial.
Reconstrução do nervo facial, se for funcionante no
pré-operatório (enxerto com nervo auricular ou sural)
Por vezes, a própria presença do tumor já compromete a
função do nervo e às vezes fica difícil preservá-lo nessa
situação, para issoexistem técnicas de reconstrução do
nervo facial - estas tem uma taxa de sucesso baixa, pois o
nervo dificilmente regenera.
Importante! Se alto grau malignidade, pode-se indicar
radioterapia pós-operatória (adjuvante).
Linfadenectomia cervical
Quimioterapia tem baixa resposta (Cisplatina +
Vinorelbina)
É necessária a retirada dos linfonodos através do
esvaziamento cervical
Em casos de metástase pode-se realizar quimioterapia, no
entanto, há uma baixa resposta, pois a maioria são tumores
de grau baixo.
Abordagem da parótida
Na abordagem da parótida, a incisão é extensa, e é possível
visualizar o nervo facial que deve ser preservado.
Abordagem da glândula submandibular
Revisão dos principais pontos! 
TUMORES DE GLÂNDULAS SALIVARES
(1) As glândulas maiores são parótida, submandibular e
sublingual, e as glândulas menores estão espalhadas na
cavidade oral;
(2) As glândulas menores tem maior potencial maligno,
assim, os tumores são mais comuns nas glândulas
maiores, mas quando acontecem nas menores a
probabilidade de ser maligno é maior;
(3) O nervo facial não pode ser lesado, pois pode causar
paralisia facial - portanto na cirurgia o nervo facial tem
que ser poupado;
(4) Os tumores de glândulas salivares respondem mal à
quimioterapia, então sempre que possível deve-se
priorizar o tratamento cirúrgico.
LAYANE SILVA
FISIOLOGIA DA TIREOIDE
A estrutura da tireoide na lâmina possui células organizadas
para formar um folículo, que dentro possui colóide, que
possui uma substância denominada iodo, do qual depende
toda a função da glândula. Portanto, observa-se a célula
tireoidiana e no espaço entre os folículos estão as células
parafoliculares que irão conduzir a calcitonina - estas são
avermelhadas pois possuem muitos vasos sanguíneos.
Assim, a célula pega o iodo por cima, o processa, faz o
hormônio e já o libera no sangue para todo o corpo.
TUMORES DE TIREOIDE E PARATIREOIDE
ANATOMIA DA TIREÓIDE
A tireoide é uma glândula puramente endócrina, que é
responsável pela produção de T3, T4 e calcitonina - esta
atua no metabolismo do cálcio, cuja regulação ocorre
retirando o cálcio do sangue quando está alto e colocando
no osso. Por outro lado, o movimento contrário é feito pelo
paratormônio (PTH), assim, toda vez que o cálcio no sangue
está baixo, ele retira do osso e coloca no sangue - portanto,
PTH e calcitonina tem efeitos antagônicos na calcemia, a
calcitonina abaixa e o PTH aumenta.
A célula que produz a calcitonina é chamada de célula
parafolicular ou célula C, esta pode causar um tipo
específico de câncer de tireoide. No entanto, os principais
tumores de tireoide não irão surgir dessas células, mas sim
das células do folículo, que produzem o T3 e o T4.
Traqueia
Nervo laríngeo recorrente
Paratireoides
De forma geral, a tireoide está localizada no pescoço e terá
um lobo esquerdo e um direito, e uma região central
denominada istmo. Quanto às relações anatômicas, é
importante avaliar as seguintes estruturas:
Logo atrás da tireóide está a traquéia, então se os tumores
crescerem muito, eles podem causar insuficiência
respiratória. 
Além disso, existe o nervo laríngeo recorrente que passa
logo atrás da tireóide e vai para a laringe, especificamente
para as cordas vocais, então se o tumor cresce, ele pode
comprimir esse nervo causando disfonia.
Atrás da tireóide, existem 4 glândulas que são as
paratireóides, que atuam produzindo o paratormônio, e
podem ter tumores nascendo dela. Assim, se há um tumor
de paratireóide produtor de paratormônio, o paciente
manifestará hipercalcemia, ou seja, o cálcio vai sair em
excesso do osso deixando-o osteoporótico (poroso).
Esse processo depende do seguinte mecanismo de
regulação da tireóide: o hipotálamo vai produzir o TRH que
vai na hipófise, que produzirá TSH (hormônio
tireoestimulante), este irá estimular a tireóide a produzir T3
e T4, e por feedback negativo, toda vez que eles estão altos
ocorre inibição do eixo, e se estiverem baixos ocorre
estimulação do eixo.
Portanto, se o TSH estimula as células tireoidianas na
glândula saudável, ele também estimula o câncer - então
da mesma forma que o estrógeno estimula a célula maligna
da mama, o TSH estimula a célula maligna da tireóide.
Então no caso de um paciente que trata câncer de tireoide,
o ideal é que ele se mantenha com TSH mais baixo possível
- visto que não existe um inibidor de TSH, mas é possível
controlar o nível de TSH.
EPIDEMIOLOGIA
Os tumores de tireoide são muito frequentes, cerca de 3 a
7% dos adultos apresentam nódulos tireoidianos à
palpação. Atualmente, tem sido comum incluir no check up
um USG de tireoide e cerca de 25% dos adultos apresentam
nódulos à USG, principalmente nas mulheres. No entanto, é
muito comum uma mulher tem um nódulo ou um cisto na
tireoide e isso não ter nenhum significado clínico, visto que
a maioria dos nódulos são assintomáticos e benignos.
LAYANE SILVA
Além disso, a calcitonina será típica de um tumor específico
da tireoide que é o carcinoma medular, e o CEA pode
indicar um tipo específico de tumor chamado de
carcinoma anaplásico.
DIAGNÓSTICO
Idade 
Sexo
Sintomas de hipertireoidismo
Radiação prévia
Progressão dos sintomas
PAAF
Para diagnóstico será feita a anamnese, cujos principais
fatores são:
Em geral, é uma doença de pessoas jovens (até 40 anos).
O sexo mais frequentemente acometido é o feminino.
Lembrar que o paciente com hipertireoidismo manifesta
uma atividade metabólica acelerada, causando sudorese,
tremores, exoftalmia, taquicardia, insônia, perda de peso e
diarréia. É importante questionar esses sintomas pois às
vezes o tumor está produzindo hormônio em excesso.
É importante questionar pois a radiação pode ser uma
causa de câncer.
Importante avaliar de que forma esses sintomas estão
evoluindo. No exame físico é importante avaliar as
características do nódulo e presença de linfadenomegalia. 
Ademais, para dar o diagnóstico serão feitos exames
complementares como:
Nesse caso será utilizada a classificação de Bethesda, assim,
quando é feita a PAAF (punção por agulha fina) guiada por
ultrassonografia no nódulo na tireoide, ele será classificado
de I até o VI - sendo que a cirurgia da glândula será indicada
a partir do Bethesda IV.
Ultrassonografia com Doppler
Marcadores: TSH e T4 livre + Tireoglobulina + Calcitonina
+ CEA
O grande marcador do câncer de tireoide será a
tireoglobulina, que é um exame dosado no sangue
produzido exclusivamente pela tireoide.
I. TUMORES DIFERENCIADOS
Os tumores diferenciados são semelhantes à tireoide, por
isso consomem iodo, em geral acometem pessoas jovens,
tem crescimento lento, disseminação linfática e tem uma
longa sobrevida. Entre os tumores diferenciados existem 2
tipos: o carcinoma papilífero e o carcinoma folicular.
Incidência anual: 4 casos/100.000 habitantes
1% de todas as neoplasias
0,5% da mortalidade por câncer
Tumores malignos
TIPOS DE TUMORES MALIGNOS
Existe uma grande divisão dos tumores tireoidianos, que
podem ser: (1) diferenciados e (2) indiferenciados.
Carcinoma papilífero
Tireoidectomia total
Tratamento com iodo radioativo no pós-operatório
Supressão do TSH ad eternum
Representa 85% dos cânceres tireoideanos, que
normalmente se manifesta como um nódulo solitário em
adulto jovem; se dissemina pelos linfonodos (linfonodos
palpáveis) em 80% das crianças e 20% dos adultos; e pode
haver ocorrência de metástases, principalmente ósseas e
pulmonares. Nesse caso, o tratamento consiste em:
Por serem tumores bem diferenciados e,
consequentemente, dependentes de iodo, é realizada a
iodoterapia.
Carcinoma folicular
Carcinoma células de Hurthle: variante mais agressiva
Entre os tumores bem diferenciados da tireóide, o mais
comum é o carcinoma papilífero, seguido do folicular. Este
representa 10% dos tumores malignos, tem aparecimento
mais tardio que o papilífero, e disseminação linfática rara
(7%). Em geral, apresenta maior tendência a metástases
pulmonar, óssea e hepática, que podem aparecer em até 10
anos após tratamento (metástase tardia).
De forma geral, o tratamento e seguimentosão similares ao
papilar, mas o prognóstico é um pouco pior.
TIPOS DE TRATAMENTOS
SUPRESSÃO DE TSH AD ETERNUM
Como o TSH estimula a célula da tireoide, ele pode causar
uma recaída da doença, por isso é necessário suprimir o
TSH do paciente aumentando a dose da levotiroxina - T4
(Puran). Então quando o paciente retira a glândula, o T4 fica
baixo e o TSH fica alto pois o corpo entende que está
faltando estímulo para a produção de T3 e T4, e quando o
paciente recebe a levotiroxina artificial/sintética, o corpo
reduz o nível de TSH, cujo normal é de 0,3 a 5. 
Em pacientes com hipotireoidismo que estão fazendo
tratamento com Puran, o ideal é que o TSH se mantenha
dentro da faixa da normalidade, mas se for por uma
questão de câncer, deve-se manter a dose suficiente para
que o TSH fique abaixo de 0,3. Se por exemplo houver um
paciente oncológico em uso de Puran com TSH normal, é
importante aumentar a dose da levotiroxina para negativar
o TSH, que tem que estar abaixo do normal.
RADIOIODOTERAPIA
Tratamento no qual é injetado iodo radioativo que é
captado pela célula, e ao entrar nela, causa morte celular.
Tumores > 4 cm
Linfonodo positivo
Extravasamento de cápsula tireoidiana
Portanto, esse tratamento só é indicado nos tumores bem
diferenciados após a retirada da glândula de acordo com
alguns critérios - assim, é possível tratar o paciente sem
realizar a quimioterapia.
Nem todos os pacientes que operam a tireoide precisam
realizar o iodo radioativo posteriormente, este seguimento
só está indicado se:
Sabe-se que a tireoide é protegida por uma “capa”, se o
tumor cresce para além dessa cápsula, há uma chance
maior de recaída da doença.
LAYANE SILVA
Complicações da radioiodoterapia
Supressão transitória da medula
Inflamação das glândulas salivares
Infertilidade transitória
Malformação fetal
Similar ao tratamento da quimioterapia, pode haver
leucopenia e plaquetopenia transitória.
Portanto, gestantes não podem realizar esse tratamento -
por ser um tumor de pessoas mais jovens, se, por exemplo,
uma mulher de 36 anos tem o diagnóstico de câncer de
tireoide e está no segundo trimestre de gestação, deve-se
realizar a cirurgia e iniciar a reposição hormonal. Se após o
resultado da biópsia indicar um tumor que ultrapassa a
cápsula tireoidiana, deve-se aguardar o parto, e logo depois
indica a iodoterapia, que impede a paciente de amamentar
- portanto é necessário bloquear lactação com cabergolina.
Se por exemplo, há um paciente que operou e iniciou o
tratamento com hormônio, e depois de 15 dias no resultado
da biópsia informou que era um tumor de 6 cm, ou seja,
será necessário a radioiodoterapia. Nesse caso, deve-se
retirar o hormônio por 1 mês para fazer o tratamento com
iodo radioativo e tão logo que o tratamento for concluído,
deve-se reintroduzir o hormônio. Portanto, para fazer o
tratamento é necessário manter TSH elevado induzindo
hipotireoidismo ou oferecer ao paciente uma injeção de
TSH recombinante para não retirar o hormônio.
Pesquisa de metástases de corpo inteiro: pode ser
utilizado o I-123, preferencialmente
Pré-requisitos
Tireoidectomia total
TSH elevado: hipotireoidismo ou TSH recombinante
Sabe-se que o PET-CT é um exame usado para estadiar os
cânceres, se há um tumor dependente de iodo, a melhor
maneira de rastrear a metástase é pesquisar a captação de
iodo. Portanto, a pesquisa de metástase de corpo inteiro é
similar ao PET-CT, mas no lugar do FDG (glicose) é utilizado
iodo radioativo.
O TSH estimula a célula que fica ávida pelo iodo, portanto
para fazer o tratamento com iodo é interessante que o TSH
esteja alto para manter as células ávidas pelo iodo. Se para
abaixar o TSH, deve-se aumentar o hormônio, para
aumentar o TSH deve-se retirar o hormônio.
Importante! Esse raciocínio serve apenas para aplicar
esse exame e para o tratamento com iodoterapia, pois o
paciente que tratou o câncer precisa que o TSH fique
abaixo do normal.
Acompanhamento: tireoglobulina e anti-tireoglobulina;
USG de região cervical
Observações
No tratamento é utilizado apenas o I-131, são utilizadas
atividades de 30 a 250 mCi, e nesse período o paciente
necessita de internação para atividades maiores que 50
mCi. Assim, é interessante que o paciente esteja em um
Quarto Terapêutico, isto porque ele precisa ficar 1 semana
sem ter contato com gestante ou crianças pequenas,
utilizando banheiro individual em casa, dar 2 descargas
após usar o vaso sanitário, não pode fazer xixi no ralo do
banheiro.
Todas essas medidas são feitas com objetivo de eliminar o
material radioativo, não necessário ao tratamento, em
ambiente hospitalar.
Importante! Só são tratados com iodo os carcinomas
diferenciados: papilífero e folicular.
Curiosidade! O iodo precisa ser transportado em uma
caixa de chumbo para não disseminar a radiação.
Curiosidade! Mesmo no hospital o paciente fica isolado
da equipe em um quarto separado que comunica
através dessa janela para não transmitir a radiação.
Importante! Raramente é necessário interromper uma
gravidez por causa de um câncer, pois muitas
quimioterapias a partir do segundo trimestre podem ser
feitas sem causar malformação fetal - por vezes pode
ocorrer um retardo de crescimento intrauterino, mas o
abortamento não é necessário.
Curiosidade! A leucemia, por ser uma doença que mata
o paciente em poucos dias e cujos remédios em sua
maioria induzem a malformação fetal, pode ser
necessário parto prematuro se ela estiver no terceiro
trimestre ou abortamento se for no início da gestação.
TIREOIDECTOMIA TOTAL
Se ao realizar a PAAF, o paciente foi classificado como
estágio IV ou mais na classificação de Bethesda, é indicada
a retirada da glândula para o tratamento curativo.
Complicações da tireoidectomia
Hematoma
Infecção
Lesão do nervo laríngeo recorrente
Lesão de paratireoides
Todos os pacientes saem da cirurgia com um dreno na
região da cirurgia pelo menos por 24 horas.
No caso de lesão do nervo laríngeo recorrente, o paciente
vai manifestar disfonia.
Se a paratireoide for lesada, irá faltar o paratormônio - PTH,
assim, o paciente terá hipocalcemia, que trará
manifestações como tetania, fraqueza, tremores, etc. Essa
lesão é identificada a partir da dosagem sanguínea de
cálcio, mas há 2 sinais clínicos que estão associados aos
níveis baixos de cálcio:
Sinal de Trousseau: inicialmente, deve-se aferir a pressão do
paciente se por exemplo a pressão está 120x80, soma os
valores e faz a média (120+80=200; 200/2 = 100),
posteriormente deve-se inflar o manguito até o valor médio
(100), durante esse processo o paciente fará esse
movimento de contração, que é um sinal de hipocalcemia.
LAYANE SILVA
Importante! Nada na oncologia tem 100% de garantia,
então não há garantia de que o tumor saiu por
completo, pode haver alguma célula neoplásica que
desprendeu e pode germinar. Assim, nenhum
tratamento oncológico oferece 100% de curabilidade,
por isso, diante da gravidade da doença sempre são
usadas mais de uma forma de tratamento.
A hipocalcemia será tratada com a reposição de cálcio, ou
seja, apenas será oferecido cálcio para o paciente.
De forma geral, o bom cirurgião de cabeça e pescoço
identifica a paratireoide e o nervo e os retira sem lesar.
Ademais, quando a paratireóide é retirada de forma
inadvertida é possível reimplantar no pescoço do paciente.
Carcinoma anaplásico
Tratamento
Consiste em outro tipo de tumor indiferenciado da tireoide,
é um dos tumores mais agressivos, representa 1% dos
tumores malignos, mais comum em mulheres após a 5ª
década de vida. Esses tumores ocasionalmente resultam da
evolução do papilífero ou folicular, formando uma massa
sólida, invasiva, com crescimento rápido, que manifesta
sintomas obstrutivos respiratórios e digestivos. Assim,
normalmente o paciente morre por insuficiência
respiratória pois o tumor cresce tanto que comprime a
traqueia. Além disso, linfadenopatia cervical e metástase
pulmonar são comuns.
Raramente curativo, geralmente são feitas ressecções
alargadas com esvaziamento cervical bilateral e radio e
quimioterapia pós-operatóriasSinal de Chvostek: ocorre quando ao tocar na face
percutindo o nervo facial, o paciente simula uma crise
convulsiva focal daquele lado.
II. TUMORES INDIFERENCIADOS
Os tumores indiferenciados são diferentes do tecido
tireoidiano, por isso são independentes de iodo, ocorrem
após a 5ª década de vida, são mais invasivos, recorrentes,
tem uma capacidade de metástase maior (metastatizante)
e uma sobrevida curta.
Carcinoma medular
NEM-2A: feocromocitoma, hiperparatireoidismo,
carcinoma medular e doença de Hirschsprung
NEM-2B: feocromocitoma, neuroma da mucosa GI,
megacólon, anomalias esqueléticas e carcinoma
medular
Tireoidectomia total com esvaziamento cervical
central e bilateral
Dosar calcitonina e CEA no pós-operatório
Supressão tireoideana permanente
Representa 7% dos tumores malignos, é um tumor sólido,
duro, iodo negativo com calcitonina elevada, com padrão
familiar em 20% dos casos. Por ser um tumor
indiferenciado/pouco diferenciado, não é dependente de
iodo (iodo negativo) e tem como marcador a calcitonina,
portanto, o cálcio do paciente estará baixo pois a
calcitonina estará elevada. 
Além disso, o carcinoma medular tem associação com as
seguintes síndromes de NEM (Neoplasia Endócrina
Múltipla), ou seja, existem vários tecidos glandulares
envolvidos:
Também pode estar relacionada com a mutação do gene
RET, esta quando identificada deve-se realizar
tireoidectomia total até 6 anos de idade, pois a chance de
câncer medular é altíssima.
Tratamento
Se estes marcadores estiverem elevados, deve-se suspeitar
de metástases miliares hepáticas.
De forma geral, há um pior prognóstico que o papilífero e
folicular.
Importante! Lembrar que esse é um tumor não
diferenciado, portanto, não depende de iodo, ou seja, a
radioiodoterapia não funciona nesse caso.
Linfomas e sarcomas
Linfoma: poliquimioterapia + radioterapia
A tireoide também pode ser sítio de linfomas e sarcomas,
que representam 1% dos tumores malignos, sendo que os
linfomas estão fortemente associados à tireoidite de
Hashimoto.
Tratamento
Sarcoma: cirurgia + radioterapia + quimioterapia
(resposta ruim)
LAYANE SILVA
Adenomas (90%)
Pode chegar até 35g
Remoção cirúrgica
TUMORES DE PARATIREOIDES
Habitualmente existem 4 paratireoides, e elas podem
causar tumores benignos ou malignos, que serão
produtores de paratormônio. Portanto, os tumores de
paratireoide produz PTH, que em excesso irá retirar o cálcio
do osso, deixando-o osteoporótico, e jogar no sangue
causando hipercalcemia, que manifesta por exemplo crise
convulsiva. Posteriormente, o cálcio do sangue elevado
começa a se deposita em órgãos aonde não poderiam ser
depositados, um dos mais comuns e mais perigosos é o rim,
assim, começa a calcifica os rins do paciente. Ademais pode
calcificar o pâncreas ou até mesmo o estômago causando
uma úlcera gástrica.
Carcinoma (< 1%)
Nódulo duro
Hipercalcemia profunda
Hiperparatireoidismo (0,1-0,3%)
Adenomas paratireoideanos
Hiperparatireoidismo primário com sintomas ósseos ou
renais
Úlcera péptica secundária ao hiperparatireoidismo
Pancreatite secundária ao hiperparatireoidismo
Para impedir esse processo, o tratamento é retirar a
glândula (paratireoidectomia), sobretudo quando a
calcemia está muito elevada. Então se o paciente tiver
úlcera péptica, pancreatite ou insuficiência renal pela
calcificação, maior é a urgência.
Importante! Tanto maior a urgência quanto maior a
calcemia!
Importante! Na cirurgia deve-se retirar apenas a
glândula que está doente, então se das 4 apenas 1 está
doente, apenas esta que foi acometida é retirada para
manter a função das demais.
Revisão dos principais pontos! 
TUMORES DE TIREOIDE
(1) Após o tratamento oncológico o TSH tem que ficar
abaixo de 0,3 e será suprimido com o aumento da
levotiroxina;
(2) Para fazer o tratamento com iodo radioativo é
interessante que o TSH esteja aumentado, para isto
deve-se retirar o hormônio ou oferecer o TSH
recombinante;
(3) Apenas os tumores bem diferenciados de tireóide
podem ser tratados com iodo, que são papilífero e
folicular;
(4) Nem todo paciente que opera a tireoide precisa fazer
iodo depois, as indicações são: tumor > 4 cm, linfonodo
positivo e invasão da cápsula.