Ascite: Acúmulo de Líquido na Cavidade Abdominal

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A ascite é definida como o acúmulo de líquido de origem patológica 
na cavidade abdominal, podendo se manifestar de forma aguda ou 
crônica. Existem várias doenças que cursam com ascite, como 
neoplasias, doenças cardíacas, infecciosas e hepáticas. Sendo assim, a 
ascite não é uma doença, mas sim uma manifestação de uma 
patologia. A principal etiologia da ascite é a hipertensão portal, 
principalmente decorrente da cirrose hepática. 
É importante lembrar que existe uma membrana peritoneal revestindo 
a cavidade peritoneal e outra membrana revestindo as alças dos órgãos 
internos, formando a cavidade peritoneal formando uma cavidade 
virtual, com líquido peritoneal (cerca de 100mL), cujo princípio de 
formação é a eliminação e ultrafiltração do plasma pelas alças 
intestinais, a pleura parietal “baba” o líquido pleural e os vasos 
linfáticos da parede do abdômen drenam esse líquido → ocorre um 
equilíbrio. 
Se somar todo o líquido presente na cavidade peritoneal de uma 
pessoa sem alterações/patologia, vai dar em torno de 30-50mL, então, 
ao mesmo tempo que produz, há um aumento da reabsorção para 
tentar manter os níveis de líquido dentro dessa faixa. 
 
 
Na cirrose, tem fibrose do fígado, diminuição da óxido nítrico 
sintetase, aumento do óxido nítrico circulante, vasodilatação 
esplâncnica → diminui o volume circulante efetivo → muito sengue 
entretido na rede portal do abdome → o rim detecta a hipovolemia 
relativa (pois o líquido está todo no terceiro espaço) e faz ativação do 
SRAA, sistema nervoso simpático e faz aumento da liberação do 
hormônio antidiurético → é normal um paciente cirrótico ter 
hipotensão, taquicardia, sede. 
No paciente sem cirrose, existem várias causas para aumento do 
líquido peritoneal → câncer, que pode ser primário do próprio 
peritônio ou pode ser um câncer abdominal ou até mesmo uma 
metástase; infecção do peritônio (peritonite tuberculosa); pancreatite 
(inflamação do peritônio) 
1. Classe I: só USG detecta, tem entre 100 e 1500mL 
2. Classe II: de 1500 até 5000mL, ascite moderada, detectada no 
exame físico 
3. Classe III: acima de 5L, grande ascite, com importante distensão 
abdominal 
Obs: pode caber na barriga até 12 L de líquido no adulto 
A ascite é frequentemente suspeitada com base na história clínica e no 
exame físico. A história clínica deve incluir: 
• Fatores de risco para doença hepática: consumo de álcool 
(geralmente é necessário um consumo de álcool de 80 g/dia ao longo 
de 10 a 20 anos para causar cirrose), uso de drogas ilícitas, tatuagens, 
acupuntura, piercings, transfusões, práticas sexuais, país de origem e 
história familiar de doença hepática. 
• Doenças prévias ou história sugestiva de: tuberculose, insuficiência 
cardíaca (IC), câncer (tumores primários gástricos, colônicos, 
pancreáticos e mamários são regularmente complicados por ascite 
maligna), obesidade, diabetes melito e hiperlipidemia (podem sugerir 
esteato-hepatite não alcoólica), IRC, pancreatite, hepatite alcoólica 
(esta pode causar ascite com ou sem cirrose). 
 • Doenças autoimunes extra-hepáticas, como tireoidite de 
Hashimoto, podem sugerir doença hepática autoimune. 
• Sintomas atuais. A sensibilidade e a especificidade do exame físico 
variam de 50 a 94% e 29 a 82%, respectivamente. A ausência de 
macicez nos flancos é o preditor mais acurado da ausência de ascite. 
Entretanto, um acúmulo de 1.500 mL na cavidade peritoneal faz-se 
necessário para que tal achado esteja presente. Fazem parte do exame 
físico: 
 • Inspeção, ausculta, palpação e percussão do abdome. 
→ Sinais de ascite: macicez móvel, semicírculos de Skoda e piparote. 
→ Circulação colateral, tamanho do fígado, esplenomegalia, massas 
• Achados adicionais sugestivos de doença hepática crônica: 
telangiectasias, ginecomastia, eritema palmar, pelos escassos, 
icterícia, hálito hepático, aumento de parótidas, flapping (asterixis). 
• Achados que indicam insuficiência cardíaca direita: estase jugular, 
pulso jugular anormal, sinal de Kussmaul indicando pericardite 
constritiva. 
• Achados que sugerem doença maligna: nódulo endurecido 
periumbilical (nódulo da irmã Mary Joseph), nódulo endurecido 
supraclavicular (nódulo de Virchow). 
A paracentese é a melhor forma de confirmar a presença de ascite, 
além de ser terapêutica já que serve para retirar grandes quantidades 
de líquido. Através da paracentese podemos fazer a análise do líquido, 
determinando várias das suas características. Esse procedimento deve 
ser realizado de maneira estéril. O local mais adequado para 
realização da punção é o quadrante inferior esquerdo, visto que existe 
menor chance de perfuração de estruturas abdominais e ter parede 
mais fina. Esse procedimento é seguro e está associado a baixo risco 
de complicações. 
- Indicações para realizar paracentese: 
• Ascite de início recente, sem diagnóstico; 
• Hospitalização de pacientes com ascite que não têm diagnóstico 
definido; 
• Deteriorização clínica de pacientes portadores de ascite, pois, 
quando o paciente tem cirrose, pode descompensar de várias 
maneiras (ascite volumosa, HDA, encefalopatia hepática, síndrome 
hepato-renal) 
A primeira medida a ser tomada após a paracentese é a avaliação 
macroscópica do líquido ascítico. Seu aspecto poderá direcionar o 
diagnóstico para alguma patologia específica ou indicará a solicitação 
de algum exame específico no líquido ascítico que será solicitado 
apenas ocasionalmente. A maioria dos líquidos que são ou por 
aumento da pressão hidrostática ou por diminuição da pressão 
oncótica são normalmente de cor amarelo-citrino, sendo a cirrose a 
causa mais comum. Quando é infecção, o líquido costuma vir turvo 
(mais leitoso). Se for muito leitoso, pensa-se que o líquido é rico em 
triglicérides, portanto, pode ser uma ascite quilosa por lesão de 
sistema linfático. 
O GASA é o gradiente albumina soro ascético, é calculado por meio 
da subtração da albumina do soro com a albumina do líquido ascético. 
Se a diferença de albumina entre o líquido ascitico e o soro for 
pequena, significa que tem muita proteína naquele líquido ascítico, 
indicando ser um exsudato / se a diferença for maior, significa que a 
proteína no líquido ascítico é baixa, indicando ser um transudato. Vou 
olhar também a proteína total do líquido ascitico, se for maior que 2,5, 
significa que está com uma ascite cardíaca (não entendi isso), agora 
se a proteína for baixa com GASA alta, é secundária ao fígado não 
estar funcionando direito = cirrose. Se GASA baixo e proteína baixa 
= Ascite nefrótica, se GASA baixo e proteína alta = TB, 
carcinomatose, pancreática → grau de inflamação e atividade 
metabólica muito alto. 
 
O ultrassom e a TC podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico 
etiológico de ascites que permanecem sem diagnóstico definitivo 
mesmo após a análise do líquido ascítico ou mesmo para o diagnóstico 
da presença de ascite em pacientes cuja clínica não tenha sido 
suficiente para tal. 
Dentre os exames complementares, a ultrassonografia (USG) é o 
padrão-ouro para o diagnóstico de ascite. Com esse método é possível 
fazer o diagnóstico de pequenos volumes de líquido ascítico (100 ml). 
Na USG, a ascite é vista como coleções anecoicas. Além disso, ela 
pode ser usada para direcionar o local ideal para realização da 
paracentese. No caso de dúvida entre ascite e uma massa tumoral, 
pode-se utilizar a tomografia computadorizada que distingue melhor 
entre tumores, cistos ou coleções. 
 
O tratamento de paciente com ascite por cirrose dá-se, primeiramente, 
pela restrição da ingestão de sal e água; se não houver resultado, pode 
associar um diurético (furosemida, porém, potássio vai ficar muito 
baixo, deixando o paciente mais hipotenso, fazendo com que o SRAA 
fica mais ativado ainda; portanto, realiza-se uma combinação de 
espironolactona + furosemida). 
Se fez tudo isso e ainda não resolveu → ascite refratária,podendo 
realizar uma paracentese seriada; caso ele tenha uma cirrose avançada, 
fazendo cirrose por aumento da pressão hidrostática por conta do 
fígado fibrosado, pode colocar os TIPS, contudo, uma das 
complicações é a encefalopatia hepática de repetição. 
Toda vez que retira muito líquido do indivíduo, tira-se muita proteína, 
portanto, é necessário repor proteínas (albumina humana 20%). Até 
5L de retirada, teoricamente, NÃO repõe albumina; a partir de 5L de 
retirada, SEMPRE é recomendado. 
Usa-se albumina pare evitar a peritonite bacteriana, que é quando 
ocorre translocação bacteriana (bactéria sai do intestino e vai para a 
cavidade peritoneal, para a ascite). A peritonite bacteriana espontânea 
é quando a cultura revela 1 único patógeno bacteriano, sendo o mais 
comum E. coli. O diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea dá-
se por celularidade: contagem de polimorfonucleares no líquido 
ascético > 250/mm3. 
A peritonite bacteriana secundária a ruptura de víscera ou abcesso tem 
a cultura de múltiplos patógenos. 
Para evitar a peritonite bacteriana: 
• Profilaxia primária: nos pacientes que têm HDA, quando o sangue 
passa pelo intestino, têm maior taxa de translocação bacteriana, 
aumentando a chance do paciente que tem ascite fazer peritonite 
bacteriana. Então, normalmente, para esses pacientes realiza 
profilaxia. Também realiza a profilaxia primária em pacientes que a 
proteína total no LA é < 1,0. DÁ-SE POR -> norfloxacino ou 
ceftriaxona. 
• Profilaxia secundária: no paciente que já teve peritonite, faz 
norfloxacino. 
1. Medicina de Emergência – USP – 15º Edição 2021 – Velasco. 
2. SuperMaterial SanarFlix - Ascite