ASCITE

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AULA 1 – AUMENTO DO VOLUME ABDOMINAL 
DANIELA FRANCO 
CAUSAS 
Pode ter aumento do volume abdominal por causa de flatos, 
gordura, líquidos (Ascite), feto, fezes e crescimento fatal. 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
- Perda ponderal, anorexia: pode ser neoplasia 
- Incapacidade de evacuações ou flatos: obstrução intestinal 
- Consumo de bebidas, icterícia: hepatopatia crônica 
- Cardiopatias: distúrbios hemodinâmicos 
- Linfadenopatia (nódulo de Virchow: câncer abdominal 
- Aumento da pressão venosa jugular, Kussmaul: 
insuficiência cardíaca 
- Aranhas vasculares, eritema palmar, cabeça de medusa, 
ginecomastia: doença hepática 
 
OBS: gases > timpânico, líquido ou massa > maciço. 
Detectamos a ascite clinicamente se for maior que 1500 ml 
(macicez móvel). 
 
NASH: Esteatohepatite não alcoólica. Não é só gordo que 
tem, tem magros com esteatose também. Forma tecido 
esponjoso gorduroso que é substituído por uma inflamação, 
tem infiltrado inflamatório, evolui com fibrose, tem fígado 
lobulado e começa perder função. É uma das principais 
causas de cirrose (causa etiológica é obesidade e 
dislipidemia), e depois vem o álcool e por ultimo vírus. Pode 
perder função por medicamentos (AINES causa nefropatia e 
estomago, não tem a ver com fígado) 
 
Pode ter hepatite autoimune (raro). Colangite biliar primária 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ascite não acontece só por problema de fígado, qualquer 
causa que leva a aumento de líquido no corpo pode causar 
ascite. Insuficiência cardíaca congestiva leva a edema de 
membros inferiores, hepatomegalia e pode ter ascite. 
 
Começa a acumular líquido pois tem aumento a capilares do 
peritônio (ascite é o acumulo de líquido no espaço 
peritoneal), > 150 ml já é ascite. Se tem condições que 
aumenta a capilaridade pode causar extravasamento, como 
carcinomatose peritoneal (câncer causa isso, ovário e do 
TGI). 
 
Normalmente temos líquido no espaço peritoneal para 
lubrificar e não ter atrito. Se temos acumulo de líquido é 
porque o sistema linfático não consegue drenar o excesso ou 
produção exacerbada (aumento da pressão hidrostática por 
causa de hipertensão portal ou por aumento de capilaridade 
como no carcinomatose peritoneal tem células cancerosas 
que obstrui o sistema de drenagem linfática), temos ascite; 
 
EXAMES DE IMAGEM 
- Radiografia vai mostrar se tem alças dilatadas e se tem 
obstrução intestinal 
- US abdominal mostra até 1000ml de líquido ascético, 
massas e nódulos hepáticos. 
- TC mais indicada para câncer, cirrose, hipertensão portal; 
precisa de contraste (sem contraste vemos só gás), os 
pacientes as vezes tem disfunção renal e o contraste que é 
nefrotóxico tem que tomar cuidado. 
Na imagem acima vemos na primeira o paciente tem 
obstrução no sigmoide tendo dilatação do descendente e 
transverso. Na segunda imagem é obstrução de intestino 
delgado. Tem sinal de moeda empilhada 
Na imagem acima é raio x de criança em pé em A, e em B 
deitado. Vemos os níveis hidroaéreos com intestino delgado. 
Na terceira imagem é obstrução em criança também. 
Cirrose 
Ascite 
Hipertensão portal 
Hipoalbuminemia 
Obstrução de sigmoide e transverso. Tudo isso é gás e, raio 
X não vemos ascite. 
Acima vemos uma TC, as bolinhas são fecalomas. Onde está 
escuro é gás. 
ASCITE 
Hipertensão portal é a principal causa de ascite (80%), vai ter 
extravasamento de líquido pelo aumento de pressão 
hidrostática nos sinusoides hepáticos e retenção 
hidrossalina. Diminui volume circulante o rim entende que 
tem pouco volume e reabsorve Na+ com água. 
Neoplasia 10%. Tuberculose peritoneal (6-9%). Pancreatite 
grave pode causar peritonite e ter ascite. Síndrome nefrítica 
perde muita proteína na urina, e o rim não da conta de 
produzir proteínas e causa ascites. 
 
PARACENTESE: exame obrigatório para paciente com 
ascite sem etiologia definida ou com alguma complicação. 
Radiografia é boa pra ver gás, mas líquido não é boa. 
 
 
Acima fígado pequeno (enrugado), o cinza mais escuro ao 
redor é liquido é a ascite, na TC conseguimos ver ascite. Aqui 
podemos fazer a paracentese para definir a etiologia. 
CLASSIFICAÇÃO 
Pode ser em 3 estágios: 
• Estágio 1: somente detectada pela USG. 
• Estágio 2: ascite moderada, detectada no exame físico 
(moderado, > 1l) 
• Estágio 3: grande ascite, com importante dissensão 
abdominal. Cabe unl 10-12 no peritônio. 
CIRROSE 
Na cirrose temos fibrose 
diminuição da NOS, 
aumenta NO circulante, tem 
uma vasodilatação 
esplâncnica, o rim sente a 
hipovolemia e produz ADH e 
ativa SRAA. Começa reter 
água e sal, e o excesso de 
líquido vai para peritônio. 
SEM CIRROSE 
Na carcinomatose peritoneal o câncer pode se primário do 
peritônio, câncer abdominal (gástrico) ou metástase 
mamário e pulmonar (mais comum), e genitais também. 
Pode ter infecção como tuberculose ou pancreatite. 
PARACENTESE 
• Ascite de início recente sem diagnóstico 
• Paciente com ascite que começa a deteriorar (febre, dor 
abdominal, encefalopatia hepática, leucocitose, piora 
da função renal), precisamos saber se tem periotonite 
bacteriana. 
• Paracentese terapêutica: para remoção de grande 
volumes de ascite, diurético não é suficiente, tem que 
fazer para aliviar e melhorar sintomas. 
Contraindicações para punção do líquido: 
• Absolutas: coagulopatia (CIVD, fígado produz fatores ai 
quando tem problema de fígado da coagulopatia), 
fibrinólise primária, local da punção com sinais de 
infecção (celulite ou erisipela) 
• Relativas: coagulopatias (não requer transfusão 
profilática 
Complicação: vazamento de líquido da ascite no local 
puncionada, hemorragia severa (hemoperitoneo) infecção 
decorrente da punção e morte. 
Fazemos a paracentese medindo a crista ilíaca anterior (do 
lado esquerdo, direito tem ceco e apêndice) mede até o 
umbigo, divide em 3 e entra no ponto lateral. Na hora que 
entrar com gel 14 ou 16, puxa a pele e entra 90 graus quando 
solta muda e fica na diagonal. 
Aspecto macroscópico: 
 
Laboratório: 
• Dosa albumina e proteína total e diferencial 
• Contagem global e diferencial de células 
(linfomononuclear ou polimorfonuclear, saber se 
tem bactéria ou linfoma, tuberculose) 
• Bacteriscopia de gram e cultura 
• Nivél sérico de albumina 
Podemos pedir ADA (tuberculose), TAR (resistente), PCR 
(bacilo da tuberculose). 
 
 
 
Fiz a paracentese, para sabermos se é um transudato ou 
exsudato precisamos da proteína total e fração no líquido 
ascético e no sangue para calcularmos o gradiente de 
albumina. 
• > 1,1 é transudato (aumento de pressão hidrostática 
por hipertensão portal) 
• < 1,1 é exsudato (excesso de proteínas, tem infecção) 
 
Medimos o gradiente de albumina se deu > 1,1 é um 
transudato, mede a proteína total se < 2,5 (problema de 
fígado que não está produzindo proteínas) pode ser cirrose, 
fase tardia da S. De Budd Chiari ou metástase hepática. Se a 
proteína total deu > 2,5 (fígado está bom) pode ser ICC, fase 
inicial da S. Budd-Chiari (trombose da veia porta e todas 
veias intra-hepáticas) ou obstrução da veia cava inferior. Se 
o gradiente de albumina deu < 1,1 (exsudato) pode ser 
extravasamento de bile, síndrome nefrótica, pancreatite, 
carcinomatose peritoneal ou tuberculose. 
PROTEINA DO PLASMA – PROTIENA DA ASCITE 
 
TRATAMENTO 
Ascite por cirrose: trata incialmente clínico com restrição 
hidrosalinica. Se não resolve pode associar diurético de alça 
(furosemida, causa esfoliação de potássio e fica 
hipocalemico) e associa um poupador de potássio que é 
espironolactona. Se com isso não resolve é ascite refratária 
ai é indicado paracentese. 
OBS: se resolver a hipertensão portal resolve a ascite, logo 
criou os TIPS tipo um by-pass que faz um shunt intra-
hepático transjugular peritoneal, e diminui hipertensão 
portal. A complicação é que todas as substancias tóxicas que 
seriam filtradaspelo fígado passa direto, como amônia 
principal, pode ter encefalopatia hepática. Ou seja, serve só 
para paciente que não tem mais jeito ou que vai entrar em 
transplante rápido. Não adianta em pacientes que não tem 
perspectiva de cura como câncer. 
Toda vez que drena 5l de ascite cria um desbalanço 
bioquímico, tira muita albumina e o fígado demora repor. 
Tem que repor albumina endovenosa para diminui o baque 
da retirada do líquido. Da 6 a 8g para cada L de ascite 
drenado (SE TIRAR MAIS DE 5 LITRO). 
Complicações: 
Quando fazemos paracentese a infecção pode acontecer 
por 2 motivos: 
1 – Peritonite bacteriana espontânea (PBE): por translocação 
bacteriana, na alça de intestino cheio de bactéria circundado 
por líquido cheio de proteínas aí as bactérias vão. 
Diagnóstico é pela celularidade da paracentese. Mais 
comum é E. Coli, Klebsiella, Enterococos e estreptococo. 
2 – Peritonite secundária a ruptura de víscera ou abcesso: ou 
na hora de fazer paracentese vc errou e furou intestino, 
contagem de neutrófilos mais alta, proteína total elevada. 
 
Tratamento de PBE: Ceftriaxona (cobre gram negativo) 2g 
IV 1x ao dia. Nova paracentese diagnóstica em 48 horas. 
Infusão de albumina humana: Reduz mortalidade de 29 para 
10%. ▫ 1,5g/kg no primeiro dia. ▫ 1,0g/kg nos segundo e 
terceiro dias 
Profilaxia de PBE: Faz para paciente que tem fatores de 
risco apenas 
Primária: ▫ HDA (hemorragia digestiva alta). ▫ Proteína total 
no LA < 1,0g/dL. ▫ Dose: Norfloxacino 400mg 12/12h 7 dias. 
▫ Alternativa: Ceftriaxona 1g por dia por 7 dias. 
Secundária: ▫ Norfloxacino 400mg por dia 
 
CASOS CLÍNICOS 
CASO 1: 
• ID: CSS, masculino, 56 anos, natural de Marechal Deodoro, 
AL, em Palestina, SP, há 25 anos. 
• QD: Inchaço nas pernas e aumento do volume abdominal 
há 6 meses. 
• HPMA: Paciente era previamente assintomático até há 6 
meses, quando apresentou inchaço de pernas e aumento do 
volume abdominal, progressivos, atualmente importante. 
Teve várias passagens por Prontos-socorros de outros 
serviços, sendo prescritos diuréticos e realizadas 
paracenteses de alívio, última há 15 dias, sempre com 
recorrência do quadro. 
• AP: Ex-tabagista (1 maço/dia durante 18 anos), tendo 
interrompido este hábito há 2 anos (precisa de 25 anos para 
se igualar); etilista social (5 cervejas nos finais de semana). 
Pai e 1 irmão falecidos com doença no fígado (sic), 
hipertenso em uso de enalapril há 6 anos. 
 
Etilista 1,5 de latinha de cerveja por dia, umas 30 por mês. 
Tem relação com a chance de o indivíduo desenvolver 
cirrose. Em relação ao tabagismo podemos fazer relação 
com o câncer a partir de 25 anos/maço. 
O álcool ainda se relaciona com a chance de ter insuficiência 
cardíaca e o paciente ainda é hipertenso. 
 
• EF: Bom estado geral; acianótico; anictérico; hipocorado +; 
hidratado, afebril. PA: 110 x 90 mmHg, FC 72. ACV: pulsos 
periféricos cheios e simétricos; bulhas normofonéticas, em 
dois tempos, sem sopros. AR: murmúrios vesiculares 
bilaterais diminuídos em bases com estertores crepitantes 
em 1/3 inferiores bilateralmente. AD: abdome globoso, 
distendido; palpação de visceromegalias prejudicada; 
manobra do rechaço positiva em loja esplênica, macicez 
móvel semicírculo de Skoda positivos. Ou seja, tem ascite, 
derrame pleural pode acontecer por ascite. 
• EXT: edema de membros inferiores ++/4, simétricos, com 
panturrilhas livres 
 
Conduta: É resolvida por nova paracentese diagnóstica 
(dados abaixo) e de alívio, sendo retirados 6 litros de líquido 
ascético (parece xixi pois ta cheio de proteínas). 
• Bioquímica do líquido ascítico: Proteína total: 2,2 (2,5 a 3,0 
g/dL); Albumina:1,1 (< 1,1 g/dL) 
• Celularidade do líquido ascítico: 120 cel/mm3 75% de 
neutrófilos 
• Bioquímica sérica: Proteína total: 4,3 (6 a 8 g/dL); 
Albumina: 2,4 (3 a 5 g/dL); Globulinas: 1,9 (2 e 4 g/dL) 
 
GASA: Albumina do plasma – albumina da ascite 
GASA: 2,4 – 1,1 = 1,3 
É maior que 1,1 então fala a favor de um transudato, significa 
que a albumina do líquido ascético está maior que a do 
plasma. Aí agora olha a proteína do líquido ascitico. 
Proteína total de 2,2, é menor que 2,5 então quer dizer que 
é um problema hepático (fígado está com dificuldade de 
produzir proteínas). 
 
Paciente acabou de fazer paracentese temos que ver se tem 
ou não peritonite bacteriana, tem que olhar o número de 
polimorfonucleares, que ta 75% de 120, ou seja, tem 90 não 
é maior que 250 então não tem peritonite bacteriana. Então 
provavelmente ele tem hipertensão portal. 
 
• Dentro desse contexto, utilizando o cálculo do gradiente 
de albumina soro-ascítico (GASA) e os demais dados até aqui 
apresentados, elabore 2 hipóteses diagnósticas compatíveis 
com o quadro. 
Paciente com hipertensão portal pode ser cirrose alcoólica 
e esquistossomose 
 
• Quais exames complementares auxiliariam na confirmação 
de suas 2 hipóteses diagnósticas? 
Diagnóstico de cirrose ideal seira biópsia hepática, mas 
pode sangrar muito, melhor fazer USG (fígado pequeno 
lobulado, denso), um que “substitui” a biópsia é o 
fibroelastograma que vê a densidade do parênquima, vê o 
grau de fibrose e inflamação. 
Para esquistossomose vemos eosinofilia, para diagnóstico 
fazemos pesquisa do parasita da região perianal. 
 
• Seria necessária a reposição de albumina? Quantas 
ampolas? 
Sim, depois de 5l de retira colocamos entre 6 e 8 g por litro 
feito, foi feito 6l então umas 36-48 ampolas. 
 
CASO 2: Conduta: É resolvida por nova paracentese 
diagnóstica (dados abaixo) e de alívio, sendo retirados 6 
litros de líquido ascítico. 
• Bioquímica do líquido ascítico: Proteína total: 3,2 (2,5 a 3,0 
g/dL); Albumina: 1,5 (< 1,1 g/dL) 
• Celularidade do líquido ascítico: 400 cel/mm3 75% de 
neutrófilos 
• Bioquímica sérica: Proteína total: 4,3 (6 a 8 g/dL); 
Albumina: 2,4 (3 a 5 g/dL); Globulinas: 1,9 (2 e 4 g/dL) 
 
GASA: Albumina do plasma – albumina da ascite 
GASA: 2,4 – 1,5 = 0,9 
 
Abaixo de 1,1 é um exsudato pensar em causas inflamatórias 
tuberculose peritoneal, carcinomatosa, pancreatite. Não 
pensar em cirrose e nem insuficiência cardíaca 
descompensada. 
 
Em relação a PBE tem 400 cel 75% de neutrófilo, da 300, é 
maior que 250, logo tem PBE (PBS normalmente fica acima 
de 500). 
 
CASO 3: 
Conduta: É resolvida por nova paracentese diagnóstica 
(dados abaixo) e de alívio, sendo retirados 6 litros de líquido 
ascítico. 
• Bioquímica do líquido ascítico: Proteína total: 3,2 (2,5 a 3,0 
g/dL); Albumina: 1,5 (< 1,1 g/dL) 
• Celularidade do líquido ascítico: 250 cel/mm3 80 % de 
neutrófilos 
• Bioquímica sérica: Proteína total: 4,3 (6 a 8 g/dL); 
Albumina: 2,4 (3 a 5 g/dL); Globulinas: 1,9 (2 e 4 g/dL) 
 
GASA: Albumina do plasma – albumina da ascite 
GASA: 2,4 – 1,5 = 0,9 
 
Abaixo de 1,1 é um exsudato pensar em causas 
inflamatórias. 
 
Para saber se tem PBE ou PBS: tem 250 cel com 80% de 
neutrófilo, isso da 200. Logo não tem PBE. 
 
OBS: Pode dar a porcentagem dos linfomononucleares, por 
ex 20%, aí tem que subentender que 80% é 
polimornucleares.