LINHA DE CUIDADO DO AVC

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Maria Eduarda Teixeira - Medicina
LINHA DE CUIDADO DO AVC
LINHA DE CUIDADO DO AVC:
ATENÇÃO BÁSICA:
AVC Agudo é definido como início súbito de sinais neurológicos focais sem recuperação.
· Determinar a data do início dos sinais e sintomas. Se início de sintomas nas últimas 24 horas, determinar o horário do início, que é definido como o último momento em que o paciente foi visto sem sinais e sintomas neurológicos alterados.
· Acidente Isquêmico Transitório (AIT) é definido como episódio único de déficit neurológico focal agudo, com recuperação completa em menos que 1 hora.
AVC Crônico se mais de 1 mês de evolução, sem progressão dos sintomas.
Sinais de Alerta
· Perda súbita de força ou formigamento de um lado do corpo: face e/ou membro superior e/ou membro inferior;
· Dificuldade súbita de falar ou compreender a fala;
· Perda visual súbita em um ou em ambos os olhos;
· Súbita tontura, perda de equilíbrio e/ou de coordenação;
· Cefaléia súbita, intensa e sem causa aparente.
Aplicar a escala de Cincinatti pré-hospitalar: 1 sinal de alerta + início súbito = suspeita de AVC.
MANEJO INICIAL:
No AVC isquêmico, o paciente será avaliado para a possibilidade de trombólise endovenosa dentro de 4h30min do início dos sintomas. Quanto mais rápida é feita a transferência, melhor é o prognóstico do paciente.
Se início dos sintomas for Menor ou Igual que 24 horas: Encaminhar para Emergência da Unidade Hospitalar.
Se início dos sintomas for Maior que 24 horas e até 1 mês, sem outros sinais de gravidade clínica: Orientar o paciente a procurar um Serviço de Emergência Hospitalar.
· Determinar a data do início de sinais e sintomas;
· Se o início de sintomas ocorreu nas últimas 24 horas, determinar o horário do início. No caso dos sintomas serem observados ao acordar, será considerado o último momento em que o paciente foi visto sem sintomas, antes de dormir;
· Verificar história de diabetes, epilepsia, demência (excluir delirium*) e dependência química (álcool**) Ver detalhes;
· Aplicar as escalas de Cincinatti e Glasgow
· Verificar os sinais vitais (pressão arterial, pulso, saturação, temperatura axilar);
· Checar glicemia capilar: hipoglicemia pode causar sinais focais e simular um AVC. Se a glicemia for < 70 mg/dl, administrar 20 ml de glicose hipertônica 50%, via endovenosa, 1 vez. Repetir hemoglicoteste em 1 hora;
· Manter o paciente com cabeceira a 0°, posicionar a 30° em caso de vômitos;
· Instalar acesso venoso periférico em membro superior não parético;
· Manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação adequada;
· Administrar oxigênio suplementar por cateter nasal ou máscara se saturação de oxigênio for < 94% (atentar para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica);
· Não reduzir níveis pressóricos, exceto se a pressão arterial sistólica for ≥ 220 mmHg ou se a pressão arterial diastólica for ≥ 120 mmHg;
· Utilizar antitérmico se a temperatura axilar for > 37,5°C ;
· Acionar o Serviço de Atendimento Móvel / SAMU (192) o mais rápido possível para ser regulado e transferido ao hospital mais apropriado para o caso. Deverá ser solicitado UTI móvel medicalizada. Quando não disponível, considerar avaliação do regulador do Serviço de Atendimento Móvel / SAMU (192).
ESCALA CINCINATTI:
SAMU:
MANEJO INICIAL:
· Realizar a entrevista SAMPLA (sinais vitais, alergias, medicamentos em uso, passado médico, líquidos e alimentos, ambiente);
· Determinar a data do início de sinais e sintomas;
· Se o início de sintomas ocorreu nas últimas 24 horas, determinar o horário do início. No caso dos sintomas serem observados ao acordar, será considerado o último momento em que o paciente foi visto sem sintomas, antes de dormir;
· Verificar história de diabetes, epilepsia, demência (excluir delirium*) e dependência química (álcool**). Ver detalhes
· Aplicar as escalas de Cincinatti e Glasgow
· Verificar os sinais vitais (pressão arterial, pulso, saturação, temperatura axilar);
· Checar glicemia capilar: hipoglicemia pode causar sinais focais e simular um AVC. Se a glicemia for < 70 mg/dl, administrar 20 ml de glicose hipertônica 50%, via endovenosa, 1 vez. Repetir hemoglicoteste em 1 hora;
· Manter o paciente com cabeceira a 0°, posicionar a 30° em caso de vômitos;
· Instalar acesso venoso periférico em membro superior não parético;
· Manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação adequada;
· Administrar oxigênio suplementar por cateter nasal ou máscara se saturação de oxigênio for < 94% (atentar para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica);
· Considerar intubação orotraqueal em pacientes com rebaixamento de consciência (Glasgow <=8), com claro sinal clínico de insuficiência respiratória (pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50 mmHg), ou se for evidente o risco de aspiração;
· Não reduzir níveis pressóricos, exceto se a pressão arterial sistólica for ≥ 220 mmHg ou se a pressão arterial diastólica for ≥ 120 mmHg;
· Não administrar grande volume de fluido a não ser em caso de hipotensão (diante da necessidade, utilizar solução de cloreto de sódio 0,9%);
· Utilizar antitérmico se a temperatura axilar for > 37,5°C ;
· Aguardar orientação da Regulação Médica para procedimentos e/ou transporte para a Unidade Hospitalar. Locais que não dispõem de Regulação Médica, encaminhar para a Emergência de Unidade Hospitalar.
UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO (UPA):
MESMO MANEJO DA UBS E SAMU
UNIDADE HOSPITALAR:
PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO PARA O PACIENTE EM AIT:
AIT é definido como episódio único de déficit neurológico focal agudo, com recuperação completa em < 1 hora.
· Aplicar Escore ABCD² – preditor de AVC após episódio de AIT;
· Fazer tomografia de crânio (TC): se TC normal, confirmado diagnóstico de AIT.
Escore ABCD² para Acidente Isquêmico Transitório - AIT
É utilizado para definir o grau de risco (alto, moderado ou baixo) de AVC isquêmico, principalmente durante os primeiros sete dias depois de um AIT. Utilizado para identificar e auxiliar na conduta clínica para pacientes com AIT na emergência (se é necessário investigação emergencial ou monitoramento mais intensivo). Estudos mostram que 20% dos paciente com AVCi apresentam AIT nas horas ou dias precedentes ao AVC.
Risco de apresentar um episódio de AVCi de acordo com o resultado do Escore ABCD²:
· 0-3 = baixo risco;
· 4-5 = moderado risco;
· 6-7 = alto risco.
Iniciar Tratamento com:
· AAS 100 mg/dia (se alergia ou intolerância à AAS, prescrever clopidogrel 75 mg/dia);
· Clopidogrel 75 mg/dia associado ao AAS nos pacientes que apresentaram AVC em uso prévio de AAS ou naqueles com evidência de doença aterosclerótica carotídea;
· Sinvastatina 40mg/dia;
Pacientes hipertensos: ajustar anti-hipertensivo se pressão arterial (PA) sistólica > 140 mmHg ou iniciar se o paciente ainda não utilizava nenhum medicamento anti-hipertensivo.
Realizar os seguintes exames o mais breve possível (máximo 6 dias):
· Ecografia de carótidas e vertebrais com Doppler;
· Ecocardiograma com Doppler;
· Eletrocardiograma;
· Exames laboratoriais: hemograma, glicemia de jejum, creatinina, ureia, sódio, potássio, colesterol total, HDL, triglicerídeos.
Checklist de Alta para Domícilio
· Fornecer as medicações dos primeiros 7 dias após alta hospitalar;
· Agendar consulta em ambulatório neurovascular até 7 dias da alta hospitalar;
· Encaminhamento para a Unidade de Atenção Primária para gerenciar cuidado e realizar a Prevenção Secundária;
· Orientar chamar o Atendimento Móvel de Urgência/SAMU (192) ou procurar a Emergência de uma Unidade Hospitalar se novo sintoma de AVC.
AVC HEMORRÁGICO – PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO:
Hemorragia Subaracnoidea Espontânea: Estes pacientes devem ser imediatamente transferidos para centros de alta complexidade em neurocirurgia para tratar o aneurisma em até 48 horas.
ATENÇÃO: Durante a internação hospitalar, seguir protocolos assistências validados para o AVC e iniciar atendimentos por equipe especializada de reabilitação, sendo o objetivo principal incentivar a desospitalização precoce e evitar ou minimizar possíveis complicações decorrentes doevento.
HEMORRAGIA INTRAPAREQUIMATOSA:
Planejamento Terapêutico
Cuidados
· Considerar intubação orotraqueal em pacientes com rebaixamento de consciência (Glasgow ≤ 8) com claro sinal clínico de insuficiência respiratória (pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50 mmHg), ou se evidente risco de aspiração;
· Manter pressão arterial (PA) sistólica em torno de 140mmHg: controle da PA é fundamental para evitar a expansão do hematoma:
· PA sistólica > 200 ou PA média > 150mmHg: redução agressiva da PA com medicação endovenosa (EV) contínua e monitorização preferencialmente invasiva contínua (na impossibilidade de monitorização invasiva, monitorar de forma intermitente a cada 5 min);
· PA sistólica > 180 ou PAM > 130mmHg com possibilidade de Hipertensão Intracraniana (HIC): monitorização da Pressão Intracraniana (PIC) e redução da PA usando medicações EV contínuas ou intermitentes, mantendo a PPC ≥ 60mmHg.
· Controle da temperatura corporal de 2/2 horas, mantendo a temperatura axilar abaixo de 37,5°C com manejo agressivo se necessário.
· Evitar o uso de solução glicosada a 5%, dando preferência ao cloreto de sódio 0,9%, objetivando a euvolemia.
Atenção:
Pacientes com história pregressa de epilepsia , ou com crise convulsiva durante o atual evento, devem receber anticonvulsivante em dose de manutenção (Fenitoína 100 mg 8/8h por via oral). Nos demais casos, não há indicação de profilaxia com anticonvulsivantes. OBS.: Fenitoína não deve ser administrada por SNE;
A monitoração da PIC deve ser instituída nos pacientes com Glasgow < 9 ou com rápida piora neurológica. Aqueles pacientes com hematomas muito volumosos (supratentorial >10ml e infratentorial > 3ml) ou hemoventrículo e com necessidade de sedação também podem ser candidatos à monitoração da PIC. O objetivo da monitoração da PIC é mantê-la < 20 mmHg com pressão de perfusão cerebral > 60 mmHg;
Tratamento cirúrgico do hematoma deve ser considerado em pacientes com hemorragia cerebelar com deterioração neurológica ou com compressão do tronco cerebral e/ou hidrocefalia por obstrução ventricular (cirurgia de urgência, o mais breve possível), pacientes apresentando hematomas lobares supratentoriais > 30ml, a menos de 1cm do córtex, hemorragia intracraniana associada à lesão estrutural, pacientes jovens com moderadas ou grandes hemorragias lobares, que estejam clinicamente deteriorando;
A ventriculostomia com monitorização da PIC intraventricular deve ser procedida nos casos de hidrocefalia aguda, sem hematoma a ser drenado (hemorragias intraventriculares ou hemorragias de tronco cerebral). Nos casos de sangramento em área suspeita de aneurisma cerebral, proceder a exame de imagem para estudo vascular cerebral;
A Hipertensão arterial é a causa mais comum de AVC hemorrágico. Investigar a etiologia em pacientes normotensos, pacientes jovens, clinicamente estáveis, sem causa clara para a hemorragia em questão. Fazer um exame para avaliação vascular que inicialmente pode ser angiotomografia para excluir aneurisma ou malformação arteriovenosa ou, eventualmente, angiorresssonância. Se persistir a dúvida etiológica deve ser realizada arteriografia (padrão-ouro para diagnóstico de aneurisma, MAV, trombose de seio venoso ou fístula dural). A ressonância magnética (RM) de crânio em fase tardia pode ser útil no diagnóstico de pacientes normotensos com angiografia normal e suspeita de cavernoma ou malformações arteriovenosas, que sejam candidatos a intervenção, ou ainda neoplasia -
Cuidados Gerais
· Dieta oral suspensa até avaliação formal da deglutição (preferencialmente por fonoaudiólogo – SNE se impossibilidade de VO);
· Monitoração contínua: PA, ECG, SatO2;
· Diurese: 6/6h;
· Cabeceira elevada a 30°;
· Profilaxia para Trombose venosa profunda (TVP) (medicamentosa a partir de 48 horas após admissão) com Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina não-fracionada 5000 UI SC 8/8 horas (conforme disponibilidade);
· Proteção gástrica (omeprazol 20 mg 1x/dia ou ranitidina 150 mg 2x/dia) conforme dsponível na unidade hospitalar;
· Manter Tax < 37,5°
Realizar Plano de Alta Hospitalar
· Diagnóstico e informação médica relevante;
· Receita médica completa;
· Indicação de quais tratamentos especializados de equipe multidisciplinar o paciente irá necessitar;
· Avaliar a indicação de atenção domiciliar - Serviço de Atenção Domiciliar (SAD);
· Indicação de necessidades especiais (ex. cadeira de rodas, colchão específico);
· Encaminhamento à Unidade de Atenção Primária de referência para Prevenção Secundária;
· Objetivos a serem atendidos com a reabilitação.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDE PROFUNDA:
Cuidados
· Realizar o mais breve possível exame dos vasos intracranianos para documentar a presença de aneurismas cerebrais ou, mais raramente, MAV. Este exame pode ser uma angiografia (padrão ouro), ou um exame não invasivo como, preferencialmente, a angiotomografia ou, na impossibilidade desta, a angiorressonância cerebral;
· Repouso absoluto no leito para diminuir o risco de ressangramento;
· A pressão arterial deve ser monitorada e controlada levando-se em conta o risco de ressangramento e a pressão de perfusão cerebral (PPC);
· Pacientes com história pregressa de epilepsia, ou com crise convulsiva durante o atual evento, devem receber anticonvulsivante em dose de manutenção (Fenitoína 100 mg 8/8 horas por via oral). Nos demais casos, não há indicação de profilaxia com anticonvulsivantes. OBS: Fenitoína não deve ser administrada por SNE.
Atenção
Clipagem cirúrgica ou tratamento endovascular precoces do aneurisma roto deve ser realizado o mais precocemente possível para reduzir a taxa de ressangramento (idealmente nas primeiras 48 horas da hemorragia) e permitir um melhor tratamento do vasoespasmo;
O vasoespasmo cerebral é uma condição muito frequentemente associada à HSAe (geralmente a partir do terceiro dia) e deve ser sistematicamente monitorado através do Doppler transcraniano (DTC). Se este não estiver disponível, pode ser utilizada a angiotomografia de vasos intracranianos. O diagnóstico definitivo é feito através de angiografia cerebral;
Pacientes com vasoespasmo sintomático devem ser manejados com hidratação e aumento da pressão arterial e, se não houver melhora do quadro neurológico focal em 1-2 horas, recomenda-se Angioplastia cerebral e/ou uso de vasodilatador intra-arterial.
Ter os mesmos cuidados gerais e de alta que o intra.
ISQUÊMICO <4 HORAS:
Se AVC isquêmico com < 4h de evolução, o paciente deverá ser manejado em hospital de referência para atendimento do AVC (necessidade de avaliação por Neurologista). Se a Unidade hospitalar não for de referência, transferir o paciente.
Aplicar escala de AVC do National Institutes of Health (NIH): neurologista, clínico ou enfermeiro
Avaliar a realização de trombólise endovenosa com Alteplase, considerando os critérios a seguir:
· Critérios de inclusão:
A. AVC isquêmico em qualquer território encefálico;
B. Possibilidade de se iniciar a infusão da Alteplase dentro de 4 horas e 30min do início dos sintomas (para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido);
C. Tomografia do crânio (TC) ou Ressonância Magnética (RM) sem evidência de hemorragia;
D. Idade superior a 18 anos.
· Critérios de exclusão:
A. Uso de anticoagulantes orais com tempo de pró-trombina (TP) > 15 segundos (RNI>1,7);
B. Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado;
C. AVC isquêmico ou traumatismo crânio-encefálico grave nos últimos três meses;
D. História pregressa de alguma forma de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral;
E. TC de crânio com hipodensidade precoce ≥ 1/3 do território da artéria cerebral média;
F. Pressão arterial (PA) sistólica ≥185 mmHg ou PA diastólica ≥ 110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo;
G. Melhora completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise;
H. Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);
I. Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas 02 semanas;
J. Hemorragiageniturinária ou gastrointestinal (nas últimas 03 semanas), ou história de varizes esofagianas;
K. Punção arterial em local não compressível na última semana;
L. Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,7), TTPa elevado, ou plaquetas < 100000/mm3;
M. Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;
N. Evidência de endocardite ou êmbolo séptico;
O. Gravidez (contraindicação relativa);
P. Infarto do miocárdio recente (03 meses)(contraindicação relativa);
Q. Suspeita clínica de hemorragia subaracnoidea ou dissecção aguda de aorta.
Não são considerados critérios absolutos de exclusão, caso o neurologista responsável pelo tratamento trombolítico esteja convicto de que não estão relacionados ao déficit neurológico agudo: glicemia > 400 mg/dl, crise epiléptica no início do déficit neurológico e diagnóstico de aneurisma cerebral . Da mesma forma, IAM nos últimos 3 meses é uma contra-indicação relativa nos casos de infarto transmural recente pelo risco de pericardite hemorrágica aumentado.
Consentimento Pós-Informação: É necessária a discussão com os familiares ou responsáveis sobre os riscos / benefícios do tratamento e fazer o registro por escrito no prontuário do paciente.
Iniciar Protocolo de Trombólise
Alteplase 50mg/50mL: administrar 0,9mg/kg (até dose máxima de 90mg) - 10% do volume EV em bolus e o restante em bomba de infusão em 1 hora. Pacientes com alto risco de sangramento, utilizar dose de 0,6mg/Kg (até dose máxima de 90mg) - 15% do volume EV em bolus e o restante em bomba de infusão em 1 hora.
Pacientes com critério de exclusão para trombólise deverão seguir o mesmo manejo que paciente com > 4 horas de evolução.
Cuidados pós-trombólise:
· Monitorar o paciente (PA não invasiva, monitoração cardíaca contínua, oximetria, temperatura axilar e glicemia capilar);
· Realizar Eletrocardiograma (ECG) em 12 derivações;
· Coletar hemograma, glicemia, atividade de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativada, plaquetas, sódio, potássio, creatinina e uréia.
Manejo dos parâmetros fisiológicos
· Pressão Arterial (PA): A PA deve ser controlada com anti-hipertensivo EV e mantida < 180/105 mmHg. Tentar manter PAS preferencialmente > 160 mmHg. Se o paciente apresentar PAS < 140 mmHg com o tratamento anti-hipertensivo, iniciar infusão de solução de cloreto de sódio 0,9% 500 ml em bolus e suspender o anti-hipertensivo, se a reposição volêmica não for efetiva, iniciar vasopressor.
· Manter monitoração cardíaca contínua para detecção precoce de alterações miocárdicas isquêmicas ou arritmias;
· Considerar intubação orotraqueal se glasgow ≤ 8 ou sinal clínico de insuficiência respiratória (pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50 mmHg);
Prescrição após 24 horas realização da trombólise:
· Dieta suspensa até avaliação da capacidade adequada de deglutição;
· Sinvastatina 40 mg/dia VO/SNE (ou estatina disponível no hospital em dose equivalente);
· AAS 100mg/dia;
Se contraindicação ao AAS: Clopidogrel 75 mg 4 comprimidos VO no primeiro dia seguidos de 75 mg/dia;
· Profilaxia de Trombose venosa profunda (TVP): Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina não-fracionada 5000 UI SC 8/8 horas (conforme disponibilidade);
· O paciente deve sair da internação com a investigação etiológica completa da causa do AVC - classificação de TOAST, se não disponível na Unidade hospitalar, encaminhar o paciente para realização.
· Todos os pacientes: ECG em repouso, ecocardiograma, ecodoppler de carótidas e rastreio para diabetes e dislipidemia.
Pacientes < 45 anos ou ≥ 45 anos que não apresentam fatores de risco e investigação inicial negativa: a investigação pode incluir ressonância magnética de crânio, estudo de imagem dos vasos intra e extracranianos, rastreio para causas inflamatórias, trombofilias e doenças genéticas (quando história clínica compatível).
Paciente sem etiologia identificada: solicitar Holter de 24h para avaliação de fibrilação atrial paroxística.
Classificação de TOAST
· Aterosclerose de grandes artérias:
Nos infartos por aterosclerose de grandes artérias, os exames dos vasos (por intermédio de Doppler de carótidas, Doppler transcraniano, angiorressonância ou angiotomografia dos vasos cranianos), demonstram estenose maior que 50% ou oclusão de grandes ramos arteriais (intra ou extracranianos), do mesmo lado da lesão central ou placas complexas na aorta ascendente ou transversa (> 4mm). A tomografia do crânio (TC) ou ressonância magnética do crânio (RM), em geral, demonstram lesões cerebrais maiores que 1,5 cm de diâmetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais de cardioembolia.
· Cardioembolismo
Os infartos cardioembólicos são decorrentes de oclusão de vaso cerebral por êmbolos provenientes do coração. As principais doenças cardíacas potencialmente emboligênicas podem ser classificadas em alto e médio risco de embolização (Tabela abaixo).
· Oclusão de pequenas artérias (lacunas)
Nos infartos por oclusão de pequenas artérias cerebrais, também chamados infartos lacunares, o paciente apresenta clínica de síndrome lacunar (deficit neurológico sem comprometimento cortical) e, em geral, a TC ou RM demonstram lesões pequenas (lacunas) no território de artérias perfurantes, ou seja, núcleos da base, tálamo, tronco cerebral, coroa radiada e cápsulas interna e externa menores que 1,5 cm de diâmetro. Ocorrem por degeneração dos pequenos vasos e de arteríolas perfurantes, por ação direta da hipertensão arterial crônica, associada ou não ao diabetes.
· Infartos por outras etiologias
Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem destas três primeiras, por exemplo: vasculopatias não ateroscleróticas (Moyamoya, dissecção arterial), desordens hematológicas (anemia falciforme), coagulopatias (deficiência de fatores fibrinolíticos), vasculites (varicela, lúpus, meningite) etc.
· Infartos de origem indeterminada
Os infartos de causa indeterminada são aqueles que não se enquadram nas categorias anteriores, apesar de investigação completa.
ISQUÊMICO >4 HORAS:
Se AVC isquêmico com > 4 horas de evolução, ou com < 4 horas e não candidato a trombólise, não é necessário o manejo em hospital de referência no atendimento do AVC.
· Aplicar escala de AVC do National Institutes of Health (NIH): neurologista, clínico ou enfermeiro;
· Monitorar o paciente (PA não invasiva, monitoração cardíaca contínua, oximetria, temperatura axilar e glicemia capilar);
· Realizar Eletrocardiograma (ECG) em 12 derivações;
· Coletar hemograma, glicemia, atividade de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativada, plaquetas, sódio, potássio, creatinina e ureia;
· Considerar intubação orotraqueal se Glasgow ≤ 8 ou sinal clínico de insuficiência respiratória (pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50 mmHg).
CUIDADOS GERAIS:
· Manter glicemia > 70 mg/dl e < 200 mg/Dl;
· Manter monitoração cardíaca contínua para detecção precoce de alterações miocárdicas isquêmicas ou arritmias;
· Suspender dieta até avaliação da capacidade adequada de deglutição;
· Realizar teste de triagem para disfagia (conforme fluxo de rastreamento de disfagia do Manual de rotinas para atenção ao AVC - MS). Não havendo alteração ao teste, iniciar medicação oral e dieta pastosa hipossódica, com cabeceira a 90°, sob supervisão;
· Administrar antitérmico se temperatura axilar (TAx) ≥ 37,5° C;
· Administrar AAS 300mg VO uma vez ao dia;
· Se contraindicação ao AAS: Clopidogrel 75 mg 4 comprimidos VO no primeiro dia seguidos de 75 mg/dia;Utilizar anti-hipertensivo endovenoso se PA ≥ 180/105mmHg. Monitorizar a pressão a cada 15 minutos durante o tratamento com anti-hipertensivos. Observar hipotensão. 
Nitroprussiato de sódio (Nipride®) – 1 amp. = 50mg. Diluir em 250ml de SG 5%. Usar de 0,5 – 8mg/kg/min. Metoprolol (Seloken®) – 1 amp. = 5mg = 5ml. Aplicar 5mg EV a 1ml/min a cada 10 min, até o máximo de 20mg. 
Esmolol (Brevibloc) – 1 amp. = 2.500mg=10ml Diluir 1 amp. em 240ml de SF 0,9% = 10mg/ml. Dose de ataque: 0,5mg/ kg em 1 minuto – paciente de 70kg = 3,5ml. 
Depois, infusão contínua de 0,05 – 3,0mg/kg/min (iniciar com a menor dose e ajustar a cada 4 minutos, repetindoa dose de ataque e aumentando a infusão até atingir a PA desejada.
· Administrar anti-hipertensivo VO se PAS ≥ 220mmHg ou PAD ≥ 120 mmHg ou se outra condição clínica exigir, fazer controle mais rigoroso; Se o paciente apresentar hipotensão com o tratamento anti-hipertensivo, suspender a medicação e iniciar infusão de cloreto de sódio 0,9% 500 ml em bolus se PAS < 140 mmHg e, se esta não for efetiva, iniciar vasopressor;
· Administrar hidratação venosa à base de cloreto de sódio 0,9% endovenosa contínua (atenção ao volume infundido em pacientes sabidamente cardiopatas). Não utilizar solução glicosada isotônica 5% para repor volume;
· Administrar sinvastatina 40 mg/dia via oral (VO)/sonda nasoenterica (SNE) (ou estatina disponível no hospital em dose equivalente);
· Profilaxia de Trombose venosa profunda (TVP): Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina não-fracionada 5000 UI SC 8/8 horas (conforme disponibilidade);
· O paciente deve sair da internação com a investigação etiológica completa da causa do AVC - classificação de TOAST, se não disponível na Unidade hospitalar, encaminhar o paciente para realização:
· Todos os pacientes: ECG em repouso, ecocardiograma, ecodoppler de carótidas e rastreio para diabetes e dislipidemia;
· Pacientes < 45 anos ou ≥ 45 anos que não apresentam fatores de risco e investigação inicial negativa: a investigação pode incluir ressonância magnética de crânio, estudo de imagem dos vasos intra e extracranianos, rastreio para causas inflamatórias, trombofilias e doenças genéticas (quando história clínica compatível).
· Paciente sem etiologia identificada: solicitar Holter de 24 horas para avaliação de fibrilação atrial paroxistica.
ESCALA RANKIN:
POLÍTICAS PÚBLUCAS VOLTADAS AO AVC:
Rede Brasil AVC:
A Rede Brasil AVC é uma Organização Não-Governamental (ONG), criada com o objetivo de melhorar a assistência global ao paciente com AVC em todo o país.
A Rede Brasil AVC e a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, com o apoio da Boehringer Ingelheim, estão lançando a campanha “A Vida Conta – Cada minuto faz diferença”, que visa conscientizar a população sobre a importância do rápido atendimento ao paciente que está sofrendo um AVC, segunda maior causa de morte no mundo1,2, elucidando a sua relação direta com o risco de sequelas graves e incapacitantes. A campanha está sendo apresentada ao público por meio de diversas ações. A principal delas é o engajamento de influenciadores digitais, com a inserção de um vídeo-interrupção em seus canais no Youtube, trazendo informações impactantes sobre a doença para o público.
Existe um manual de rotina para atenção ao AVC, voltado para profissionais da saúde contemplando a linha de cuidado do AVC.
A Assembleia Legislativa de São Paulo discute proposta para criar uma política de apoio às vítimas de acidente vascular cerebral (AVC). O objetivo é promover campanhas educativas e elaborar cartilhas e material informativo (com sintomas, formas de prevenção e tratamento) destinados às vítimas e à população em geral. Para a deputada Celia Leão (PSDB), autora do Projeto de Lei 219/2017, a criação de campanhas ajuda a conscientizar a população. "O AVC é a principal causa de morte em adultos no Brasil. Além disso, pessoas que sofreram com esse acidente muitas vezes são discriminadas, pois, na visão da sociedade, tornam-se improdutivas. É necessário reabilitá-las e oferecer novas oportunidades, mesmo àquelas que possuem alguma limitação."
Dia do AVC: A Comissão de Constituição e Justiça (CCJ) da Câmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei 3309/15, do deputado Jorge Solla (PT-BA), que institui o Dia Nacional de Prevenção ao Acidente Vascular Cerebral, a ser celebrado no dia 29 de outubro de cada ano.
A Comissão de Constituição, Justiça e Redação (CCJ) da Assembleia Legislativa da Paraíba (ALPB) aprovou, nesta terça-feira (24), o Projeto de Lei 1.385/2017, de autoria do deputado João Gonçalves, que institui a Política Estadual de Apoio às Vítimas de Acidente Vascular Cerebral (AVC). De acordo com o deputado João Gonçalves, o objetivo do projeto é garantir ações necessárias ao atendimento das vítimas de AVC, promovendo a reabilitação e reintegração dessas pessoas. “É preciso estabelecer uma política permanente e efetiva desde a prevenção do AVC. Temos que cuidar das pessoas para que não venham a ser acometidas pelo AVC Isquêmico ou o AVC Hemorrágico”, esclareceu. Para o parlamentar, é necessário também o desenvolver campanhas que viabilizem o acesso a medicamentos, exames periódicos e tratamentos.
FATORES DE RISCO:
Grupo de risco não modificável
· Idosos
· Sexo masculino
· Baixo peso ao nascimento
· Negros (por associação com hipertensão arterial maligna)
· História familiar de ocorrência de AVC
· História pregressa de AIT
· Condições genéticas como anemia falciforme
Grupo de risco modificável
· Hipertensão arterial sistêmica
· Tabagismo
· Diabetes Mellitus
· Dislipidemia
· Fibrilação atrial
· Outras doenças cardiovasculares
Grupo de risco potencial
· Sedentarismo
· Obesidade
· Uso de contraceptivo oral
· Terapia de reposição hormonal pós-menopausa
· Alcoolismo
· Aumento da homocisteína plasmática
· Síndrome metabólica por aumento da gordura abdominal
· Uso de cocaína e anfetaminas
RECUPERAÇÃO DO PACIENTE COM AVC:
A pessoa com alteração funcional secundária ao AVC pode ser atendida em uma unidade ambulatorial, por equipe multiprofissional com atuação interdisciplinar. Especialidades que podem integrar esta equipe: assistente social, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional.
A atenção integrada à saúde do paciente com AVC requer uma abordagem interdisciplinar, que contempla a programação de reuniões periódicas dos profissionais para a discussão de cada caso, incluindo as estratégias de atendimento. Dessa forma, a família poderá receber orientações uniformes e consensuadas pela equipe envolvida na reabilitação, o que facilita a adesão ao tratamento. 
O apoio emocional, principalmente no sentido de favorecer comportamentos que estimulem resiliência, motivem e aumentem o envolvimento da família, é fundamental para o sucesso do programa de reabilitação. Nesse nível de atenção, o processo de reabilitação se torna condição necessária à promoção de ganho de autonomia para as atividades de vida diária, readaptação à nova condição, prevenção de agravos, aquisição de novas habilidades funcionais, redução de perda funcional e possível retorno ao mercado de trabalho. Como parte do cuidado qualificado, é importante a garantia de acesso dos usuários às Unidades Básicas de Saúde (UBS). 
A Atenção na Rede Básica associa um conjunto de ações no âmbito individual e coletivo e deve buscar não só a assistência, mas também a prevenção e a redução das taxas de internação e/ou reinternação por AVC. Para tanto, algumas medidas bem estabelecidas precisam ser consideradas:
· Educação permanente de recursos humanos a fim de identificar precocemente pessoas com os fatores de risco para o AVC e garantir acompanhamento nas UBS, além da identificação de sinais e sintomas iniciais, favorecendo o pronto atendimento imediato; 
· Formação das equipes de Saúde da Família pelos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), com o propósito de capacitar os agentes comunitários de Saúde e demais membros da Estratégia Saúde da Família (ESF; 
· Encaminhamento para o profissional capacitado para que seja feita prescrição de recursos em tecnologia assistiva, tais como: órteses, cadeiras de rodas e cadeiras de rodas para banho, além de adequação do ambiente físico, quando necessário, por meio de critérios seguros e que auxiliem nos primeiros cuidados pós-evento; 
· Incentivo à formação de programas de Reabilitação Baseada na Comunidade (RBC); 
· Promoção de campanhas educativas por variadas mídias, para a população em geral, com uso de linguagem acessível e não alarmante, visando à prevenção com divulgação dos fatores de risco e a sinais precoces do evento, para que a própria populaçãopossa reconhecer os grupos de risco e procurar assistência o mais rápido possível, quando necessária; 
· Estimulação da educação em saúde dos grupos de risco, coordenada por profissionais de Saúde habilitados nas UBS, com o objetivo de promover a discussão acerca de medidas preventivas, tais como mudanças de hábitos alimentares e estímulo à atividade física, além de permitir a troca de experiências; 
· Ações que facilitem a inclusão escolar, laboral ou social de pessoas com AVC; 
· Realização de abordagens e práticas grupais e oficinas socioeducativas, focais, operativas, terapêuticas, entre outras; 
· ntegração das ações da reabilitação aos outros equipamentos do território (escolas, igrejas, associações, áreas de esporte e lazer).
A avaliação individual e contextualizada, a partir dos potenciais e não da deficiência, e o trabalho em parceria com a família e/ou cuidadores permitem o diagnóstico funcional mais acurado e melhor prognóstico, principalmente quando estes agentes estão consonantes. Entende-se por diagnóstico funcional aquele que, além da condição clínica, inclui a avaliação das funções sensoriais, motoras e psicomotoras, de linguagem e cognitivas, dentro do contexto social do sujeito, como base do programa de reabilitação. Para identificação do nível de acometimento destas funções é estritamente necessário que a avaliação da pessoa que sofreu um ou mais eventos de AVC seja feita por equipe multidisciplinar, e que os vários aspectos possivelmente comprometidos sejam abordados da forma mais sinérgica e completa possível. Nesse contexto, deve ser considerada a diversidade de alterações secundárias ao AVC, como os comprometimentos de força, flexibilidade, equilíbrio, sensibilidade e capacidade de execução das atividades de vida autônoma e social. Outras alterações como comunicação, audição, cognição e fatores humorais não podem ser negligenciados e devem também constituir a avaliação para que o planejamento do cuidado em reabilitação seja feito de forma a contemplar toda a integralidade da pessoa que sofreu AVC. 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA DO AVC:
Fundamentalmente, prevenção primária é a prevenção propriamente dita, ou seja, tomar medidas antes que a doença ocorra – enquanto prevenção secundária se refere ao tratamento da doença, a fim de evitar maiores complicações.
Prevenção secundária: 
Os doentes em risco devem deixar de fumar, devem controlar a pressão arterial, melhorar os hábitos dietéticos e de exercício e tentar um controlo óptimo da diabetes.
Antiagregação plaquetária AVCI ou AITs não cardioembólico: AAS 100 – 300mg/dia ou clopidogrel 75mg/dia (se houver intolerância ao AAS ou recorrência do AVC com fatores de risco controlados). 
Hipertensão: Iniciar tratamento após a fase aguda. Pressão-alvo a ser atingida: 120/80mmHg. A primeira escolha é diurético ou a combinação de diurético e inibidor da enzima conversora de angiotensina (Ieca). Mesmo a hipertensão arterial sistólica isolada é um factor de risco significativo para o acidente vascular cerebral; para cada 6 mmHg em que a TA sistólica é reduzida, a probabilidade de acidente vascular cerebral é reduzida em cerca de 10%. Sabe-se que a TA tem um ritmo circadiano, com uma subida de madrugada, tendo-se atualmente demonstrado que tanto o acidente vascular cerebral como o enfarte do miocárdio apresentam um ritmo circadiano idêntico, com um risco aumentado de ter início durante as primeiras horas da manhã (entre as 6 e as 12 horas). Assim, os agentes anti-hipertensores administrados de manhã devem ter uma duração de ação longa para serem eficazes na madrugada do dia seguinte.
Diabete: Pacientes com diabete devem ter um controle rigoroso de pressão arterial (com Ieca ou com os bloqueadores do receptor da angiotensina) e lipídios (alvo de LDL < 70mg/dL). A glicemia deve ser normal ou próxima do normal (alvo de hemoglobina glicosilada ≤ 7%). 
Lipídios: Utilizar estatina em pacientes com AVCI ou AIT com hipercolesterolemia (alvo LDL < 100mg/dL). Em pacientes com alto risco vascular, o alvo é de LDL < 70mg/dL (pacientes com doença cardiovascular estabelecida associada a múltiplos fatores de risco maiores e mal controlados, especialmente DM; múltiplos fatores de risco de síndrome metabólica, principalmente triglicerídeos > 200mg/ dL e HDL < 40mg/dL; pacientes com doença coronariana; pacientes com estenose carotídea, AVC aterotrombótico). Pacientes com HDL baixo são candidatos a tratamento com niacina ou genfibrozil.
Fibrilação atrial: Para pacientes com AVC isquêmico ou AIT com fibrilação atrial persistente ou paroxística devem iniciar profilaxia com anticoagulação oral com ajuste da dose da warfarina. ATA elevada também predispõe para a fibrilhação auricular (FA), o que, por sua vez, comporta um risco de acidente vascular cerebral de 5 a 15% por ano. Esta arritmia não só é mais frequente nos idosos do que nos jovens como também o risco de acidente vascular cerebral com uma FA é superior nas pessoas idosas do que nas mais jovens. Embora o risco de tratar a FA com fármacos anticoagulantes possa ser maior nos idosos, os benefícios são também maiores; em resumo, a relação de risco-benefício é superior à das pessoas mais jovens.
Uma vez que a ingestão de sal está associada à hipertensão, continua a ser importante convencer os doentes a reduzirem a quantidade de sal na sua dieta. 
Prevenção primária:
Apesar de toda a gravidade que o AVC representa, é uma doença com boa possibilidade de prevenção e as medidas preventivas são fundamentais em qualquer estratégia de saúde. As medidas preventivas têm bons resultados, como mostram estatísticas de países desenvolvidos, com taxas de 40% de redução de AVC num período de 20 anos.
1. Fatores de risco não modificáveis: Apesar de não podermos atuar diretamente sobre os fatores de risco não modificáveis, o seu conhecimento é importante, pois eles podem agravar o risco e devem ser analisados com os fatores modificáveis na extrapolação do risco do paciente e planejamento dos cuidados a serem tomados. Os principais são: 
a. Idade: o AVC é classicamente uma doença do idoso, mas pode incidir em qualquer idade. Tanto no isquêmico como no hemorrágico, o risco aumenta progressivamente com a idade, dobrando a cada década depois dos 55 anos de idade.
b. Sexo: o AVC acomete ambos os sexos, sendo na média mais prevalente em homens, exceto na faixa etária dos 35 aos 44 anos e acima dos 85.
c. Raça/etnia: negros têm maior risco de todos os tipos de AVC, comparativamente aos brancos, em especial na faixa de jovens negros, quanto ao risco de hemorragia cerebral e hemorragia subaracnoidea.
d. Genética: história familiar positiva ocorre em aproximadamente 30% dos casos; causa cardioembólica é mais prevalente quanto à hereditariedade e as mulheres são mais sensíveis do que os homens quanto ao risco genético. Rastreamento genético sistemático para a prevenção primária do AVC não é recomendado.
Associado aos fatores de risco.
EPIDEMIOLOGIA AVC:
DADOS DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE AVC:
No ano de 2020, dados do SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade, do Ministério da Saúde – DATASUS, mostraram 99.010 mortes por AVC no Brasil (incluindo dados de infarto cerebral, o AVC isquêmico, AVC hemorrágico, hemorragia subaracnoidea e AVC não-especificado como isquêmico ou hemorrágico. Como comparação, no mesmo período, o infarto agudo do miocárdio / doença coronariana (CIDs I20-I25) tiveram 109.556 óbitos registrados.
De acordo com outro registro, o portal de Transparência do Registro Civil, mantido pela ARPEN Brasil (Associação Nacional dos Registradores de Pessoas Naturais), o número de óbitos por AVC no Brasil foi de 101.965, em 2019 e 102.812 em 2020, números parecidos com os dados oficiais do SUS, que podem variar um pouco de acordo com a metodologia aplicada nos critérios de busca (CIDs considerados na pesquisa). O AVC, de acordo com este mesmo banco de dados, já matou no ano de 2022, de 1º de janeiro até 13 de outubro, 87.518 brasileiros. O número equivale à média de 12 óbitos por hora, ou 307 vítimas fatais pordia, tornando o AVC novamente a principal causa de morte no país. No mesmo período, o infarto, por exemplo, vitimou 81.987 pessoas, e a Covid-19, 59.165 cidadãos.
Portanto, o AVC, que até meados da década de 2010-2015 era a primeira causa de morte no nosso país, passou para o segundo lugar, de forma similar ao que vemos no resto do mundo e em países mais desenvolvidos, e novamente em 2022, embora com dados menos oficiais (SIM x Registro Civil), retoma a posição de primeiro lugar em mortalidade no nosso país.
AVC NO MUNDO:
Em 2019, de acordo com o grupo Global Burden of Diseases (GBD) Study, que compila dados mundiais e foram recentemente publicados por Feigin e colaboradores, do GBD Study, foram contabilizados 12.2 milhões de casos incidentes de AVC, com 6.55 milhões de mortes.
Globalmente, o AVC é a segunda causa de morte (cerca de 11% das mortes totais). No Brasil, essa relação (IAM/AVC) era inversa, com a doença passando para segundo lugar apenas nos últimos anos, a partir de 2016 (dados do DATASUS).
Houve uma redução de incidência, prevalência e mortalidade global do AVC, mas um aumento das taxas de prevalência da doença em menores de 70 anos (~22%); a taxa de mortalidade do AVC em países pobres é 3.6 vezes maior do que dos países ricos.
De acordo com o mesmo estudo, os cinco principais fatores de risco relacionados a perdas de dias:
· Hipertensão arterial (79 milhões de DALYs ou 55% do total de DALYs)
· IMC elevado (34.8 milhões de DALYs ou 24.3% do total de DALYs)
· Glicemia elevada (28.9 milhões de DALYs ou 20.2%)
· Poluição do ar (28.7 milhões de DALYs ou 20.1%)
· Tabagismo (25.3 milhões de DALYs ou 17.6%)
Nos pacientes com AVC hemorrágico, a mortalidade e recorrência de outros eventos foi ainda maior.
A ocorrência de um AVC isquêmico reduz a expectativa de vida de uma vítima da doença em 5,5 anos, e de 32,7% da expectativa prevista.
NO BRASIL:
Quanto aos dados brasileiros, sem dúvidas o registro epidemiológico Joinvasc, na cidade de Joinville, é o mais rico para ilustrar o impacto desta doença no nosso país. Segundo o Joinvasc, registro ativo e com cerca de 10.800 mil casos de AVC catalogados na sua base de dados, a incidência de AVC em 2021 foi de 160/100.000 habitantes-ano em 2021, contabilizando um total de 950 novos casos no ano de 2021, na cidade. No registro da cidade de Matão, SP, a incidência reportada entre 2003 e 2004 foi de 108 casos/100.000/ano.
Portanto, estima-se que, na população brasileira, com base nos dados de Matão e Joinville, a incidência seja de cerca de 232-344.000 novos casos/por ano, ou 978 novos casos/dia, ou praticamente um caso de AVC a cada 1,5-2 minutos no Brasil.
A prevalência pontual foi 1,6% em homens e 1,4% em mulheres, e a de incapacidade 29,5% em homens e de 21,5% em mulheres. A prevalência aumentou com a idade, nos menos escolarizados, residentes da zona urbana sem diferenças pela cor da pele auto-declarada. O grau de incapacidade pós-AVC não foi estatisticamente diferente segundo sexo, raça, nível de educação ou área de moradia. Os dados inéditos da PNS mostram altas taxas de prevalências de AVC principalmente em indivíduos mais idosos, sem educação formal, moradores de centros urbanos, porém o grau de incapacidade pelo ACV não foi determinado pelas características sociodemográficas da população brasileira.