Acidente_Vascular_Encefalico_AVE

Prévia do material em texto

1
Acidente Vascular 
Encefálico (AVE)
Parte I
Profª. Joandra Marques
Refere-se ao desenvolvimento súbito e rápido de sinais
clínicos de distúrbios focais e/ou globais da função
cerebral, com sintomas de duração igual ou superior a 24
horas, de origem vascular, provocando alterações nos
planos cognitivo e sensório-motor, de acordo com a área e
a extensão da lesão (BRASIL, 2013).
Acidente Vascular 
Encefálico (AVE)
2
É um déficit neurológico, geralmente com 1 a 2 horas de
duração. Manifesta-se por perda súbita das funções
motora, sensorial ou visual.
Ataque isquêmico 
transitório (AIT) 
Sintomas 
Resultam da isquemia temporária (comprometimento do
fluxo sanguíneo) de uma região específica do encéfalo;
entretanto, quando são realizados exames de imagem do
encéfalo, não há sinais de isquemia.
3
Classificação do AVE
O AVE pode ser classificado em duas categorias principais: isquêmico
(aproximadamente 87% dos casos), em que ocorrem a oclusão vascular e a
hipoperfusão significativa; e hemorrágico (aproximadamente 13%), em que ocorre o
extravasamento de sangue no encéfalo ou no espaço subaracnóideo (HINKLE;
CHEEVER, 2020).
Fatores de risco do AVE
A seguir, destacam-se os principais fatores de risco em 3 grupos (BRASIL, 2013a):
4
Principais sinais e sintomas do AVE
5
1. (Prefeitura de Vitória-ES/AOCP/2019) Acidente vascular cerebral (AVC) é a
interrupção súbita do suprimento de sangue com nutrientes e oxigênio para o
cérebro. Afeta as funções do cérebro, lesando as células nervosas, o que pode
resultar em graves consequências. Com base no exposto, assinale a alternativa
correta.
a) O AVC hemorrágico é o resultado de uma hemorragia dentro do crânio, no
cérebro ou em volta dele. Ocorre em 16% dos casos e, embora mais comum,
apresenta menos mortalidade.
b) Trata-se de uma doença característica de pessoas jovens, podendo, no entanto,
ocorrer em todas as idades.
1. (Prefeitura de Vitória-ES/AOCP/2019)
c) Os principais sintomas são: perda de sensibilidade, hemiplegia, perda da
consciência, dor de cabeça intensa e súbita, perda da coordenação motora e
equilíbrio.
d) O AVC isquêmico está exclusivamente relacionado com o uso indiscriminado de
anti-inflamatórios potentes.
6
As manifestações neurológicas são classificadas de acordo com os territórios
arteriais acometidos, conforme apresentado no quadro a seguir (WHITAKER; GATTO,
2015).
Diagnóstico do AVE
Os principais exames complementares na urgência são (BRASIL, 2013a):
hemograma; glicemia; tipagem sanguínea;
atividade de 
protrombina (TP);
tempo de tromboplastina 
parcial ativada (TTPA);
eletrocardiograma.
7
2. (Prefeitura de Apodi-RN/FUNCERN/2019) O acidente vascular encefálico (AVE) é
uma doença crônica não transmissível e uma das principais causas de morte,
incapacidade adquirida e internações em todo o mundo. Acontece quando vasos que
levam sangue ao cérebro são obstruídos ou se rompem, provocando a paralisia da
área cerebral que ficou sem circulação sanguínea. Sobre essa doença, é correto
afirmar:
a) a confirmação diagnóstica para o AVE pode ser feita por meio de estudo de
neuroimagem: tomografia computadorizada de crânio, angiografia, angiorressonância
ou angiotomografia.
b) são fatores de risco para o desenvolvimento de AVE: a prática regular de atividades
físicas e a ausência de hipertensão arterial sistêmica.
c) no atendimento pré-hospitalar dessa condição, é imprescindível a aplicação da
escala de Braden.
d) o início súbito de dificuldade de falar não é um sinal para o AVE.
Estuda que a vida muda!
8
Acidente Vascular 
Encefálico (AVE)
Parte II
Profª. Joandra Marques
Fluxograma de Atendimento do AVE
continua...
9
Estuda que a vida muda!
10
Acidente Vascular 
Encefálico (AVE)
Parte III
Profª. Joandra Marques
11
Fonte: Hinkle e Cheever, 2020.
Critérios de inclusão para uso de rtPA
(ativador do plasminogênio tecidual recombinado)
AVC isquêmico em qualquer território encefálico; possibilidade de se iniciar a infusão 
do rtPA dentro de 4,5 horas do início dos sintomas. Para isso, o horário do início dos 
sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas sejam observados ao 
acordar, deve-se considerar o último horário em que o paciente foi observado normal;
TC do crânio ou ressonância magnética (RM) sem evidência de hemorragia;
idade superior a 18 anos.
Tratamento clínico do AVEi
Vejamos, a seguir, as principais indicações e contraindicações para a trombólise
endovenosa segundo o Manual de Rotinas para Atenção ao AVC (BRASIL, 2013b).
12
Critérios de exclusão para uso de rtPA
Uso de anticoagulantes orais com Tempo de Protrombina (TP) com RNI > 1,7; uso de
heparina nas últimas 48 horas com Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA)
elevado;
AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses;
história pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular
cerebral;
TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da artéria cerebral
média (ACM);
Critérios de exclusão para uso de rtPA
PAS ≥ 185 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg (em três ocasiões, com 10 minutos de
intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo;
melhoria rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da
trombólise;
deficit neurológico leve (sem repercussão funcional significativa);
cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias;
punção lombar nos últimos 7 dias;
13
Critérios de exclusão para uso de rtPA
hemorragia geniturinária ou gastrintestinal nos últimos 21 dias ou história de varizes
esofagianas;
punção arterial em local não compressível na última semana;
coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas <
100.000/mm3;
glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;
evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez;
Critérios de exclusão para uso de rtPA
infarto do miocárdio recente (3 meses) - contraindicação relativa;
suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de aorta.
14
A assistência a pacientes com diagnóstico de AVC em uso de 
terapia tromboembolítica (tPA)
No que diz respeito à assistência no AVE, a triagem dos pacientes deve ser
oportuna no tempo, e o cuidado de enfermagem deve estar voltado para as
estratégias de avaliação, monitorização e estabilização. A terapia trombolítica é
efetiva quando aplicada de forma segura, com os critérios de inclusão e o manejo
clínico adequados. A assistência de enfermagem é elemento primordial no cuidado
da fase aguda desse agravo (NUNES et al., 2018).
Vejamos o regime de tratamento do AVCi agudo com rtPA endovenoso, de acordo
com o Manual de Rotinas para Atenção ao AVC do Ministério da Saúde (BRASIL,
2013b):
15
16
3. (Enfermeiro IJF/IMPARH/2020) Paciente idoso, 65 anos, admitido em
serviço de emergência com queixa súbita de fraqueza muscular de um lado do
corpo, confusão mental e disfasia há cerca de 2 horas, foi avaliado pelo
médico e encaminhado para tomografia de crânio, com resultado compatível
de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), sendo indicado ao tratamento
trombolítico intravenoso. Dentre os cuidados apresentados, qual conduta é
contraindicada para esse paciente?
a) Suplementar O2 para manter saturação de oxigênio maior ou igual 95%.
b) Realizar sonda vesical de demora nos primeiros 30 minutos para controle
do débito urinário.
c) Monitoramento cardiovascular e pressórico não invasivo contínuo, pelo
menos nas primeiras 24 horas.
d) Realizar medidas para evitar hipertermia.
4. (HCU-UFU/EBSERH/VUNESP/2020) A assistência de enfermagem a um
paciente com diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico agudo, em
uso de terapia tromboembolítica (rtPA) por via endovenosa, deve compreender,
entre outros cuidados:
a) realizar sondagem nasogástrica em todos os pacientes, imediatamente após
iniciada a administração do medicamento.
b) manter o paciente em posição de Trendelenburg.
c) realizar controle neurológico rigoroso por meio da aplicação da escala de
Cincinattia cada 30 minutos durante a infusão.
d) aferir os sinais vitais a cada hora, pelas primeiras 6 horas de tratamento, e, daí
por diante, a cada 2 horas até 24 horas após iniciada a administração da droga.
e) monitorar, rigorosamente, a presença de qualquer sangramento.
17
5. (Residência Multiprofissional em área da Saúde/UFF/2021) Sobre o tratamento
com a terapia trombolítica no acidente vascular encefálico de origem isquêmica
com o rt-PA, o período recomendado para infusão da medicação é de três horas,
podendo se estender para
a) quatro horas e meia.
b) seis horas.
c) 12 horas.
d) 24 horas.
6. (Residência Multiprofissional em área da Saúde/UFG/2021) As doenças
cerebrovasculares estão em segundo lugar no topo de doenças que mais
acometem vítimas com óbitos no mundo. Assim, a linha do cuidado do AVC propõe
uma redefinição de estratégias que deem conta das necessidades específicas do
cuidado ao AVC, diante do cenário epidemiológico explicitado. A trombólise
endovenosa é uma das medidas de emergência, proposta na linha de cuidado e
deve ser administrada com controle rigoroso dos níveis pressóricos. Dessa forma, o
enfermeiro deve monitorar a pressão arterial em qual periodicidade?
a) A cada 5 min, nas duas primeiras horas e a cada 30 min até 24 a 36 horas do
início do tratamento.
b) A cada 10 min nas duas primeiras horas e a cada 30 min até 24 a 36 horas do
início do tratamento.
18
6. (Residência Multiprofissional em área da Saúde/UFG/2021)
c) A cada 15 min nas duas primeiras horas e a cada 30 min até 24 a 36 horas do
início do tratamento.
d) A cada 20 min nas duas primeiras horas e a cada 30 min até 24 a 36 horas do
início do tratamento.
Estuda que a vida muda!
19
Acidente Vascular 
Encefálico (AVE)
Parte IV
Profª. Joandra Marques
20
Vejamos, no esquema a seguir, um breve resumo com relação a fisiopatologia do
AVE hemorrágico (HINKLE; CHEEVER, 2020):
21
Aneurisma
Aneurisma é um enfraquecimento da parede arterial, que causa um efeito de
abaulamento ou distensão difusa do vaso afetado. Os aneurismas podem ser congênitos
ou lesões arteriais degenerativas. A preocupação começa quando a dilatação da parede
vascular rompe-se ou se torna suficientemente volumosa para comprimir estruturas
cerebrais circundantes.
Muitos aneurismas são assintomáticos e jamais causam problemas, mas podem ser
detectados ao exame de necropsia.
A utilização de uma escala de graduação pode ajudar a determinar o desfecho clínico. As
hemorragias subaracnoides aneurismáticas são graduadas de acordo com sua gravidade
com o uso da escala de Hunt e Hess.
Fonte: Morton; Fontaine, 2019
Aneurisma
A escala de Fisher é outro sistema de estadiamento utilizado para estimar a densidade
do sangue subaracnoide revelado à TC no momento da internação hospitalar do
paciente.
Estudos demonstraram que escore de 3 ou 4 na escala de Fisher aumenta as chances de
desfecho clínico desfavorável. Escore de 1 ou 2 não parece aumentar as taxas de
mortalidade.
22
Fonte: Hinkle; Cheever, 2020.
As causas mais comuns da 
hemorragia subaracnóidea 
consistem em aneurisma 
extravasante na área do círculo de 
Willis e MAV congênita do encéfalo.
Tratamento do AVEh
Veja, a seguir, o tratamento clínico para o AVEh e suas metas:
23
Algoritmo de Tratamento do AVEh
continua...
Algoritmo de Tratamento do AVEh
continuação.
24
Estuda que a vida muda!
Acidente Vascular 
Encefálico (AVE)
Parte V
Profª. Joandra Marques
25
Complicações relacionadas ao AVEh
Vejamos, abaixo, o monitoramento e o manejo de complicações potenciais
relacionados ao AVEh (HINKLE; CHEEVER, 2020):
26
7. (Residência Multiprofissional COREMU/HUPAA/UFAL/2021) “Confesso que
estou muito apavorada, só de pensar em levar ele pra casa, grave assim. Não sei o
que fazer [...] A dificuldade, por exemplo, de você botar a cadeira de roda dentro
do carro e sair, levar para um hospital, ir para uma clínica”. Esse trecho retirado do
artigo de autoria de Magagnin e Heidemann (2020) retrata a falta de preparo de
cuidadores da pessoa com acidente vascular cerebral (AVC). Nesse estudo também
se discute a necessidade dos profissionais de saúde, em especial da enfermagem,
de envolver o familiar cuidador no preparo para a alta do ambiente hospitalar com
o intuito de diminuir o risco de complicações e reinternação da pessoa com AVC..
Magagnin AB, Heidemann ITSB. Empowerment do familiar cuidador frente ao acidente vascular cerebral no ambiente 
hospitalar. Rev Bras Enferm. 2020;73(4):e20190165.doi: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0165
Dadas as afirmativas acerca da assistência de enfermagem a pessoa com AVC e a
seus cuidadores no ambiente hospitalar,
7. (Residência Multiprofissional COREMU/HUPAA/UFAL/2021)
I. Para o diagnóstico de enfermagem “eliminação urinária prejudicada” têm-se
como possíveis intervenções: manter um registro da continência para estabelecer o
padrão de eliminação urinária e ensinar o paciente consciente a reter a urina até a
hora determinada para urinar, a fim de melhorar o tônus muscular.
II. A deglutição prejudicada é muito comum em pacientes com AVC; por isso, é
indicado que o enfermeiro auxilie o paciente a sentar-se em posição ereta, o mais
próximo de 90 graus, para alimentação adequada, evitando o risco de aspiração,
assim como orientar o paciente e o cuidador sobre as medidas de emergência em
casos de aspiração, a fim de evitar complicações no ambiente doméstico.
III. Encorajar o paciente a realizar uma respiração lenta e profunda, a mudança de
decúbito e a tosse com a finalidade de melhorar a permeabilidade das vias
respiratórias aéreas, sem elevar a pressão intracraniana (PIC).
27
7. (Residência Multiprofissional COREMU/HUPAA/UFAL/2021)
IV. A constipação é o problema intestinal mais comum em pacientes com AVC.
Diante dessa condição clínica, são realizados enemas somente se os supositórios e
a estimulação digital forem ineficazes, visto o risco de causar estimulação vagal e
aumento da PIC. Antes da alta hospitalar é importante orientar a pessoa com AVC e
o cuidador sobre a importância da ingesta hídrica e o consumo de fibras.a) I,
apenas.
verifica-se que está(ão) correta(s)
a) I, apenas.
b) I e IV, apenas.
c) II e III, apenas.
d) II, III e IV, apenas.
e) I, II, III e IV.
Hipertensão e Fase Aguda do AVCh
A hipertensão arterial não só é um forte fator de risco para o AVCh como é
frequentemente encontrada na sua fase aguda, mesmo em pacientes previamente
normotensos. Ela também é frequentemente intensificada nos pacientes com
histórico de HAS.
A American Heart Association (AHA) recomenda que intervenções sejam feitas
quando a PA sistólica exceder 180 mmHg ou a PA média 130 mmHg.
Nos pacientes em pós-operatório de drenagem de hematoma, a AHA recomenda
uma PAM abaixo de 11O mmHg. Em pacientes sem sinais de hipertensão
intracraniana, pode ser tentado um controle mais rigoroso visando PAM de 11O
mmHg.
Fonte: AZEVEDO; TANIGUCHI; LADEIRA, 2015.
28
Hipertensão e Fase Aguda do AVCh
Os sangramentos decorrentes da HAS e da angiopatia amiloide são denominados
primários, diferentemente daqueles sangramentos oriundos de lesões estruturais
no encéfalo (p. ex., aneurismas, MAV, tumores, metástases, infartos venosos, etc.).
A HAS é responsável por 70 a 90% de todos os casos de AVCh (AZEVEDO;
TANIGUCHI; LADEIRA, 2015).
8. (SES-DF/IADES/2018) Quanto ao acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh),
assinale a alternativa correta.
a) Essa condição médica corresponde a cerca de 15% dos casos de AVC, e é
considerada a de melhor prognóstico entre os subtipos de AVC.
b) O AVCh pode ser classificado em primário, ocorrendo espontaneamente, e, em
geral, é atribuído a HAS ou angiopatia amiloide e secundária, quando a hemorragia
decorre da presença de um distúrbio subjacente.
c) A presença de spot sign na angioTC é altamente preditiva de hematoma em
regressão, e está associada a um melhor prognóstico funcional e a menor
mortalidade.
29
8. (SES-DF/IADES/2018)
d) O tratamento agressivo da pressão arterial (PA) na fase agudado AVCh (redução
da PA sistólica para < 140 mmHg em até 1 hora) está associado a maiores taxas de
complicações, sendo mantidos valores de PA sistólica > 140 mmHg na fase aguda.
e) Diversas condutas na fase aguda podem ser empregadas, tais como usar manitol
ou soluções hipertônicas em casos de hipertensão intracraniana e utilizar
anticonvulsivante como profilaxia em casos de pacientes com hemorragia cortical.
Indicadores Prognósticos do AVEh
Fórmula (A x B x C) ÷ 2 = volume do hematoma em ml
Cálculo do Volume do Hematoma:
A (cm) = maior diâmetro do hematoma 
B (cm) = diâmetro perpendicular a A
Obs.: utilizar a escala de cm ao lado da imagem. 
C = somar os pontos obtidos com os cortes de 10mm, em que o principal eixo do 
hematoma tenha: 
• 75% a 100% de A – pontuar cada corte com o valor 1,0 
• 25% a 75% de A – pontuar cada corte com 0,5 (valor corrigido*)
• ≤ 25% de A – pontuar cada corte com 0,0 
* O valor do parâmetro que está descrito no Manual de rotinas para atenção ao AVC do Ministério da Saúde (BRASIL,
2013a, p. 37) é de “25% a 50% de A – pontuar cada corte com 0,5”. Todavia, conforme as Diretrizes para o Manejo de
Pacientes com Hemorragia Intraparenquimatosa Cerebral Espontânea (Pontes-Neto et al., 2009, p. 943), o valor do
parâmetro referido é de “25 a 75% da área do corte índice com valor de 0,5”. Disponível em:
https://www.scielo.br/pdf/anp/v67n3b/34.pdf
https://www.scielo.br/pdf/anp/v67n3b/34.pdf
30
Estuda que a vida muda!
Acidente Vascular 
Encefálico (AVE)
Parte VI
Profª. Joandra Marques
31
Escala de AVC pré-hospitalar de Cincinnati
32
9. (Residência Multiprofissional/SES-SC/2020) Analise as alternativa sobre o
atendimento ao acidente vascular encefálico (AVE) e, a seguir, escolha a incorreta.
a) A escala de Cincinnatti é utilizada como um recurso rápido de avaliação. Alguns
dos critérios são o desvio da comissura labial e a avaliação pupilar.
b) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias e pressão
arterial sistólica ≥ 185 mmHg ou diastólica ≥ 110mmHg contraindicam a terapia
trombolítica.
c) Piora do déficit neurológico ou do nível de consciência, cefaleia súbita, náusea
ou vômito durante a trombólise indicam realização de nova tomografia de crânio.
d) São cuidados de Enfermagem: verificar escore de AVC do National Institute of
Health Stroke Scale (NIH) a cada 15 minutos, durante a infusão do trombolítico, a
cada 30 minutos, nas próximas 6 horas e, depois, a cada hora até completar 24
horas.
10. (Residência Multiprofissional/UPF/2021) A utilização da Escala pré-
hospitalar Cincinnati é indicada em todas as situações de suspeita clínica de
acidente vascular cerebral (AVC). Acerca desta escala, considere as seguintes
afirmativas:
I. Para avaliar a presença de plegia, paresia ou assimetria facial súbita, pede-se
ao paciente para sorrir ou mostrar os dentes.
II. Para avaliar a presença de debilidade dos membros superiores (MMSS), pede-
se ao paciente para fechar os olhos e elevar os MMSS, mantendo-os na posição
por 10 segundos.
III. Para avaliar a presença de alteração da fala, pede-se ao paciente para dizer
uma frase. Sugestão: “O rato roeu a roupa do rei de Roma”.
33
10. (Residência Multiprofissional/UPF/2021)
Está correto o que se afirma em:
a) I, apenas.
b) II e III, apenas.
c) I e II, apenas.
d) I, II, e III.
e) I e III, apenas.
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
34
Estuda que a vida muda!
35
Acidente Vascular 
Encefálico (AVE)
Parte VII
Profª. Joandra Marques
A escala do National Institutes of Health para avaliação de acidente vascular cerebral serve como base para a abordagem
diagnóstica (TIMERMAN; GUIMARÃES, 2020). Vejamos o resumo dessa escala (HINKLE; CHEEVER, 2020):
36
Resumo da escala de acidente vascular encefálico de National Institutes of Health
Resumo da escala de acidente vascular encefálico de National Institutes of Health
37
Resumo da escala de acidente vascular encefálico de National Institutes of Health
Resumo da escala de acidente vascular encefálico de National Institutes of Health
38
Resumo da escala de acidente vascular encefálico de National Institutes of Health
11. (EBSERH/IBFC/2013) A Escala utilizada para avaliar o prognóstico funcional após
Acidente Vascular Cerebral (AVC) na fase aguda e que exige treinamento específico
para a aplicação trata-se de:
a) NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).
b) OPS (Orpington Prognostic Scale).
c) MIF (Medida de Independência Funcional).
d) Escala de Barthel.
39
Escala de Hunt e Hess para graduação dos aneurismas (MORTON; FONTAINE, 2019) 
Escala de estadiamento de Fisher (MORTON; FONTAINE, 2019) 
Fonte: Morton; Fontaine, 2019
40
12. (PM-SP/VUNESP/2012) Paciente feminino de 55 anos, antecedente de
hipertensão arterial sistêmica. Deu entrada no PS após quadro de cefaleia intensa e
súbita, acompanhada de vômitos. Ao exame apresenta-se acordada, com queixa de
cefaleia intensa, sem deficit motor. O exame realizado de TC crânio sem contraste
revelou presença de sangue em cisternas da base, sendo que na cisterna silviana
esquerda apresenta camada de sangue mais proeminente com 3 mm de espessura.
Tendo como hipótese diagnóstica provável a rotura de um aneurisma, classifique o
grau na escala de Hunt-Hess e de Fischer, respectivamente:
a) I e 2.
b) II e 2.
c) II e 3.
d) III e 2.
e) III e 3.
Gabarito
1 - C
2 - A
3 - B
4 - E
5 - A
6 - C
7 - E
8 - B
9 - A
10 - D
11 - A
12 - C
41
Referências
AZEVEDO, C. P. TANIGUCHI, L. U. LADEIRA, J. P. Medicina intensiva: abordagem prática, 2.
ed. Barueri, SP: Manole, 2015.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com acidente
vascular cerebral. Brasília: Ministério da Saúde, 2013a.
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Especializada. Manual de rotinas para atenção ao AVC. Brasília: Ministério da Saúde,
2013b.
HINKLE, J. L.; CHEEVER, K .H. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-
cirúrgica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.
MORTON, P. G; FONTAINE, D. K. Cuidados críticos em enfermagem: uma abordagem
holística. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Estuda que a vida muda!