APG - Doença Arterial Coronariana

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Lyzandra Linhares 
Introdução: 
 A doença arterial coronariana estável (DAC) pode ser 
caracterizada como uma alteração anatômica e/ou 
funcional, levando à isquemia do músculo cardíaco, quase 
sempre reversível e, muitas vezes, relacionadas aos 
esforços. 
 São diversas as situações clínicas que podem levar ao 
distúrbio entre a oferta e a demanda de oxigênio, sendo a 
mais comum a aterosclerose. 
 Outros mecanismos incluem: o vasoespasmo de artérias, 
seja com ou sem a presença de placas ateroscleróticas; a 
disfunção microvascular; e a insuficiência ventricular 
esquerda causada por infarto prévio ou pelo fenômeno de 
hibernação do miocárdio (cardiomiopatia isquêmica). Essas 
condições ainda podem ser agravadas por outras doenças 
clínicas sistêmicas. 
Patogênese da Aterosclerose: 
 a aterosclerose trata-se de uma doença inflamatória 
crônica sistêmica de grande complexidade que ocorre 
sobretudo na camada íntima das artérias, mas também 
envolvendo as camadas média e adventícia. 
 O processo de crescimento e de desenvolvimento da 
doença aterosclerótica se dá de maneira silenciosa e ao 
longo de décadas, iniciando-se com a formação da estria 
gordurosa em crianças e adolescentes, progredindo para 
formação de placas complexas na idade adulta; a partir 
disso, pode desenvolver um quadro sintomático. 
 Múltiplas evidencias apontam a inflamação como processo 
chave no desenvolvimento da aterosclerose. 
 Logo, esse processo inflamatório modula as seguintes 
ações na aterogênese: ativação do endotélio e 
recrutamento monolinfocitário; a captação e oxidação das 
partículas de lipoproteínas de baixa densidade (LDL); a 
produção local e sistêmica de citocinas pró-inflamatórias; a 
produção de proteases e a degradação da capa fibrótica, 
responsáveis pela desestabilização da placa; a indução da 
apoptose das células da placa; e o controle da coagulação 
após rotura da placa, aumentando fatores pró-coagulantes 
tanto no núcleo lipídico quanto no sangue. 
 Os dois tipos celulares predominantes em uma artéria 
normal e que têm importância fundamental na gênese da 
placa aterosclerótica são as células endoteliais (CE), 
localizadas na camada intima do vaso (em contato direto 
com o sangue), e as células musculares lisas (CML). 
 As células endoteliais possuem constitutivamente moléculas 
responsáveis pela propriedade fundamental de 
manutenção do fluxo sanguínea, sendo que ainda há 
propriedades endócrinas (secretam NO) capazes de 
promover o relaxamento das células musculares lisas da 
túnica media e inibir a agregação plaquetária. 
 Além disso, as CE também possuem importância na 
expressão de moléculas de adesão celular, como a 
molécula de adesão celular vascular 1 (VCAM-1), 
responsável pela adesão e internalização de células 
inflamatórias do lúmen vascular para o interior de sua 
parede. 
 Já as CML possuem propriedade de contração e 
relaxamento, sendo, assim, capazes de regular o fluxo de 
sangue em diversos territórios arteriais. Essas células 
também sintetizam matriz extracelular (sobretudo 
colágeno) e podem migrar para a camada íntima durante 
o desenvolvimento da placa aterosclerótica. 
Fase Inicial da Aterogênese: 
 Em seu estado normal, as CE não permitem a adesão de 
células sanguíneas como os leucócitos. Entretanto, fatores 
de risco ou desencadeadores da aterosclerose como 
dislipidemia, fumo, hipertensão, hiperglicemia, dieta rica em 
gorduras saturadas, obesidade ou resistência à insulina 
podem instigar a expressão de moléculas de adesão pelas 
CE, permitindo a adesão dos leucócitos à parede arterial. 
 Um dos responsáveis por permitir a adesão das células 
sanguíneas ao endotélio é a molécula de adesão celular 
vascular 1(VCAM-1). A VCAM-1 liga-se a monócitos e 
linfócitos T, os dois tipos principais de leucócitos 
encontrados na fase inicial da placa aterosclerótica. 
 A expressão de VCAM-1 é induzida por diversas 
substâncias, sendo os lipídios oxidados e as citocinas pró-
inflamatórias, como interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose 
tumoral-α (TNF-α). 
 Sabe-se também que a formação de placas é influenciada 
pelo tipo de fluxo sanguíneo. Em áreas onde o fluxo é 
turbulento, há uma maior propensão para formação de 
placas ateroscleróticas. Já em áreas com fluxo laminar, 
mecanismos antiaterogênicos são deflagrados, como a 
expressão de uma enzima antioxidante, a superóxido 
dismutase, e a produção de oxido nítrico, um potente 
vasodilatador (limita a expressão de VCAM-1). 
 Também nessa fase inicial, observa-se a ocorrência de 
acúmulo extracelular de lípides na íntima, com a ligação das 
partículas de LDL aos proteoglicanos da matriz extracelular 
arterial. Outros mecanismos responsáveis pela retenção 
das LDL na íntima seriam a ação da lipoproteína lipase local 
da íntima e a ação de fosfolipases. 
 Uma vez no espaço da intima, as lipoproteínas apresentam 
suscetibilidade aumentada à oxidação, dada a escassez de 
antioxidantes nessa região, sendo que o processo 
inflamatório inicial contribui para essa oxidação. De maneira 
 
 
complementar, a LDL-oxidada também pode ser capaz de 
amplificar o processo inflamatório inicial local. 
 As células inflamatórias passam a se aderir ao endotélio, 
inicialmente por uma fase de rolamento, mediada por 
moléculas endoteliais de adesão denominadas selectinas. 
 Em seguida, os monócitos passam para a fase de adesão 
firme e penetram, por meio do endotélio, na íntima do 
vaso por diapedese, processo dependente de gradiente 
quimiotático, gerado, por exemplo, pela proteína 
quimiotática de monócito (MCP-1). 
 Placas de ateroma hiperexpressam MCP-1 e essa citocina 
é responsável por recrutar monócitos de caráter 
inflamatório, presentes nos estágios iniciais da placa de 
ateroma. 
Fase de desenvolvimento da estria gordurosa: 
 Na intima das artérias, monócitos maturam–se em 
macrófagos que permitem a internalização excessiva de 
lipídios modificados, principalmente a LDL-oxidada. 
 Ésteres de colesterol acumulam-se no citoplasma e, assim, 
os macrófagos tornam-se células espumosas, 
características desse estágio da aterogênese. 
 Os macrófagos multiplicam-se e liberam vários fatores de 
crescimento e citocinas, amplificando e sustentando os 
sinais pró-inflamatórios. Um mediador importante para esse 
processo é o fator estimulador de colônia de macrófago 
(M-CSF) que é hiperexpresso em placas ateroscleróticas 
humanas. 
 A presença de numerosos macrófagos transformados em 
células espumosas na íntima vascular caracteriza uma lesão 
aterosclerótica precursora conhecida como estria 
gordurosa que, nesse estágio, ainda pode ser reversível e 
não causar repercussões clínicas. 
 
 As ações de fagocitose e de liberação de citocinas 
exercidas por estes macrófagos são componentes da 
chamada resposta imunológica inata (não necessita da 
ativação e interação entre linfócitos T e B). Hoje, sabe-se 
que essas outras funções do sistema imunológico, 
chamadas de resposta imune adaptativa, também 
contribuem para a aterogênese. 
 Vale ressaltar que inúmeras outras moléculas de adesão, 
quimiocinas, citocinas e fatores de crescimento participam 
desse processo. Porém, VCAM-1, MCP-1, e M-CSF são os 
mediadores chaves para o início e progressão da placa de 
ateroma. 
Fase de progressão para placa complexa: 
 Enquanto o conjunto de células espumosas é característico 
da estria gordurosa, a deposição do tecido fibroso define 
a lesão aterosclerótica mais avançada. 
 Os macrófagos e linfócitos T infiltram as lesões 
ateroscleróticas e localizam preferencialmente na borda do 
ateroma, onde a atividade inflamatória é mais ativa e por 
onde se dá o crescimento da placa. 
 Na fase de progressão da placa, as CML sintetizam a matriz 
extracelular. Essas células migram da túnica média para a 
íntima em resposta à produção de fator de crescimento 
derivado de plaqueta (PDGF) secretado pelos macrófagos 
ativados e pelas CE. 
 Uma vez na íntima, as CML proliferam sob influência de 
vários fatoresde crescimento e secretam proteínas da 
matriz extracelular, entre eles o colágeno intersticial. 
 Associado a esse processo, essas CML podem proliferar 
e sofrer metaplasia para se tornar células semelhantes a 
macrófagos, com atividade inflamatória intensa. 
 Além de formação de matriz, também ocorre nesse 
momento a mineralização (calcificação) da placa, também 
por ação das CML. 
 Outro processo importante para a progressão da 
aterogênese é a formação de novos vasos sanguíneos a 
partir da vasa vasorum, processo conhecido como 
neovascularização. 
 Os neovasos permitem a progressão da placa 
aterosclerótica por facilitarem a entrada de mais leucócitos 
nas placas já estabelecidas (através da hiperexpressão de 
VCAM-1) e por possibilitarem o aporte de nutrientes para 
regiões mais centrais da placa e, por isso, mais afastadas 
do lúmen vascular original. 
 Os neovasos favorecem também a hemorragia intraplaca 
e trombose in situ, visto que são vasos pequenos e friáveis. 
Nesse fenômeno, há a produção de trombina, que 
promove a ativação de CE, de monócitos e macrófagos, 
de CML e de plaquetas, e essas células secretam 
mediadores inflamatórios. 
 
 
 
 
Progressão inexorável do ateroma: 
 O longo de todo o caminho de progressão da 
aterogênese, no qual há a transformação de uma placa 
rica em gordura para uma placa fibrosa e muitas vezes 
calcificada, pode haver estenose do lúmen do vaso. 
 Considera-se que, em geral, no início do desenvolvimento 
das lesões ateroscleróticas, o crescimento da placa se dá 
num sentido contrário à luz vascular, aumentando, assim, a 
espessura total da parede do vaso. Esse processo é 
conhecido como remodelamento positivo, sendo mediado, 
sobretudo, pelos diversos ciclos de secreção e degradação 
da matriz extracelular secretada pelas CML. 
 Acredita-se que quando a placa atinge um determinado 
tamanho a lesão passe a crescer em direção à luz do vaso, 
podendo assim, causar lesões estenóticas. Essa progressão 
lenta da lesão em geral é responsável por quadros clínicos 
crônicos, como a angina estável. 
Fase de rotura da placa: 
 A rotura da placa com sua trombose é a complicação mais 
temida da aterosclerose, estando por trás da fisiopatologia 
de grande parte das síndromes coronárias agudas (SCA). 
 Nas tromboses agudas que ocorrem na luz das artérias 
coronárias, a placa geralmente não causa obstrução ao 
fluxo sanguíneo. 
 A SCA, em particular, pode mais frequentemente resultar 
de dois mecanismos distintos em relação à fase final de 
estabilização da placa: rotura da capa fibrosa ou erosão 
superficial da íntima, o que acaba por permitir que o sangue 
tenha contato com o material trombogênico do core 
lipídico ou com espaço subendotelial da íntima. 
 Acredita-se que, para que a rotura aconteça, deva haver 
um desequilíbrio entre produção e degradação de matriz 
extracelular que compõe a capa fibrosa, sendo que, no 
cômputo final, haja predomínio da degradação da matriz, 
enfraquecimento da capa e rotura. 
 A inflamação, mais uma vez, seria o processo básico que 
faria essa regulação, sendo que a degradação da capa 
fibrosa se dá essencialmente por enzimas 
(metaloproteinases e catepsinas) liberadas pelos 
macrófagos. 
 Com a rotura, as moléculas de fator tecidual do núcleo 
lipídico exposto, proveniente das células espumosas e de 
partículas apoptóticas de CML, irão interagir com 
moléculas de fibrinogênio e inibidor do ativador 
plasminogênio (PAI-1) presentes no sangue, levando à 
formação de um trombo sobre a placa rota. 
 Este trombo pode tanto levar a uma obstrução total do 
fluxo sanguíneo como pode ser não oclusivo e transitório. 
 Outro mecanismo de rompimento da placa (conhecido 
como erosão superficial) não envolve fissura ou ruptura da 
capa fibrosa da placa, mas sim uma descontinuidade no 
revestimento endotelial da íntima. Nesses casos, 
encontram-se erosões no endotélio da placa, expondo ao 
sangue uma camada íntima rica em CML e proteoglicanos, 
sem haver, entretanto, exposição do núcleo lipídico. 
 Os mecanismos de erosão envolvem lesão endotelial, a 
participação de leucócitos polimorfonucleares e armadilhas 
extracelulares de neutrófilos como um contribuinte local 
para a formação e propagação do trombo. 
 Essa erosão superficial possivelmente está relacionada à 
apoptose das CE. A partir disso, plaquetas seriam atraídas 
para a região, dando início à formação do trombo. 
 Ao se comparar placas que sofreram erosão endotelial 
versus rotura, observa-se que o processo inflamatório é 
menos intenso na erosão superficial, com predomínio 
neutrofílico, em vez de macrófagos ou linfócitos T. 
Também se observa maior quantidade de colágeno e um 
menor núcleo lipídico nas placas acometidas por erosão 
superficial. 
 
 
 
Exame: Eletrocardiograma e Marcadores 
Laboratoriais: 
 Além de anamnese e exame físico cuidadosos, a avaliação 
dos pacientes com cardiopatia isquêmica estável inclui um 
eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, a medição de 
marcadores bioquímicos e inflamatórios e exames 
complementares não invasivos. 
Eletrocardiograma em Repouso: 
 Embora a resposta possa ser focal, os achados diagnósticos 
de infradesnivelamento do segmento ST ou inversões da 
onda T no ECG em repouso de pacientes com cardiopatia 
isquêmica estável, mesmo aqueles com doença anatômica 
extensa da artéria coronária podem ter um traçado normal 
de ECG em repouso. 
 Além da isquemia miocárdica, outras condições que podem 
produzir anormalidades da onda ST-T incluem hipertrofia 
e dilatação do VE. O achado de novas alterações do 
segmento ST e da onda T no ECG em repouso, no 
entanto, pode ser útil no diagnóstico de DAC e pode estar 
correlacionado com a gravidade da cardiopatia subjacente. 
 
 Além de anormalidades focais no segmento ST e na onda 
T, o ECG pode revelar diversas alterações da condução, 
mais frequentemente bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e 
bloqueio fascicular anterior esquerdo. 
 O achado de ondas Q anormais é relativamente específico 
de IAM prévio, mas não ajuda a determinar quando tal 
evento ocorreu. Arritmias, especialmente extrassístoles 
ventriculares, podem ser encontradas no ECG, mas têm 
baixa sensibilidade e especificidade para DAC. 
 Durante um episódio espontâneo de angina pectoris ou 
durante esforço ou estresse, o ECG torna-se anormal em 
50% ou mais dos pacientes com ECG normais em 
repouso. A anormalidade mais comumente observada é o 
infradesnivelamento focal do segmento ST, geralmente 
em um ou mais grupos de derivações do ECG, o que 
significa isquemia subendocárdica. 
 Ocasionalmente, supradesnivelamento transitório e mínimo 
do segmento ST e normalização do infradesnivelamento 
ou inversão de ST-T prévia em ECG de repouso 
(pseudonormalização) ocorrem durante angina e isquemia 
crônicas, embora supradesnivelamento do segmento ST 
seja muito mais comumente observado em pacientes com 
SCA com ruptura de placa. 
Exames laboratoriais: 
 Em pacientes com início recente ou agravamento dos 
sintomas, as medições seriadas da troponina conseguem 
distinguir IAM e SCA da cardiopatia isquêmica estável. 
 Os níveis plasmáticos de peptídeo natriurético cerebral, 
que aumenta em resposta a isquemia espontânea ou 
provocada, não distinguem com confiança a cardiopatia 
isquêmica estável da cardiopatia instável, mas estão 
associados ao risco de eventos cardiovasculares futuros 
em pacientes que correm risco de cardiopatia isquêmica. 
 Todos os pacientes com angina pectoris crônica devem 
ter uma avaliação bioquímica do colesterol total, 
lipoproteína de baixa densidade (LDL), lipoproteína de alta 
densidade (HDL), triglicerídeos, creatinina sérica (filtração 
glomerular estimada), além da glicemia em jejum. 
 Outros marcadores bioquímicos que não são 
recomendados rotineiramente, mas estão associados a 
maior risco de eventos cardiovasculares futuros, incluem 
lipoproteína (a), apolipoproteína B, LDL-colesterol pequeno 
e denso e fosfolipase A2 associada à lipoproteína. Os níveis de homocisteína estão correlacionados com o 
risco de desenvolvimento de cardiopatia isquêmica, mas os 
ensaios randomizados não conseguiram demonstrar 
redução dos eventos clínicos quando os níveis elevados de 
homocisteína são reduzidos; como resultado, o 
rastreamento de rotina para um nível elevado de 
homocisteína não é recomendado. 
 A proteína C reativa de alta sensibilidade, um reagente de 
fase aguda da inflamação, tem uma relação forte e 
consistente para o risco de eventos cardiovasculares 
futuros e um nível elevado justifica avaliação diagnóstica e 
terapia mais agressivas. Da mesma forma, níveis elevados 
de peptídio natriurético N-terminal pró-tipo B conseguem 
predizer desfechos piores em pacientes com cardiopatia 
isquêmica estável. 
Eletrocardiografia de esforço: 
 Um ECG de esforço é o teste preferido em pacientes 
com suspeita de angina pectoris e que sejam considerados 
como tendo uma probabilidade moderada de DAC se o 
ECG de repouso for interpretável (i. e., os segmentos ST 
não estão obscurecidos por cardiopatia estrutural ou 
medicação), desde que os indivíduos consigam atingir uma 
carga de trabalho adequada. 
 
 
 A interpretação do ECG de esforço deve incluir a 
capacidade de exercício alcançada (duração e equivalentes 
metabólicos do trabalho realizado), a magnitude e a 
extensão do desvio do segmento ST, as respostas clínicas 
e hemodinâmicas ao exercício e a rapidez com que a 
frequência cardíaca retorna ao normal após o exercício 
(fase de recuperação). 
 O protocolo de teste de esforço é geralmente ajustado à 
tolerância do paciente, visando 6 a 12 minutos de tempo 
de exercício para atingir o consumo máximo de oxigênio 
e obter evidências objetivas de isquemia induzida, se 
existente. 
 As contraindicações são IAM, arritmias sintomáticas, 
embolia pulmonar aguda e suspeita de dissecção aórtica 
aguda. Contraindicações relativas são hipertensão arterial 
com PA sistólica superior a 200 mmHg ou PA diastólica 
superior a 110 mmHg, estenose aórtica significativa, 
miocardiopatia hipertrófica e bloqueio atrioventricular (BAV) 
de alto grau. 
Tratamento da DAC: 
 A decisão terapêutica no paciente com doença 
coronariana depende de vários fatores: intensidade de 
sintomas, resultados de testes não invasivos, risco de 
morte (estratificação de risco) e a possibilidade de 
intervenção, seja percutânea ou cirúrgica. 
 As modificações do estilo de vida (dieta adequada, perda 
de peso se necessária e prática regular de atividades 
físicas, além da cessação do tabagismo) devem sempre 
ser recomendadas para todos os indivíduos. 
Medicamentos de primeira linha para o controle 
sintomático dos pacientes: 
 Nitratos de curta ação por via sublingual: utilizados no 
momento do episódio de angina. 
 Betabloqueadores: devem ser prescritos a todos os 
pacientes sintomáticos, salvo contraindicações. 
 Bloqueadores dos canais de cálcio: utilizados como 
alternativa aos betabloqueadores ou associados aos 
mesmos quando os sintomas persistem. 
 Nitratos de longa ação: associados ao betabloqueador e/ou 
ao bloqueador de cálcio ou mesmo isoladamente quando 
existem contraindicação a esses últimos. 
 Há disponíveis também medicamentos que associados aos 
de primeira linha ou até isoladamente, trazem benefício 
seja controlando os sintomas, reduzindo a necessidade de 
nitrato sublingual ou melhorando a tolerância aos esforços. 
Entre eles se incluem o nicorandil, a ranolazina, a ivabradina 
e a trimetazidina. 
Medicamentos utilizados para prevenção de infarto agudo 
do miocárdio ou óbito: Antiplaquetários: 
 Betabloqueadores: tem indicação prioritária nos pacientes 
após infarto e naqueles que apresentam disfunção 
ventricular esquerda ou insuficiência cardíaca. 
 Estatinas e outros agentes hipolipemiantes: fundamentais 
para redução dos níveis de LDL-colesterol estabelecidos 
como meta, associados à dieta. 
 Inibidores da ECA ou bloqueadores da angiotensina: 
principalmente indicados em pacientes com disfunção de 
ventrículo esquerdo e nos portadores de coronariopatia 
difusa particularmente em diabéticos. 
 Anticoagulantes orais: preferencialmente os novos 
anticoagulantes orais deverão ser utilizados nos pacientes 
portadores de fibrilação atrial ou com outra indicação 
formal a esses medicamentos, associados aos 
antiplaquetários pós-procedimento intervencionistas. 
 O ácido acetilsalicílico (antiplaquetário; diminui a produção 
de tromboxano, o qual consiste em um tipo de lipídeo que 
favorece a agregação plaquetária.) deve ser indicado a 
todos os pacientes portadores de DAC. 
 Os inibidores dos receptores das membranas das plaquetas 
são utilizados isoladamente como alternativa ao ácido 
acetilsalicílico por impossibilidade de seu uso ou associado 
a este após procedimento de angioplastia com stent ou no 
tratamento clínico de evento isquêmico agudo. 
Revascularização: 
 Para que o tratamento por revascularização seja indicado, 
há diversos aspectos que precisam ser considerados: 
quantidade de vasos envolvidos, local da estenose, 
presença de disfunção ventricular, área do miocárdio sob 
risco e a possibilidade de realização do procedimento. 
 Este último aspecto se destaca, uma vez que seja por 
motivos técnicos, seja por motivos médicos ou até mesmo 
sociais, quando não há a possibilidade de se realizar a 
intervenção, ou de manejar suas eventuais complicações, 
ela não deverá ser indicada. 
Referências: 
JATENE, Ieda B.; FERREIRA, João Fernando 
M.; DRAGER, Luciano F.; e outros Tratado de cardiologia 
SOCESP. São Paulo: Editora Manole, 2022. 
GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman-Cecil 
Medicina. Rio de Janeiro: Grupo GEN, cap. 62, 2022. 
 
Lyzandra Linhares