ImpactoPolimorfismoCYP2D6_4_Cruz_2018

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE 
CENTRO DE BIOCIÊNCIAS 
CURSO DE BIOMEDICINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GABRIEL COELHO CRUZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IMPACTO DO POLIMORFISMO CYP2D6*4 EM PACIENTES COM CÂNCER 
DE MAMA EM USO DO TAMOXIFENO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Natal 
Novembro, 2018 
1 
 
IMPACTO DO POLIMORFISMO CYP2D6*4 EM PACIENTES COM CÂNCER 
DE MAMA EM USO DO TAMOXIFENO 
 
 
 
 
 
 
por 
 
 
 
 
Gabriel Coelho Cruz 
 
 
 
 
 
 
 
 
Monografia apresentada à Coordenação do 
Curso de Biomedicina da Universidade Federal 
do Rio Grande do Norte, como Requisito 
Parcial à Obtenção do Título de Bacharel em 
Biomedicina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Orientador(a): Profa. Tirzah Braz Petta Lajus 
 
 
 
 
 
Natal 
Novembro, 2018 
2 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE 
CENTRO DE BIOCIÊNCIAS 
CURSO DE BIOMEDICINA 
 
 
 
 
Impacto do polimorfismo CYP2D6*4 em pacientes com câncer de mama em 
uso do Tamoxifeno 
 
 
 
Gabriel Coelho Cruz 
 
 
 
e aprovada por todos os membros da Banca examinadora foi aceita pelo Curso 
de Biomedicina e homologada pelos membros da banca, como requisito parcial 
à obtenção do título de Bacharel em Biomedicina. 
 
 
 
Natal,______de_______2018 
 
 
 
BANCA EXAMINADORA 
 
 
_____________________________________ 
Prof. Dra. Tirzah Braz Petta Lajus (Orientadora) 
(Departamento de Biologia Celular e Genética – DBG) 
 
 
 
_____________________________________ 
Prof. Dra. Viviane Souza do Amaral 
(Departamento de Biologia Celular e Genética – DBG) 
 
 
 
 
_____________________________________ 
Prof. Dr. Ermeton Duarte do Nascimento 
(Departamento de Microbiologia e Parasitologia – DMP) 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
 Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN 
Sistema de Bibliotecas - SISBI 
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Leopoldo Nelson - -Centro de Biociências - CB 
 
 Cruz, Gabriel Coelho. 
 Impacto do poliformismo CYP2D6*4 em pacientes com câncer de 
mama em uso do tamoxifeno / Gabriel Coelho Cruz. - Natal, 2018. 
 39 f.: il. 
 
 Monografia (Graduação) - Universidade Federal do Rio Grande do 
Norte. Centro de Biociências. Curso de Biomedicina. 
 Orientador: Prof. Dr. Tirzah Braz Petta Lajus. 
 
 
 1. Tamoxifeno - Monografia. 2. Câncer de Mama - Monografia. 
3. Gene CYP2D6 - Monografia. I. Lajus, Tirzah Braz Petta. II. 
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título. 
 
RN/UF/BSE-CB CDU 615.015.2 
 
 
 
 
 
Elaborado por KATIA REJANE DA SILVA - CRB-15/351 
4 
 
AGRADECIMENTOS 
 
Aos meus pais por todo esforço e sacrifício que fizeram e fazem até hoje, por 
tudo o que abdicaram em prol da minha felicidade, permitindo que eu me 
dedique aos estudos sem maiores preocupações. Meu amor e gratidão a vocês 
é imensurável. Espero poder retribuir esse gesto algum dia. 
 
À Arthur e Thiago por terem compreendido os meus momentos difíceis ao 
longo da graduação e, apesar disso, estarem sempre por perto. Amo vocês! 
 
À Nero, amigo para todas as horas, por ter feito me sentir especial e 
extraordinário em vários momentos, sem julgamentos, emitindo carinho 
sempre. 
 
À Luís, pelo suporte emocional, por sempre estar por perto e, também, por ter 
deixado toda essa jornada bem menos árdua. 
 
À minha orientadora, Professora Drª Tirzah Braz Petta Lajus, por ter aberto as 
portas da LIGA, bem como do Laboratório de Biologia Molecular e Genética da 
UFRN, para que eu me dedicasse ao estudo da oncologia. Além disso, por ter 
sido responsável pela minha inserção no Grupo de Oncologia Molecular, foi 
bastante enriquecedor. 
 
Ao Professor Dr. Ermeton Duarte do Nascimento que, com profissionalismo e 
disponibilidade, me orientou academicamente ao longo do curso. Sou grato 
pela oportunidade e confiança. O senhor é exemplo de educador. 
 
À Dra. Viviane Souza do Amaral, pesquisadora e professora do 
Departamento de Biologia Celular e Genética da UFRN, que aceitou o convite e 
se mostrou disponível para participar da banca do meu trabalho de conclusão. 
 
 
Aos meus colegas de curso, da turma com ingresso em 2013.2, em especial à 
Lorenna Costa, pela companhia e companheirismo durante as aulas e no 
Grupo de Pesquisa Oncologia Molecular. 
 
Aos meus amigos do curso de Medicina por terem me acolhido tão bem e me 
fazerem dar boas risadas, além de ter compartilhado com vocês os momentos 
mais decisivos da graduação. 
 
Aos excelentíssimos professores do curso de Biomedicina da Universidade 
Federal do Rio Grande do Norte, pelo conhecimento compartilhado. 
 
Em especial às mulheres mastectomizadas, que sempre estiveram dispostas 
a contribuir para a construção deste estudo 
 
 
 
 
 
5 
 
ÍNDICE 
 
RESUMO ........................................................................................................................................ 6 
ABSTRACT ...................................................................................................................................... 7 
LISTA DE TABELAS ........................................................................................................................ 10 
LISTA DE APÊNDICES ................................................................................................................... 11 
LISTA DE FIGURAS........................................................................................................................ 12 
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 13 
1.1 CÂNCER DE MAMA ............................................................................................................ 15 
1.2 CYP2D6: ENZIMA E GENE .................................................................................................. 16 
1.3 TAMOXIFENO .................................................................................................................... 20 
2. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 23 
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................................... 23 
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................... 23 
3. METODOLOGIA ........................................................................................................................ 24 
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ..................................................................................................... 26 
5. CONCLUSÃO ............................................................................................................................ 32 
6. REFERÊNCIAS ........................................................................................................................... 33 
7. APENDICES............................................................................................................................... 36 
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE ........................... 36 
APÊNDICE B – FORMULÁRIO DE COLETA ................................................................................ 40 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
RESUMO 
 
O Tamoxifeno (TMX) é a droga mais usada na terapia hormonal para 
tratamento de câncer de mama (CM). O TMX é um pró-fármaco e necessita de 
ativação metabólica pela subunidade 2D6 do citocromo P450 (CYP2D6), cujo 
gene apresenta inúmeros polimorfismos. Um determinado polimorfismo no 
alelo 4 do gene CYP2D6, bastante comum em determinadas populações já 
estudadas, quando encontrado em homozigose recessiva, indica pior 
metabolização de drogas. Estudos de associação entre o CYP2D6*4 e a 
resposta terapêutica ao TMX são importantes para identificar pacientes que 
possamnão responder de forma eficiente ao tratamento devido a má 
metabolização do fármaco e assim desenvolver efeitos colaterais indesejáveis, 
tais como: fogachos e esteatose hepática. Esse estudo pretende, portanto, 
genotipar mulheres diagnosticadas com CM para o polimorfismo rs3892097 
(referência no NCBI) a fim de relacionar o genótipo com os efeitos adversos da 
terapia. Mulheres entre 18 e 80 anos, diagnosticadas com CM do tipo receptor 
hormonal (RH) positivo, no estado do Rio Grande do Norte, que iniciaram o 
tratamento com o TMX entre 2013 e 2016, foram incluídas. Amostras de 
sangue foram coletadas para extração do DNA e posterior genotipagem. A 
genotipagem de dezoito pacientes revelou que, do grupo em questão, quinze 
são homozigotas selvagens para o alelo *4 (G/G), sugerindo rápida 
metabolização do TMX. Apenas três pacientes apresentaram o alelo 4 em 
heterozigose. No Brasil, as frequências alélicas não são conhecidas e, por isso, 
mais estudos clínicos randomizados são fundamentais para traçar um perfil 
populacional. Tornar claro o papel da genotipagem prévia do CYP2D6 na 
prática clínica, antes mesmo da aplicação de um protocolo terapêutico, ajudaria 
mulheres que possam não responder de forma adequada ao tratamento. 
Palavras-chave: Tamoxifeno; Câncer de mama; Gene CYP2D6. 
 
7 
 
ABSTRACT 
 
Tamoxifen (TMX) is the most used drug in hormone therapy for the treatment of 
breast cancer (BC). TMX is a prodrug and requires metabolic activation by the 
2D6 subunit of cytochrome P450 (CYP2D6), whose gene has numerous 
polymorphisms. A certain polymorphism in the allele 4 of the CYP2D6 gene, 
quite common in certain populations already studied, when found in recessive 
homozygosis, indicates worse drug metabolism. Association studies between 
CYP2D6*4 and the therapeutic response to TMX are important to identifying 
patients who may not respond effectively to treatment due to poor drug 
metabolism and, therefore, develop undesirable side effects, such as hot 
flashes and hepatic steatosis. This study, thus, intends to genotype women 
diagnosed with BC with the polymorphism rs3892097 (reference in the NCBI) in 
order to relate the genotype to the adverse effects of the therapy. Women 
between the ages of 18 and 80 diagnosed with hormone receptor-positive BC in 
the state of Rio Grande do Norte, who started treatment with TMX between 
2013 and 2016, were included. Blood samples were collected for DNA 
extraction and subsequent genotyping. The genotyping of eighteen patients 
revealed that 15 of the group in question are wild homozygotes for the *4 (G / 
G) allele, suggesting rapid metabolism of TMX. Only three patients presented 
the allele 4 in heterozygosity. In Brazil, allelic frequencies are not known and, 
therefore, more randomized clinical studies are fundamental to draw a 
population profile. Making clear the role of prior CYP2D6 genotype in clinical 
practice, even prior to the application of a therapeutic protocol, would help 
women who may not respond adequately to treatment 
 
Keywords: Tamoxifen; Breast cancer; Gene CYP2D6. 
 
 
8 
 
LISTA DE ABREVIATURAS 
 
 
ABC ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CÂNCER 
ANVISA AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA 
BJP BRAZILIAN JOURNAL OF PHARMACY 
CECAN CENTRO AVANÇADO DE ONCOLOGIA 
CAAE CERTIFICADO DE APRESENTAÇÃO PARA APRECIAÇÃO ÉTICA 
CONEP COMISSÃO NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA 
CEP COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 
CYP CITOCROMO P450 
EDTA ÁCIDO ETILENODIAMINO TETRA-ACÉTICO 
ERE ELEMENTO DE RESPOSTA AO ESTRÓGENIO 
FSH HORMÔNIO FOLÍCULO-ESTIMULANTE 
IHQ EXAME IMUNO-HISTOQUÍMICO 
INCA INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER 
HL HORMÔNIO LUTEINIZANTE 
LIGA LIGA NORTE RIOGRANDENSE CONTRA O CÂNCER 
OMS ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE 
PCR POLYMERASE CHAIN REACTION 
RBF REVISTA BRASILEIRA DE FARMÁCIA 
RE RECEPTOR DE ESTROGÊNIO 
RH RECEPTOR HORMONAL 
SERM MODULADORES SELETIVOS DE RECEPTOR DE ESTRÓGENO 
9 
 
SI SISTEMA INTERNACIONAL 
SNEP SISTEMA NACIONAL DE ÉTICA EM PESQUISA 
SNP SINGLE NUCLEOTIDE POLYMORPHISM 
TCLE TERMO DE COSNCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 
TMX TAMOXIFENO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
LISTA DE TABELAS 
 
Tabela 01 Estimativas para o ano 2018 de número de casos novos de câncer, por 
Estado* (Brasil)......................................................................................... 
14 
Tabela 02 Principais alelos do CYP2D6 e seus efeitos na atividade da enzima 
CYP2D6.................................................................................................... 
18 
Tabela 03 Algumas das drogas cuja CYD2D6 participa da metabolização.............. 19 
Tabela 04 Fármacos que possuem o TMX como princípio ativo comercializados no 
Brasil.......................................................................................................... 
22 
Tabela 05 Critérios de inclusão e exclusão adotados no estudo............................... 24 
Tabela 06 Identificação do gene e SNP’s usado no ensaio Taqman®...................... 25 
Tabela 07 Características patológicas das pacientes com câncer de mama............ 
 
 27 
Tabela 08 Resultado da Genotipagem....................................................................... 
 
 27 
Tabela 09 Efeitos adversos x genótipo....................................................................... 28 
Tabela 10 
Teste do ᵪ².................................................................................................. 
 
 30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
 
 
LISTA DE APÊNDICES 
 
APÈNDICE A Termo De Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE........ 35 
APÊNDICE B Formulário De Coleta............................................................. 38 
 
12 
 
LISTA DE FIGURAS 
 
 
Figura 01 Classificação das CYP’s de acordo com o número de SNP’s conhecidos 18 
Figura 02 Comparação de frequências alélicas do gene CYP2D6 de determinadas 
populações ao redor do mundo................................................................. 
20 
Figura 03 Vias de metabolização do TMX e CYP’s mais importantes...................... 21 
Figura 04 Efeitos adversos x genótipo....................................................................... 
 
29 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA, 2012), o câncer é o 
nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o 
crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos, 
podendo espalhar-se para outras regiões do corpo, num processo conhecido 
por metástase, dividindo-se rapidamente. Estas células tendem a ser muito 
agressivas, por inúmeros fatores, tais como: evasão do sistema imune, 
instabilidade genômica, resistência à morte celular e inflamação, por exemplo 
(HANAHAN & WEINBERG, 2011). As causas de câncer são distintas, por 
fatores ambientais e genéticos, estando ambos inter-relacionados. No entanto, 
de todos os casos descritos na literatura, 80% a 90% dos cânceres estão 
associados a fatores ambientais (INCA, 2012). 
Dentre as neoplasias conhecidas, o câncer de mama (CM) é o segundo 
tipo de neoplasia mais frequente no mundo e o mais frequente dentre as 
mulheres. Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos do 
diagnóstico é de 61%. Além disso, esses dados revelam que a neoplasia 
mamária em mulheres antes dos 35 anos é uma patologia relativamente rara. 
Entretanto, acima desta faixa etária, sua incidência cresce rápida e 
progressivamente (INCA,2012) Para o ano de 2018, no território global, são 
estimados 2.088.849 novos casos (GLOBOCAN, 2018). 
O CM é o mais comum tipo de câncer entre as mulheres no Brasil, 
respondendo por 28%, em média, dos casos novos a cada ano (INCA, 2018). 
No Brasil, o Ministério da Saúde estima 52.680 casos novos em um ano, com 
um risco estimado de 52 casosa cada 100 mil mulheres. E, de acordo com os 
dados da Sociedade Brasileira de Mastologia, aproximadamente uma a cada 
12 mulheres terão um tumor nas mamas até os 90 anos de idade (BARBOSA 
et al. 2013). Foram estimados 57.120 novos casos de câncer no Brasil em 
2014, então, em 2016, foram diagnosticados 57.960 casos novos de CM, com 
um risco estimado de 56,20 casos a cada 100 mil mulheres (BRASIL, 2016). E, 
para o ano de 2018, são estimados no país 59.700 novos casos (INCA 2018). 
No estado do Rio Grande do Norte, de acordo com o INCA (tabela 01), 
para 2018 são estimados cerca de 800 novos casos de neoplasia mamária em 
mulheres. Desses novos casos, um terço estará localizado na capital, Natal. 
Além disso, dados oriundos da Liga Norte-Riograndense Contra o Câncer, 
referentes ao ano de 2017 revelam que o CM ficou em segundo lugar no 
ranking de incidência de novos casos de câncer, correspondendo a (17,3%), 
atrás apenas do câncer de pele (31,41%). 
 
 
 
14 
 
Tabela 1: Estimativas para o ano 2018 de número de casos novos de câncer, 
por Estado* (Brasil). 
*Números arredondados para múltiplos de 10. 
Fonte: Estimativa I. Traditions_Sage Handbook of Film Studies.pdf. (Adaptado) 
 
Um dos tipos de tratamento do CM é a hormonioterapia. E, nesse 
contexto, o Tamoxifeno (TMX) aparece como sendo uma das opções 
terapêuticas para prevenção e manejo do CM, usado principalmente em 
mulheres, independentemente da faixa etária. O TMX se tornou o principal 
medicamento prescrito no tratamento de cânceres receptores hormonais (RH) 
positivos, ou seja, aqueles cuja célula tumoral expressa em sua superfície 
esses receptores, uma característica que confere maior taxa de crescimento 
tumoral e replicação celular. Este fármaco é um modulador seletivo de ação 
antiestrogênica, por se ligar ao receptor de estrogênio (RE) no tecido mamário, 
e assim impedir de forma competitiva a ação do estrogênio neste tecido 
(OLIVEIRA, 2006). 
15 
 
Muito embora o TMX tenha mostrado bons resultados com relação a 
uma maior sobrevida livre da doença por parte dos usuários, este apresenta-se 
para muitas mulheres como prolongado e com efeitos indesejáveis. Osborne 
(1998), afirma que a resposta clínica ao TMX varia de paciente para paciente, 
porém, aproximadamente 35% das pacientes com CM RH positivo não 
respondem ao tratamento. 
O TMX é um pro-fármaco e a enzima CYP2D6 é chave para a formação 
dos dois metabólitos ativos: 4-hidroxitamoxifeno, que possui afinidade com o 
RE marcadamente superior à do TMX e o endoxifeno, considerado o principal 
metabólito ativo do TMX, uma vez que tem 100 vezes mais afinidade com o RE 
do que o TMX e 3-10 vezes maior potência para suprimir a proliferação celular 
(BRITO et al., 2011). 
No entanto, alterações nas sequências nucleotídicas dos genes estão 
presentes ao longo do genoma e podem contribuir para o desenvolvimento de 
doenças. Dentre estas alterações existem os polimorfismos de nucleotídeo 
único (SNP, do inglês single nucleotide polymorphisms) que consiste na 
variação da sequência do DNA em um único nucleotídeo (WYSS et al., 
2014).Estima-se que a genética do paciente pode ser a razão de 20% a 95% 
da variabilidade na biodisponibilidade do medicamento e em seus efeitos 
(KERB et al., 2006). 
O CYP2D6 também é o gene que codifica a enzima que recebe o 
mesmo nome. Como a atividade farmacológica do TMX depende da sua 
bioativação pelo citocromo CYP2D6, os resultados clínicos da terapia com TMX 
são influenciados por diversos fatores, incluindo o genótipo do CYP2D6, a 
aderência ao tratamento e o uso de comedicações inibidoras, como os 
antidepressivos. Vários estudos sugerem que mulheres que transportam uma 
ou duas variantes alélicas do CYP2D6, que codificam proteínas recessivas 
podem ter um pior desfecho clínico quando tratadas com terapia adjuvante com 
TMX em comparação às mulheres portadoras de dois alelos com função 
normal. 
Diante do exposto, constatamos que o CM é uma patologia de grande 
relevância na saúde pública e geradora de alterações significativas na vida das 
pacientes. O presente estudo visa genotipar mulheres em tratamento para o 
CM e que usam TMX e, caso o alelo variante esteja associado a efeitos 
colaterais durante o uso do TMX, poderemos propor um teste genético antes 
do início do tratamento e assim acompanhar mais de perto a paciente, 
oferecendo um tratamento personalizado. 
 
1.1 CÂNCER DE MAMA 
O CM é uma doença heterogênica, caracterizada por diversas formas 
patológicas, disparidade nas respostas terapêuticas e diferenças substanciais 
16 
 
na sobrevida em longo prazo. Portanto, as diferenças encontradas nas 
neoplasias mamárias torna bem aceito que não se trata apenas de uma doença 
com alguns subtipos, mas sim uma coleção de doenças neoplásicas e 
composições celulares. (RIVENBARK; O’CONNOR & COLEMAN, 2013) 
O INCA (2012), afirma que, infelizmente, qualquer mulher pode vir a ter 
um CM. No entanto, há determinados grupos de mulheres com maiores 
possibilidades de apresentar a doença. Essas mulheres têm em comum certas 
características denominadas fatores de risco, como: história familiar, idade, 
menarca precoce, menopausa tardia e não ter gerado filhos. Vale salientar, que 
elas apresentam condições favoráveis ao desenvolvimento da doença, mas 
não obrigatoriamente terão o CM. Apenas há uma maior probabilidade de tê-lo 
quando comparadas com a população feminina em geral, que não apresenta 
esses fatores. 
O câncer pode ser causado por fatores externos (substâncias químicas, 
radiações e vírus) e internos (hormônios, condições imunológicas e mutações 
genéticas). Os fatores causais podem agir em conjunto ou em sequência para 
iniciar ou promover o processo de carcinogênese. Em geral, dez ou mais anos 
se passam entre exposições ou mutações e a detecção do câncer 
(ONCOGUIA, 2012). 
Felizmente o diagnóstico precoce do CM seguido do tratamento efetivo 
tem comprovadamente diminuído a mortalidade em diversos estudos. No 
Brasil, infelizmente, aproximadamente 60% dos tumores malignos da mama 
ainda são diagnosticados com estadiamento avançado. (VIEIRA et al., 2012) 
 
1.2 CYP2D6: ENZIMA E GENE 
As proteínas do citocromo P450 (CYP’s) são uma grande família com 
mais de 50 enzimas funcionais distintas, cada uma delas codificada por um 
gene diferente. Todas as CYP’s são hemeproteínas do fígado, ou seja, são 
proteínas conjugadas cujo grupo prostético é o heme (COSTA et al., 2008). O 
citocromo P450 está agrupado em 20 famílias de acordo com a homologia 
entre as sequencias de aminoácidos. Três dessas famílias - CYP1, CYP2 e 
CYP3 – contêm enzimas que atuam sobre uma grande variedade de substratos 
e que participam de um metabolismo de uma gama enorme de substâncias 
externas ao corpo (xenobióticos), incluindo medicamentos. (UNG Y et al., 2018) 
E, em particular, seis genes (CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, 
CYP2D6 e CYP3A4) são de conhecida importância para a farmacogenética, 
pois as enzimas que eles codificam são responsáveis pela fase 1 do 
metabolismo, que ocorre no fígado, de mais de 90% de drogas comumente 
utilizadas. Uma anormalidade nesses genes codificadores da produção 
enzimática responsável pela biotransformação desses 
17 
 
xenobióticos/medicamentos pode gerar alteração quanto a sua 
biodisponibilidade e excreção. (BANDEIRA et al., 2014) 
Dos genes citados anteriormente, o CYPD26 está mapeado em 22q13.1 
e é conhecido por ser o mais polimórfico entre os genes da Superfamília do 
Citocromo P450, com mais de 100 alelos já descritos (WICKRAMAGE et al., 
2017). Além disso, um estudo de revisão publicado em 2013 indica que o 
CYP2D6, além de ser um dos principais polimorfos CYP, se destaca por ser o 
maior contribuinte de alelos polimórficos em caucasianos. (PREISSNER et al., 
2013). 
Dentro de uma espécie, os cromossomos homólogos são bastante 
similares entre si, mas em determinadas localizaçõespode haver variabilidades 
na sequência do DNA. Se a variação é encontrada em uma frequência superior 
a 1% da população, denomina-se polimorfismo. Genes são considerados 
polimórficos funcionalmente, quando as variantes alélicas existentes, de forma 
estável na população, alteram a atividade de alguma proteína codificada pelo 
DNA (CHOUDHURY et al.,2014; LEITE; GUERRA; DE MELO, 2005). 
As variações mais comuns entre os indivíduos são do tipo Polimorfismo 
de Nucleotídeo Único (em inglês Single Nucleotide Polymorphisms - SNP’s), 
cuja variação encontrada se trata de uma única base nitrogenada no DNA que, 
durante o processo de codificação, poderá ou não dar origem a uma enzima 
alterada. (BANDEIRA et al., 2014) Variações alélicas que modulam a atividade 
da enzima CYP2D6 afetam, portanto, a resposta ao TMX, modulando o 
metabolismo desse fármaco, uma vez que sua metabolização é dependente 
das enzimas do Citocromo P450, dentre elas, a CYP2D6. 
A Figura 1 contém informações sobre a quantidade de SNP’s existentes 
dentre os principais representantes do Citocromo P450 em humanos. A 
CYP2D6, com mais de 100 polimorfismos, é a enzima representante mais 
prevalente do grupo. 
Os polimorfismos genéticos da isoforma CYP2D6 provavelmente é o 
mais bem caracterizado nas enzimas do citocromo P450 (WEINSHILBOUM, 
2003). Em muitos casos, o SNP está associado com atividade enzimática 
reduzida, mas também há exemplos de variantes com atividade aumentada 
(Tabela 01). Estima-se que um milhão de SNP’s (um para cada mil 
nucleotídeos) possa existir no genoma humano, dos quais 60 mil estão em 
regiões que codificam proteínas, um campo ainda muito vasto a ser explorado 
(ARAKAKI; MARQUES; SANTOS, 2009). 
Um estudo pioneiro realizado por Gough et al. (1990) com 20 indivíduos 
de metabolismo deficiente de debrisoquina (um substrato seletivo de CYP2D6), 
identificaram uma mutação no local de splicing no gene CYP2D6, produzindo 
uma proteína sem atividade funcional. Este alelo foi denominado de CYP2D6 * 
4. As variações alélicas que alteram a atividade da enzima do citocromo P450-
18 
 
2D6 afetam a resposta a xenobióticos modulando o metabolismo de 
medicamentos, porém ainda existe pouca evidência sobre a associação entre 
esses polimorfismos e efeitos adversos às medicações. 
A enzima CYP2D6 está envolvida na metabolização de muitas drogas 
clinicamente importantes, incluindo os β-bloqueadores, antiarrítimos, anti-
hipertensivos, opióides, antipsicóticos, antidepressivos, dentre outros. A tabela 
2 exibe algumas drogas na qual a enzima CYP2D6 faz parte da metabolização. 
Um vasto número de medicamentos são metabolizados pela enzima 
CYP2D6 (Tabela 3). Porém, é importante ressaltar que a sua atividade pode 
também ser afetada pela coadministração de drogas que inibam a atividade 
metabólica do CYP2D6. (BRITO et al., 2011) A quinidina, a fluoxetina e a 
paroxetina são potentes inibidores da atividade de CYP2D6, podendo levar a 
interações medicamentosas quando utilizadas com outros fármacos 
metabolizados por essa isoenzima (RIESENMAN, 1995). 
 
Tabela 2: Principais alelos do CYP2D6 e seus efeitos na atividade da enzima 
CYP2D6. 
 
EM, extenso metabolizador; IM, metabolizador intermediário; PM, pobre metabolizador. 
Fonte: http://www.cypalleles.ki.se/cyp2d6.htm 
 
 
 
 
19 
 
Figura 1: Classificação das CYP’s de acordo com o número de SNP’s 
conhecidos. Fonte: (PREISSNER et al., 2013) 
 
 
Tabela 3: Algumas das drogas cuja enzima CYD2D6 participa da 
metabolização. 
 
Cardiovascular Anti-
Histamínico 
Antidepressivo e 
Neurolépticos 
Outras Drogas 
Quinidina Clorfheniramina Nortriptilina Codeína 
Lidocaína Hidroxizine Amitriptilina Metóxi 
Propranonol Prometazina Clomipramina Anfetamina 
Metroprolol Clozapina Esparteína 
Captopril Desioramina Ondasentrona 
Timold Desmelticitalopram 
Bufarolol Fluvoxamina 
Debrisoquina Haloperidol 
 Risperidona 
 Imipramina 
 Fluoexitina 
 Sertralina 
 Paroxetina 
 Venlafaxina 
Fonte: (MARINELI; SOUZA, 2011). 
 
Um grande estudo retrospectivo, realizado em 2017, demonstrou a 
frequência de alguns alelos do gene CYP2D6 em diferentes populações do 
mundo, tomando como base e fonte de dados as publicações existentes em um 
determinado banco de dados, o Pubmed. Foram analisadas, a partir daí, 
20 
 
publicações entre 1995 e 2015. Um dos resultados desse estudo aparece na 
Figura 2. Podemos observar que a frequência alélica do CYP2D6*4 é maior na 
população judaica e em segundo lugar se na população europeia. 
 
 
Figura 2: Comparação de frequências alélicas do gene CYP2D6 de 
determinadas populações ao redor do mundo. As frequências foram calculadas 
a partir de estudos publicados no banco de dados Pubmed de 1995 a 2015. O 
gráfico representa as frequências alélicas (*2xN/*10/*17/*4/*5) de acordo com a 
função enzimática: não metabolizador (no), metabolizador diminuído (↓), normal 
(↔) e alelos de função aumentada (↑). Traduzido. (GAEDIGK, A. et al. 2017) 
 
1.3 TAMOXIFENO 
O CM, dentre as neoplasias malignas, tem sido o responsável pelos 
maiores índices de mortalidade no mundo e, dentre os tratamentos disponíveis, 
está a utilização de quimiopreventivos, que são agentes químicos naturais ou 
sintéticos na reversão, bloqueio ou prevenção do surgimento do câncer. Entre 
esses fármacos, encontra-se o TMX (OLIVEIRA et al. 2006). 
O TMX se trata de um pró-fármaco de via oral que requer ativação 
metabólica para realizar sua atividade farmacológica. Seus metabólitos 
competem com o estrogênio endógeno pela ligação no domínio do RE. Sua 
21 
 
biotransformação é mediada pela enzima citocromo P450, majoritariamente 
pela subunidade 2D6, através da desmetilação e hidroxilação, gerando vários 
metabólitos: 4-OH-tamoxifeno, alfa-OH-tamoxifeno, N- desmetil-tamoxifeno, e 
4-OH-N-desmetil-tamoxifeno (endoxifeno). (DUART et al., 2011) Na Figura 3, o 
esquema representativo demonstra a via de metabolização do TMX em nosso 
organismo, com a participação da enzima CYP2D6 na formação dos 
metabólitos citados. 
 
Figura 3: Vias de metabolização do tamoxifeno e CYP’s mais importantes. 
Fonte: (IRVIN WJ et. Al., 2011) 
 
O uso mais comum do TMX é no tratamento do CM, devido a sua ação 
antagonista nas células mamárias. Este fármaco é utilizado tanto em mulheres 
pós-menopáusicas quanto pré-menopáusicas, que apresentem tumor RH 
positivo. Isso porque foi verificado que a maioria das mulheres que apresentam 
RH negativo não respondem ao tratamento com TMX (MARKOPOULOS et al., 
2014). Além disso, o TMX atua estimulando a expressão do gene que controla 
a produção do fator de crescimento insulinóide tipo I (IGF-1), também 
denominado de somatomedina-C, reduzindo sua síntese (GEBRIM et al., 
2003). 
Outro mecanismo pelo qual o TMX regula a transcrição de genes é pelo 
percurso clássico, através de um elemento de resposta ao estrogênio (ERE). 
Com interação do complexo fármaco-receptor, o RE torna-se ativado o que 
causa a formação de dímeros que se ligam ao ERE que desencadeiam 
alterações conformacionais no domínio aminoterminal do RE, o qual interage 
22 
 
com fatores de ativação transcricional, que levam a ativação da transcrição. No 
entanto este complexo não consegue ativar completamente o processo de 
transcrição interferindo desta forma no ciclo celular (BRENTANI; FELDMAN, F 
Ao longo dos anos o TMX tem se mostrado bastante eficiente no 
tratamento do CM, enquanto a terapia endócrina adjuvante em pacientes RH 
negativos produz uma resposta significativa em apenas aproximadamente 30% 
desses, em pacientes RH positivos, taxas de resposta maior do que 80% 
podem ser observadas. (GRADISHAR, 2004) 
Em mulheres pré-menopáusicas sadias, o TMX reduz as concentrações 
plasmáticas de prolactina, talvez por inibir a liberação de prolactina pela 
hipófise induzida por estradiol. Em mulheres anovulatórias, aumenta também 
as concentraçõesplasmáticas de HL (Hormônio Luteinizante) e FSH (Hormônio 
Folículo-Estimulante) melhorando a ovulação e a função do corpo lúteo. Por 
isso, este fármaco também pode ser utilizado para estimulação ovulatória no 
tratamento de infertilidade (VIANNA, 2007). 
O TMX é um dos principais medicamentos oncológicos usados no 
mundo. No Brasil, o TMX já é fabricado e comercializado por diversas 
empresas da indústria farmacêutica. O medicamento é ofertado para uso em 
doses de 10 e 20mg, a depender da prescrição médica. Além disso, muitas 
farmácias já manipulam a sua própria formulação. Tabela 4. 
 
Tabela 4: Fármacos que possuem o TMX como princípio ativo comercializados no Brasil. 
Fonte: KOROLKOVAS; ALBUQUERQUE; CUNHA, 2002; VADE-MÉCUM 2004a 
 
 
23 
 
 
2. OBJETIVOS 
2.1 OBJETIVO GERAL 
Avaliar o impacto do polimorfismo CYP2D6*4 em pacientes com câncer 
de mama em uso do TMX, no estado do Rio Grande do Norte. 
 
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 Realizar um levantamento bibliográfico a cerca os efeitos de um 
polimorfismo no alelo 4 do gene CYP2D6 em um grupo de mulheres 
diagnosticadas com CM; 
 Genotipar o polimorfismo (referência no NCBI: rs3892097) em um 
grupo de mulheres diagnosticadas com CM, utilizando a técnica de Polymerase 
Chain Reaction (PCR); 
 Correlacionar o genótipo e o efeito do polimorfismo CYP2D6*4 no 
grupo de mulheres em questão; 
 Avaliar a ocorrência de eventos adversos no grupo de mulheres 
inseridas no estudo. 
 
 
 
 
24 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. METODOLOGIA 
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa 
(CEP) da Liga Norte Rio-Grandense Contra o Câncer (LIGA) e possui o 
seguinte número referente ao Certificado de Apresentação para Apreciação 
Ética (CAAE), fornecido pelo Sistema Nacional de Ética em Pesquisa 
(SISNEP): 68832917.0.0000.5293. Todos os pacientes foram consentidos e 
assinaram o Termo de Comprometimento Livre e Esclarecido (TCLE) 
(Apêndice A). 
A partir de um grupo inicial de 42 pacientes incluídas no estudo, que 
tinham em comum o início do TMX entre 2013 e 2016, selecionamos, usando 
critérios de exclusão (tabela 5), um grupo menor a partir deste. Este grupo 
inicial foi identificado com o prefixo TMX seguido de uma numeração crescente: 
TMX 1, TMX 2,TMX 3...TMX 42. Então, ao excluir as pacientes que fizeram o 
switch da droga ou que não obtiveram sucesso na extração do DNA ou que 
pediram para sair do estudo, restaram 18 pacientes. 
Ao final, foram selecionadas, então,18 mulheres, entre 18 e 80 anos de 
idade, de nacionalidade brasileira, residentes no estado do Rio Grande do 
Norte. As participantes inseridas foram diagnosticadas com carcinoma mamário 
de grau histológico I ao III, iniciaram a terapia com o TMX entre 2013 e 2016 e 
estavam, até o momento da assinatura do TCLE, em tratamento regular na 
LIGA, com o acompanhamento de um médico mastologista e retirada regular 
de medicação diretamente na farmácia da LIGA. 
Um Formulário de Coleta (Apêndice B) foi aplicado logo após a 
assinatura do TCLE ao participante, este era composto por três partes: os 
dados pessoais gerais, comorbidades e uso de medicamentos (I), aspectos 
clínicos relacionados com o surgimento de possíveis eventos adversos 
25 
 
relacionados ao uso de TMX (confirmado em prontuário hospitalar) (II) e o 
resultado da genotipagem (III). 
O Formulário de Coleta foi idealizado de modo que servisse como 
template para o estudo, por meio deste fora possível checar os critérios de 
exclusão e de inclusão do estudo dispostos na tabela 5. Além disso, o 
preenchimento do mesmo facilitou a organização, de forma sucinta e clara, do 
histórico médico da participante e o resultado da genotipagem. 
Tabela 5 – Critérios de inclusão e exclusão adotados no estudo. 
Critérios de inclusão: 
- Pertencer ao sexo feminino e possuir idade mínima de 18 anos; 
- Receber tratamento regular na LIGA; 
- Está fazendo uso regular diário do TMX, 20mg ao dia; 
- Ter iniciado o uso do TMX entre os anos 2013 e 2016. 
Critérios de exclusão: 
- Estar em tratamento adjuvante quimioterápico no momento da coleta; 
- Estar em uso de medicamentos potencializadores ou inibidores da enzima 
CYP2D6; 
- Estar realizando hormônio terapia com outro medicamento que não seja o 
TMX; 
- Possuir difícil acesso venoso, que exija mais de uma punção. 
 
Ao logo do estudo, a frequência do genótipo do alelo CYP2D6*4 em 
mulheres em diferentes grupos etários foi analisada. Para isso, coletas de 
sangue foram realizadas através de punção intravenosa com agulhas e 
seringas descartáveis estéreis. Foram coletados cerca de 2ml de sangue de 
cada indivíduo, o qual foi colocado imediatamente em tubos estéreis contendo 
solução anticoagulante Ácido Etilenodiamino Tetra-acético (EDTA) e mantidos 
a 4ºC até o momento do processamento. Foi utilizado o procedimento 
padrão de acesso venoso por flebotomia na coleta de amostra sanguínea e 
o DNA genômico foi extraído dos leucócitos periféricos usando a técnica 
de salting out simples descrita por (S.A.MILLER, 1988). 
Posteriormente, para a determinação do alelo variante *4 (G1934A) do 
gene CYP2D6 foi utilizado o método de PCR-Taqman® 
(polymerase chain reaction – Taqman®) realizado com um TaqMan kit (Applied 
Biosystems, Foster City, California, USA) comercialmente disponível (kit # C-
27102431-D0). Tabela 6. A amplificação foi realizada no QIAGEN®'s Real-
Time PCR Cycler, o Rotor-Gene Q®. 
26 
 
Uma função prejudicada da enzima CYP2D6 foi definida na presença de 
uma ou duas cópias do alelo variante * 4 (rs3892097). Na presença de dois 
alelos normais, a função da proteina foi considerada normal (SØILAND et 
al.,2012) 
 
Tabela 6: Identificação do gene e SNP’s usado no ensaio Taqman® 
Código do Gene ID do Produto Código do SNP 
(NCBI) 
CYP2D6*4g.1846G>A C_27102431_D0 rs3892097 
Produto Comercial: Thermo Fisher Scientific, Inc. SNP, Single Nucleotide 
Polymorphism, CYP2D6, Cytochrome P450 2D6; NCBI, National Center for 
Biotechnology Information 
Ao final, para a inferência estatística do estudo, os dados de 
genotipagem obtidos foram submetidos ao teste do Quiquadrado ( , todavia o 
detalhamento dessa metodologia foge do escopo deste trabalho. 
 
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO 
Os resultados foram apresentados e discutidos de acordo os estudos 
sobre o impacto do polimorfismo CYP2D6*4 em um grupo de mulheres 
diagnosticadas com CM. A partir de um levantamento, realizado entre os anos 
de 2017 e 2018, para a reunião do maior número de informações referentes ao 
tema, temos a seguir, apresentados e analisados, os dados obtidos. 
A genotipagem de dezoito pacientes, após os filtros dos critérios de 
inclusão e exclusão, revelou que, do grupo em questão, quinze são 
homozigotas selvagens para o alelo *4 (G/G) (83%), sugerindo rápida 
metabolização do TMX. Apenas três pacientes apresentaram o alelo 4 em 
heterozigose (G/A) (17%) e, consequentemente nenhuma destas apresentaram 
ambos alelos recessivos (A/A). Tabela 8. 
Foi observado ainda que o maior número de pacientes foi diagnóstica 
entre 41 e 50 anos de idade (38,8%), com maior prevalência do grau 
histológico II de malignidade entre elas (44,4%). Além disso, mulheres pré-
menopausadas na data de diagnóstico encontravam-se em maior quantidade 
(44,4%). O status do HER2, que indica pior prognóstico, foi negativo na maioria 
das pacientes (61,1%). Tabela 7. 
Ao analisar o perfil clínico dessas pacientes foi constatado que os 
eventos adversos mais variados e sérios, estavam presente em mulheres 
heterozigotas. E, apesar de se tratar de um número amostral ainda 
27 
 
inexpressivo (n=18), esse dado observado corrobora com os dados presentes 
na literatura, bem como com os resultados do teste genético. Tabela 9. 
 
Estudos têm revelado fortes evidências de que mulheres com CM 
portadoras de um alelo de hipofunção do CYP2D6 podem não responder ao 
tratamento como TMX. No Brasil, entretanto, as frequências alélicas ainda não 
são bem conhecidas e, por isso, mais estudos clínicos randomizados são 
fundamentais para traçar um perfil populacional. Tornar claro o papel da 
genotipagem prévia do CYP2D6 na prática clínica, antes mesmo da aplicação 
de um protocolo terapêutico, ajudaria mulheres que possam não responder de 
forma adequada ao tratamento. 
 
Desse modo, poder-se-ia obter os efeitos desejados, a menores custos, 
evitando os efeitos adversos e, talvez, medidas preventivas pudessem tornar a 
terapêutica e a resposta ao tratamento ao carcinoma mamário ainda mais 
eficaz. Futuros estudos clínicos poderão comprovar estes achados e 
apresentar vantagens na redução de efeitos colaterais e custos. 
 
 
Tabela 7. Características patológicas das pacientes com câncer de mama 
 
Idade do Diagnóstico N (%) 
21-30 1 (5,5%) 
31-40 4 (22,2%) 
41-50 7 (38,8%) 
51-60 2 (11,1%) 
61-70 3 (16,6%) 
71-80 1 (5,5%) 
Grau Histológico N (%) 
Grau I 3 (16,6%) 
Grau II 8 (44,4%) 
Grau III 7 (38,8%) 
Status Menopausa N (%) 
Pré-menopausa 8 (44,4%) 
Pós-menopausa 6 (33,3%) 
N/A 4 (22,2%) 
Receptor HER2 N (%) 
HER2- 11 (61,1%) 
HER2+ 5 (27,7%) 
n/a 2 (11,1%) 
 
Tabela 8: Resultado da Genotipagem 
28 
 
CYP2D6*4 n (%) Frequência 
Genotípica/ Alélica 
Genótipos 
GG 15 (83,3%) 0,83 
GA 3 (16,7%) 0,16 
AA 0 0 
Alelos 
Alelo G 33 (91,6%) 0,91 
Alelo A 3 (8,4%) 0,08 
 
 
 
 
 
Tabela 9: Efeitos adversos x genótipo. 
 ID PARTICIPANTE CYP2D6*4 
1846G>A 
RESPOSTA AO 
TRATAMENTO 
1 TMX2 G/G SEM QUEIXAS/BEM 
TOLERANTE 
2 TMX4 G/G FOGACHO 
3 TMX6 G/G SEM QUEIXAS/BEM 
TOLERANTE 
4 TMX8 G/G SEM QUEIXAS/BEM 
TOLERANTE 
5 TMX9 G/G SEM QUEIXAS/BEM 
TOLERANTE 
6 TMX10 G/G FOGACHO/ATERAÇÃO DE 
HUMOR E INSUFICIÊNCIA 
VENOSA 
7 TMX11 G/A AVC MAIS CAIMBRAS 
APÓS INÍCIO DO TMX 
8 TMX13 G/A FOGACHO/VARIZES 
9 TMX14 G/G FOGACHO E ALTERAÇÃO 
DE HUMOR 
10 TMX15 G/A CEFALÉIA/ DERMATITE 
SEBORRÉICA/DORMÊNCIA 
NOS PÉS E FADIGA 
11 TMX21 G/G SEM QUEIXAS/BEM 
TOLERANTE 
29 
 
12 TMX22 G/G FOGACHO E ALTERAÇÃO 
DE HUMOR 
13 TMX24 G/G FOGACHO/CAIMBRAS NAS 
PERNAS 
14 TMX30 G/G SEM QUEIXAS/BEM 
TOLERANTE 
15 TMX31 G/G SEM QUEIXAS/BEM 
TOLERANTE 
16 TMX32 G/G SEM QUEIXAS/BEM 
TOLERANTE 
17 TMX33 G/G SEM QUEIXAS/BEM 
TOLERANTE 
18 TMX34 G/G SEM QUEIXAS/BEM 
TOLERANTE 
 
 
Representado no gráfico da figura 4, temos a relação entre os genótipos 
obtidos e os sintomas observados no grupo de mulheres. Em azul, o grupo de 
mulheres que apresentaram o genótipo G/G, com expressivo número de 
pacientes sem queixa/ bem tolerantes ao TMX, enquanto que em vermelho, as 
pacientes heterozigotas (G/A), não fazem parte desse grupo não queixoso. É 
válido apontar que o maior número de eventos adversos e os mais sérios 
também, foram encontrados principalmente em pacientes heterozigotas. 
 
 
Figura 4: O gráfico relaciona o número de pacientes, o genótipo e os sintomas 
relatado pelas pacientes do estudo. 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
N
ú
m
e
ro
 d
e
 p
ac
ie
n
te
s 
Sintomas 
Relação: Genótipo x Sintomas 
G/G G/A
30 
 
Estudos relacionados com polimorfismos genéticos são de grande 
interesse, pois aumentam a compreensão atual do metabolismo de muitas 
drogas, em particular as drogas anticâncer. Este tipo de trabalho se torna 
particularmente oportuno no Brasil devido à pronunciada etnia, diversidade e 
variabilidade regional na miscigenação. Em oncologia, a terapia endócrina 
comumente usada para quimioprevenção e o tratamento adjuvante do CM é o 
pró-fármaco TMX. No entanto, sua eficácia depende do seu metabolismo pela 
enzima CYP2D6 em metabolitos ativos, sendo endoxifeno o principal 
metabólito ativo. (ABRAHAM et al., 2010) O gene que codifica o CYP2D6 é 
altamente polimórfico e as variantes mostram uma grande diversidade entre os 
diferentes genótipos e populações.(VAN SCHAIK, 2005) A variante CYP2D6*4 
é uma das mais importantes variantes nulas funcionalmente alteradas e está 
presente em 15 a 21% dos caucasianos.(GOETZ; KAMAL; AMES, 2008) 
Por fim, a análise estatística provinda pelo teste do ᵪ² resulta na 
aceitação da hipótese nula de que a população em questão está em equilíbrio, 
já que - considerando o nível de significância com percentual de p=0,05 - 
obteve-se um valor inferior ao tabelado (3,84 > 0,17), o que reafirma o 
equilíbrio de Hardy-Weinberg para esse conjunto de indivíduos (exceto o 
espaço amostral diminuto de 18 pessoas).Tabela 10. 
*Valor oriundo do teste do utilizando os genótipos obtidos das 18 
participantes do estudo 
Tabela 10 – Teste do ᵪ² 
 
 GENÓTIPOS OBSERVADOS ESPERADOS** 
G/G 15 14,9 
G/A 3 2,62 
A/A 0 0,1152 
**Valores obtidos usando a fórmula p2 +2 pq + q2 = 1 de Hardy-
Weinberg. 
 
Aplicando os resultados encontrados na fórfuma do Qui-quadrado, 
 
 
Temos: 
 G/G G/A A/A 
Frequências genotípicas 0,83 0,16 0 
Frequências alélicas G: 0,83 + (0,5x 0,16) = 0,91 
 A: 0 + (0,5x 0,16) = 0,08 
ᵪ 
= =
 𝑂 − 𝐸 ²
𝐸
 
31 
 
 G/G = 
 ²
 
 = 0,00067114 
 
 G/A= 
 ²
 
= 0,0551145 
 
 A/A= 
 ²
 
= 0,1152 
 
ᵪ²= 0,1709... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
5. CONCLUSÃO 
O presente estudo possibilitou um conhecimento maior do impacto do 
polimorfismo CYP2D6*4 em um grupo de pacientes com CM que fazem o uso 
do TMX no estado do Rio Grande do Norte. O número reduzido de trabalhos 
ainda gera preocupação, uma vez que o estudo da correlação entre os efeitos 
adversos ao TMX e o genótipo das pacientes é fundamental para melhor 
elucidar aspectos da terapia oncológica. 
O estudo dos genes e polimorfismos em genes que codificam enzimas 
metabolizadoras é essencial para que as pacientes tenham melhor qualidade 
no tratamento e para que este seja mais personalizado. E, diante da 
concretização deste trabalho, é esperado que o interesse, de outros 
pesquisadores em desenvolver mais estudos sobre assuntos correlatos à 
temática abordada, seja despertado. 
É um desejo que esse projeto tenha segmento e que a perspectiva para 
a sua continuidade esteja no sequenciamento do gene completo CY2D6. 
Assim, com mais informações desse grupo específico de pacientes, poderemos 
fazer mais colocações a cerca do perfil populacional em questão e o 
medicamento em questão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. REFERÊNCIAS 
 
1. ARAKAKI PA, Marques MR, Santos MCLG. MMP-1 polymorphism and 
its relationship to pathological processes. J Biosci. 2009;34(2):313–
20. 
2. BANDEIRA CM, Almeida AÁ de, Gonçalves AJ. Genetic 
polymorphisms in the Cytochrome P450 family and squamous cell 
carcinoma of the oral cavity, pharynx and larynx. Rev Col Bras Cir 
[Internet]. 2014;41(5):366–72. 
3. BARBOSA AMM, Ferraz EB, Hott GO, Geraldo J. Câncer De Mama , 
Um Levantamento Epidemiológico Dos Anos De 2008 a 2013. Rev 
Cient ITPAC. 2013;10(2):53–61. 
4. BRENTANI, M. M.; FELDMAN, J. Receptores esteróidicos em 
neoplasias hormônio-dependentes. In: ABRÃO, F. S. (Ed.). Tratado 
de oncologia genital e mamária. São Paulo: Roca, 1995. cap. 9. 
34 
 
5. BRITO, Luciane Maria Oliveira; CHEIN, Maria Bethânia da Costa; 
MARTINS, Danielle Maya Fontes; SOUZA, Rodrigo Duart Martins. 
Importância do CYP2D6 em usuárias de tamoxifeno no câncer de 
mama. FEMINA | Maio 2011 | vol 39 | nº 5. 
6. CHOUDHURY, J. H. Et Al. Combined Effect Of Tobacco And DNA 
Repair Genes Polymorphisms Of XRCC1 And XRCC2 Influence High 
Risk Of Head And Neck Squamous Cell Carcinoma In Northeast 
Indian Population. Medical Oncology, V. 31, N. 8, 2014. 
7. COSTA, EULA MARIA DE MELO BARCELOS; DE OLIVEIRA, VALÉRIA; 
PIMENTA, FABIANA CRISTINA. CITOCROMOS P450 E BIOTRANSFORMAÇÃO 
MICROBIANA. REVISTA DE PATOLOGIA TROPICAL/ JOURNAL OF TROPICALPATHOLOGY [S.I], V.33, N.1,P. 21-32, JAN. 2008. ISSN 19808178. 
8. DUART R, Souza M, Maya D, Martins F, Maria L, Brito O. Importância 
do CYP2D6 em usuárias de tamoxifeno no câncer de mama. 
Feminina. 2011;39(5):1–8. 
9. GAEDIGK, A. et al. Prediction of CYP2D6 phenotype from genotype 
across world populations. Genetics in Medicine, v. 19, n. 1, p. 69–76, 
2017. 
10. GEBRIM, Luiz Henrique. et al. Efeitos de Diferentes Doses de 
Tamoxifeno sobre a Proliferação Celular do Epitélio Mamário. 
RBGO - v. 25, nº 3, 2003 
11. GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 
cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, in press. The online 
GLOBOCAN 2018. 
12. GRADISHAR WJ. Tamoxifen - What next? Oncologist. 2004;9(4):378–
84. 
13. INCA, Instituto Nacional de Câncer. Câncer de mama. ESTIMATIVA 
2012. 
14. Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro – RJ 2012. 
15. IRVIN WJ, Walko CM, Weck KE, Ibrahim JG, Chiu WK, Dees EC, et al. 
Genotype-guided tamoxifen dosing increases active metabolite 
exposure in women with reduced CYP2D6 metabolism: A 
multicenter study. J Clin Oncol. 2011;29(24):3232–9. 
16. KERB R. Implications of genetic polymorphisms in drug 
transporters for pharmacotherapy. Cancer Lett. 2006;234(1):4–33. 
17. KOROLKOVAS, A.; ALBUQUERQUE, F. F. de; CUNHA, B. C. de A. 
Agentes antineoplásicos. In: ______. Dicionário terapêutico 
35 
 
Guanabara: edição 2002/ 2003. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 
2002. cap. 12. p. 12.26 - 12.27. 
18. LEITE, A. C. E.; Guerra, E. N. D. S.; De Melo, S. N. Fatores De Risco 
Relacionados Com O Desenvolvimento Do Câncer Bucal : Revisão 
Risk Factors Related To Development Of Oral Cancer : A Revision. 
Revista De Clínica E Pesquisa Odontológica, V. 1, P. 7, 2005. 
19. MARINELI, Gilmar Henrique; SOUZA, Letícia Ferreira Gomes de. 
Farmacogenômica: a contribuição da genética para o uso racional 
de medicamentos. Universidade Estadual de Goiás. Unidade 
Universitária de Ciências Exatas e Tecnológicas. Curso de Farmácia. 
Anápolis. 2011. 
20. MARKOPOULOS C. Impact of CYP2D*6 in the adjuvant treatment of 
breast cancer patients with tamoxifen. World J Clin Oncol [Internet]. 
2014;5(3):374. 
21. OLIVEIRA VM, Aldrighi JM, Rinaldi JF. Quimioprevenção Do Câncer 
De Mama. Rev Assoc Med Bras 2006 
22. OSBORNE, CK. Tamoxifen In The Treatment Of Breast Cancer. N 
Engl J Med.1998; 339:1609-18. 
23. PREISSNER SC, Hoffmann MF, Preissner R, Dunkel M, Gewiess A, 
Preissner S. Polymorphic cytochrome P450 enzymes (CYPs) and 
their role in personalized therapy. PLoS One. 2013;8(12):1–12. 
24. RIESENMAN, C. Antidepressant drug interations and cytochrome 
P450 system: a critical appraisal. Pharmacotherapy, 15(6 Pt 2):84S-
99S, 1995. 
25. RIVENBARK AG, O’Connor SM, Coleman WB. Molecular and cellular 
heterogeneity in breast cancer: Challenges for personalized 
medicine. Am J Pathol [Internet]. American Society for Investigative 
Pathology; 2013;183(4):1113–24. 
26. UNG Y, ONG C, PAN Y, UNG YT, ONG CE, PAN Y. CURRENT HIGH-
THROUGHPUT APPROACHES OF SCREENING MODULATORY EFFECTS OF 
XENOBIOTICS ON CYTOCHROME P450 (CYP) ENZYMES. HIGH-THROUGHPUT 
[INTERNET]. 2018;7(4):29. 
27. VIANA OV, Paulo S, Viana OV. Uso do Tamoxifeno No Tratamento do 
Cancer de Mama. 2007; 
28. VIEIRA, SC; Lustosa, AML; Barbosa, CNB; ET AL. Oncologia básica. 
1ªEd. Teresina: Fundação Quixote, 324p, 2012. 
29. WEINSHILBOUM R. Inheritance and Drug Response. N Engl J Med 
[Internet]. 2003;348(6):529–37. 
30. WICKRAMAGE I, Tennekoon KH, Ariyaratne MAY, Hewage AS, 
Sundralingam T. CYP2D6 polymorphisms may predict occurrence of 
adverse effects to tamoxifen: A preliminary retrospective study. 
Breast Cancer Targets Ther. 2017;9:111–20. 
36 
 
31. WYSS AB, Weissler MC, Avery CL, Herring AH, Bensen JT, Barnholtz-
Sloan JS, et al. Single nucleotide polymorphisms in nucleotide 
excision repair genes, cancer treatment, and head and neck cancer 
survival. Cancer Causes Control. 2014;25(4):437–50. 
32. Hanahan, D., & Weinberg, R. A. (2011). Hallmarks of Cancer: The Next 
Generation. Cell, 144(5), 646–674. doi:10.1016/j.cell.2011.02.013 
 
 
 
 
7. APENDICES 
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - 
TCLE 
 
LIGA NORTE RIOGRANDENSE CONTRA O CÂNCER 
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE 
De acordo com a Resolução 466/12 
 
 
Prezado senhor (a), 
 
 Gostaria de convidá-lo (a) para participar da pesquisa “Estudo de polimorfismos 
genéticos relacionados com a resposta terapêutica em oncologia” que é coordenada 
pela Dra. Tirzah Braz Petta Lajus, que cumpre as exigências da Resolução 466/2012-
CONEP/MS. Sua participação no estudo é voluntária, o que significa que você participa 
apenas se quiser. Você pode recusar a participar ou desistir deste estudo a qualquer 
momento sem que você seja prejudicado ou perca algum benefício do qual você tem 
direito. Você continuará sendo acompanhado e tratado para seu câncer de mama da 
mesma maneira. Se você sofrer algum dano durante esse estudo, prevista ou não 
nesse termo de consentimento, como consequência da participação nesse estudo, 
você receberá assistência imediata, total e gratuita, pelo tempo necessário, para tratar 
o dano, sem custos para você. E qualquer despesa referente ao estudo são de 
responsabilidade do pesquisador, você poderá ser ressarcida ou indenizada, conforme 
descrito no item IV.3 e IV.4 da Resolução nº466/12-CONEP/MS. Essa pesquisa tem 
como objetivo pesquisar polimorfismos ou SNPs, que são variações existentes em 
diferentes regiões do DNA, relacionados com o metabolismo do medicamento 
37 
 
Tamoxifeno e correlaciona-los com a resposta terapêutica e efeitos colaterais de 
pacientes com câncer. 
Caso decida aceitar o convite, você nos ajudará da seguinte forma: assinará 
esse termo, em seguida serão coletados 5 mL de seu sangue em tubo com tampa roxa 
ou lilás, contendo uma substância anticoagulante, o etilenodiamino-tetra-acético 
(EDTA), que conserva a morfologia das células sanguíneas. Um biomédico ou por um 
enfermeiro fará este procedimento. Este procedimento de coleta poderá causar algum 
desconforto, dor, tontura, constrangimento, bem como o surgimento de hematoma 
(mancha roxa) no local da punção. No entanto, o profissional capacitado irá instruir o 
paciente afim de evitar complicações decorrentes do procedimento e intervirá caso 
elas ocorram, fornecendo todos os cuidados necessários, colocando compressas por 
exemplo. Após a coleta, você será liberado (a) e não haverá acompanhamento no 
âmbito deste estudo, ou seja, este estudo não terá influência sobre o seu 
acompanhamento médico oncológico. Em um outro momento, o pesquisador irá 
consultar o seu prontuário para coletar algumas informações sobre o seu histórico 
médico, seu tumor e seu tratamento. 
Suas respostas farão parte de um conjunto de respostas dadas por outros 
pacientes que estão fazendo uso do tamoxifeno, para que possamos entender melhor 
as chances de pacientes desenvolver efeitos colaterais durante a hormonioterapia. 
Esperamos que o conhecimento dessas questões nos dê uma idéia de como os 
profissionais de saúde podem fazer para que os pacientes diminuam as chances de ter 
efeitos colaterais como fogacho e sudorese, assim como a gravidade durante o 
tratamento. Desejamos também entender a partir da avaliação genética quais 
genótipos estão associados com os efeitos adversos da paciente. Como ainda não 
validamos alguma associação entre o genótipo e a ocorrência de efeitos adversos tais 
como fogacho, espessamento do endométrio ou catarata, essa informação não será 
útil para você durante o seu tratamento. De forma que não temos, nesse momento, 
como prever se você irá desenvolver algum desses eventos adversos. Porém, estamos 
desenvolvendo este estudo para que futuramente pessoas possam ser beneficiadas 
com tais informações. 
Os dados serão guardados em local seguro e a sua identidade sempre será 
mantida em sigilo, usaremosapenas o seu número atribuído na pesquisa. O seu DNA 
permanecerá armazenado por no mínimo 5 anos no Laboratório de Biologia Molecular 
e Genômica da UFRN. Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que 
você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente aos pesquisadores 
através dos endereços e telefones que se encontram indicados no final deste 
documento. 
Desde já agradecemos a disponibilidade em participar voluntariamente deste 
estudo através da confirmação neste documento. 
 
TERMO DE CONSENTIMENTO: 
38 
 
Eu,____________________________________________________________, li o 
esclarecimento e compreendi a finalidade do estudo e qual procedimento a que serei 
submetida. Entendi que sou livre para interromper minha participação a qualquer 
momento, sem justificar minha decisão. Sei que meu nome não será divulgado, que 
não terei despesas. Autorizo o uso de dados médicos obtidos através do meu 
prontuário com o objetivo de desenvolver a pesquisa citada. Autorizo o 
armazenamento do meu DNA por no mínimo 5 anos. Autorizo a publicação do referido 
trabalho escrito em revistas científicas. Concedo também o direito de uso para 
quaisquer fins de ensino e divulgação em jornais e/ou revistas científicas, desde que 
mantenha o sigilo sobre a minha identidade. Eu aceito participar da pesquisa: “Estudo 
de polimorfismos genéticos relacionados com a resposta terapêutica em oncologia”. 
 
 
 
 
 
 
Natal/RN ____de_____________ de 201_. 
________________________________________ 
 Assinatura do Paciente 
 
ou 
 
 
 
 
 
 
 
Impressão datilográfica do paciente 
 
 
 
________________________________________________ 
 Assinatura do pesquisador responsável 
 
CONTATOS DE INTERESSE: 
 
Pesquisador responsável para casos de urgências (24h): 
Dra. Tirzah Braz Petta Lajus 
(84) 99197-3655 
 
Dra. Tirzah Braz Petta Lajus 
Liga Norte-Rio-Grandense Contra o Câncer 
Av. Miguel Castro, 1355 
CEP 59062-000 / Natal-RN 
39 
 
Telefone: (84) 4009-5595 
e-mail: pesquisaclinica.tirzah@liga.org.br 
 
Comitê de Ética em Pesquisa da Liga Norte Riograndense Contra o Câncer - LNRCC 
Rua Dr. Mário Negócio, 2267 
Quintas, Natal – RN, CEP: 59040-000 
Tel: (84) 4009-5494 
Horário de funcionamento: 13:00-16:45h 
e-mail: cep@liga.org.br 
 
 
 
 
mailto:cep@liga.org.br
40 
 
APÊNDICE B – FORMULÁRIO DE COLETA 
 
 
LIGA NORTE RIOGRANDENSE CONTRA O CÂNCER 
DEPARTAMENTO DE ENSINO, PESQUISA E EDUCAÇÃO 
COMUNITÁRIA - DEPECOM 
FORMULÁRIO DE COLETA 
I INFORMAÇÕES DO PACIENTE Nº do Prontuário: 
Nome do paciente: 
Iniciais: N° do Estudo: 
Data de nascimento: 
Data de diagnóstico: 
Data de inclusão: 
Comorbidade: Uso de medicamentos: 
Estadiamento clínico TNM: 
Médico responsável: 
 
II INFORMAÇÕES CLÍNICAS 
Período de uso do TMX: 
 SIM NÃO Observação: 
Fogacho 
Insuficiência venosa 
Espessamento do 
endométrio 
 
Alteração de humor 
AVC/ALT 
TVP 
Catarata 
Progressão de doença Data: EC: 
 
III GENÓTIPO: 
DEPECOM 
Av. Miguel Castro, 1355 – Dix-Sept Rosado 
CEP: 59062-00 – Natal/RN Fone: (84) 4009-5567 
E-mail: sec.depecom@liga.org.br 
mailto:sec.depecom@liga.org.br