Cefaleias e Migrañas: Sinais de Alerta e Manejo Clínico

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C E F A L E I A S / M I G R Â N E A S
No atendimento ao paciente com cefaleia é necessário
observar alguns sinais de alerta para cefaleia secundária,
pois a presença de algum deles infere a necessidade de
investigar essa dor de cabeça. 
PREVALÊNCIA
(1) nos ambulatórios de clínica é a terceira queixa mais
frequente (10,3% dos atendimentos de clínica médica); 
(2) nas unidades de saúde é responsável por 9,3% das
consultas não agendadas;
(3) nos ambulatórios de neurologia é o motivo mais
frequente de consulta
(4) nas unidades de emergência, representa até 4,5% dos
atendimentos, sendo o quarto motivo mais frequente de
consulta.
A cefaléia é uma queixa comum na emergência, segundo a
Academia Brasileira de Neurologia Departamento Científico
de Cefaleia Sociedade Brasileira Cefaléia: 
Portanto, o manejo de cefaléia é essencial para atender os
pacientes, principalmente na emergência, pois faz parte da
rotina médica. 
Em um estudo realizado em 2019, mostrou-se que a cefaléia
representa de 13-27,8% do total de atendimentos, com
destaque para as enxaquecas que tem importância crucial
no contexto das emergências. Em segundo lugar está a
cefaléia cervicogênica, que atualmente está associada a
algum transtorno na cervical.
Entre as demais classificações, a cefaléia tensional
raramente chega a emergência, e o outro padrão
identificado foram neuralgias - nesse estudo, tiveram
cefaleias que não foram passíveis de classificação.
CEFALÉIA NA UNIDADE DE EMERGÊNCIA
Na emergência, é essencial identificar qual o tipo de
cefaleia, porque a maioria dos pacientes que chegam à
unidade de urgência não requerem internação, exames
subsidiários e cirurgias, isto é, sofrem cefaléias que
poderiam ter sido tratadas em ambientes de menor
complexidade e com custos menores. Portanto, o simples
fato de identificar e tratar adequadamente e orientar o
paciente com um medicação de resgate que ele possa usar
em casa, evita que esse paciente vá diversas vezes à
emergência sem entender o motivo da sua cefaleia. Desse
modo, é possível gerar uma certa qualidade de vida para
esse paciente, que no lugar de ir até a emergência para
tomar medicação venosa, ele pode tratar sua cefaleia com
medicação oral em casa com orientação adequada.
“ M N E M Ô N I C O S N O O P ”
Curiosidade! Apesar de ser um dos sinais de alerta,
raramente os médicos tem o oftalmoscópio para avaliar
edema da papila - em teoria, no atendimento à cefaleia é
importante realizar um exame de fundo de olho.
Importante! Mesmo se o paciente tiver o padrão típico de
enxaqueca/migrânea, se for a primeira vez é necessário
investigar.
A investigação complementar do paciente com sinais de
alerta habitualmente será feita através da tomografia por
ser um exame rápido com resultado muito mais breve do
que a ressonância. 
M A N E J O C L Í N I C O N A U R G Ê N C I A
Alívio da dor
Excluir cefaléias secundárias se tiver algum dos sinais de
alarma
Orientar o tratamento em domicílio (após a alta)
Os objetivos do atendimento de qualquer paciente com
cefaleia são: 
ENXAQUECA/MIGRÂNEA
Enxaqueca sem aura (75% dos casos)
Enxaqueca com aura (25% dos casos)
Atualmente denomina-se migrânea, visto que o termo
enxaqueca tornou-se comum e a fim de aproximar da
tradução para o inglês. No Brasil, sua prevalência é de 15,8%,
sendo 22% mulheres e 9% homens, com pico de
prevalência de 30 e 50 anos.
A migrânea é um distúrbio neurobiológico com base gênica
que está associado a alterações funcionais do córtex
cerebral e ativação do sistema trigeminovascular. A teoria
mais aceita é de que ela está relacionada com disfunção
D E F I N I Ç Ã O
L A Y A N E S I L V A 
localização unilateral
caráter pulsátil
intensidade moderada ou forte
exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar
atividades físicas rotineiras
náusea e/ou vômito
fotofobia e fonofobia
do sistema trigeminovascular, por isso que boa parte dos
remédios para alívio sintomático da dor vão estar
relacionados com efeitos nesse sistema. 
Existem critérios estabelecidos que diferenciam a cefaleia
da migrânea, portanto, para diagnosticar um paciente com
enxaqueca é necessário ter (1) pelo menos 5 crises, (2) com
duração de 4 a 72 horas sem tratamento ou com
tratamento ineficaz, ou seja, ausência de resposta à
medicação utilizada. Além disso, é necessária pelo menos
duas das seguintes caraterísticas:
Durante a cefaleia, ao menos um dos seguintes:
Se por exemplo o paciente tem uma cefaleia pulsátil de
forte intensidade, mesmo que ela seja holocraniana, é
necessário tem os 2 primeiros critérios para ser classificada
como enxaqueca. Se o paciente tiver uma cefaleia bilateral
que preenche 2 das características e está associada a
náusea/vômito, foto ou fonofobia, pode ser considerada
enxaqueca contato que ele tenha tido 5 episódios similares.
Importante! Se o paciente cumpre os critérios mas ainda
não teve 5 episódios similares, pode-se classificar como
provável ou possível enxaqueca, e fechar o diagnóstico após
os 5 episódios com essas características.
Irritabilidade
Visão borrada
Raciocínio e memorização mais lentos
Rigidez cervical (cervicalgia)
Fadiga, bocejos e palidez
Avidez por alguns tipos de alimentos
Alguns pacientes experimentam um período chamado de
pródromo, isto é horas, um dia ou dois antes da enxaqueca,
os paciente começam a observar sinais/sintomas como:
Em função dessa avidez, existem alguns pacientes que
associam a enxaqueca ao chocolate, mas essa relação não
está bem estabelecida. Suspeita- que ela ocorre por conta
desse momento do pródromo em que o paciente tem
avidez pelo chocolate, que depois é justificado
erroneamente como gatilho da enxaqueca. Portanto, a
questão alimentar pode estar no momento de avidez do
pródromo e é difícil inferir que um certo alimento seja
gatilho para enxaqueca.
M I G R Â N E A C O M A U R A
A migrânea pode ter um subtipo com aura, cuja aura mais
comum é a manifestação de escotomas cintilantes. São
crises recorrentes, com duração de até aproximadamente
60 minutos, de sintomas completamente reversíveis
unilaterais oriundos do SNC, que geralmente se
desenvolvem gradualmente e são habitualmente seguidos
por cefaléia e sintomas migranosos associados. 
P R Ó D R O M O
Distúrbio visual (pontos fosfenos) - visualização de
escotomas cintilantes (manifestação típica);
Perda ou distorção de um dos hemicampos visuais ou
parte deles;
Parestesia - que geralmente vai ser uma queixa
unilateral, independente do lado que se manifesta a dor;
Disfasia, ou seja, o paciente não consegue se comunicar
adequadamente no momento da aura.
Esse tipo de migrânea tem desenvolvimento gradual ao
longo de 5 minutos e duração de até 60 minutos, ela pode
manifestar: 
A U R A
Importante! Não há um padrão de frequência para o
aparecimento de pródromo, o paciente pode experimentá-
lo em todas as crises, ou em crises esporádicas.
Curiosidade! Existem pacientes que utilizam a
Metoclopramida (Plasil) ao identificar o pródromo e
conseguem evitar a crise de enxaqueca.
M I G R Â N E A C R Ô N I C A
Ocorre em 15 ou mais dias/mês por mais que três meses, a
qual, em ao menos oito dias/mês, possui as características
de cefaléia migranosa (enxaqueca) e nos outros episódios
geralmente os pacientes mantém uma cefaleia mais leve,
que remete a uma cefaleia tensional. Portanto se o paciente
referir 2 tipos de cefaleia em diferentes episódios:
migranosa e tensional, isto não significa que o paciente
possui 2 diagnósticos, mas sim quadro de migrânea crônica. 
M I G R Â N E A C O M A U R A D O T R O N C O
C E R E B R A L
Disartria
Vertigem
Zumbido
Hipoacusia
Diplopia
Ataxia não atribuível ao déficit sensorial
Diminuição no nível da consciência
Refere-se ao paciente que tem um padrão típico de
migrânea, mas ele apresenta ao menos dois dos seguintes,
plenamente reversíveis:
Nesse caso, para ser denominada migrânea com aura do
tronco cerebral, esses pacientes devem ter ausência de
sintomas motores ou retinianos (sintomas visuais).
Importante! Nesse caso, é obrigatório excluir doença
estrutural ou vascular!
M IG R Â N E A H E M I P L É G I C A
CACNA1A 
ATP1A2
SCN1A
Migrânea com aura que inclui fraqueza motora, existem
algumas mutações nos genes que já forma atribuídas a
migrânea hemiplégica, e geralmente tem uma historia
familiar, são eles: 
M I G R Â N E A R E T I N I A N A
Condição rara caracterizada por ataques repetidos de
escotomas monoculares ou cegueira com duração inferior a
uma hora, associados ou seguidos de cefaléia.
Importante! Alguns pacientes podem não apresentar a crise
da cefaleia típica, apenas a manifestação dos escotomas.
M I G R Â N E A V E S T I B U L A R
Trata-se de uma migrânea com padrão típico, mas cursa
com vertigem episódica em pacientes com história de
enxaqueca ou com outras características clínicas da
enxaqueca (fotofobia, fonofobia, aura visual).
Importante! Nesse caso, é obrigatório excluir doença
estrutural ou vascular!
Questão de prova! Paciente com quadro clássico de
migrânea que já tem uma história antiga não é obrigatório
pedir exames de imagem para avaliar esse paciente, exceto
L A Y A N E S I L V A 
Observar por 1 h
Sumatriptano 6 mg subcutâneo (0,5 mL), repetindo a
dose, se necessário, em 2 horas
Após a medicação é necessário observar a resposta do
paciente por até 1 hora, se não houver resposta e na unidade
tiver disponível pode-se realizar o Sumatriptano
subcutâneo.
Além disso, pode ser usado o Cetorolaco (Toragesic) que é
um anti-inflamatório injetável, que pode ser feito tanto
endovenoso quanto intramuscular, e também existe a
opção sublingual em casos de crise leve que pode ser feita
em casa. 
se for o primeiro episódio ou uma dor que não respondeu
ao tratamento (resposta oficial). Mas, na prática clínica, se o
paciente nunca fez exames de imagem, é comum que o
neurologista solicite, inclusive para dar conforto ao
paciente, ajudá-lo a compreender o quadro e aderir melhor
ao tratamento.
M I G R Â N E A M E N S T R U A L
Ocorre em estreita relação temporal com o início da
menstruação, este período de tempo geralmente abrange
dois dias antes até três dias após o início do sangramento
menstrual.
C O M P L I C A Ç Õ E S D A M I G R Â N E A
Alguns pacientes com migrânea podem experimentar
algumas complicações relacionadas a migrânea. Elas são
caracterizadas por crises associadas a sintomas prolongados
ou, raramente, a infarto ou convulsões.
Ataque típico de enxaqueca, mas mais debilitante, que dura
mais de 72 horas - é um quadro mais comum em mulheres.
S T A T U S M I G R A N O S O
Sintomas de aura que persistem por uma semana ou mais -
lembrando que a aura normalmente dura de 5-60 minutos -
e, apesar d persistência, não há evidência de infarto em
neuroimagem que justifique o quadro.
A U R A P E R S I S T E N T E S E M I N F A R T O
Ocorre em um paciente com enxaqueca com aura, no qual
um ou mais sintomas de aura persistem por mais de uma
hora e a neuroimagem mostra um infarto. Portanto, inclui
os pacientes com crise de migrânea que desenvolvem um
AVC, derrame ou isquemia nesse contexto, e nos exames de
imagem é possível visualizar a alteração isquêmica que
justifica o quadro.
I N F A R T O M I G R A N O S O
Convulsão desencadeada por um ataque de enxaqueca
com aura, ou seja, pacientes com crise de migrânea que
desenvolvem convulsões associadas ao quadro.
M I G R A L E P S I A
C O N D U T A
Metoclopramida ou Dimenidrato 50 mg, IM ou 30 mg,
IV, em 100 mL SF 0,9%, se vômitos
Dipirona 1 g, (2 mL) IV, diluída em 8 mL água
Cetoprofeno 100 mg, IV diluído em SF 0,9% (100 mL) ou
100 mg, IM
Na emergência um paciente com crise de enxaqueca típica
é comum que ele refira uma cefaleia pulsátil, de forte
intensidade, associado a fonofobia e fotofobia. Nesse
contexto é sempre válido questionar os sintomas para
esmiuçar o quadro e investigar se o paciente já teve outros
casos anteriores - visto que a grande maioria dos pacientes
identifica as características clássicas da enxaqueca e refere
que já teve outros episódios similares. Diante do paciente,
deve-se avaliar a duração da dor, nos casos em que a dor
tem duração inferior a 72 horas (crise leve a moderada):
Se o paciente tiver queixas de náuseas ou vômitos deve-se
prescrever a Metoclopramida ou Dimenidrato, sendo que a
Metoclopramida é interessante pois já foi documentada sua
capacidade de, isoladamente, retirar o paciente da crise de
enxaqueca quando ela é leve.
A dipirona é muito utilizada no caso de pacientes no SUS, se
for uma crise leve utilizar a Dipirona de 1g, se suspeita de
crise moderada ela pode ser associada ao Cetoprofeno que
é um anti-inflamatório.
Curiosidade! Algumas instuições começam o protocolo de
cefaleia pelo Sumatriptano, mas isso depende do local.
Se o paciente não melhorou após esse protocolo, e ele
queixou-se de vômitos é bom hidratar esse paciente e pode
repetir uma sequência ou lançar mão da Dexametasona,
que geralmente é feita em 10 mg, IV, lento.
Observação! Não prescrever opioide para a crise de
enxaqueca.
Associar Dexametasona 10 mg (ampola 10 mg/ 2,5 mL),
IV, lento
Infusão de SF a 0,9%
Clorpromazina 0,1 a 0,25 mg/kg, IM, (ampola 25 mg/5
ml) ou EV diluído em SF 0,9% 500ml em decúbito
dorsal com cuidado de hipotensão postural e sintomas
extrapiramidais. Máx. 25mg.
Em pacientes com dor há mais de 72 horas, serão utilizados:
Em pacientes com mais de 72 horas de crise, já pode-se
começar o tratamento pela Dexamentasona, e se não tiver
melhora com a Dexametasona, associar:
A Clorpromazida (Amplictil) que pode ser feito tanto
intramuscular quanto endovenoso, com o cuidado de
manter o paciente deitado porque ele pode causar
hipotensão, respeitando a dose máxima de 25 mg com
dosagem de 0,1-0,25 mg/kg. Se for endovenoso deve-se
infundir essa medicação em 1 hora e deixar o paciente em
observação. 
Na reavaliação após 1-2 horas, se o paciente permanece sem
melhora com o tratamento e estiver na UPA, deve-se
encaminhar para hospital terciário para avaliação com
neurologista. Visto que serão necessários exames de
imagem para afastar causas secundárias de cefaleia.
A vantagem do Sumatriptana seria sua associação com o
Naproxeno (anti-inflamatório + triptana) para retirar o
efeito de cefaleia de rebote que pode acontecer após
algumas horas do uso do Sumatriptano isolado.
Antigamente existia a Sumatriptana nasal que
suspostamente tinha uma absorção melhor. O
Sumatriptana subcutâneo (SUMAX) que vende em
fármacia então pode-se prescrever para o paciente
tomar em casa.
Insuficiência arterial
IAM
Angina
Claudicação
HAS não controlada
Diante de um paciente que necessita da prescrição de
algum sintomático para crise, existem algumas opções, as
triptanas são medicações específicas para tratamento da
crise de enxaqueca em regime ambulatorial, que age
justamente no sistema trigeminovascular.
As contraindicações para uso dos triptanos são:
R E G I M E A M B U L A T O R I A L
L A Y A N E S I L V A 
Migrânea menstrual ou catamenial;
Ácido mefenâmico 500mg 3x/dia
Naproxeno 500mg 2x/dia
Outra opção: Triptanos
Isto porque é uma cefaleia de frequência relativamente alta,
3-5 dias por mês com dor. No caso da migrânea menstrual
pode-se utilizar a miniprofilaxia que é feita com:
A paciente precisa ter o ciclo regular para começar um a
dois dias antes do início típico do MM e continuar durante o
período menstrual em que o paciente estiver em risco
(geralmente por um total de cinco a sete dias) - ou seja, no
período em que ela habitualmente teria enxaqueca.
Aura prolongada, hemiplégica e basilar
Isto porque o triptano causa uma vasoconstrição, que em
um paciente com aura prolongada há uma grande chance
de transformar o quadro em um infarto migranoso.
(1) Dipirona 1 g ou Paracetamol 1 g;
Outra observação é em relação ao custo, pois as triptanas
tem um efeito ótimo, principalmente a combinação entre
Sumatriptano e Naproxeno que tem efeito excelente por
prevenir o rebote, mas 02 comprimidos custam cerca de
R$40. Portanto, essas medicações tem um custo elevado,
assim os pacientes que não tiverem condições de utilizar o
Sumax Pro, é possível utilizar o Sumatriptanoisolado.
Outras opções incluem: 
Curiosidade! Nos EUA como eles não utilizam a Dipirona, é
prescrito o Paracetamol em dose alta (1 g).
(2) combinações como Cefaliv e Ergotamina, cuja
desvantagem é a presença de cafeína que não é uma
boa opção para enxaqueca;
(3) anti-inflamatórios, como o Cetorolaco ou Naproxeno
puro na dose de 275-500 mg de 12/12 horas.
Na prática, a escolha do medicamento ocorre de acordo
com as preferências do paciente, e deve-se manter o
medicamento que o paciente refere que melhora a crise.
Frequência da dor maior ou igual a 3 crises/mês ou
dores que duram mais que 12 horas;
Migrânea com impacto funcional e/ou laboral no
paciente;
Uso excessivo, intolerância ou baixa eficácia das
medicações agudas;
O tratamento profilático da migrânea deve ser instituído em
casos de: 
Em casos de pacientes que referem por exemplo dor de
cabeça 3 vezes no mês, deve-se questionar o nível do
incomodo e se o paciente acha necessário tomar uma
medicação diária por causa dessa dor.
Se o paciente toma mais do que 10-15 vezes por mês as
medicações agudas é uma indicação de profilaxia, pois o
uso excessivo de medicação pode gerar um outro tipo de
cefaleia, chamada cefaleia induzida pelo uso excessivo de
medicação.
T R A T A M E N T O P R O F I L Á T I C O
Importante! Para algumas pacientes é preferível fazer a
profilaxia padrão do que usar o anti-inflamatório apenas em
dias específicos todos os meses. 
Desejo do paciente;
Migrânea hemiplégica
Migrânea com aura do tronco cerebral
Aura persistente sem infarto
Infarto migranoso
Na MM debilitante que não têm aura pode-se discutir com a
paciente o uso de terapia hormonal com contraceptivos de
estrogênio-progestina para suprimir seu ciclo. Assim, a
paciente pode fazer uso de pílulas orais de estrogênio-
progestágeno com doses ultrabaixas (10 a 15 microgramas)
ou baixas (20 a 30 mcg) para interromper o ciclo menstrual.
Se o paciente referir cefaleia com 1 episódio por mês mas
que é extremamente incapacitante e ele desejar usar o
tratamento profilatíco, ele pode ser prescrito.
Ademais, o tratamento profilático sempre será usado,
independente da frequência, para reduzir o risco de dano
neurológico e/ou comprometimento na presença de
condições incomuns de enxaqueca, incluindo:
Para o tratamento profilática não há uma droga que é
considerada a melhor, sempre é necessário avaliar se o
paciente tem outra queixa associada ou alguma patologia
que o impede de usar certas medicações, quais são os
efeitos colaterais e contraindicações de cada medicação. No
entanto, existem drogas que tem eficácia estabelecida, isto
é tem mais estudos que comprovam sua eficácia.
L A Y A N E S I L V A 
Posteriormente, manter o medicamento por 6 meses a 1 ano
a depender da frequência de cefaleia que o paciente tinha.
No Brasil, são utilizados Fremanezumab que pode ser feito
225 mg mensalmente ou 675 mg a cada 3 meses (3 doses
em 1 única aplicação) e o Emgality que inicialmente é usado
240 mg em dose de ataque única, seguida de 120 mg uma
vez por mês. Nesse caso, deve-se avaliar eficácia após 3
meses - lembrando que o tratamento profilático de
migrânea não irá deixar o paciente na ausência completa
de dor, mas sim visa reduzir em até 50% o número de
episódios que o paciente tinha.
Divalproato e Valproato são medicações
anticonvulsivantes, mas tem risco de ter efeito
teratogênico, e habitualmente a migrânea ocorre muito
em mulheres em idade fértil, então é necessário ter
cautela. Por outro lado, no quadro de uma paciente com
migrânea e transtorno bipolar, ele irá ajudar como
estabilizador do humor. Além disso, o Topiramato
também é um anticonvulsivante que pode ser usado
principalmente em pacientes com migrânea e epilepsia,
e também obesidade/sobrepeso, pois tem como efeito
colateral a perda de peso.
O Propanolol é um anti-hipertensivo mas atua como
bloqueador - é ideal em pacientes com enxaqueca e
tremor essencial (fino). Além disso, em pacientes
hipertensos pode-se discutir com o cardiologista o uso
do Cadesartana para tratar as duas condições.
Amitrptilina e Nortriptilina apesar de serem comumente
prescritos, em tese são provavelmente eficazes pela
ausência de estudos que comprovem sua eficácia, mas
fisicamente tem uma boa resposta. Principalmente com
pacientes com queixa de insônia ou depressão - além
deles, podem ser usados antidepressivos como
Venlafaxina e Duloxetina.
A Memantina é um medicamento específico para
Alzheimer mas alguns estudos já indicaram sua eficácia
no tratamento para enxaqueca.
A toxina botulínica é específica para migrânea crônica -
não indicada para migrânea episódica - e em pacientes
com maior condição finaceira ela pode ser associada a
um anticorpo monoclonal
Entre as opções paraenterais e injetáveis, estão os
anticorpos monoclonais, que é um tratamento com custo
maior (cerca de R$1000/mês), alguns exemplo são:
Eptinezumab, Erenumab, Fremanezumab e Galganezumab.
Eles têm como alvo o peptídeo relacionado ao gene da pró-
calcitonina e seu receptor – que estão presentes em grande
quantidade nas fibras aferentes do sistema
trigeminovascular.
Assim, estão indicados em pacientes que não toleram ou
não respondem a testes adequados de pelo menos 2 outras
terapias preventivas - pode ser primeira escolha se desejo
do paciente. Em teoria, para identificar ausência de resposta
é necessário orientar o paciente que ele necessita esperar
pelo menos 2 meses de tratamento para avaliar a eficácia.
A N T I C O R P O S M O N O C L O N A I S ( C G R P )
Importante! Evite o uso em pacientes com eventos
isquêmicos cardiovasculares ou cerebrovasculares recentes!
C O M O R B I D A D E S
Importante! Atenção para: (1) contra-indicações, (2) efeitos
colaterais, (3) preferências do paciente e (3) custo.
Como na maioria das doenças, as mudanças no estilo de
vida também fazem parte da enxaqueca.
Importante! Não existe dieta restritiva específica para evitar
cefaleia pois os alimentos que são gatilhos para algumas
pessoas podem não ser para outras, portanto é necessário
observar qual o gatilho do paciente e testar retirando esse
alimento por cerca de 2 semanas para confirmar.
L A Y A N E S I L V A 
L A Y A N E S I L V A 
CEFÁLEIAS PRIMÁRIAS
No atendimento ao paciente com cefaleia inicialmente é
necessário perguntar se há algum sinal se alarme, se o
paciente não tiver nenhum dos sinais listados
provavelmente o caso será de cefaleia primária. Entre as
cefaleias primárias, as mais comuns são: enxaqueca ou
migrânea, cefaleia tensional e cefaleia em salva.
Dor bilateral
Pressão ou aperto (não pulsátil)
Dor leve a moderada
Não piora com atividade física
Ausência de náusea e/ou vômito
Fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar
presentes)
Não atribuível a outras causas
Cefaleia primária mais frequente, é um tipo de cefaleia mais
leve, tem pico de prevalência na 4a década de vida,
relaciona-se com estresse físico, muscular ou emocional.
Apesar de dificilmente ser tratada no consultório, é uma
queixa com pelo menos 10 crises com duração de 30 min a
7 dias e pelo menos 2 dos seguintes critérios:
Ambos os seguintes itens:
C E F A L E I A D O T I P O T E N S I O N A L
E P I S Ó D I C A I N F R E Q U E N T E
Curiosidade! Em todos os critérios de enxaqueca sempre
um deles será “não atribuível a outras causas”!
CTTEF (Cefaleia do tipo tensional episódica frequente): a
cefaleia do tipo tensional é considerada frequente quando
ocorre em média em 1-14 dias/mês por > 3 meses (≥12 e <180
dias por ano).
Paracetamol | 750 – 1.000 mg até 6/6h
Dipirona | 500 – 1.000 mg até 6/6h
Ibuprofeno | 400 - 800 mg até 6/6h
Diclofenaco | 50 mg até 8/8h
Cetoprofeno | 50 mg até 6/6h
Naproxeno sódico | 500 mg inicial e 250 mg até 6/6h
T R A T A M E N T O
Observação! O ideal é prescrever alguma medicação que
tenha associação com cafeína (130 mg), que nesse tipo de
cefaleia aumenta a eficácia analgésica.
Há indicação de tratamento da cefaleia do tipo tensional se
CTT crônica, isto porque um paciente que está tendo uma
frequência muito alta da cefaleia se manterusando apenas
analgésico pode gerar uma cefaleia induzida pelo uso
excessivo de medicação.
T R A T A M E N T O P R O F I L Á T I C O D A C T T
Lembrar! O uso de analgésicos é contraindicado e pode
induzir a cefaleia por uso excessivo de analgésicos.
Antidepressivos tricíclicos
Primeira linha e mais amplamente utilizados, são eles:
Amitriptilina: reduz a sensibilidade muscular pericraniana,
levando à antinocicepção periférica e inibição da
sensibilização central a partir do mecanismo de dor central
pelos neurotransmissores de serotonina, noradrenalina e
afins. 
As contraindicações são: obesidade, doença bipolar (risco
de virada maníaca), glaucoma de ângulo fechado ou
defeitos de condução cardíaca.
Geralmente, deve-se Iniciar 10-12,5 mg/noite (dose baixa) até
a dose máxima 100-125 mg - se for um paciente com queixa
de insônia pode-se recomendar uma dose inicial de 25 mg.
Importante! Por ser um tipo de cefaleia que está muito
relacionado ao estresse tanto muscular quanto emocional,
pode ser importante recomendar atividades que aliviem o
estresse (mindfullness ou meditação).
Nortriptilina: usada para garantir um efeito menos sedativo,
principalmente em pacientes que sem queixa de insônia,
inciar com 10-25 mg/noite até a dose máxima 125 mg.
Outros antidepressivos que poder ser utilizados é
Mirtazapina e Venlafaxina que também tem eficácia na
cefaleia tensional.
Importante! Ainda questiona-se o uso da gabapentina (?) e
do topiramato (?), portanto sua prescrição é controversa.
C E F A L É I A E M S A L V A S
Injeção conjuntival ipsilateral e/ou lacrimejamento
Congestão nasal e/ou rinorreia
Edema palpebral ipsilateral
Miose e/ou ptose ipsilateral
Sudorese frontal e facial ipsilateral
Sensação de inquietude ou agitação
É um tipo comum, que frequentemente é confundida com
a enxaqueca no diagnóstico na emergência, acomete 1 a
cada 1.000 indivíduos, 85% dos pacientes são homens, tem
maior frequência dos 30 aos 50 anos. Portanto, acomete
preferencialmente o sexo masculino, em proporção
estimada entre 4:1 e 9:1 com idade média de início entre 20
e 40 anos de idade.
O paciente deve ter pelo menos 5 crises com dor forte ou
muito forte unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou
temporal, com duração de 15 a 180 minutos se não tratada.
Para ser classificada como salvas, tem que ter pelo menos 1
dos seguintes itens:
A cefaleia em salvas é uma dor intensa que o paciente fica
inquieto, diferentemente do paciente com enxaqueca que
tende a se isolar. A frequência da crise geralmente é de 1
crise a cada 2 dias a 8 crises por dia, que não pode ser
atribuída a outra causa, ou seja, é necessário excluir uma
causa secundária.
Na forma episódica, os ataques de dor se agrupam em um
período de 6 a 12 semanas, seguido de remissão completa
por pelo menos 3 meses. Já, na forma crônica, a remissão
não existe ou dura menos que 3 meses (mais curta).
O2 a 100% em máscara sem recirculação 12-15L/min por
15 minutos.
Na emergência, deve-se posicionar o paciente sentado,
levemente debruçado para a frente e administrar a seguinte
sequência:
T R A T A M E N T O
Importante! Não usar cateter nasal porque o paciente pode
ter congestão nasal e/ou rinorreia!
Sumatriptana 6 mg, subcutâneo
Importante! Evitar Sumatriptana se uso prévio de
vasoconstritor.
Importante! Analgésicos comuns e opioides são ineficazes e
não devem ser utilizados.
Lidocaína 4% nasal 1 mL 9 máximo 5 mL)
A cabeça do paciente deve estar em extensão a 45 graus, e
em rotação de 30-40 graus para o lado sintomático, aspirar 1
mL da medicação na seringa e fazer a lidocaína até no
máximo 5 mL.
O tratamento da crise desse tipo de cefaleia pode ser pela
lidocaína IV, e o tratamento preventivo pode ser feito com
lamotrigina.
Se o paciente não tiver resposta, alguns médicos orientam o
uso de corticoide, com uma dose um pouco inferior a da
pulsoterapia, cerca de 250 mg de Metilprednisolona.
Verapamil
Prednisona
Galcanezumabe
Carbonato de lítio
Topiramato
Para os pacientes que desejam fazer tratamento profilático
no momento da dor, pode-se utilizar:
Medicação profilática de escolha na dose de 120 a 1.200
mg/dia, mas ECG deve ser obtido pré-tratamento e após
cada incremento de dose.
Efeitos adversos mais frequentes: obstipação intestinal,
edema, tonturas, náuseas, hipotensão e fadiga.
Outra opção é o uso da prednisona em dose alta de 60 a 100
mg, uma vez ao dia por três dias, e depois reduzindo
gradualmente a dose 10 mg a cada três dias até suspender a
medicação.
Diferente da dose de enxaqueca, é encessária uma dose
mais alta, cerca de 300 mg no início do período de salvas (3
canetas de 100 mg) e mensalmente até o final do período
de salvas.
Deve ser usado na dose 600 a 900 mg, mas ajustes de dose
são feitos de acordo com a dosagem sérica de lítio, que não
deve exceder 1,2 mEq/L. É importante atentar para a dose
do carbonato de lítio pelo risco de intoxicação.
É uma opção para cefaleia em salvas mas o seu uso é
controverso, pode-se iniciar 25mg até a dose alvo, conforme
tolerância, de 100 mg 2x/dia.
T R A T A M E N T O P R O F I L Á T I C O
Importante! O topiramato apesar de auxiliar na redução do
peso, está contraindicado em pacientes com nefrolitíase,
pois aumenta a chance de fazer novos cálculos!
H E M I C R A N I A P A R O X Í S T I C A
É uma cefaleia que tem o padrão das salvas, mas acomete
preferencialmente o sexo feminino, e a diferença é em
relação a frequência das crises, visto que na cefaleia em
salvas geralmente há 1 episódio/dia com duração de 15-180
min. Assim, na hemicrania paroxística tem frequência de
crises é maior (mais de 5 episódios/dia) e a duração delas é
menor (2 a 30 minutos). 
Diferentemente da cefaleia em salvas, essa cefaleia primária
apresenta resposta absoluta à Indometacina, na dose de 25
a 50 mg, 2 a 4 vezes/dia.
Curiosidade! Nos outros tipos de cefaleia, exceto em salvas,
a Indometacina tende a ter uma boa resposta. 
C R I S E S D E C E F A L E I A N E U R A L G I F O R M E
U N I L A T E R A L B R E V E
Crises de dor cefálica estritamente unilateral, moderada ou
forte, durando de segundos a minutos, ocorrendo ao menos
uma vez ao dia e habitualmente associadas a
lacrimejamento proeminente e vermelhidão do olho
ipsilateral. Pode ser dividida em SUNCT e SUNA, a SUNCT
tem hiperemia conjuntival e lacrimejamento e a SUNA tem
apenas 1 ipsilateral.
Em geral é uma dor forte e curta com duração de 1-600
segundos, 1 vez ao dia, e ocorrendo como estocadas únicas,
séries de estocadas ou em padrão de “dente de serra”
(sintomas relacionados ao sistema trigeminoautonômico).
T R A T A M E N T O
L A Y A N E S I L V A 
C E F A L E I A C E R V I C O G Ê N I C A
A cefaleia desenvolveu-se em relação temporal com o
início do transtorno cervical
Melhorou ou desapareceu em paralelo com a melhora
do transtorno ou lesão cervical
Amplitude de movimento cervical está reduzida e a
cefaleia é piorada significativamente por manobras
provocativas
A cefaleia é abolida após o bloqueio diagnóstico de uma
estrutura cervical ou do seu suprimento nervoso
Existem dúvidas se é considerada uma cefaleia primária ou
secundária, porque ela está associada a algum transtorno
cervical. Assim necessita de evidência clínica e/ou de
imagem de um transtorno ou lesão na coluna cervical ou
nos tecidos moles do pescoço. Além disso, não melhor
explicada por outro diagnóstico pois tem melhora quando a
dor cervical é solucionada.
Para classificar como cefaleia cervicogênica são necessários
pelo menos 2 dos seguintes:
Fisioterapia
Estimulação transcutânea
Anestesia local repetida
Descompressão, secção e/ou avulsão do nervo occipital
maior e nervo occipital menor
Por ser uma cefaleia associado a problema cervical, o
tratamento inclui:
Geralmente no teste de descompressão do nervo occipital o
paciente se queixa da dor, por isso pode-se fazer o bloqueio
dos nervos occipital maior e menor na tentativa de
melhorar o quadro de dor.
T R A T A M E N T O P R O F I L Á T I C O
Farmacoterapia
Quanto as medicações podem ser utilizados:
(1) antidepressivostricíclicos (amitriptilina, nortriptilina e
doxepina); 
(2) anticonvulsivantes que tenham efeito em dor
(gabapentina, carbamazepina, topiramato e ácido
valproico);
(3) relaxantes musculares (tizanidina, baclofeno,
ciclobenzaprina e metaxalona);
(4) AINES.
L A Y A N E S I L V A 
características migranosas em pacientes com história de
migrânea prévia. Deve-se excluir uma causa secundária
nesses casos.
Geralmente se não é uma dor prolongada, pode ser
prescrito um anti-inflamatório associado a um relaxante
muscular, e solicitar exames de imagem. No entanto, se for
uma dor mais arrastada, pode-se prescrever anti-
inflamatório + relaxante muscular, associado a algum outro
medicamento profilático (antidepressivos tricíclico ou
anticonvulsivante). Se não foi identificada nenhuma
alteração cervical em consultório, solicitar exames de
imagem do crânio e da coluna cervical para fechar o
diagnóstico.
C E F A L E I A P R I M Á R I A E M F A C A D A
Tipo de cefaleia relativamente frequente no consultório,
dificilmente na emergência. é uma dor de curta duração,
geralmente de até 3 segundos, mas podendo atingir 120
segundos. Ela assume múltiplas localizações no crânio e
pode mudar de uma área para outra e pode migrar para o
lado contralateral.
Em geral, tem caráter de pontadas ou punhaladas isoladas
ou em sucessão e ocorre mais comumente em pacientes
com migrânea prévia. Nesse caso, obrigatoriamente deve-se
afastar causa estrutural, principalmente aneurisma, a partir
de exames de imagem do crânio.
Quanto ao tratamento, pode ser parcial ou totalmente
responsiva à indometacina, na dose de 75 mg/dia (até 150
mg/dia), mas em geral só sera tratada a curto ou longo
prazo se for uma dor muito frequente, visto que é uma dor
tão rápida que não justifica o uso de medicação.
T R A T A M E N T O
C E F A L E I A P R I M Á R I A D A T O S S E
Cefaleia de início súbito, bilateral e posterior, precipitada
pela tosse, durando de 1 segundo a 2 horas - nesse caso, é
mandatória a investigação com neuroimagem dos casos
pois pode ser uma malformação de Arnold-Chiari. Para
investigação, solicitar ressonância magnética (RM) com
contraste e angiorressonância ou tomografia
computadorizada (TC) e angiotomografia.
Malformação de Arnold-Chiari
Aneurisma cerebral
Lesões da fossa posterior (tumores e malformações
vasculares)
Adenomas da hipófise
Hipotensão liquórica
Entre as patologias que tem cefaleia desencadeada pela
tosse, que obrigatoriamente devem ser diagnóstico
diferencial, estão:
Defeito estrutural no crânio que faz com que parte do
cérebro seja empurrada para o canal espinhal, ou seja, as
tonsilas cerebrais migram abaixo como se estivessem
tentando penetrar a área da medula espinhal.
D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L
Indometacina na dose de 150 mg/dia constitui um
tratamento eficaz - doses mais altas, de até 250 mg/dia
podem ser necessárias.
Outras medicações com alguma evidência de eficácia
incluem: acetazolamida, propranolol e naproxeno.
T R A T A M E N T O
C E F A L E I A P R I M Á R I A D O E S F O R Ç O
F Í S I C O
É uma cefaleia que tem localização bilateral, duração de 5
minutos a 24 horas, caráter pulsátil, pode apresentar
Indometacina na dose de 50 a 150 mg/dia, apenas nos dias
em que esteja programado algum exercício físico, 30 a 60
minutos antes da atividade como uma miniprofilaxia
(preventiva).
Outras alternativas incluem propranolol e naproxeno, se por
exemplo é um paciente que faz exercicio diariamente.
T R A T A M E N T O
C E F A L E I A P R I M Á R I A A S S O C I A D A À
A T I V I D A D E S E X U A L
Cefaleia que tem relação com a atividade sexual, coito ou
masturbação, na ausência de causa estrutural. Tem
prevalência maior em homens que em mulheres (3:1) e pode
aparecer a qualquer momento da vida sexualmente ativa. O
padrão dessa cefaleia é uma dor bilateral, occipital e
associada com cervicalgia, que antecede o orgasmo e se
intensifica à medida que a excitação sexual aumenta. 
Importante! Alguns pacientes podem experimentar uma
cefaleia abrupta e de forte intensidade durante o orgasmo.
RNM ou TC de encéfalo + angio-RM ou TC cerebral e de
pescoço
LCR quando neuroimagem normal
Nesses casos, é mandatório afastar causas secundárias a
partir de:
A coleta do liquor é indicada para descartar HSA
(hemorragia subaracnoidea), que pode não ser encontrada
na tomografia.
Importante! Na coleta de liquor pode haver um acidente de
punção, se houver um sangramento por acidente de
punção à medida que o liquor vai sendo coletado em mais
frascos ele vai clareando, mas quando o sangramento está
associado a HSA, todos os frascos se mantém da mesma
coloração (mesma quantidade de hemácias).
Indometacina 25 a 150mg, 30 min
Sumatriptano 6 mg SC, 30-60 min
Naratriptano + 4h antes da relação sexual
Propranolol (até 240 mg)
O propanolol é prescrito se for um paciente com uma vida
sexual muito ativa, pois será usado de forma contínua.
T R A T A M E N T O
C E F A L E I A P O R U S O E X C E S S I V O D E
M E D I C A M E N T O S
Pacientes com cefaleia primária pré-existente (enxaqueca
ou cefaleia tensional) que desenvolvem, em associação com
o uso excessivo de medicamentos (não realizam tratamento
profilático), um novo tipo de cefaleia ou uma piora
significativa da sua cefaleia pré-existente. Considera-se o
uso excessivo regular de medicamentos sintomáticos ou
agudos para cefaléia - analgésico ou anti-inflamatórios - 
L A Y A N E S I L V A 
(em 10 ou mais ou 15 ou mais dias/mês) por mais de três
meses. A maioria acaba evoluindo com um padrão de
cefaleia diária, que para ser classificada deve-se considerar a
frequência de uso e o tipo de medicação:
Interromper a medicação em uso excessivo e mude para
uma medicação alternativa de uma classe diferente. 
Limitar o uso de medicamentos agudos a não mais de
dois dias por semana ou reduzir gradualmente a
medicação aguda à medida que a frequência da dor de
cabeça diminui em resposta à terapia preventiva eficaz
Um dos principais alvos é a DESCONTINUAÇÃO DA
MEDICAÇÃO USADA EM EXCESSO, portanto é necessário
também transferir a responsabilidade do tratamento para o
paciente, visto que se ele não parar de usar aquela
medicação, a cefaleia não vai ser solucionada. O paciente
deve iniciar a terapia preventiva ou otimize a terapia
preventiva existente e fazer o seguinte:
A terapia preventiva da cefaléia deve ser escolhida de
acordo com a suspeita de cefaleia primária subjacente
(enxaqueca, cefaleia tensional, etc.).
T R A T A M E N T O
Curiosidade! Na prática pode ser usada 10-15 gotas de
Amplictil por 15-30 dias a depender do perfil do paciente +
corticoide como Prednisona 20 mg por dia, ou Prednisolona
20 mg, 2 vezes ao dia por 5 dias para ajudar enquanto o
tratamento profilático não estará fazendo efeito (2
primeiros meses). Sempre reforçando que ele deve
interromper o uso excessivo de medicação para dor.