Casos-clínicos-Equilíbrio-ácido-base (slides)

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Professor Rogério Argeri
Estudo dirigido: Casos clínicos Equilíbrio-ácido-base
BIOQUÍMICA CLÍNICA
Cosiderar BR 28mEq/L
CASO 1
Paciente de 30 anos chega à Emergência do HU em
estado de coma, apenas respondendo aos estímulos
dolorosos. Sua respiração é superficial e com
frequência normal. Familiares encontraram próximo a
ela diversas caixas de tranquilizantes vazias.
Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 80mmHg;
BR= 23 mM/L; BE= -1,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s)
ácido-básico(s) apresentado(s), seu(s) mecanismo(s),
causa mais provável?
 Como o pH está menor que 7,35 trata-se de uma
acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg mostra que
existe um importante componente respiratório. O BR
normal mostra que não há compensação metabólica.
Portanto o distúrbio ácido-básico é acidose respiratória
aguda.
 O mecanismo do distúrbio nesta paciente é a
diminuição da eliminação de CO2 por redução da
ventilação alveolar; insuficiência respiratória aguda,
tipo hipoventilação.
 A causa provável, em função da história, é depressão
do centro respiratório por excesso de tranquilizantes.
Resolução
 Após 24 horas de tratamento no CTI, a paciente
do caso 1 ainda se encontra torporosa e submetida
a ventilação artificial. Gasometria arterial: pH=
7,52; PaCO2= 26 mmHg; BR= 25,6 mM/L; BE=
+1,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s)
apresentado(s), seu mecanismo, e a causa mais
provável?
CASO 2
 Como o pH está maior que 7,45, trata-se de uma
alcalose. A PaCO2 está menor que 35 mmHg,
sugerindo um componente respiratório. O BR normal
mostra não haver componente metabólico, nem
tentativa de compensação. Em função disto o distúrbio
ácido-básico é alcalose respiratória aguda. O
mecanismo mais provável neste caso é ventilação
alveolar excessiva, que aumenta a eliminação de CO2,
embora a diminuição da produção de CO2 pelo
organismo também tenha que ser considerada, com uso
de tranquilizantes potentes. A causa mais provável é a
regulagem inadequada do ventilador mecânico,
gerando ventilação alveolar muito elevada.
Resolução
 Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergência
desidratado, com respiração profunda, pausa
inspiratória e aumento da frequência respiratória.
Ao exame clínico nota-se hálito cetônico.
 Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 20
mmHg; BR= 5 mM/L; BE= -18. Qual(is) o(s)
distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu
mecanismo, sua causa e tratamento?
CASO 3
 A análise do pH muito menor que 7,35 sugere acidose importante. A PaCO2 menor
que 35 mmHg exclui causa respiratória, sugerindo ao contrário, ser uma
compensação. O BR muito baixo confirma ser de origem metabólica. O distúrbio é
uma acidose metabólica com tentativa de compensação respiratória. Este padrão
gasométrico e o exame clínico são típicos de pacientes diabéticos descompensados
com cetoacidose. Nestes casos há uma grande produção de ácidos fixos – cetoácidos
- responsáveis pelo enorme consumo de bicarbonato e pelo hálito cetônico. A
acidose é primariamente metabólica e ativa o centro respiratório bulbar que,
tentando normalizar o pH, aumenta a ventilação alveolar eliminando CO2 em
excesso, mas sem conseguir compensar o distúrbio. Se não houvesse a participação
respiratória, o pH estaria muito mais baixo.
 O tratamento visa a correção da causa, ou seja, reduzir a produção de cetoácidos
através da utilização da glicose pelo metabolismo, fornecendo-se insulina ao
paciente. Paralelamente e igualmente importante é a reidratação do paciente com
volumes generosos de soro fisiológico com potássio e fosfato. Este é um dos casos de
acidose metabólica em que o bicarbonato de sódio somente é necessário quando o
baixo nível de pH coloca a vida do paciente em risco (abaixo de 7,00).
Resolução
 Atleta de 20 anos está sendo submetido a
avaliação funcional respiratória em repouso. Após
ser colhida amostra de sangue arterial, verifica-se
que o analisador de gases sanguíneos está com
defeito e leva-se a amostra a outro laboratório.
Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 50
mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -3,5. Qual(is) o(s)
distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
CASO 4
 O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45
mmHg sugere componente respiratório. O BR menor que 22
aponta para causa metabólica. O distúrbio ácido-básico é
acidose mista (respiratória e metabólica). Por se tratar e
pessoa assintomática, com bom preparo físico e em repouso
não se espera nenhuma alteração ácido-básica. A história
sugere demora no processamento da amostra, o que pode ter
permitido a produção de CO2 e de ácidos fixos pelas células
do sangue, principalmente pelos eritrócitos, alterando o
resultado do exame.
 Nos casos em que a amostra não puder ser rapidamente
analisada, sugere-se guardá-la e transportá-la em recipiente
térmico com gelo, para reduzir a atividade metabólica do
sangue.
Resolução
 Paciente jovem chega ao Centro Cirúrgico com
história de traumatismo abdominal há duas horas.
No local do acidente foi encontrado lúcido,
hipocorado e com sinais de choque hipovolêmico.
Foi reposto rapidamente com solução fisiológica,
albumina humana e bicarbonato de sódio. Chegou
à Emergência estável e equilibrado, o que permitiu
avaliação adequada e pronta indicação cirúrgica.
Gasometria arterial: pH= 7,55; PaCO2= 35
mmHg; BR= 32 mM/L; BE= +5,8. Qual(is) o(s)
distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
CASO 5
 O pH está maior que 7,45 configurando alcalose. A PaCO2 está normal,
mostrando não haver componente respiratório. O BR está aumentado,
indicando componente metabólico. O distúrbio ácido-básico é alcalose
metabólica pura.
 Nos casos de choque hipovolêmico a alteração ácido-básica esperada é
acidose metabólica com compensação respiratória devida à hipoperfusão
sistêmica levando a metabolismo celular anaeróbico. Quando se restaura
a perfusão com reposição volêmica adequada, ocorre rápida
normalização ácido-básica. Neste caso houve desnecessária administração
de bicarbonato de sódio, o que acarretou excesso de bicarbonato
circulante que, enquanto não for eliminado pelos rins leva à alcalose
metabólica. Neste distúrbio normalmente não há compensação
respiratória.
 Não há necessidade de nenhuma conduta terapêutica, a não ser manter
perfusão renal adequada para permitir a eliminação do excesso de base.
Resolução
 Paciente de 23 anos está no CTI com quadro de
choque séptico consequente a peritonite e
insuficiência respiratória grave, tipo síndrome de
angústia respiratória aguda (SARA) em fase
avançada. Suporte circulatório, reposição de
volume e suporte respiratório com ventilador
mecânico estão sendo empregados. Gasometria
arterial: pH= 7,21; PaCO2= 54 mmHg; BR= 19
mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-
básico(s) apresentado(s)?
CASO 6
 O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45
mmHg sugere componente respiratório. O BR menor que 22 mM/L
sugere componente metabólico. O distúrbio ácido-básico é acidose
mista (respiratória e metabólica). Nos casos de choque circulatório,
as células do organismo não recebem a quantidade de oxigênio
necessária ao seu metabolismo, transformando-o em anaeróbico, o
que causa acúmulo de ácido láctico (ácido fixo). Este é o mecanismo
do componente metabólico desta acidose. Na SARA só costuma ser
observada retenção de CO2, responsável pelo componente
respiratório nas fases mais avançadas, quando a complacência
pulmonar está muito diminuida ou quando se usa a técnica de
hipercapnia permissiva. Esta é uma técnica ventilatória em que se
empregam pequenos volumes correntes (3-5 mL/kg) para evitar
lesão pulmonar pelo ventilador, comum nesta síndrome.
Resolução
 Paciente de 70 anos em pós-operatório de cirurgia
abdominal queixa-se de caimbras e prostração. Ao
exame clínico minucioso observam-se abalos
musculares. Gasometria arterial: pH= 7,62;
PaCO2= 40 mmHg; BR= 36 mM/L; BE= +8,0.
Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s)
apresentado(s)?
CASO 7
 O pH maior que 7,45 indica alcalose.A PaCO2
normal exclui componente respiratório. O BR
aumentado sugere componente metabólico como o
responsável. O distúrbio é alcalose metabólica
pura.
Resolução
 Criança de 7 anos chega ao hospital com história
de redução do volume urinário e edema de
membros inferiores. Há história prévia de vários
episódios de amigdalite. Gasometria arterial: pH=
7,30; PaCO2= 28 mmHg; BR= 18 mM/L; BE= -6,5.
Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s)
apresentado(s)?
CASO 8
 O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 menor
que 35 mmHg, sugere que a causa da acidose não seja
respiratória e que haja tentativa de compensação. O BR
diminuído sugere que a causa seja metabólica. O
distúrbio é acidose metabólica com compensação
respiratória parcial.
 Neste caso há dificuldade de eliminação pelos rins de
ácidos fixos produzidos pelo metabolismo. A redução de
pH estimula o centro respiratório, aumenta a ventilação
alveolar e reduz a PaCO2, tentando normalizar o pH. A
causa da alteração nesta criança é insuficiência renal
aguda, secundária a provável glomerulonefrite aguda de
etiologia bacteriana.
Resolução
 Paciente de 80 anos com septicemia secundária a
pneumonia de aspiração está sendo ventilada
artificialmente. Ocorre queda súbita do nível de
consciência sugestiva de acidente vascular cerebral.
Gasometria arterial: pH= 7,42; PaCO2= 36
mmHg; BR= 27,6 mM/L; BE= +1,3. Qual(is) o(s)
distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?
CASO 9
 O pH é normal, bem como a PaCO2 e o BR. Não
há distúrbio ácido-básico. O exame é normal.
Embora seja uma paciente muito grave e instável,
seu quadro ácido-básico está sendo mantido
normal pelo suporte oferecido. O exame em nada
contribuiu para a avaliação do episódio agudo.
Resolução
 Paciente de 65 anos, fumante, procura o
ambulatório queixando-se de dispnéia, cansaço e
tosse acompanhada por secreção clara.
Gasometria arterial: pH= 7,40; PaCO2= 58
mmHg; BR= 34 mM/L; BE= -7,2. Qual(is) o(s)
distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s),
mecanismo, causa e conduta?
CASO 10
 O pH é normal. A PaCO2 está elevada indicando acidose
respiratória. O BR também está elevado indicando alcalose
metabólica. Em função da história e do exame físico o diagnóstico é
acidose respiratória com compensação metabólica completa.
Neste caso o distúrbio inicial foi a retenção de CO2 pela doença
pulmonar. Face à sua cronicidade, os rins baixaram seu limiar de
reabsorção de bicarbonato a fim de normalizar o pH, conseguindo
com uma alteração secundária compensar totalmente a primária.
A causa dos distúrbios é a doença pulmonar obstrutiva crônica que
inclui enfisema e bronquite crônica, levando a alterações de trocas
gasosas pelos pulmões que ativam alterações renais, hematológicas,
cardíacas, ósseas etc. A conduta, neste caso, é dirigida à causa e
não ao distúrbio ácido-básico.
Resolução
 Paciente em pós-operatório de cirurgia de
aneurisma de aorta abdominal desenvolveu
insuficiência renal aguda. Embora estável do ponto
de vista hemodinâmico e respiratório, está
dependente de hemodiálise em dias alternados.
Avaliações ácido-básicas diárias mostram acidose
metabólica compensada. A última gasometria
arterial foi: pH= 7,14; PaCO2= 30 mmHg; BR= 19
mM/L; BE= -2,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-
básico(s) apresentado(s), mecanismo e causa?
CASO 11
 O pH está extremamente baixo, sugerindo acidose
metabólica grave. A PaCO2 está levemente
diminuída, sugerindo tentativa de compensação
respiratória. O BR está levemente diminuído,
revelando pequeno déficit de bicarbonato.
Resolução
 Paciente de 55 anos com infarto agudo do
miocárdio está na Unidade Coronariana em choque
cardiogênico. Apesar de suporte farmacológico
com dobutamina, dopamina e adrenalina, a
perfusão é inadequada, apresentando
extremidades frias, cianose periférica, anúria e
sonolência. Gasometria arterial: pH= 7,10;
PaCO2= 35 mmHg; BR= 12 mM/L; BE= -15.
 Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s)
apresentado(s), mecanismo, causa?
CASO 12
 O pH baixo sugere acidose grave. A PaCO2 está
normal não havendo alteração respiratória. O BR
está baixo indicando distúrbio metabólico. O
distúrbio é acidose metabólica sem tentativa de
compensação. O mecanismo da acidose metabólica
é o mesmo dos outros tipos de choque; metabolismo
celular anaeróbico com acúmulo de ácido láctico e
dificuldade de eliminação de ácidos fixos em
decorrência da hipoperfusão renal.
Resolução
 Paciente de 17 anos chega à Emergência sem
falar, apresentando batimento palpebral e
frequência respiratória de 50 incursões por minuto.
Gasometria arterial: pH= 7,63; PaCO2= 18
mmHg; BR= 26 mM/L; BE= +5,9. Qual(is) o(s)
distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s),
mecanismo, causa e conduta?
CASO 13
 O grande aumento do pH indica alcalose. A PaCO2
reduzida sugere componente respiratório. O BR é normal, não
indicando alteração metabólica. O distúrbio é alcalose
respiratória pura.
 O mecanismo é hiperventilação de origem central
aumentando muito a eliminação de CO2, reduzindo a PaCO2
e aumentando o pH. Distúrbios de origem psicológica, além
de algumas lesões do sistema nervoso central são causas
frequentes de alcalose respiratória aguda. Se o distúrbio se
mantiver por tempo suficiente, pode-se observar
compensação metabólica através de eliminação renal de
bicarbonato. A conduta nestes casos deve ser simplesmente
sedar a paciente e observar a sua evolução.
Resolução
Referências Bibliográficas
McPherson RA, Diagnósticos clínicos e tratamento por
métodos laboratoriais de Henry. 21ª ed.