DIABETES MELLITUS FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTO

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CLÍNICA INTEGRADA DE ENDOCRINOLOGIA
DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS TIPO 1
↪ Destruição das células beta do pâncreas;
↪ Caracterizado pelo estado de deficiência absoluta de insulina;
↪ Paciente obrigatoriamente insulinodependente;
↪ Ocorre principalmente em crianças e adolescentes;
↪ Pacientes possuem o IMC normal;
↪ Paciente apresenta peptídeo C em níveis baixos;
↪ Pode ser subdividido em dois grupos: 1A (anticorpo positivo) e 1B (causa idiopática).
O diabetes mellitus tipo 1 é definida pela presença de anticorpos que agem no pâncreas,
causando, assim, o estado de hiperglicemia. São esses marcadores:
↪ Anticorpo anticélulas de ilhotas
↪ Anti-GAD e anti-insulina
Nesse caso, os autoanticorpos acima geralmente precedem o estado de hiperglicemia
por meses a anos, caracterizando o estágio pré-diabético. O estado de hiperglicemia
permanente, por sua vez, se manifesta quando 90% das ilhotas são destruídas.
Obs.: um ou mais anticorpos estão presentes na maioria dos pacientes na ocasião do
diagnóstico e podem persistir por até 10 anos ou mais após o mesmo, sobretudo o
anti-GAD.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
↪ Surge habitualmente após os 40 anos de idade;
↪ Nos últimos anos, tem sido observado maior frequência em indivíduos jovens;
↪ A maioria dos pacientes apresentam síndromes metabólicas;
↪ Obesidade, história familiar, sedentarismo, alimentação, tabagismo e etilismo são
fatores de risco.
Diversos fatores levam ao estado de hiperglicemia característico do DM, como:
↪ Efeito incretínico reduzido;
↪ Lipólise aumentada;
↪ Reabsorção de glicose aumentada;
↪ Redução da captação periférica de glicose;
↪ Disfunção de neurotransmissores;
↪ Resistência à insulina aumentada no fígado;
↪ Secreção de glucagon aumentada;
↪ Secreção de insulina deteriorada.
Diante os fatores expostos acima, os principais mecanismos fisiopatológicos que levam à
hiperglicemia são: (1) a resistência periférica à ação da insulina nos adipócitos e no
músculo esquelético. Por isso que, em pacientes pós-bariátrica, a perda de peso pode
ocasionar redução da resistência à insulina. (2) Secreção deficiente de insulina no
pâncreas. (3) Aumento da produção hepática de glicose devido à resistência insulínica
no fígado.
QUADRO CLÍNICO DE DIABETES MELLITUS
↪ Tontura;
↪ Visão turva;
↪ Fraqueza;
↪ Acantose nigricans;
↪ Poliúria, Polifagia, Polidipsia e Perda de peso (4P’s)
Obs: o paciente com DM 1 é mais sintomático, uma vez que não há produção de insulina
devido à degeneração das células beta do pâncreas.
DIAGNÓSTICO
Glicemia em jejum: maior ou igual a 126;
Hemoglobina glicada (HbA): maior ou igual a 6,5; (Glicose ligada à Hb nos últimos 90
dias)
Teste de tolerância oral à glicose (TOTG): maior ou igual a 200.
Em geral, para se ter o diagnóstico de diabetes é necessário dois testes positivos: testes
diferentes em uma mesma amostra; testes diferentes em amostras diferentes; mesmo
teste em dias diferentes.
Obs.: em pacientes que apresentam sintomas de hiperglicemia (4P) e glicemia aleatória
maior que 200, não é necessário realizar dois testes de glicemia para diagnosticar o DM.
Apenas a glicemia aleatória maior ou igual a 200 já é suficiente.
EXAMES COMPLEMENTARES
↪ Dosagem de peptídeo C (baixo = tipo 1; normal = tipo 2)
↪ Frutosamina (quando a hemoglobina glicada está submetida a interferências externas)
↪ Corpos cetônicos (em casos de infecção e/ou glicemia maior que 250)
Obs.: caso o paciente apresente cetonúria + hiperglicemia + pH ácido, estamos diante de uma
caso de cetoacidose diabética. Ela é a principal complicação aguda do DM, onde o paciente
excreta corpos cetônicos na urina.
PRÉ-DIABETES
Glicemia de jejum: entre 100-125;
Hemoglobina glicada: entre 5,7-6,4;
TOTG: entre 140-199.
Obs.: mesmo com apenas a glicemia glicada maior que 100, o paciente já pode ser
considerado pré-diabético.
RASTREIO DM
↪ Todos acima de 35 anos de idade;
↪ Sobrepeso ou obesidade + 1 fator de risco;
↪ Pré-diabético.
TRATAMENTO: HIPOGLICEMIANTES ORAIS
↪Mudança do estilo de vida;
↪ Dieta;
↪ Atividade física (tanto aeróbica quanto anaeróbica);
↪ Farmacoterapia oral;
↪ Farmacoterapia injetável.
OBJETIVO DO TRATAMENTO
O tratamento tem como objetivo reduzir as complicações micro e macrovasculares do
diabetes melito (DM), efeito legado e controle de pressão arterial, dislipidemias, peso e
vacinação.
Obs: um tratamento rigoroso ainda no início do DM reduz as complicações a longo prazo,
como as vasculares, pois o paciente com diabetes apresenta uma boa memória metabólica.
METAS TERAPÊUTICAS
Dar enfoque aos valores da ADA. Metas mais rigorosas (Hb glicada deve ser maior ou igual a
6,5%) podem ser usadas em pacientes selecionados. Em idosos, por exemplo, deve-se tomar
cuidado com a hipoglicemia. Idoso saudável: HbA1c < 7,5%. Idoso comprometido:
HbA1c < 8,5%; GJ de 90 a 150; GPP < 180.
TRATAMENTO PRÉ DM
↪Mudança de estilo de vida;
↪ Perda de peso (ao menos 7%);
↪ Atividade física maior que 150 min/semana de intensidade moderada.
Pacientes pré-diabéticos com indicação para o tratamento medicamentoso:
↪ Abaixo de 60 anos;
↪ IMC > 35Kg/m2;
↪ DMG prévio;
↪ Síndrome metabólica;
↪ HAS;
↪ GJ > 110mg/dL.
↪ Droga de escolha: metformina 850mg 2x dia.
METFORMINA
↪ Classe: biguanida;
↪ Reduz a resistência à insulina - agente sensibilizador de insulina;
↪ Utilizada no tratamento inicial do DM;
↪ 75% da ação anti-hiperglicemiante: Inibe a gliconeogênese hepática;
Vantagens:
↪ Reduz mortalidade;
↪ Reduz HbA1c e GJ;
↪ Baixo custo;
↪ Neutro em relação ao peso;
↪ Não causa hipoglicemia;
↪Melhor perfil lipídico - reduz TGL e LDL colesterol.
Efeitos colaterais:
↪ Náuseas, vômitos e diarreia;
↪ Hipovitaminose de B12;
↪ Risco principal: acidose lática.
Obs: deve ser administrada com alimentos, pois a sua absorção se torna mais lenta e os
efeitos adversos, consequentemente, se tornam menores. Contraindicada para paciente
com insuficiência renal (se TFG < 45, reduz a dose; se TFG < 30, suspender),
insuficiência hepática, IC descompensada, sepse e IAM.
Metformina 500mg e 850mg;
Glifage XR 500mg, 750mg e 1g (menos efeitos gastrointestinais).
SULFONILUREIAS
↪Melhora a secreção de insulina no pâncreas;
↪ Para seu funcionamento, as células beta do pâncreas precisam ser funcionantes;
↪ Hipoglicemiantes.
Indicações:
↪ Baixo custo;
↪ Alta eficácia;
↪ Terapia dupla;
↪ Neutra para doenças cardiovasculares;
Efeitos:
↪ Reduz HbA1c;
↪ Reduz nefropatia DM.
Desvantagens:
↪ Ganho de peso;
↪ Risco de hipoglicemia;
↪ Falência secundária pancreática;
↪ Não recomendada para pacientes com TFG < 30mL/min
Glibenclamida 5mg - SUS.
Gliclazida MR 30 a 60mg.
Glimepirida 1, 2, 3, 4 e 6mg.
Obs: condições como dose excessiva, omissão de refeições, atividade física extenuante,
ingestão excessiva de bebidas alcoólicas, idade avançada, doenças associadas e
medicamentos podem ser fatores de risco para casos de hipoglicemia em usuários de
sulfonilureias.
GLITAZONA
↪ Reduz a resistência à insulina;
↪ Atua no PPAR-gama, estimula a diminuição da lipólise (menos ácidos graxos livres);
↪ Favorece a lipogênese.
PIOGLITAZONA
↪ Pouco usada atualmente (aumento de IAM);
↪ Indicada para homens, NASH e baixo risco cardiovascular;
↪ Desvantagens: ganho de peso, fraturas, restrição hídrica (contraindicado para IC);
↪ Reduz a HbA1c;
↪ Não precisa de ajuste para função renal;
↪ Não causa hipoglicemia;
↪ Baixo custo.
INIBIDOR DE DPP IV
↪ Aumenta a secreção de insulina a partir do aumento de GLP-1;
↪ DPP IV: enzima que degrada a GLP-1. Com a inibição, tenho o aumento de GLP-1.
Vantagens:
↪ Bem tolerada;
↪ Neutro em relação ao peso;
↪ Não causa hipoglicemia;
↪ Neutro para risco de DCV;
↪ Redução da HbA1c de 0,6-0,8%.
Cuidados:
↪ Reajuste para função renal (exceto a linagliptina);
↪ Contraindicada na insuficiência renal (alogliptina e saxagliptina).
Alogliptina – Nesina®
Vildagliptina – Galvus®
Sitagliptina – Januvia®
Saxagliptina - Onglyza®
Linagliptina – Trayenta®
Obs: DPP-IV pode ser associado à metformina, iSGLT2 e pioglitazona.
INIBIDORES DE SGLT2
↪ Eliminam a glicose pelos rins, mediante a inibiçãodo seu cotransportador (Na e glicose);
↪ Em condições normais, 180g de glc são reabsorvidas;
↪ Em diabéticos, aproximadamente 250g são reabsorvidas por dias;
↪ Reduz o peso, reduz volemia e reduz PA.
Dapagliflozina 10mg.
Empagliflozina 10mg e 25mg.
Canagliflozina 100mg e 300mg.
Efeitos colaterais:
↪ Infecção urinária;
↪ Candidíase vaginal;
↪ Efeito diurético;
↪Mais sede e desidratação;
↪ Leve queda da PA.
Indicações:
↪ Diminui o risco cardiovascular e renal;
↪Melhora a PA;
↪ Redução do peso;
↪ Queda de 0,7-1% da HbA1c (não causa hipoglicemia).
TRATAMENTO INJETÁVEL DO DM
INDICAÇÕES DE INSULINOTERAPIA PARA DM 2:
↪ Gestação (preferivelmente antes);
↪ Doenças agudas que necessitam de hospitalização;
↪ Perioperatório/UTI;
↪ Pós-IAM, AVC;
↪ Terapia com alta dose de glicocorticóide;
↪ Intolerância ou contraindicações para drogas orais;
↪ Descompensação aguda;
↪Mal controle com drogas orais.
Obs: pacientes em quimioterapia para combater o efeito hiperglicemiante do corticoide,
podem realizar o uso de insulina.
Na terapia com insulina, objetiva-se possibilitar o controle metabólico mais próximo ao
normal, tentando sempre minimizar o risco de hipoglicemia e ganho de peso. Com isso,
deve-se considerar:
↪ Expectativa de vida;
↪ Idade;
↪ Comorbidades;
↪ Problemas psicossociais e físicos;
↪ Dificuldade na adesão, acesso e/ou preço;
CLASSIFICAÇÃO DAS INSULINAS:
↪ Ação ultrarrápida: lispro, asparte e FIASP.
Início de ação: 0-15min.
Pico: 1-2h.
Duração 3-5h.
↪ Ação rápida: regular.
Início de ação: 30-60min.
Pico: 2-4h.
Duração: 6-8h.
↪ Ação intermediária: Humana NPH.
Início de ação: 1-3h.
Pico: 5-8h.
Duração: 10-16h.
↪ Ação prolongada: detemir, glargina (U100 e U300) e degludeca.
Início de ação: 1-2h.
Pico: plena (age o dia inteiro).
Duração: 24h.
Pacientes com glicemias altas antes das refeições: utilizar insulinas de ação intermediária ou
de ação prolongada. O objetivo é manter a glicemia basal normal.
Pacientes com glicemias altas após refeições: utilizar insulinas de ação ultrarrápida ou rápida.
O objetivo é normalizar os níveis de insulina pós-prandial. Neste tipo de paciente, geralmente
a insulina basal é normal, sendo alterada após refeições.
NPH (AÇÃO INTERMEDIÁRIA)
Tem como objetivo controlar a glicemia de jejum e interprandial, além da glicemia à noite e
madrugada (insulinemia basal).
↪ Absorção variável;
↪Maior chance de causar hipoglicemia e aumento de peso em comparação a prolongadas;
↪ Baixo custo;
GLARGINA 100 E DETEMIR (LENTA), DEGLUDEC E GLARGINA 300
(ULTRALENTA)
São responsáveis por controlar a glicemia interprandial (entre refeições) ao longo do dia,
porém não possuem “força” suficiente para controlar no pós-prandial.
↪ Indicadas para promover insulinemia basal;
↪ Não possuem pico;
↪ Atividade prolongada (24h);
↪Menor aumento de peso, menos hipoglicemiante e menos variabilidade entre pacientes.
INSULINA RÁPIDA
↪ Regular;
↪ Adm 30min antes das refeições (inicio 30-60min e pico 2-4h);
↪ Baixo custo;
↪ Absorção variável, resultando em pico de ação variável;
↪ Controle inconsistente da GPP;
↪ Hipoglicemia retardada.
INSULINA ULTRARRÁPIDA
↪ Lispro, asparte e FIASP;
↪ Aplicar pouco antes ou logo após as refeições;
↪ Causam menos hipoglicemia e são mais eficazes no controle de GPP.
Obs: a FIASP contém nicotinamida (vitamina B3). Seu início de ação é de 5min e seu pico é
de 11min mais cedo que as demais. Administra-se no início da refeição ou até 20 min de seu
início.
INSULINAS PRÉ-MISTURADAS
↪ Utilizadas no DM2 quando a adesão ao tratamento é um problema.
↪ Contém quantidades fixas das insulinas basal e bolus;
↪ Predispõe a hipoglicemia e ganho de peso;
↪ Controle glicêmico ruim.
COMO INICIAR O TRATAMENTO COM INSULINA
↪Manter a medicações em uso;
↪ Iniciar imunização com uma dose diária de 10U-15U ou 0,2U Kg/dia (obesos);
↪ Titulação da dose definida com o objetivo de atingir GJ < 100 mg/dL.
ESQUEMA 3 2 1
3: realizar HGT a cada três dias;
2: caso a meta não tenha sido alcançada, adicionar duas unidades até alcançar o objetivo;
1: reajustar até GJ < 100 mg/dL.
Obs: sempre começar com a menor dose possível para evitar hipoglicemia e ganho de peso.
ETAPAS DO TRATAMENTO
Etapa 1: dose única de insulina de ação intermediária ou prolongada, associada às medicações
já em uso pelo paciente. A titulação deve ser feita pela glicemia de jejum.
Etapa 2: caso persista a hiperglicemia pós-prandial, utiliza-se o esquema basal plus (insulina
de ação prolongada ou intermediária + insulina regular ou ultrarrápida). O uso de
pré-misturadas pode ser considerado.
Etapa 3: hiperglicemia pós-prandial em mais de uma refeição = ampliação do esquema basal
plus.
Etapa 4: caso não ocorra resposta adequada, recomenda-se a insulinização plena (duas doses
de NPH + três doses de insulina rápida e ultrarrápida). Podem ser usadas insulinas de longa
duração ou de ultra longa duração.
LOCAIS DE APLICAÇÃO
↪ Abdome (melhor absorção);
↪ Face posterior do braço;
↪ Nádegas;
↪ Coxa (não exercitada).
GLP-1
Hormônio intestinal de meia-vida curta responsável por estimular a secreção de insulina pelas
células beta do pâncreas, mediante o aumento de AMPc que, por sua vez, proporcionará a
exocitose de vesículas contendo insulina.
ANÁLOGOS DE GLP-1
↪ Podem causar náuseas e vômitos;
↪ Refluxo e eructações;
↪ Sensação de empachamento e má digestão;
↪ Diarreia ou constipação;
↪ Colelitíase;
↪ Alergia;
↪ Pancreatite.
↪ Reduz a HbA1c em 0,5-1,5 pontos;
↪ Não causa hipoglicemia;
↪Melhora a NASH (esteatose hepática não alcoólica);
↪ Perda de peso;
↪ Benefício cardiovascular.